Effecten van vroeg versus laat afnavelen bij een sectio Bachelorproef aangeboden tot het verkrijgen van het diploma bachelor Vroedkunde Huygens Liesbeth Interne promotor: Mevrouw Schoonbaert Kelly Externe promotor: Mijnheer Hoedemaekers Gie Departement Gezondheidszorg Academiejaar 2013-2014 Academiejaar Bachelor Vroedkunde Erasmushogeschool Brussel Departement Gezondheidszorg en Landschapsarchitectuur Laarbeeklaan 121 B-1090 Jette t +32 (0)2 472 52 00 gl@ehb.be www.erasmushogeschool.be
Effecten van vroeg versus laat afnavelen bij een sectio Bachelorproef aangeboden tot het verkrijgen van het diploma bachelor Vroedkunde Huygens Liesbeth Interne promotor: Mevrouw Schoonbaert Kelly Externe promotor: Mijnheer Hoedemaekers Gie Departement Gezondheidszorg Academiejaar 2013-2014 Academiejaar
1. Voorwoord In het tweede academiejaar van de opleiding vroedkunde, kregen we de opdracht om een studie uit te voeren over een onderwerp dat ons interesseerde als afstudeerproject. Hierbij dacht ik onmiddellijk aan het afklemmen van de navelstreng. Dit is één van de meest frequent uitgevoerde medische ingrepen ter wereld. Dit interesseerde mij vooral wanneer ik dacht aan een sectio. Wanneer ik tijdens mijn stage een sectio mocht observeren, viel het mij meteen op dat de navelstreng onmiddellijk na de geboorte werd afgeklemd en maakte ik mij toch enkele bedenkingen. Ik vroeg mij af welke effecten het had op de baby en op de mama wanneer we op een bepaald tijdstip na de geboorte de navelstreng gaan afklemmen bij mama s die een ongecompliceerde zwangerschap achter de rug hadden. Welke voordelen zijn er verbonden aan het vroeg en laat afnavelen voor de mama en de baby? Welke complicaties brengt dit met zich mee en wat is uiteindelijk de beste oplossing voor mama en baby? Ik vroeg mij ook af of hier een bepaalde evolutie doorheen de tijd zit. Om al deze redenen ben ik op zoek gegaan naar verschillende artikels die konden aantonen welke effecten vroeg en laat afnavelen heeft op de mama en de baby met de bedoeling om hieromtrent meer duidelijkheid te scheppen.
2. Dankwoord Na een jaar intensief op zoek te gaan naar geschikte literatuur en te werken aan de realisatie van deze bachelorproef, ben ik zeer tevreden met het resultaat. Gelukkig heb ik daarbij op veel hulp en steun kunnen rekenen. Allereerst wil ik een dankwoord richten tot mijn interne promotor, mevrouw Kelly Schoonbaert, docent aan de Erasmus hogeschool Brussel en tevens ook vroedvrouw en mijn externe promotor meneer Gie Hoedemaekers, pediater. Ze gaven mij tips rond het opzoeken en selecteren van wetenschappelijke studies, hoe ik de literatuur op een efficiënte manier kon verwerken, waar ik moest verduidelijken en bijschaven of een ander accent moest leggen. De begeleidingsgesprekken hebben mij telkens een heel eind verder op weg gezet naar het bekomen van dit resultaat. Ik wil ook graag het hele opleidingsteam van de opleiding Bachelor in de Vroedkunde bedanken. Ook een dankwoord aan Elfride Meyers, Sebastian Schoof en Ellen Van den Broucke voor het nalezen van mijn werk en tips te geven in verband met grammatica, spelling en zinsconstructie. Ook wil ik mijn dank uiten aan mijn medestudenten en vriendinnen. Zij hebben mij telkens gesteund wanneer ik het even moeilijk had en gaven mij ook tips rond de verdere verwerking van de artikels voor deze bachelorproef. Als laatste wil ik zeker ook mijn mama bedanken. Zij heeft mij de laatste drie jaar enorm gesteund bij het volgen van deze studie en vooral de laatste maanden bij het samenstellen van dit eindwerk. Zij stond mee steeds bij met woord en daad en steunde mij altijd wanneer ik het even moeilijk had.
3. Inhoudsopgave 1. Voorwoord... 3 2. Dankwoord... 4 3. Inhoudsopgave... 5 4. Abstract... 7 4.1. Probleemstelling... 7 4.2. Vraagstelling... 7 4.3. Onderzoeksmethodologie... 7 4.4. Resultaten... 8 4.5. Besluit... 8 4.6. Implicaties voor de praktijk... 8 5. Inleiding... 1 6. Begripsomschrijving... 3 6.1. Vroeg afnavelen... 3 6.2. Laat afnavelen... 3 6.3. Optimaal tijdstip voor het afnavelen... 4 6.4. Statistiek... 4 6.5. Het belang van ijzer... 5 7. Praktische uitvoering van vroeg afnavelen... 6 8. Praktische uitvoering van laat afnavelen... 6 9. De effecten van vroeg of laat afnavelen op de fysiologische parameters bij de pasgeborene... 8 9.1. Hematocriet- en hemoglobinewaardes... 8 9.2. Bloedvolume plasma en bloedviscositeit... 11 9.3. Placenta transfusie... 12 9.4. Het ijzergehalte... 14 9.5. Bilirubine-gehalte... 15 10. De effecten van vroeg of laat afnavelen op de klinische uitkomst bij de pasgeborene 17 10.1. APGAR-score... 17 10.2. Het risico op anemie... 17
10.3. Het risico op hypothermie... 18 10.4. Het risico op polycythemie... 18 10.5. Het risico op geelzucht, verhoogd bilirubinegehalte en het gebruik van fototherapie... 19 10.6. Risico op tachypneu of kreunen.... 20 10.7. Risico op opname op NICU... 20 10.8. Geboortegewicht... 20 10.9. Hersenen... 20 10.10. Navelstrengbloedgassen (PO2 - PCO2 ph waarden)... 20 10.11. Reanimatie... 21 10.12. Positie van de pasgeborene... 23 11. De maternale effecten... 24 11.1. Materneel postpartum bloedverlies... 24 11.2. Postpartum hemorragie... 24 11.3. Maternele postpartum hemoglobine... 25 11.4. Maternele ferritinelevels... 25 11.5. Conclusie: optimaal tijdstip voor het afklemmen van de navelstreng... 26 12. Navelstrengbloeddonatie... 28 12.1. Aanbeveling... 30 13. Het melken van de navelstreng: een alternatief... 31 14. De Lotus geboorte... 35 14.1. De Lotusgeboorte... 35 14.2. Medische aspecten van de Lotusgeboorte... 35 14.3. Mythes rond de volledige Lotusgeboorte... 36 14.3.1. Gevaar voor geelzucht... 36 14.3.2. Infectiegevaar... 37 14.3.3. Voor wie... 37 15. Besluit... 38 16. Verklarende woordenlijst... 39 17. Literatuurlijst... 40
