Zorgovereenkomst Zorgverzekeraar Zorgaanbieder voor Specialistische GGZ 2015 De ondergetekenden: A De Zorgverzekeraar: VGZ Zorgverzekeraar N.V. IZZ Zorgverzekeraar N.V. IZA Zorgverzekeraar N.V. N.V. Zorgverzekeraar UMC N.V. Univé Zorg N.V. VGZ Cares Correspondentieadres: Contractmanagement EHV R 2030 Postbus 445 5600 AK EINDHOVEN vertegenwoordigd door: J.C. Horlings-Koetje, Directeur Zorginkoop Medisch Specialistische Zorg, zowel elk afzonderlijk als tezamen aangeduid als de zorgverzekeraar ; En B De Zorgaanbieder: Naam Zorgaanbieder: Praktijkadres: Postcode/plaats: Inschrijving K.v.K.: AGB - Praktijkcode: Correspondentieadres: Postcode/plaats: «CP_Opgemaakte_naam_obv_naamgebruik» «CPV_Straat» «CPV_Huisnummer_totaal» «CPV_Postcode» «CPV_Plaats» «CP_AGB_nummer» «CCP_Straat_vol» «CCP_Huisnummer_vol» «CCP_Postcode_vol» «CPP_Plaats_vol» Verder aangeduid als de zorgaanbieder ; Komen het volgende overeen, Pagina 1
Artikel 1. Zorgverlening 1. De Zorgaanbieder verleent aan de verzekerden van de Zorgverzekeraars die zich tot de Zorgaanbieder wenden en op zorg zijn aangewezen geneeskundige zorg zoals psychiaters, psychotherapeuten BIG en klinisch psychologen deze plegen te bieden alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf, voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen. Onder deze zorg wordt verstaan diagnostiek en specialistische behandeling van complexe psychische stoornissen/aandoeningen zoals omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. Hiertoe behoort ook het verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1095 dagen (het tweede en derde jaar intramurale op behandeling gerichte geestelijke gezondheidszorg), dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg zoals omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. 1 2. De Zorgaanbieder neemt in de praktijk bij het verlenen van zorg de eisen in acht die volgens de algemeen aanvaarde professionele standaard redelijkerwijs aan de zorgverlener mogen worden gesteld. De Zorgaanbieder houdt zich daarbij aan de beroepscode en de kwaliteitseisen zoals opgesteld door de desbetreffende beroepsverenigingen en handelt in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving. De Zorgaanbieder verleent aantoonbaar de zorg overeenkomstig de protocollen / richtlijnen die in Nederland door de desbetreffende beroepsgroepen zijn aanvaard. Dit geldt tevens voor de Zorgaanbieder die geen lid is van één van desbetreffende beroepsverenigingen. 3. De Zorgaanbieder levert slechts zorg voor zover die zorg valt binnen de productengroepen en deelprestaties (incl. de NHC s) en de prestaties verband houdend met de ZZP s B waarvoor de Zorgaanbieder door de Zorgverzekeraar is gecontracteerd zoals opgenomen in Bijlage 1. Artikel 2. Voorwaarden zorgverlening 1. De zorg wordt verleend vanuit het praktijkadres of bekende locatie(s) van de Zorgaanbieder. Voorgenomen wijzigingen zijn slechts mogelijk met uitdrukkelijke toestemming van de Zorgverzekeraar. Wijzigingen dient de Zorgaanbieder aan VEKTIS door te geven. 2. De hoofdbehandelaar dient te zijn een psychiater, klinisch (neuro)psycholoog, verpleegkundig specialist GGZ en/of psychotherapeut BIG. a. Voor het deelgebied psychogeriatrische problematiek en geriatrische psychiatrie kan de hoofdbehandelaar een klinisch geriater en/of specialist ouderengeneeskunde, werkzaam bij de zorgaanbieder, zijn. b. Voor het deelgebied verslavingszorg kan de hoofdbehandelaar een verslavingsarts, (ingeschreven als verslavingsgeneeskundige in het profielregister van de KNMG) werkzaam in een verslavingsinstelling, zijn. 1 Ter toelichting op basis van de op 1 augustus 2014 bekende zijnde voornemens: De langdurige op behandeling gerichte intramurale GGZ valt vanaf 1 januari 2015 gedurende de eerste drie jaar onder de Zvw en na 3 jaar behandeling onder de Wlz. Deze driejaarsgrens voor toegang tot de Wlz geldt niet voor mensen die op 31 december 2014 al een ZZP GGZ B hebben in de AWBZ. Deze mensen gaan op 1 januari 2015 rechtstreeks over naar de Wlz (of blijven in de AWBZ als de Wlz nog niet door het parlement is aanvaard). In de NZa beleidsregel BR/CU-5111 wordt onder 4.1.4. aangegeven dat voor wat betreft de verzekerde die op 1-1- 2015 (wordt mogelijk geactualiseerd) zorg, die behoort tot een ZZP GGZ B in de AWBZ, heeft ontvangen en op eerder bedoeld moment met een dergelijk ZZP in een instelling verblijft, de zorg niet wordt overgeheveld naar de Zvw. Pagina 2
