Ook besparen met de collectieve zorgverzekering van de KBO?

Ook besparen met de collectieve zorgverzekering van de KBO? 75,- terug * Neem gerust even de tijd om ons aanbod te bekijken. Heeft u vragen? Alle antwoorden vindt u op www.zk.nl/uniekbo of bel gerust (071) 751 00 37. 95234-1211 95234-1211.indd 1 06-11-12 16:00

Wat zijn de voordelen van de collectieve zorgverzekering? Dankzij de KBO ontvangt u tot 10% korting op uw zorgverzekering De Unie KBO en Zilveren Kruis Achmea hebben uitstekende afspraken gemaakt over de collectieve zorgverzekering. Als u voor deze verzekering kiest, krijgt u 7,5% korting op uw basisverzekering en tot 10% korting op uw aanvullende en tandarts verzekering. Zo kunt u een paar honderd euro per jaar besparen. Bovendien krijgt u 75,- terug* als u nu overstapt. Gratis het Beter Af 50 Plus Pakket Als u een Beter Af Plus Polis afsluit ontvangt u als KBO-lid gratis het Beter Af 50 Plus Pakket. Dit pakket biedt o.a.: 20,- eenmalige tegemoetkoming in het KBO-lidmaatschap; 8 extra fysiotherapie behandelingen per jaar; vergoeding van de rijbewijskeuring bij geselecteerde artsen. Nog meer voordeel Directe doorverwijzing naar de optometrist via Pearle Opticiens. Gratis een Zorgboek per jaar met betrouwbare informatie over ziekte, behandeling en herstel. Mogelijkheid tot gespreid betalen bij hoge zorgkostennota s. U kunt gebruik maken van Zorgbemiddeling. * 75,- terug als u per 1 januari overstapt. Dit geldt voor elke nieuwe premiebetalende verzekerde die in 2012 nog niet verzekerd was bij Zilveren Kruis. De actie geldt bij een collectieve basisverzekering met aanvullende of tandartsverzekering (1 t/m 4 sterren). Zie de actievoorwaarden op www.zk.nl/uniekbo. Eind maart 2013 wordt het totaalbedrag eenmalig uitbetaald. 2 95234-1211.indd 2 06-11-12 16:01

U bepaalt in 3 stappen wat u betaalt Bij Zilveren Kruis bepaalt u zelf hoeveel premie u betaalt, door zelf een basisverzekering, vrijwillig eigen risico en aanvullende verzekeringen te kiezen. Zo bent u altijd goed verzekerd en kunt u rekenen op onze uitstekende dienstverlening. Stap 1 Kies hoe u de basisverzekering wilt regelen De vergoedingen van de basisverzekering zijn wettelijk bepaald. U bent verzekerd voor onder andere huisarts, behandeling en verblijf in het ziekenhuis, geneesmiddelen, zieken vervoer, hulpmiddelen en kraamzorg. Alle vergoedingen van de basisverzekering vindt u op www.zk.nl/uniekbo. Bij Zilveren Kruis kunt u kiezen hoe u de basisverzekering wilt regelen: Meest gekozen Basisverzekering Beter Af Selectief Vanaf 75,60 1) per maand Voordelig verzekerd U regelt zaken zelf online en Zilveren Kruis koopt zorg anders in Basisverzekering Beter Af Vanaf 79,30 1) per maand U krijgt de beste service van Zilveren Kruis, veilig en vertrouwd Basisverzekering Beter Af Exclusief Vanaf 88,26 2) per maand U krijgt persoonlijke aandacht en speciale services van Zilveren Kruis Herhaalrecepten bestelt u online. Hulpmiddelen via een select aantal leveranciers. U regelt zoveel mogelijk zelf online (declaraties, wijzigingen, zorgbemiddeling etc.). 100% vergoeding bij gecontracteerde zorgverleners, lagere vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverleners. Herhaalrecepten bestelt u bij uw apotheek naar keuze. Hulpmiddelen via alle geselecteerde leveranciers. U regelt alles zoals u het wilt, online of via onze Klantenservice: Informatie over uw zorgverzekering. Zorgbemiddeling. Zorgregelaar; zorgt ervoor dat u de juiste zorg krijgt bij langdurige ziekte, handicap of ouderdom. 100% vergoeding bij gecontracteerde zorgverleners, lagere vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverleners. Herhaalrecepten bestelt u bij uw apotheek naar keuze. Hulpmiddelen via alle geselecteerde leveranciers. U heeft een gezondheidsconsulent voor persoonlijke vragen over onder andere: Extra dienstverlening rondom ziekenhuisopnames. Zorgbemiddeling. U kunt gebruikmaken van extra services: Een onafhankelijke second (of third) opinion via Best Docters. 1 x per jaar een gratis preventief onderzoek (NIPED). (1) Met een vrijwillig eigen risico van 500,-. (2) Met een vrijwillig eigen risico van 500,-. Dit is de premie van de Beter Af Restitutie Polis met een aanvullend servicepakket Exclusief van 8,50. 100% vergoeding bij gecontracteerde zorgverleners, marktconforme of wettelijk vastgestelde vergoeding bij nietgecontracteerde zorgverleners. Stap 2 Kies uw eigen risico: hoger eigen risico, lagere premie U betaalt elk jaar zelf een deel van uw zorgkosten. Dit bedrag is het wettelijk eigen risico. De overheid bepaalt hoe hoog dit bedrag is. In 2013 is het 350,-. Daarnaast kunt u ook kiezen voor een vrijwillig eigen risico. U betaalt dan een groter deel van uw zorgkosten zelf. U betaalt dan minder premie. Zo kunt u tot wel 20,- per maand besparen. U weet hoeveel zorg u normaal gesproken nodig heeft, dus de keuze is aan u. 3 95234-1211.indd 3 06-11-12 16:01