4. Abstract Effecten van vroeg versus laat afnavelen bij een sectio Naam: Liesbeth Huygens Naam interne promotor: mevr. Kelly Schoonbaert Naam externe promotor: Dr. Gie Hoedemaekers 4.1. Probleemstelling In de meeste ziekenhuizen wordt er bij een sectio vrijwel meteen na de geboorte van de baby afgenaveld. Maar is dit wel altijd even goed? Wat is nu eigenlijk het beste voor de baby en de mama? Dit wil ik gaan onderzoeken in deze literatuurstudie aan de hand van een aantal vragen. 4.2. Vraagstelling Bij het tijdstip van afnavelen tijdens een sectio wil ik vooral onderzoeken wat de effecten zijn van wanneer men vroeg of laat gaan afnavelen bij de baby en de mama en welke voordelen er aan verbonden zijn. Ook wil ik bekijken welke risico s en/of complicaties het tijdstip van afnavelen tijdens een keizersnede met zich meebrengt. Tot slot wil ik op zoek gaan of er een bepaalde evolutie doorheen de tijd te zien is en of het mogelijk is om aanpassingen te verrichten in de huidige praktijk. 4.3. Onderzoeksmethodologie Dit werk is gebaseerd op een literatuurstudie. Hiervoor werd gebruik gemaakt van verschillende databanken zoals ScienceDirect, Pubmed en Limo waar volgende zoektermen werden ingegeven: delayed cord clamping AND cesarean section - Cesarean AND hematocrit values after cord clamping - césarienne et clampage du cordon - effects of cord clamping AND cesarean section - cesarean section AND iron status cord clamping delayed cord clamping - cesarean section AND milking the umbilical cord. Er werden via deze databanken 26 teksten gevonden, deze gingen voornamelijk over het afklemmen van de navelstreng bij zowel een vaginale bevalling als bij een sectio. Een aantal
artikels gingen specifiek over het afnavelen bij een sectio. Er werden nog eens een aantal studies gevonden bij het doornemen van de referenties van reeds doorgenomen teksten. Na het lezen en analyseren van deze teksten zijn er nog 8 extra teksten geïntegreerd in dit werk. Ik bekeek ook het onderzoek van een gynaecoloog aan UZ Brussel die een studie had verricht over het melken van de navelstreng. 4.4. Resultaten Wanneer men de navelstreng laat gaat afklemmen, resulteert dit in een toename van het hematocriet- en hemoglobinegehalte. Hierdoor gaat ook het ijzergehalte stijgen. Evenals is er ook de mogelijkheid tot placenta-transfusie. Neveneffecten van vroeg en laat afnavelen waren niet significant. Er was ook geen verhoogd risico op geelzucht of hyperbilirubinemie. Men heeft waargenomen dat, indien men even wacht met het afnavelen, dit zou kunnen bijdragen aan voorkomen van bloedarmoede door een ijzertekort in het eerste levensjaar. Dit is voornamelijk van belang in ontwikkelingslanden doordat anemie hier een grote problematiek is. In de huidige praktijk is recent het protocol melken van de navelstreng ingevoerd. Hierdoor krijgt de pasgeborene extra rode bloedcellen binnen en is er ook sprake van hogere hematocriet- en hemoglobinegehaltes zonder dat men hiervoor een minuut moet wachten met afnavelen. 4.5. Besluit Voornamelijk voor ontwikkelingslanden is het van belang om te wachten met het afnavelen. Dit komt omdat anemie hier een grote problematiek is en wanneer men even zou wachten met het afklemmen van de navelstreng, zou dit het risico op anemie reduceren. Voor ons maakt het doorgaans niet zo n groot verschil omdat men hier met anemie zelden mee te maken heeft. 4.6. Implicaties voor de praktijk Het is aangeraden om in de Derde Wereldslanden te wachten met het afklemmen van de navelstreng of de navelstreng te melken. Op deze manier krijgt de neonaat extra bloed en is er minder risico op anemie.
5. Inleiding The first minutes after birth are a very vulnerable period for both mother and newborn. The care that is provided during this time is critical to ensure not only their immediate survival but also to improve their longerterm health and nutrition (WHO, 2007). De baby wordt bij een sectio meestal onmiddellijk na de geboorte afgenaveld en het is daarbij dus interessant om eens na te denken welke effecten dit heeft op de pasgeborene wanneer men op een bepaald tijdstip de navelstreng gaat afklemmen. In het eerste hoofdstuk komt een begripsomschrijving zodat men een duidelijk beeld krijgt over wat nu precies vroeg en laat afnavelen is. Het volgende hoofdstuk gaat over het effect van vroeg of laat afnavelen op de fysiologische parameters van de pasgeborene. Hier worden kort de verschillende effecten beschreven op het bloedbeeld van de baby. Het volgende punt dat hierbij wordt aangehaald is de klinische uitkomst van de pasgeborene. Hier worden de verschillende risico s omschreven die zouden kunnen ontstaan wanneer men vroeg of laat gaat afnavelen en of deze rechtstreeks verband houden met het vroeg of laat afklemmen van de navelstreng. Het volgende hoofdstuk dat aan bod komt zijn de maternale effecten. Hierna komen er nog vier bijkomende aspecten aan bod. Het gaat hierbij over navelstrengbloeddonatie. Voor wie biedt dit een voordeel en/of een nadeel. Ook gaan we nog andere manieren bespreken van afnavelen zoals het melken van de navelstreng en de Lotusgeboorte. Een bondige conclusie over het hele werk, waarin alle voor- en nadelen worden aangehaald, zal deze studie beëindigen. Om antwoorden te krijgen op bovengestelde onderzoeksvragen, heb ik een literatuurstudie uitgevoerd. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de databanken ScienceDirect en Pubmed, waar volgende zoektermen werden ingegeven: delayed cord clamping AND cesarean section - Cesarean AND hematocrit values after cord clamping - césarienne et clampage du cordon - effects of cord clamping AND cesarean section - cesarean section AND iron status cord clamping delayed cord clamping - cesarean section AND milking the umbilical cord. Er werden via deze databanken 26 teksten gevonden, deze gingen voornamelijk over het afklemmen van de navelstreng bij zowel een vaginale bevalling als bij een sectio of over afklemmen bij enkel een sectio. Een aantal artikels gingen specifiek over het afnavelen bij een sectio. Er werden nog eens een aantal studies gevonden bij het doornemen van de referenties van reeds doorgenomen teksten. Na het lezen en analyseren van deze teksten 1