c. Voor de verpleegkundig specialist GGZ geldt dat hij de drie jarige opleiding GGZ-VS heeft afgerond en zijn expertise ligt op het verpleegkundig en maatschappelijk domein. d. Voor de klinisch neuropsycholoog en de verpleegkundig specialist GGZ geldt dat zij slechts als hoofdbehandelaar in de SGGZ kunnen optreden indien dit plaats vindt in een multidisciplinaire setting. e. De GZ-psycholoog (niet de GZ psycholoog in opleiding), K&J psycholoog NIP en de orthopedagoog generalist NVO kunnen als medebehandelaar coördinerende en uitvoerende taken van het hoofdbehandelaarschap in de SGGZ uitvoeren. Hierbij geldt dat zij deze taken uitvoeren in een multidisciplinair overleg. De K&J psycholoog NIP en de orthopedagoog generalist NVO richten zich primair op de adolescenten (18 t/m 23 jaar). 3. De eindverantwoordelijke hoofdbehandelaar dient door direct contact via een face tot face gesprek zijn aandeel te nemen in het stellen van de diagnostiek, het vaststellen van het juiste behandelbeleid en de evaluatie van de behandeling; het betreft minimaal één en ander half uur (1 ½ uur) directe tijd op een volledig zorgtraject (diagnostiek, tussentijdse evaluatie en eindevaluatie). Uitzondering hierop vormt de crisis DBC. Hierbij dient de betrokkenheid van de hoofdbehandelaar bij een eenmalig contact tussen medebehandelaar en cliënt zichtbaar te zijn in de (in)directe tijd. 4. De hoofdbehandelaar kan eventueel bij zijn behandeling ondersteund worden door mede-behandelaren die onder de eindverantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar werken. De mede-behandelaren moeten een afgeronde opleiding hebben op tenminste HBO-niveau die vermeld is in de CONO-beroepenlijst. Uitsluitend voor de op de CONO beroepenlijst voorkomende ggz-zorgverleners kunnen tijd en activiteiten geschreven worden binnen de geopende DBC. 5. Voor de Zorgaanbieder geldt dat de inzet in de verhouding tussen hoofdbehandelaren en mede-behandelaren in de gemiddelde tijd van de geleverde zorg over het totaal gedeclareerde DBC s en deelprestaties zich als volgt verhoudt: 30% door de hoofdbehandelaren en 70% door mede-behandelaren, te berekenen in minuten. 6. De Zorgaanbieder verleent de zorg aan de verzekerden die volgens de daarvoor gestelde regels naar hem zijn verwezen door een huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderen geneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten of psychiater. Voor de psychiater geldt dat hij naar de SGGZ mag verwijzen als het een voortzetting van een behandeltraject in de SGGZ betreft na verwijzing van bijv. de huisarts en het dezelfde zorgvraag betreft. De psychiater informeert in deze situatie de huisarts. 7. De Zorgaanbieder neemt de verwijzing op in het patiëntendossier en houdt deze ter beschikking voor een controle door de Zorgverzekeraar. 8. Aan de verwijsbrief worden de volgende voorwaarden gesteld: - Er is sprake van een schriftelijke verwijsbrief/ zorgmail, - Verwijzing specificeert naar de SGGZ, - De verwijzing bevat: de datum van de verwijzing, de beschrijving van de (vermoede ) psychische stoornis, Pagina 3