Stap 3 Kies uw aanvullende verzekering Wilt u naast de verplichte basisverzekering een aanvullende verzekering? U kunt kiezen uit 4 verschillende aanvullende verzekeringen en 4 tandartsverzekeringen. Hoe meer sterren u kiest, hoe uitgebreider de vergoeding. Beter Af Plus Polis Fysiotherapie/oefentherapie Aantal behandelingen 6 12 27 Onbeperkt aantal behandelingen, waarvan 27 behandelingen door een niet gecontracteerde zorgverlener Alternatief 100% vergoeding voor alternatieve geneesmiddelen (antroposofische en homeopathische) Vergoeding van 40,- per dag voor alternatieve geneeswijzen en therapieën Brillen en lenzen op sterkte Vergoeding bij alle opticiens. Extra korting bij Pearle, Eye Wish Groeneveld en Specsavers op vertoon van uw zorgpas Eerstelijns psychologische zorg Aanvullend op de vergoeding uit de basisverzekering (5 behandelingen) ontvangt u vergoeding voor extra behandelingen eerstelijns psychologische zorg 100% vergoeding van de wettelijke eigen bijdrage totaal tot 240,- totaal tot 440,- 100,- per 3 jaar 2 extra behandelingen 100,- totaal tot 640,- 150,- per 3 jaar 4 extra behandelingen 100,- totaal tot 840,- 250,- per 3 jaar 6 extra behandelingen Beter Af Tandarts Polis 100,- 100% vergoeding voor consulten, mondhygiëne, vullen van gaatjes en trekken van tanden en kiezen Overige behandelingen worden voor 75% vergoed Gratis Beter Af 50 Plus Pakket tot 225,- tot 450,- tot 900,- Alle behandelingen worden voor 100% vergoed, tot 1.150,- 20,- eenmalige tegemoetkoming in het KBO-lidmaatschap 8 extra fysiotherapie behandelingen per jaar Vergoeding van de rijbewijskeuring bij geselecteerde artsen Extra aanvullende pakketten: Beter Af Vitaal Pakket Sluit u een Beter Af Plus Polis af? Dan kunt u Het Beter Af Vitaal Pakket afsluiten om uw zorgverzekering compleet te maken. - Gratis health Check - Extra vergoeding hoortoestellen - Preventief diagnostisch onderzoek Deze vergoedingen gelden per jaar. Dat geldt niet voor brillen en lenzen op sterkte. In dit overzicht vindt u een deel van alle vergoedingen. Kijk voor het volledige vergoedingenoverzicht op www.zk.nl/uniekbo 4 95234-1211.indd 4 06-11-12 16:01