zijn er nog 8 extra teksten geïntegreerd in dit werk. Ik bekeek ook het onderzoek van een gynaecoloog aan UZ Brussel die een studie had verricht over het melken van de navelstreng. Men heeft ons in de opleiding Vroedkunde aangeraden om ons voornamelijk te concentreren op recentere literatuur maar doordat effecten van afnavelen bij een sectio nog niet veel werd onderzocht, werd er ook gebruik gemaakt van artikels van voor 1950 met hierbij de opmerking dat er nood is aan meer wetenschappelijk onderzoek en recentere evidence. De artikels werden in eerste instantie geselecteerd op basis van het lezen van de titel en het abstract. Wanneer deze relevant bleken, werd de volledige tekst gelezen. Via het doornemen van de referenties van de reeds geselecteerde testen, zijn er 14 artikels gevonden die handelen over dit onderwerp en die van toepassing waren voor deze bachelorproef. Uiteindelijk zijn er 23 artikels geïntegreerd in dit afstudeerproject. De teksten die werden geëxcludeerd, waren niet relevant gezien het onderwerp. De antwoorden op de bovengestelde vragen zijn gebundeld in acht hoofdstukken. In het eerste hoofdstuk wordt eerst beschrijven wat men verstaat onder vroeg en laat afnavelen zodat men hier een duidelijk beeld van krijgt. In het tweede hoofdstuk worden de effecten van vroeg of laat afnavelen op de klinische parameters van de neonaat beschreven. In het derde hoofdstuk beschrijven we de klinische outcome van de neonaat wanneer men vroeg of laat de navelstreng gaat afklemmen. In het vierde hoofdstuk worden de maternale effecten van vroeg en laat afnavelen besproken. Ook wordt er informatie gegeven over navelstrengbloeddonatie, dit wordt overlopen in het vijfde hoofdstuk. De nieuwe procedure dat men invoert in de ziekenhuis, genaamd melken van de navelstreng wordt uitgebreid besproken in het zesde hoofdstuk en ten slotte wordt er nog een woordje uitleg gegeven over de lotusgeboorte. Hierna worden al deze resultaten gebundeld door middel van een conclusie. 2
6. Begripsomschrijving Vooraleer we de voor- en nadelen en de effecten van vroeg en laat afnavelen gaan bespreken, gaan we eerst bekijken wat men verstaat onder vroeg en laat afnavelen. 6.1. Vroeg afnavelen Voor de jaren 50 werd vroeg afklemmen van de navelstreng gedefinieerd binnen één minuut na de geboorte (Committee Opinion, 2012). McDonald S.J. et al. (2009) sluit zich hierbij aan spreekt ook van vroeg afnavelen wanneer men de navelstreng gaat afklemmen binnen de zestig seconden na de geboorte van de baby. Volgens RCOG gaat men vroeg afklemmen binnen de twintig seconden na de geboorte. 6.2. Laat afnavelen Figuur 1: de foetale circulatie ACOG spreekt van laattijdig afklemmen van de navelstreng wanneer er wordt afgeklemd tussen de 30 en de 60 seconden. Volgens RCOG gaat men laat afklemmen bij een aterme neonaat tussen 1 en 3 minuten of spontaan laten uitkloppen. Het ACOG, The American Congress of Obstetricians and Gynaecologists, is een groep van artsen die gezondheidszorg verstrekt aan vrouwen. Als een particuliere, vrijwillige, nonprofit ledenorganisatie pleit ACOG sterk voor de kwaliteit van de gezondheidszorg voor vrouwen en handhaaft de hoogste normen van de klinische praktijk en permanente ontwikkeling van haar leden. RCOG, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, moedigt het onderzoek en de vooruitgang aan van de wetenschap en de praktijk van de verloskunde en gynaecologie. Ze bereiken dit door postdoctoraal medisch onderwijs en opleidingen te ontwikkelen en de publicaties vrij te geven van klinische richtlijnen en rapporten over aspecten van de specialiteit en dienstverlening. Anderen definiëren laat afnavelen als het afklemmen van de navelstreng na één minuut of meer of na het spontaan stoppen van de navelstrengpulsaties (Delayed Cord Clamping, 2012; Van Rheenen et al., 2007; McDonald S.J., 2009). 3
6.3. Optimaal tijdstip voor het afnavelen De WHO of de Wereldgezondheidsorganisatie is een gespecialiseerde organisatie van de Verenigde Naties met als doel wereldwijde aspecten van de gezondheidszorg in kaart te brengen, activiteiten op het gebied van de gezondheidszorg te coördineren en de gezondheid van de wereldbevolking te bevorderen. Volgens de WHO-richtlijnen is het optimale tijdstip voor het afklemmen van de navelstreng voor alle kinderen, ongeacht gestationele leeftijd of foetaal gewicht, wanneer de circulatie in de navelstreng is gestopt en wanneer de navelstreng plat is en er geen pols meer te voelen is. Dit is meestal ongeveer 1 à 3 minuten of meer na de geboorte. Hierna kan men afnavelen. Vroeger afklemmen van de navelstreng wordt niet aanbevolen tenzij de pasgeborene onmiddellijk moet worden meegenomen voor reanimatie. Wanneer men de richtlijnen gaat bekijken van 2010 voor Newborn Life Support wordt voor gezonde baby s een vertraging in het afklemmen van de navelstreng van ten minste één minuut na de volledige geboorte van het kind aanbevolen. Volgens Shirvana et al. (2007) wordt het laattijdig afklemmen van de navelstreng echter niet aangeraden tijdens een sectio omwille van de mogelijke chirurgische complicaties zoals een ernstige maternale bloeding en/of infecties (WHO, 2007; WHO, 2012; richtlijnen Newborn Life Support, 2010; Shirvana et al., 2007). 6.4. Statistiek Momenteel zijn de procedures van vroeg en laat afklemmen van de navelstreng standaardpraktijken waarbij sommige richtlijnen vroeg afklemmen aanraden terwijl andere boeken laat afklemmen aanraden. Tenslotte geven anderen geen duidelijke aanbeveling noch voor vroeg noch laat afnavelen, te wijten aan een gebrek van voldoende wetenschappelijk bewijs (Fariba, S., 2010). 4