de verwijzing bevat de naam en woonplaats van verwijzer, de handtekening en/of stempel van de verwijzer, de AGB-code van de verwijzer (NR/CU-717), de naam, adres, geboortedatum en inschrijfnummer van de verzekerde. 9. Als de verwijzing niet aan in voornoemd lid 8 genoemde eisen voldoet is er geen sprake van een geldige verwijzing en dient dit aan de verwijzer teruggekoppeld te worden door de Zorgaanbieder. 10. De Zorgaanbieder verplicht zich ertoe de verzekerden van de Zorgverzekeraar de zorg binnen naar algemene maatstaven acceptabele termijn te verlenen. Indien de Zorgaanbieder hier niet toe in staat is, doet hij hiervan onmiddellijk mededeling aan de Zorgverzekeraar. 11. Indien genees- en verbandmiddelen door personeel van de Zorgaanbieder bij hun werkzaamheden worden voorgeschreven, bevordert de Zorgaanbieder naar beste vermogen dat dat medisch/farmacotherapeutisch en doelmatig geschiedt. Uitgangspunt is dat wordt voorgeschreven op basis van evidence based criteria en dat generieke middelen op stofnaam worden voorgeschreven. 12. In het kader van doelmatige farmacotherapie houden de tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaren van de Zorgaanbieder zich aan de volgende algemene voorschrijfrichtlijnen: a. De tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaren schrijven geneesmiddelen op stofnaam voor; b. De tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaren schrijven geneesmiddelen voor onder vermelding van hun persoonlijke AGB zorgverlenerscode; c. De tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaren zijn ervan op de hoogte dat de Zorgverzekeraar een preferentiebeleid voert ten aanzien van geneesmiddelen. In de apotheek wordt aan de hand van het preferentiebeleid van de Zorgverzekeraar bepaald welk product van een stofnaam geleverd wordt aan verzekerde. Zie http://www.cooperatievgz.nl/zorgaanbieders/zorgsoorten/farmaceutischezorg/preferentiebeleid; d. Indien het medisch niet verantwoord is dat de verzekerde het aangewezen product van de Zorgverzekeraar gebruikt, dan kan de tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaren besluiten op het recept naast de stofnaam ook het merk te vermelden. Op alle uitgeschreven voorschriften staat in dit geval de aantekening MN (Medische Noodzaak). Nadere onderbouwing van dit besluit wordt door de Zorgaanbieder vastgelegd in het medisch dossier van de patiënt; e. Op verzoek van de Zorgverzekeraar geeft de Zorgaanbieder inzage in het medisch dossier van de patiënt aan de medisch adviseur van de Zorgverzekeraar, rekening houdend met de geldende wettelijke bepalingen omtrent de privacy; f. De Zorgverzekeraar geeft op verzoek van Zorgaanbieder aan de Zorgaanbieder inzage in het voorschrijfgedrag van de tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaren. 13. Indien de situatie van de cliënt het toelaat, past de Zorgaanbieder Shared Decision Making (SDM) toe en heeft dit geborgd binnen zijn organisatie. De Zorgaanbieder verplicht zich ertoe dit op te nemen in een individueel zorg-/behandelplan. De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar over het daarvoor te voeren beleid. Pagina 4
Artikel 2a. Uitsluiting zorg in verband met Selectief Verzekering 1. Voor de verzekerden die in 2015 de volgende verzekeringen van Zorgverzekeraar hebben afgesloten, te weten, - Bewuzt Basis, - IZA Gezond Samen Polis Natura, - Cares Natura Selectief geldt dat het leveren van Specialistische GGZ zorg in verband met angststoornissen, depressieve stoornissen en somatoforme stoornissen, zijnde onverklaarbare lichamelijke stoornissen zonder dat een lichamelijke oorzaak door de huisarts en / of medisch specialist is vastgesteld, geen onderdeel uitmaakt van deze overeenkomst. De Zorgaanbieder levert aan de hiervoor genoemde verzekerden niet de onder lid 1 genoemde DBC productgroepen. 2. Uitzondering op het voorgaande lid is als de voor deze zorg door VGZ gecontracteerde zorgaanbieders de in lid 1 genoemde verzekerden voor deze behandelingen verwijzen naar de Zorgaanbieder. De Zorgaanbieder verstrekt op eerste verzoek van de Zorgverzekeraar de verwijsbrief aan de zorgverzekeraar. Indien is voldaan aan het voorgaande en de zorg dus wél wordt vergoed, gelden de tarieven zoals opgenomen in de Bijlage 1 bij deze overeenkomst. 