Maandpremies 2013 Basisverzekering Inclusief 7,5% korting Vrijwillig eigen risico 0,00 100,00 200,00 300,00 400,00 500,00 Beter Af Selectief Polis 96,43 92,26 88,10 83,93 79,76 75,60 Beter Af Polis 100,13 95,96 91,80 87,63 83,46 79,30 Beter Af Exclusief Polis 109,09 104,93 100,76 96,59 92,43 88,26 Voor de basisverzekering geldt een verplicht eigen risico van 350,-. Daarnaast kunt u kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Met een eigen risico betaalt u een deel van de zorgkosten zelf. Dit geldt alleen voor de basisverzekering. De Beter Af Exclusief Polis betreft de Beter Af Restitutie Polis met aanvullend servicepakket Exclusief van 8,50. De basispremie (premiegrondslag zonder korting) voor de Beter Af Selectief Polis is 104,25. Voor de Beter Af Polis is de basispremie 108,25 en voor de Beter Af Restitutie Polis is de basispremie 108,75. Aanvullende verzekeringen Inclusief tot 10% korting Beter Af Plus Polis Beter Af 50 Plus Pakket Leeftijd 50 jaar en ouder 10,32 16,04 25,40 47,67 Gratis Tandartsverzekering Inclusief 10% korting Beter Af Tandarts Polis Leeftijd 30 jaar en ouder 13,41 17,87 30,24 45,32 Extra aanvullende verzekeringen Inclusief 10% korting Beter Af Pakket Vitaal Ziekenhuis Leeftijd 65 jaar en ouder 7,34 9,90 Het afsluiten van het Beter Af Ziekenhuis Extra Pakket is mogelijk tot 65 jaar. Betaalt u uw premie voor het hele jaar vooruit? Dan krijgt u 3% korting. Betaalt u uw premie voor een half jaar vooruit? Dan krijgt u 1,25% korting. U kunt geen rechten ontlenen aan deze premietabel. 5 95234-1211.indd 5 06-11-12 16:01

Stap nu over naar Zilveren Kruis Uw voordelen: 7,5% korting op de basisverzekering Tot 10% korting op aanvullende verzekeringen 75,- terug * als u per 1 januari overstapt Gratis Beter Af 50 Plus Pakket 20,- eenmalige tegemoetkoming Een gratis Zorgboek per jaar Nu overstappen en de collectieve KBO-verzekering afsluiten? Ga naar www.zk.nl/uniekbo Of bel naar het speciale telefoonnummer (071) 751 00 37 Of vul het formulier in deze brochure in Hou het collectiviteitsnummer bij de hand 207000837 * 75,- terug als u per 1 januari overstapt. Dit geldt voor elke nieuwe premiebetalende verzekerde die in 2012 nog niet verzekerd was bij Zilveren Kruis. De actie geldt bij een collectieve basisverzekering met aanvullende of tandartsverzekering (1 t/m 4 sterren). Zie de actievoorwaarden op www.zk.nl/uniekbo. Eind maart 2013 wordt het totaalbedrag eenmalig uitbetaald. 6 95234-1211.indd 6 06-11-12 16:01

Aanvraagformulier zorgverzekering Vul dit formulier helemaal in met blauwe of zwarte pen en in blokletters. U kunt zich ook online aanmelden via www.zilverenkruis.nl. 1 Mijn gegevens (verzekeringnemer) Voorletter(s) Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum - - Man Vrouw Burgerservicenummer 1) Nationaliteit Nederlands Anders Straatnaam Huisnr. Toevoeging Postcode Woonplaats Telefoon privé Telefoon mobiel E-mailadres Vraagt u de verzekering voor uzelf aan? Ja Nee 1) Wij controleren uw gegevens bij de Gemeentelijke Basis Administratie. U kunt het burgerservicenummer vinden op uw rijbewijs, paspoort of salarisstrook. 2) Met ingang van 1 januari 2013 geldt een verplicht eigen risico van 350,- voor alle verzekerden van 18 jaar en ouder. Dit eigen risico geldt alleen voor de basisverzekering. U kunt uw verplicht eigen risico verhogen met een vrijwillig eigen risico. 2 Ik meld ook de volgende personen aan voor de basisverzekering Verzekerde 1 Voorletter(s) Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum - - Man Vrouw Burgerservicenummer 1) Relatie tot de verzekeringnemer Partner Kind Verzekerde 2 Voorletter(s) Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum - - Man Vrouw Burgerservicenummer 1) Relatie tot de verzekeringnemer Partner Kind Verzekerde 3 Voorletter(s) Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum - - Man Vrouw Burgerservicenummer 1) Relatie tot de verzekeringnemer Partner Kind Verzekerde 4 Voorletter(s) Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum - - Man Vrouw Burgerservicenummer 1) Relatie tot de verzekeringnemer Partner Kind 3 Deelname collectiviteit Naam collectiviteit Unie KBO Collectiviteitsnummer 2 0 7 0 0 0 8 3 7 Welk gezinslid is lid van, werkt bij of ontvangt een uitkering van deze organisatie? (Meerdere gezinsleden mogelijk) 4 Basisverzekering Beter Af Selectief Polis Beter Af Polis Beter Af Exclusief Polis 5 Aanvullende verzekeringen Vul dit alleen in voor personen van 18 jaar en ouder. Per persoon kunt u een aanvullende verzekering en/of tandartsverzekering kiezen. Personen tot 18 jaar zijn gratis meeverzekerd voor de hoogste verzekeringen waarvoor u of de andere ouder kiest. Beter Af Plus Polis b Beter Af Plus Polis bb Beter Af Plus Polis bbb Beter Af Plus Polis bbbb Beter Af Sport Pakket 3) Beter Af Fit Pakket 3) Beter Af Vitaal Pakket 3) Beter Af Ziekenhuis Extra Pakket 4) 3) Geldt alleen voor personen die 18 jaar of ouder zijn. Alleen in combinatie met minimaal een Beter Af Plus Polis b. 4) Alleen af te sluiten van 18 tot 65 jaar. 95385-1211-13-08 Ga verder op de achterkant 95234-1211.indd 7 06-11-12 16:01