6.5. Het belang van ijzer Anemie is een groot probleem in ontwikkelingslanden. Gedurende de eerste zes levensmaanden zijn baby s grotendeels afhankelijk van het ijzergehalte dat aanwezig was bij de geboorte voor de groei en de productie van hemoglobine. Wanneer men laattijdig de navelstreng zou afklemmen, zou dit het ijzergehalte bij de geboorte kunnen doen toenemen en zo het risico op anemie reduceren bij kleuters. Hierbij wordt geschat dat tot zo n 50% van de kinderen in ontwikkelingslanden anemisch worden na 12 levensmaanden. Daarom is een succesvolle interventie, die deze ijzerdeficiëntie kan voorkomen, van globaal belang (Hutton, K. et al., 2007; Fariba, S. et al, 2010; Zibad, H.A., 2012; Menget, A., 2013; Zhou, Y.B., 2013). IJzer is essentieel en is betrokken in tal van centrale processen in het lichaam. De belangrijkste functie van ijzer is het zuurstoftransport doorheen ons lichaam. Het is ook belangrijk voor de ontwikkeling van de hersenen en speelt een centrale rol bij de opbouw van het immuunsysteem en geeft zo de pasgeborene een betere weerstand. IJzer is noodzakelijk om hemoglobine aan te maken en zo zuurstof te transporteren in het bloed. IJzergebreksanemie tast zowel de lichamelijke groei aan als de geestelijke ontwikkeling. De weerstand van iemand met een ijzertekort is slechter en hij/zij zal daardoor veel vaker ziek zijn. 5
7. Praktische uitvoering van vroeg afnavelen Wanneer we bij een sectio de navelstreng vroeg gaan afklemmen, wordt eerst de baby uit de baarmoeder gehaald, wordt deze eventueel geaspireerd en wordt de navelstreng afgeklemd. Vervolgens wordt de baby meegegeven aan de pediater of de vroedvrouw voor verder onderzoek (Van de Lannoote, I., 2013). 8. Praktische uitvoering van laat afnavelen Immediate clamping is routine at cesarean section but lacks scientific evidence (Erikson-Owens, 2009). Het laattijdig afnavelen van de navelstreng bij een sectio is mogelijk voor veel baby s. Bij een aantal gynaecologen wordt dit zelfs standaard gedaan om de transfusie van bloed van de placenta te verhogen en het bloedvolume van de baby s te verhogen bij de geboorte (Delayed Cord Clamping, 2012). Dit kan inhouden dat wanneer de baby zijn hoofd wordt geboren, de hands-off methode wordt gehanteerd wanneer de baby spontaan begint te ademen terwijl hij nog verbonden is met de placenta. De baby krijgt tijd voor de overgang naar een spontane ademhaling en na enkele minuten wanneer de baby begint te huilen, worden de schouders van de baby geboren. De rest van de geboorte is een rustig proces van actieve bewegingen door de baby en door hulp van de verloskundige. De navelstreng wordt niet afgeklemd totdat de baby volledig ter wereld wordt gebracht en de baby zijn welzijn wordt bevestigd (Smith et al., 2008). Dit kan ook betekenen dat men de navelstreng gaat melken of strippen. Dit houdt in dat men het resterende bloed richting de baby gaat duwen voordat men de navelstreng gaat afklemmen. Dit wordt nog verder besproken in hoofdstuk 13 (Emerson, K., 2001). Maar men kan dit ook bereiken door de baby onder het niveau van de placenta te houden voor zo een 30 à 60 seconden voor het afnavelen. Hierbij gaan we de navelstreng bedekken met een handdoek terwijl we de baby gaan stimuleren om adequaat te ademen of wanneer de baby geboren wordt en de placenta wordt verwijderd, wordt de navelstreng en de placenta intact gehouden en wordt de placenta boven of op het niveau van de baby gelegd. Deze methode laat ook de lotusgeboorte toe indien de ouders dit zouden wensen. Hier wordt er nog verder uitleg over gegeven in hoofdstuk 12 (Emerson, K., 2001). Er zijn uiteraard ook situaties waarin het laattijdig afnavelen van de navelstreng niet wordt aangeraden, waarbij dit niet veilig zou zijn of niet nuttig zou zijn voor de baby. Bijvoorbeeld, bij een spoedsectio wanneer de baby een bradycardie vertoont. In deze gevallen kan men het bloed van de navelstreng melken naar de baby vooraleer de navelstreng wordt 6
afgeklemd en kan dit resterende bloedvolume in de placenta een bron zijn voor een autotransfusie (Emerson, K., 2001). 7
9. De effecten van vroeg of laat afnavelen op de fysiologische parameters bij de pasgeborene Verschillende studies hebben de potentiële voordelen en risico s van vroeg en laat afklemmen van de navelstreng bestudeerd (E.K. Hutton et al., 2007; Zibad et al., 2012; S.A.Scherjon en Y.Smit, 2008; Cerniani et al., 2006; Venkatakrishna et al., 2008; C. Paddock, 2004). 9.1. Hematocriet- en hemoglobinewaardes Hierbij werd een onderzoek uitgevoerd waarbij men de relatie bepaalde tussen de aard van de bevalling en het hemoglobine- en hematocrietgehalte in het navelstrengbloed (Zibad et al., 2012). Deze studie werd uitgevoerd bij aterme pasgeborenen in 22 Bahaman ziekenhuizen in Gonabad in Iran. De steekproefgrootte werd bepaald op basis van eerdere studies en werd gebruikt als vergelijking. Hierbij werd een steekproef gedaan om de navelstrengbloedwaarden te vergelijken bij 90 parturiënten die vaginaal bevielen en bij 90 vrouwen die een keizersnede ondergingen. Hierna werden de navelstrengbloedstalen naar een specifiek laboratorium opgestuurd om de hemoglobine- en hematocrietgehaltes te meten. Deze resultaten toonden aan dat de gemiddelde hemoglobinewaarden bij een vaginale bevalling en een keizersnede respectievelijk 15.11 +/- 1.38 en 13.88 +/- 1.52 bedroegen. Het verschil tussen de twee waarden is statistisch significant. Er was ook een significant verschil tussen het gemiddelde van hematocrietwaarden bij een vaginale bevalling ( 43,64 ± 4,58 ) en een sectio ( 40,73 ± 4,53 ) (Zibad et al., 2012). Hieruit kunnen we concluderen dat de hemoglobine- en hematocrietwaarden in navelstrengbloed bij pasgeborenen van een keizersnede minder bedraagt dan bij mensen die een vaginale bevalling hebben gehad. Daarom loopt deze groep meer risico op ijzergebreksanemie en zouden deze pasgeborenen meer baat hebben aan laattijdig afklemmen van de navelstreng om zo het risico op ijzerdeficiëntie te voorkomen (Zibad et al., 2012). De toename van het neonatale bloedvolume vanuit de placenta door laat af te navelen werd bevestigd in verschillende experimentele studies en blijkt onder meer uit hogere hemoglobine- en hematocrietwaarden. Men ziet een afname van het voorkomen van anemie tot 6 uur postpartum bij de aterme neonaat. Bij een meta-analyse blijkt dat dit verschil nog steeds aanwezig is na 2-3 maanden postpartum. Na laat afnavelen wordt bij 47 procent van de kinderen anemie geconstateerd terwijl dit in 87 procent het geval was bij kinderen waarbij de navelstreng vroegtijdig werd afgeklemd (S.A.Scherjon en Y.Smit, 2008). 8