3. Als niet aan de in dit artikel beschreven voorwaarden is voldaan, is een uitbetaalde declaratie onverschuldigd betaald en is de Zorgaanbieder gehouden deze op eerste verzoek aan Zorgverzekeraar terug te betalen. Artikel 3. Continuïteit van zorgverlening 1. Indien en voor zover de overeenkomst (tussentijds) wordt beëindigd om wat voor reden dan ook, dan rust op de Zorgaanbieder de plicht om de verzekerde zorg te blijven verlenen en voor zover dat onmogelijk wordt geacht te zorgen voor een goede overdracht aan een andere zorgaanbieder met inachtneming van de daarvoor gestelde regels inzake verwijzingen. 2. De Zorgaanbieder kan het aangaan van een behandelrelatie met een verzekerde slechts weigeren of de behandelrelatie slechts beëindigen wegens gewichtige redenen indien hij handelt overeenkomstig de Richtlijn niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. 3. Van een weigering of beëindiging van de behandeling doet de Zorgaanbieder onverwijld mededeling aan de verzekerde en de huisarts van de verzekerde en -schriftelijk- aan de betreffende Zorgverzekeraar. In het geval de continuïteit van de zorgverlening niet gewaarborgd kan worden, neemt de Zorgaanbieder onmiddellijk contact op met de Zorgverzekeraar. Pagina 5
Artikel 4. Early warning 1. De Zorgaanbieder zal aan de Zorgverzekeraar onverwijld feiten en omstandigheden melden die wijzen op risico s voor continuïteit of kwaliteit van de door de Zorgaanbieder te verlenen zorg. 2. Partijen treden op eerste verzoek van de Zorgverzekeraar terstond in overleg, indien de Zorgverzekeraar gegronde reden heeft om aan te nemen dat de Zorgaanbieder het bepaalde in lid 1 niet is nagekomen dan wel er naar zijn oordeel reden is om te twijfelen over de mate waarin de continuïteit of kwaliteit van de zorgverlening is gewaarborgd. Indien dit overleg niet binnen 48 uur na het verzoek van de Zorgverzekeraar heeft plaatsgevonden dan wel de uitkomst daarvan naar het oordeel van de Zorgverzekeraar niet voldoende geruststellend is, is de Zorgaanbieder gehouden op eerste verzoek van de Zorgverzekeraar aan hem de relevante informatie te verstrekken. Deze verplichting omvat het verstrekken van: a. financiële gegevens waaronder, maar niet beperkt tot, realisatiecijfers en prognoses inzake de liquiditeit, solvabiliteit, rentabiliteit en de stand van reserves, voorzieningen en het eigen vermogen; b. gegevens betreffende de kwaliteit van zorg waaronder, maar niet beperkt tot, interne rapporten, andere interne communicatie, klachten, communicatie van en met de Inspectie voor de Gezondheidszorg, een en ander met inachtneming van de toepasselijke regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van patiënten en hun naasten. Artikel 5. Declaraties en betaling In aanvulling op hetgeen over declaratie en betaling in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2015 is bepaald komen partijen het volgende overeen: 1. In afwijking van hetgeen in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2015 in artikel 6 sub 7 over declareren is bepaald, dient de Zorgaanbieder de declaraties uiterlijk binnen 3 maanden na sluiting van de DBC en / of ZZP GGZ-zorgproducten in bij de Zorgverzekeraar. Indien door problemen de Zorgaanbieder deze termijn niet haalt, neemt de Zorgaanbieder voor het verstrijken van voornoemde termijn contact op met de Zorgverzekeraar. 2. Betaling van zorg waarvoor de verzekerde bij de Zorgverzekeraar is verzekerd, vindt plaats tegen de tarieven die zijn opgenomen in Bijlage 1 behorende bij deze overeenkomst. 3. De Zorgaanbieder heeft geen recht op betaling voor geleverde zorg indien door voldoening van de declaratie een voor dat jaar geldende zorgkostenplafond zou worden overschrijden. Artikel 6. Klachtenregeling en informatieverstrekking 1. De Zorgaanbieder heeft ter afwikkeling van klachten een adequate klachtenregeling getroffen. De Zorgaanbieder informeert de klant over het bestaan van deze klachtenregeling en voert die klachtenregeling ook uit. Pagina 6