5.1 Extra vraag Beter Af Plus Polis bbbb (alleen invullen als u deze verzekering aanvraagt) Heeft u of één van de te verzekeren personen de afgelopen 12 maanden meer dan 20 behandelingen fysiotherapie, manuele therapie of oefentherapie (Cesar/Mensendieck) gehad of verwacht u de komende 12 maanden meer dan 20 behandelingen? Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee 5.2 Extra vraag Beter Af Ziekenhuis Extra Pakket (alleen invullen als u deze verzekering aanvraagt) Is er nu bij één van de te verzekeren personen sprake van opname in een ziekenhuis of is er een opname in een ziekenhuis gepland? Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee 6 Tandartsverzekeringen Beter Af Tandarts Polis b Beter Af Tandarts Polis bb Beter Af Tandarts Polis bbb Beter Af Tandarts Polis bbbb 6.1 Extra vragen Beter Af Tandarts Polis 2, 3 en 4 bbbb (alleen invullen als u één van deze verzekeringen aanvraagt) Zijn de verzekeringnemer/verzekerden in de afgelopen 13 maanden voor controle naar de tandarts geweest? Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Hebben de verzekeringnemer/verzekerden bij hun huidige zorgverzekeraar de meest uitgebreide tandartsverzekering? Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee 7 Toetsing verzekeringsplicht (alleen invullen voor personen vanaf 18 jaar) Heeft u een persoonlijk inkomen? Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ik ontvang mijn persoonlijk inkomen uit Nederland Nederland Nederland Nederland Nederland Buitenland Buitenland Buitenland Buitenland Buitenland Beide Beide Beide Beide Beide 8 Waarom vraagt u een basisverzekering aan en per welke datum? Omdat ik overstap van andere zorgverzekeraar per 1 januari Omdat ik collectief verzekerd ben en wijzig van collectiviteit op Omdat er een nieuw recht op de basisverzekering is ontstaan op Omdat ik verzekerd was via Menzis COA administratie (MCA) Datum - - Omdat ik zelf verzekeringnemer wil worden op Omdat ik afkomstig ben uit het buitenland per Omdat ik onverzekerd ben sinds Anders nl Door het aanvragen van de zorgverzekering machtigt u Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V./Achmea Zorgverzekeringen N.V. uw huidige zorgverzekering en eventuele aanvullende verzekeringen namens u op te zeggen. Als dit NIET het geval is, kruist u dan het hokje aan. Ik wil de aanvullende verzekeringen bij mijn huidige zorgverzekeraar behouden. 9 Premiebetaling en uitbetaling ziektekostendeclaraties Wat is uw rekeningnummer 5) De premie wordt betaald per maand kwartaal half jaar jaar 5) Het invullen van uw bankrekeningnummer is ook nodig om uw declaraties te kunnen uitbetalen. Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V./Achmea Zorgverzekeringen N.V. schrijft de bedragen aan premie, eigen risico, eigen bijdrage en overige vorderingen van uw bankrekening af. Door dit formulier te ondertekenen geeft u hiervoor toestemming. 10 Ondertekening verzekeringnemer De ingevulde persoonsgegevens registreren wij. Deze gegevens gebruiken wij om u in te schrijven, u beter van dienst te zijn en te zorgen dat anderen geen misbruik van uw gegevens kunnen maken. Ook kunnen wij u informatie sturen of een ander product van Zilveren Kruis Achmea aanbieden. Onze gegevensverwerking is volgens de regels van het College Bescherming Persoonsgegevens. Met de ondertekening van dit formulier verklaart u: het formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Als u dit niet doet dan kunnen wij u de verzekering weigeren of achteraf beëindigen. te weten dat u premie moet betalen vanaf de ingangsdatum van de polis. Datum - - Handtekening verzekeringnemer Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier in de antwoordenvelop naar Zilveren Kruis Achmea, Serviceteam Polis, Antwoordnummer 10290, 2300 VB Leiden. Een postzegel plakken is niet nodig. 95234-1211.indd 8 06-11-12 16:01