In een onderzoek van Cerniani et al. (2006) werd er een vergelijking gemaakt tussen de veneuze hematocrietwaarden bij zowel vroegtijdig als laattijdig afklemmen van de navelstreng bij gezonde aterme pasgeborenen. Dit werd uitgevoerd in twee obstetrische eenheden in Argentinië bij neonaten die aterm werden geboren zonder complicaties bij moeders met een laag-risico zwangerschap die vaginaal bevielen of een sectio ondergingen. De pasgeborenen werden willekeurig verdeeld in drie groepen waarbij in de eerste groep de navelstreng werd afgeklemd na 15 seconden, bij de tweede groep na 1 minuut en bij de derde groep na 3 minuten na de geboorte. Het veneuze hematocrietgehalte werd gemeten 6u na de geboorte. Hierbij werden 276 pasgeborenen onderzocht. Tabel 1. Hematocrietwaarden van de pasgeborene 6 uur na de geboorte (Cerniani et al., 2006) Tijdstip van afnavelen Na 15 seconden Na 1 minuut Na 3 minuten Waarde (%) 53,5 57,0 59,4 Minimum maximum (%) 39,7 68,0 43,5 71,0 45,0 75,0 Uit de bovenstaande tabel van het onderzoek van Cerniani et al. (2006) kunnen we afleiden dat de gemiddelde veneuze hematocrietwaarden die werden gemeten na 6 uur 53,5 procent bleken te zijn bij de eerste groep, 57 procent bij de tweede groep en 59,4 procent bij de derde groep. Statistische analyses werden uitgevoerd en de resultaten waren gelijkaardig tussen de groepen omdat de toename van het hematocrietgehalte bij neonaten waarvan de navelstreng laattijdig werd afgeklemd binnen het gespecificeerde fysiologische bereik lag, met andere woorden, bij laat afnavelen blijven de waarden binnen de normen waardoor er geen polycythemie ontstaat. Ook E.K. Hutton et al. (2007) bevestigt dit. Er werd ook waargenomen dat, wanneer men een aantal minuten wacht met het afklemmen van de navelstreng, dit zou kunnen bijdragen aan het voorkomen van bloedarmoede door een ijzertekort in het eerste levensjaar. Een recente systematische review bevestigt het voordeel van het laattijdig afklemmen van de navelstreng. De reden voor dit effect is gebaseerd op het feit dat na de geboorte van de pasgeborene een transfusie van 80 ml bloed wordt verstuurd op 1 minuut na de geboorte en 100 ml na 3 minuten na de geboorte. Dit werd onder andere onderzocht bij vrouwen die een sectio ondergingen (Cerniani et al., 2006). Ook in de studie van E.K. Hutton (2007) werd waargenomen dat het gemiddelde neonatale hemoglobine-gehalte hoger was wanneer men laat afnavelde dan wanneer men vroeg afnavelde. Er werden geen significante verschillen gevonden in het hemoglobine-gehalte bij de leeftijd van twee tot drie maanden. Ook C. Paddock (2004) en Fariba, S. (2010) sluiten zich aan bij dit besluit. Volgens C. Paddock (2004) zorgt laattijdig afklemmen van de navelstreng voor een verschil wat betreft de gezondheid van de baby s. Tussen dag één en dag twee na de geboorte waren de hemoglobinewaarden hoger. Tussen de leeftijd van drie 9
en zes levensmaanden was het minder waarschijnlijk dat ze zouden te maken hebben met een ijzertekort. Stevenson en Erhard (1957) voerde hierbij ook een onderzoek waarbij men het aantal rode bloedcellen en de hemoglobinewaarden bepaalden bij 28 kinderen die werden geboren door een sectio en waarvan de navelstreng onmiddellijk na de geboorte werd afgeklemd. Men observeerde de kinderen op de eerste, de derde of de vierde en de vijfde of de zesde levensdag. Men deed daarbij dezelfde studie op het controleren van het aantal rode bloedcellen en de hemoglobinewaarden bij een controlegroep van 26 kinderen die vaginaal werden geboren en waarvan de navelstreng ook direct werd afgeklemd. Het aantal rode bloedcellen en de hemoglobinewaarden van de kinderen, die werden geboren via een sectio, waren duidelijk lager dan de waarden van de andere controlegroep wanneer men de cijfers voor dezelfde dag vergeleek behalve wanneer we de hemoglobinegehaltes gingen bekijken op de vijfde of zesde dag. Deze verschilden namelijk niet enorm. De controle groep toonde wel een grotere incidentie van geelzucht dan de groep van sectio s maar het verschil was niet significant. Er was een lichte en onregelmatige trend waarneembaar waarbij kindjes met een geboortegewicht lager dan 2,500 gram lagere hemoglobinewaarden en een lager gehalte van rode bloedcellen (Stevenson en Erhard, 1957). Sinds tien jaar werden er veel gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd in vele landen. Deze studies kwamen telkens tot dezelfde conclusie: wanneer men de navelstreng na 1 à 2 minuten afklemt bij een pasgeborene, vergeleken met vroegtijdig afklemmen van de navelstreng, verbetert dit het ferritinegehalte bij een baby van 4 à 6 maanden en vermindert hierbij dus ook het risico op een hypochrome anemie. Nu is dit echt een authentiek probleem van de volksgezondheid in ontwikkelingslanden: het gaat hierbij om een kwart van de schoolgaande kinderen, vooral de moeders hebben vaak een ijzertekort als gevolg van voedingstekort of parasitaire ziekten zoals malaria. Een ijzertekort is echter niet uniek in deze arme landen aangezien Europese studies hebben aangetoond dat er bij hypochrome anemie een prevalentie is van 3-7%. Naast de bekende effecten van ijzertekort op de groei en hogere gevoeligheid voor infecties bij de pasgeborenen, zijn de consequenties op de ontwikkeling van de hersenen beter gekend: de cognitieve en gedragsstoornissen kunnen gerelateerd zijn aan een verstoring van de myelinisatie, dentriogenese, functies, gliale neurotransmissie en energiemetabolisme (Shirvani, F., 2010; Menget, A., 2013). Volgens Venkatakrishna et al. (2008) is het bloedvolume van de baby gelijkaardig aan het bloedvolume in de uterus wanneer de navelstreng onmiddellijk na de geboorte wordt afgeklemd. Dit in tegenstelling tot wanneer men de navelstreng laattijdig zou afklemmen, dit zou namelijk resulteren in een overdracht van extra bloed naar de pasgeborene. Men heeft hierbij ook een studie uitgevoerd om de hemoglobine- en hematocrietgehaltes te bepalen wanneer men vroegtijdig wordt afgenaveld. Men bepaalde het aantal rode bloedcellen en de hemoglobinewaarden bij 28 kinderen die werden geboren door een sectio en waarvan de navelstreng onmiddellijk na de geboorte werd afgeklemd. Men observeerde de kinderen op de eerste, de derde of de vierde en de vijfde of de zesde levensdag. Men deed daarbij dezelfde studie op het controleren van het aantal rode bloedcellen en de 10