2. De Zorgaanbieder maakt op verzoek van de Zorgverzekeraar inzichtelijk op welke wijze de informatievoorziening aan cliënten is vastgelegd en geborgd op het gebied van (zorg)aanbod, toegang, financiële aspecten en klachtenafhandeling. 3. De Zorgaanbieder is verplicht bij Zorgverzekeraar terstond melding te maken van het opleggen van waarschuwingen of maatregelen door Tuchtcollege of Inspectie Gezondheidszorg, ook indien hiertegen bezwaar of beroep is ingesteld. 4. De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar onverwijld indien de situatie zich voordoet of dreigt te doen voordoen dat: a. Zorgaanbieder niet meer aan de zorgplicht kan voldoen dan wel dat de continuïteit van de levering van zorg in gevaar komt; b. Zorgaanbieder niet meer aan zijn betalingsverplichtingen kan voldoen; c. surseance van betaling waarschijnlijk is; d. een faillissement waarschijnlijk is; e. Zorgaanbieder zijn onderneming of een deel daarvan overdraagt; f. de zeggenschapsverhouding bij de Zorgaanbieder wordt gewijzigd door overdracht van aandelen, omzetting, splitsing of fusie; g. de Zorgaanbieder de uitoefening van de onderneming staakt dan wel wordt ontbonden; 5. In aanvulling op hetgeen in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2015 in artikel 14 sub 1 is bepaald, dient Zorgaanbieder op een informatieverzoek van Zorgverzekeraar tijdig doch uiterlijk binnen vier weken al die informatie te verstrekken die de Zorgverzekeraar redelijkerwijs nodig heeft in het kader van voornoemd artikel 14 sub 1. Artikel 7. Behandelplan 1. Het behandelplan / zorgplan dient binnen zes weken na start van de behandeling schriftelijk of elektronisch te zijn vastgelegd. Dit behandelplan / zorgplan zal tussentijds en aan het eind van de behandeling met de cliënt geëvalueerd worden. Het behandelplan / zorgplan dient door de cliënt te zijn ondertekend. De instemming van de cliënt met de inhoud van het behandelplan wordt vastgelegd in het medisch dossier. 2. Indien in de loop van het behandeltraject of bij de afsluiting ervan blijkt dat de cliënt verwezen dient te worden naar een andere zorgverlener, zal de Zorgaanbieder de cliënt niet rechtstreeks verwijzen naar een zorgverlener, maar de cliënt terugverwijzen naar de huisarts vanwege diens rol als poortwachter voor de zorg met het advies de cliënt door te verwijzen. 3. De Zorgaanbieder rapporteert met kennisgeving aan en instemming van de patiënt tenminste na afsluiting van de behandeling aan de verwijzer en de huisarts, waarbij de aard, het verloop en de uitkomst van de behandeling worden gecommuniceerd. 4. De Zorgaanbieder draagt zorg voor een goede samenwerking met de huisarts van zijn cliënt. 5. De Zorgaanbieder draagt zorg voor een goede aansluiting bij aanpalende echelons, zoals gemeenten en zorgaanbieders en anderen, welke voor een efficiënte en doelmatige beantwoording van de (zorg)vraag in de keten zijn aangewezen. Pagina 7
Artikel 8. Monitoring en effectmeting 1. De Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar monitoren de kwaliteit van de geleverde zorg d.m.v. de meest recente Basisset Prestatie-indicatoren geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. De Zorgaanbieder zorgt voor een complete set met indicatoren die periodiek wordt gevuld met de meest recente resultaten. 2. De Zorgaanbieder zal de vragenlijsten CQI voor de GGZ gebruiken voor het meten van cliëntervaringen. De vragenlijst dient minimaal één keer per jaar afgenomen te worden. 