hemoglobinewaarden bij een controlegroep van 26 kinderen die vaginaal werden geboren en waarvan de navelstreng ook direct werd afgeklemd. Het aantal rode bloedcellen en de hemoglobinewaarden van de kinderen, die werden geboren via een sectio, waren duidelijk lager dan de waarden van de andere controlegroep wanneer men de cijfers voor dezelfde dag vergeleek behalve wanneer men de hemoglobinegehaltes gingen bekijken op de vijfde of zesde dag. Deze verschilden namelijk niet significant. Hieruit mogen we concluderen dat wanneer men even wacht met het afklemmen van de navelstreng, dat het neonatale veneuze hematocrietgehalte stijgt binnen een fysiologisch bereik. Bij deze groepen werden noch significante noch schadelijke effecten waargenomen. Bovendien lijkt deze interventie het aantal neonatale anemieën te verminderen. Men heeft aangetoond dat deze praktijk veilig is en dat deze moeten worden uitgevoerd om de neonatale ijzervoorraad bij de geboorte te verhogen. Deze effecten heeft men ook geobserveerd bij een sectio (Cerniani et al., 2006). Onderzoek heeft ook aangetoond dat de gevolgen van vroegtijdig afnavelen tot het vierde levensjaar meetbaar zijn in een laag normaal hemoglobine-gehalte en een verhoogd risico op het ontwikkelen van bloedarmoede (N. Stoop, 2011). Als de navelstreng niet vroeg wordt afgeklemd, stroomt er nog bloed van de placenta naar de pasgeborene. Dit bedraagt zo n 25 procent tijdens de eerste seconden en 50 à 78 procent na 1 minuut. De hoeveelheid van de bloedtransfusie is geschat op 25 à 35 ml/kg van het lichaamsgewicht na 2 à 3 minuten bij de aterme pasgeborene. Deze hoeveelheid bloed representeert 46 à 60 mg ijzer (voor hemoglobine tot 17 g/dl) dus het ijzergehalte nodig voor 1 à 3 maanden wetende dat de dagelijkse behoeften van een pasgeborene 0,7 mg/dag is. Wat we van deze studies kunnen opmaken is dat wanneer we één tot twee minuten gaan wachten met het afklemmen van de navelstreng, dat dit een eenvoudige en goedkope methode is dat het ijzergehalte van de pasgeborene vergroot en zo de kans op anemie afneemt in het eerste levensjaar. De WHO adviseert deze praktijk dan ook voor ontwikkelingslanden. 9.2. Bloedvolume plasma en bloedviscositeit Het bloedvolume gedurende de eerste twee tot vier uur van het leven was hoger bij kinderen waarbij de navelstreng laat werd afgeklemd. Drie studies rapporteerden dat de waarden van de bloedviscositeit significant hoger was in de eerste twee tot vier uur van het 11
leven en op dag 5 bij neonaten waarbij de navelstreng laat werd afgeklemd (E.K. Hutton, 2007). Bij een sectio hebben we meestal te maken met een verhoogd bloedvolume dat resteert in de placenta en een verminderd aantal van een aantal ijzer-gerelateerde hematologische waarden zoals hematocriet, hemoglobine en erytrocyten bij aterme neonaten. De omvang van de daling van het hematocrietgehalte was meer uitgesproken bij een electieve sectio dan bij een spoedsectio. We kunnen hierbij concluderen dat een sectio, in vergelijking met een vaginale bevalling, wordt geassocieerd met een verhoogd resterend bloedvolume in de placenta en lage ijzer-gerelateerde hematologische waarden. Dit zou een mogelijke verklaring zijn voor het feit dat pasgeborenen die via een sectio worden geboren, op latere leeftijd vaker een ferriprieve anemie hebben (Zhou, Y.B. et al., 2013). 9.3. Placenta transfusie Een placenta transfusie wordt gedefinieerd als het bloedvolume dat vanuit de umbilicale vaten wordt getransfereerd naar de baby voor het afklemmen van de navelstreng. Laattijdig afklemmen van de navelstreng resulteert in een placentaire transfusie. De hoeveelheid van de placentaire transfusie hangt af van verschillende factoren zoals bijvoorbeeld tijdstip van afnavelen, wanneer de baby voor het eerst heeft geademd en gehuild, zwaartekracht, manier van bevallen en de intensiteit van de uteriene contracties aan het einde van de tweede fase van de arbeid (William Oh, 2007). Men heeft geschat dat bij een aterme neonaat die vaginaal werd geboren, dat laattijdig afnavelen van de navelstreng tot 2 à 3 minuten zorgt voor een toename van het neonatale bloedvolume tot ongeveer 20 à 30 ml per kilogram lichaamsgewicht. Men zou hetzelfde effect bekomen bij een sectio maar in mindere mate (William Oh, 2007). Fysiologische studies bij aterme neonaten hebben aangetoond dat een transfer van de placenta van ongeveer 80 ml voorkomt na 1 minuut na de geboorte en tot 100 ml na 3 minuten. Maar volgens recente studies is de placenta-transfusie reeds vervolledigd na 1 minuut. Dit extra bloed kan zorgen voor extra ijzer, dat kan bijdragen tot 40-50 mg/ kg lichaamsgewicht. Dit extra ijzer, gecombineerd met het lichaamsijzer dat aanwezig zijn bij de geboorte kan ijzerdeficiëntie helpen voorkomen gedurende het eerste levensjaar (Obstetric Practice, 2012). Benjamin G. et al (2007) voerden ook een studie uit waarbij 86 vrouwen die een sectio ondergingen werden onderzocht op een placenta-transfusie. Hierbij werden 44 vrouwen toegewezen tot de drainage van de placenta en 42 vrouwen tot de groep waarbij de placenta niet werd gedraineerd. Nadat de baby werd geboren, werd de navelstreng 12
onmiddellijk dubbel afgeklemd en doorgeknipt waarbij er bloed werd verkregen boven de dichtstbijzijnde klem. De navelstreng werd hierna opnieuw doorgeknipt boven deze klem om zo de placenta te kunnen laten draineren waardoor er zo foetaal bloed kan blijven stromen wat ook werd bevorderd door het melken van de navelstreng. Nadat er geen verder bloed werd geobserveerd, werden alle placenta s spontaan vrij gelaten binnen de drie minuten na de foetale geboorte. Uit dit onderzoek bleek dat de incidentie van foeto-maternele transfusie, significant lager was in de groep waarbij werd gedraineerd dan in de groep waarbij niet werd gedraineerd. Op basis van deze resultaten moest men vier patiënten behandelen met placenta-drainage om een foeto-maternale transfusie te voorkomen (Benjamin G. et al, 2007). Venkatakrishna et al. (2008) hebben de klinische omstandigheden en de factoren wat betreft de placentaire transfusie geëvalueerd bij kinderen geboren via een sectio bij zowel vroeg als laat afklemmen van de navelstreng. Hierbij hielden ze rekening met factoren zoals tijd van afklemmen van de navelstreng, positie van de baby, begin van de ademhaling, uteriene contracties en medicatie dat de uteriene contracties beïnvloedt, maternale bloeddruk en geboorteverstikking. Bij een vertraagde afklemming van de navelstreng zouden aterme pasgeborenen een placentaire transfusie ontvangen en dit zou dan leiden tot een aanvankelijk hoger hematocrietgehalte en een verminderde incidentie van ijzergebrek. Het bloedvolume van baby s stijgt wanneer de navelstreng wordt afgeklemd na 40 seconden maar daalt hierna. Wat betreft de positie van de baby toonden sommige onderzoekers aan dat het kind bij een sectio tussen de dijen van de moeder moet geplaatst worden voordat de navelstreng wordt afgeklemd. Men onderzocht dit, bij laattijdig afklemmen van de navelstreng, en men kwam tot de conclusie dat de hoeveelheid bloed dat werd overgedragen afhangt van de positie van het kind in relatie tot de placenta. Pasgeborenen die 15 cm onder de introïtus werden geplaatst, hadden een verhoogd bloedvolume in tegenstelling tot neonaten die werden gehouden ter hoogte van de uterus. Onderzoekers hebben vastgesteld dat de transfusie van de placenta optreedt de eerste 20 tot 40 seconden bij sectio s. Pasgeborenen die een tekort aan zuurstof hadden en wiens navelstreng vroeg was afgeklemd hadden een hoger bloedvolume. Deze resultaten waren gelijkaardig voor kinderen waarvan de navelstreng laattijdig werd afgeklemd. De mogelijke verklaring hierbij kan zijn dat het bloedvolume bij baby s met een tekort aan O 2 toegenomen is door compensatiemechanismen dat wordt geactiveerd in de uterus en dit bij gevolge leidt tot verhoogde umbilicale bloedstromen (Venkatakrishna et al., 2008). Omdat er nog steeds onzekerheden heersen over het nuttige en potentiële schadelijke effecten van een placenta transfusie, is het tijdstip van afnavelen in de medische wereld wereldwijd enorm variabel. In de Westerse wereld wordt de navelstreng zo snel mogelijk na de geboorte afgeklemd, vermoedelijk om reanimatie en stabilisatie van pasgeborenen en moeder-kindbinding te vereenvoudigen en vanwege bezorgdheid over de bijwerkingen van 13
placenta transfusie zoals hyperbilirubinemie, hypervolemie etc. Maar de auteurs concludeerden dat er voldoende bewijs is dat, wanneer men het afklemmen van de navelstreng gaat uitstellen voor een minimum van 2 minuten na de geboorte, dit een groot voordeel is voor de pasgeborene, een voordeel dat zich uitstrekt tot in de kleuterjaren, en weinig schade teweegbrengt aan de gezondheid van de voldragen neonaat (William Oh, 2007). 9.4. Het ijzergehalte Er is sprake van stoornissen in het ijzergehalte wanneer het hemoglobinegehalte minder dan 11 g/dl bedraagt en er een ferritineconcentratie kleiner is dan 10 Jg/l. Hutton en Hassan (2007) constateren dat het gehalte aan ijzer bij pasgeborenen een verschil vertoont tussen baby s die laattijdig of vroegtijdig worden afgenaveld. Zowel op de leeftijd van 2, 3 en 6 maanden is het ijzergehalte verhoogd bij de pasgeborenen waarvan de navelstreng laat werd afgeklemd. Verschillende studies voegen hieraan toe dat laat afnavelen een preventief beleid is tegen ijzertekort in het eerste levensjaar van de pasgeborene. De ijzerstatus van de pasgeborene is 75 mg/kg, en door laat af te navelen komt hier nog 40 50 mg/kg extra bij. In totaal is dit 115 120 mg/kg ijzer. Dit is niet onbelangrijk om te vermelden, omdat een ijzertekort dat vroeg voorkomt in het leven van een pasgeborene, een uitgesproken effect heeft op het centrale zenuwstelsel, en zich uit in cognitieve schade zoals eerder werd vermeld (Hutton en Hassan., 2007; Scherjon, S.A. en Smit, Y., 2008). Volgens een Cochrane review bleven de ferritine-levels hoger bij kinderen waarbij de navelstreng laat werd afgeklemd in vergelijking met kinderen waarbij de navelstreng vroeg werd afgeklemd en dit tot een leeftijd van 6 maanden (Obstetric practice, 2012). Er wordt geschat dat 50 procent van de neonaten in ontwikkelingslanden anemisch worden op de leeftijd van 12 maanden. In Europa bedraagt deze prevalentie van anemie door ijzertekort tussen 3 en 7 procent. Voor ijzertekort is de prevalentie tot 26 procent. Gedurende de eerste zes levensmaanden zijn kinderen voor een groot deel afhankelijk van de ijzervoorraad aanwezig bij de geboorte. Deze is nodig voor de groei en productie van hemoglobine. IJzer is ook essentieel in de ontwikkeling van de hersenen. Wanneer men even wacht met het afklemmen van de navelstreng, zou dit de ijzervoorraad kunnen doen toenemen bij de geboorte en zo het risico op anemie verminderen bij kleuters (Duley, L., 2012). Het is geschat dat tot 50 procent van de kinderen in ontwikkelingslanden anemisch worden na 12 maanden en baby s die worden geboren via een sectio zijn gevoeliger voor een ernstige graad van hypovolemie en hypotensie. Deze studie werd uitgevoerd om het effect te testen van het tijdstip van afklemmen van de navelstreng op de ijzerstatus van de neonaat. Hierbij onderzocht men pasgeboren baby s geboren via een sectio bij een ongecompliceerde zwangerschap. Hierbij werd men onderverdeeld in twee groepen voor vroeg en laat afklemmen van de navelstreng. Wanneer de baby werd geboren, chronometreerde een observant de verstreken tijd voordat de navelstreng werd afgeklemd. Ook werd de baby onderzocht op neurologische en motorische 14