3. De Zorgaanbieder verstrekt op verzoek van de Zorgverzekeraar de CQi data van de recente jaren 2013 t/m 2015 aan de Zorgverzekeraar. De Zorgaanbieder stemt er mee in dat de Zorgverzekeraar deze data gebruikt voor de inkoop van zorg en voor de verstrekking van informatie aan verzekerden van VGZ. 4. De Zorgaanbieder zal de ROM informatie aanleveren aan een landelijke benchmarkorganisatie voor vergelijking van de eigen resultaten met de landelijke uitkomsten, zoals aangeboden wordt door bijvoorbeeld Stichting Benchmark GGZ, Reflectum of TelePsy. Hierbij dient de Zorgaanbieder alle in- en uitgangsmetingen van de totale cliëntenpopulatie conform de geldende eisen aan te leveren aan de benchorganisatie. 5. De Zorgaanbieder geeft op verzoek van de Zorgverzekeraar toestemming om in de benchmarkomgeving van SBG (BRaM) ROM-benchmarkgegevens op locatieniveau te bekijken. 6. De Zorgaanbieder levert de VGZ productiemonitor 2015 maandelijks dan wel in een andere frequentie als daartoe overeengekomen tussen Zorgaanbieder en Zorgverzekeraar, aan de Zorgverzekeraar met uitzondering wanneer op jaarbasis het zorgkostenplafond beneden de grens van 500.000,- is. In deze situatie dient de Zorgaanbieder de productiemonitor op kwartaalbasis aan te leveren aan de Zorgverzekeraar. De aanlevering vindt plaats binnen twee weken na afloop van betreffend maand / kwartaal waarop de productiemonitor betrekking heeft. Artikel 9. Zorgkostenplafond en nacalculatie 1. Het zorgkostenplafond zoals vermeld in Bijlage 1 bij deze overeenkomst vormt het maximum van de tarieven die Zorgverzekeraar in enig jaar aan de Zorgaanbieder vergoedt voor in dat jaar geopende DBC s en deelprestaties (incl. de Normatieve Huisvestings Component) en de ZZP s B en daarmee verband houdende prestaties. 2. Indien het zorgkostenplafond gedurende het lopende jaar dreigt te worden overschreden meldt de Zorgaanbieder dit onmiddellijk aan Zorgverzekeraar en treden Zorgaanbieder en Zorgverzekeraar met elkaar hierover in overleg. 3. Indien in de loop van 2015, naar de verwachting van de Zorgverzekeraar, de realisatie meer dan 10% achterblijft bij het overeengekomen zorgkostenplafond / productmix 2015, zoals aangegeven in Bijlage 1, heeft de Zorgverzekeraar het recht het overeengekomen plafond hierop tussentijds neerwaarts aan te passen. Pagina 8
4. Indien de Zorgverzekeraar na het bereiken van het zorgkostenplafond declaraties betaalt aan de Zorgaanbieder zijn deze onverschuldigd betaald en direct opeisbaar. 5. De overschrijding van het voor 2015 overeengekomen zorgkostenplafond wordt door de Zorgaanbieder aan Zorgverzekeraar binnen vier weken terugbetaald nadat de Zorgaanbieder door de Zorgverzekeraar is bericht over de hoogte van de vordering. 6. Alle afspraken zijn gebaseerd op het aantal verzekerden op het moment van contracteren. Afhankelijk van de toe- of afname van het totaal aantal verzekerden per ultimo januari 2015 per GHOR-regio per Zorgverzekeraar (merk/volmacht), die behoort tot de verzekeraars van de Coöperatie VGZ ua, van het betreffende kalenderjaar, kan de productieafspraak en het zorgkostenplafond herzien worden door de Zorgverzekeraar, zonder dat hiervoor vooraf overeenstemming nodig is van de Zorgaanbieder. Voor 1 augustus wordt de daadwerkelijke toe- of afname van verzekerden per Zorgverzekeraar (merk/volmacht), die behoort tot de Coöperatie VGZ ua, beoordeeld en wordt de Zorgaanbieder over de gevolgen voor het zorgkostenplafond geïnformeerd. Indien de toe- of afname per Zorgverzekeraar minder is dan 0,5% per GHOR regio wordt het zorgkostenplafond niet aangepast. 7. De Zorgaanbieder is gehouden om de productie zoveel als mogelijk gelijkmatig over het jaar te spreiden. 8. In geval van het tussentijds eindigen van deze overeenkomst wordt het productieplafond naar tijdsevenredigheid nader vastgesteld. 9. Bij de bepaling van de som van de tarieven als bedoeld in voornoemd lid 1 worden mede de kosten van zorg, verleend door een andere zorgaanbieder dan die van de Zorgaanbieder in aanmerking genomen, indien: a. de activa, passiva, baten en lasten van die zorgaanbieder worden opgenomen in de geconsolideerde jaarrekening van de Zorgaanbieder, en b. de zorgaanbieder met de zorgverzekeraar geen productieplafond is overeengekomen. 10. Bij de bepaling van de som van de tarieven als bedoeld in voornoemd lid 1 worden mede de kosten van zorg, verleend door een in het buitenland gevestigde zorgaanbieder, in aanmerking genomen, indien: a) de Zorgaanbieder de verzekerde naar de in het buitenland gevestigde zorgaanbieder heeft verwezen en b) de in het buitenland gevestigde zorgaanbieder met de zorgverzekeraar geen productieplafond is overeengekomen. 11. Kosten, die onder de Aanvullende Verzekering vallen, worden buiten het zorgkostenplafond gehouden. Artikel 10. Overige bepalingen inzake nacalculatie 1. De Zorgverzekeraar beoordeelt bij de nacalculatie als bedoeld in artikel 9 tevens of de Zorgaanbieder daadwerkelijk aan de inkoopcriteria, zoals benoemd in de goedgekeurde productieafspraken 2015 en aangegeven in Bijlage 1 bij deze overeenkomst, heeft voldaan. Deze procedure over 2015 vindt plaats voor 1 augustus 2017. Daarbij wordt betrokken of de Pagina 9
afspraken 2015 juist, tijdig en volledig zijn nagekomen door de Zorgaanbieder. Voor zover de afspraken niet zijn nagekomen, bestaat geen aanspraak op vergoeding en zal de Zorgaanbieder het daarmee verbonden bedrag op eerste verzoek aan de Zorgverzekeraar terugbetalen. 2. De in lid 1 beschreven nacalculatie heeft onder meer betrekking op de volgende aspecten: a. Klinisch: een hogere gemiddelde gerealiseerde prijs voor: declaraties van verblijf, klinische DBC s en deelprestaties, incl. de NHC s, en indien van toepassing de ZZP s B, basisprestaties, toeslagen, opslagen, NHC s en vervoer dagbesteding als genoemd in Bijlage 1 bij deze overeenkomst. b. Ambulant: een hogere gemiddelde gerealiseerde prijs voor: declaraties van de ambulante DBC s en deelprestaties, als genoemd in Bijlage 1 bij deze overeenkomst. Artikel 11. Nieuwe wetgeving Deze overeenkomst wordt gesloten op het moment waarop wet- en regelgeving voor de in deze overeenkomst geregelde zorg nog niet vaststaat. Voor zover wet- en regelgeving anders luidt dan bij het sluiten van deze overeenkomst, wordt deze overeenkomst aangepast aan de geldende wet- en regelgeving. Deze aanpassing geeft elke partij het recht deze overeenkomst schriftelijk, met een opzegtermijn van 3 maanden te beëindigen. Artikel 12. Algemene voorwaarden 2015 en bijlagen De onderstaande documenten maken onlosmakelijk onderdeel uit van de Zorgovereenkomst Zorgverzekeraar Zorgaanbieder voor Specialistische GGZ 2015: a. Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2015; b. Bijlage 1: Zorgafspraken en Zorgkostenplafond SGGZ (ambulant en klinisch) en LGGZ 2015; Artikel 13. Duur en einde van de overeenkomst 1. Deze overeenkomst is tussen de Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder van kracht vanaf 1 januari 2015 en is aangegaan voor EEN BEPAALDE TERMIJN, te weten tot en met 31 december 2015. In aanvulling op hetgeen over beëindiging van de overeenkomst in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2015 is bepaald, komen partijen het volgende overeen: 2. De overeenkomst kan door schriftelijke mededeling van de Zorgverzekeraar ook tussentijds worden opgezegd indien de Zorgaanbieder niet voldoet aan een verplichting die op de Zorgaanbieder rust op grond van artikel 2, 3, 4, en 6 van deze overeenkomst. Pagina 10
Aldus overeengekomen en ondertekend in tweevoud te Arnhem op. Namens de Zorgverzekeraar Namens de Zorgaanbieder J.C. Horlings-Koetje Directeur Zorginkoop Medisch Specialistische Zorg Pagina 11
Bijlage 1: Zorgafspraken en Zorgkostenplafond SGGZ (ambulant en klinisch) en LGGZ 2015 (zie o.a. bij Samenvatting) Pagina 12