ontwikkeling, geelzucht samen met gastro-intestinale en respiratoire functies. Gebaseerd op het tijdstip van het afklemmen van de navelstreng, heeft deze studie aangetoond dat er een significant verschil is tussen de neonatale hemoglobine- en hematocrietgehalte op 48 uur na de geboorte (Shirvani, F., 2010). Men heeft ook opgemerkt dat het ijzerverlies dat een baby ondervindt bij vroegtijdig afklemmen van de navelstreng kan resulteren in een lichte anemie op lange termijn (Stevenson en Erhard, 1957). 9.5. Bilirubine-gehalte In een studie van Mercer, J. (2001) werden 409 aterme kinderen onderzocht waarbij de navelstreng laat werd afgeklemd. Hier was er geen significant verschil in de billirubinewaarden vergeleken met kinderen waarbij vroeg werd afgenaveld. In twee van deze trials waarbij men laat afnavelde, kwamen bilirubine-waarden van 12 mg/dl of meer frequenter voor dan bij kinderen waarbij de navelstreng vroeg werd afgeklemd maar dit verschil was niet significant. Ook Ceriani, J.M. (2006), Menget, A. et al (2013), Oh, W. (2007) en Andersson, O. (2012) sluiten zich aan bij dit besluit. Volgens E.K. Hutton (2007) waren er ook geen significante verschillen in de gemiddelde bilirubine-gehaltes in de eerste 24 levensuren. Er werden ook geen significante verschillen teruggevonden in de waarden tussen vroeg en laat afklemmen van de navelstreng na 72 uur na de geboorte. Dit wordt ook aangetoond in onderstaande tabel (E.K. Hutton, 2007). Figuur 2: gemiddelde bilirubine-waarden 15
Hoewel er na laat afnavelen vaker een sterkere bilirubinestijging werd gevonden, was er geen toename van behandelingen hiervoor. Er worden wel hogere bilirubinewaarden gevonden, maar deze toename is niet dusdanig dat de behandelgrens voor een pathologische bilirubinemie wordt overschreden (Scherjon, S.A. en Smit, Y., 2008). McDonald, S. (2009) ondervond echter dat er bij kinderen waarbij laat werd afgenaveld, er een significante stijging was van nood aan fototherapie omwille van geelzucht in vergelijking bij kinderen waarbij vroeg werd afgenaveld. 16
10. De effecten van vroeg of laat afnavelen op de klinische uitkomst bij de pasgeborene 10.1. APGAR-score Bij de APGAR-score wordt de algemene conditie van de pasgeborene vastgelegd waarbij de baby wordt beoordeeld met vijf goed waarneembare klinische criteria. Deze criteria houden onder andere kleur, hartritme, ademhaling, spiertonus en reflexen in. Deze criteria worden met een cijfer gewaardeerd en voor elk criterium kan een score worden gehaald van 0, 1 of 2 punten. De totale score geeft de indruk van de algemene conditie van de pasgeborene. Deze criteria worden bepaald op vaste tijdstippen na de geboorte, namelijk op 1 5 en 10 minuten na de partus (De Poorter, Reina., 2011) Volgens McDonald S.J. (2007) toonde de APGAR-score op minder dan 5 minuten geen significante verschillen tussen de groepen waarbij vroeg of laat werd afgenaveld. 10.2. Het risico op anemie Men spreekt van anemie wanneer het hemoglobinegehalte lager dan 10,5 mg%t bedraagt. Laat afnavelen is voor de aterme neonaat van groot belang om een anemie te voorkomen (op korte termijn, maar ook op de leeftijd van 3 maanden) en daarmee het aantal neonatale bloedtransfusies te reduceren. Dit werd recent aangetoond door wetenschappelijk onderzoek (S.A.Scherjon & Y.Smit, 2008) Er zijn ook fysiologische en pathofysiologische overwegingen om laat af te navelen: indien men pas zou afnavelen wanneer de navelstreng volledig is gestopt met pulseren, kan het neonatale bloedvolume met 32 procent toenemen. Een langzame overgang, waarbij de ductus arteriosus en het foramen ovali zich sluiten en de neonatale systemische circulatie zich geleidelijk vult, draagt ertoe bij dat de alveoli zich openen door perfusie van de alveolaire capillairen. Men zegt dat de baby standaard pas na 3 minuten zou mogen afgenaveld worden. Bij de neonatale opvang van kinderen bij wie actiever gehandeld moet worden, zou men toch tenminste 30 seconden moeten wachten want juist deze kinderen hebben het meeste baat bij een goede hemoglobinewaarde (S.A.Scherjon &Y.Smit, 2008). Volgens E.K. Hutton (2007) was het risico op anemie, vergeleken met vroeg afklemmen van de navelstreng, afgenomen na 24 tot 48 uur na de geboorte wanneer men laattijdig gaat afklemmen bij kinderen die ter wereld kwam via een sectio. In een studie van O. Anderson.(2011) waarbij bij de kinderen van 400 moeders het ferritinegehalte werd onderzocht. Hieruit bleek dat na vier maanden postpartum de ferritineconcentraties 45 hoger was bij de groep waarbij laat werd afgenaveld. Ook andere 17
indicators van de ijzerstatus verschilden significant tussen de twee groepen. Hierbij kon men waarnemen dat ijzerdeficiëntie meer voorkwam bij de groep waarbij de navelstreng vroeg werd afgeklemd in vergelijking met de groep waarbij de navelstreng laat werd afgeklemd maar de prevalentie van anemie verschilden niet tussen de twee groepen. Als we deze studie verder bekijken, zien we dat bij de kinderen op dag 2 4, dat er minder kinderen waarbij de navelstreng laat werd afgeklemd anemisch waren dan kinderen waarbij de navelstreng vroeg werd afgeklemd. 10.3. Het risico op hypothermie Hypothermie kwam niet meer voor na het laat afnavelen. Men kan overigens preventieve maatregelen nemen om hypothermie te voorkomen zoals bijvoorbeeld goed afdrogen, natte doeken vervangen door droge doeken, hoofdje bedekken met een mutsje, het gebruik van warme doeken en huid-op-huid contact met de mama en papa (S.A.Scherjon en Y.Smit, 2008). 10.4. Het risico op polycythemie Men spreekt van polycythemie wanneer het gehalte aan rode bloedcellen in het bloed, het hematocriet, te hoog is. Dit is een mogelijke complicatie ten gevolge van het laattijdig afklemmen van de navelstreng. Hier wordt geen verschil aangetoond tussen vroeg of laat afnavelen. Dit werd onder andere onderzocht bij baby s geboren via een sectio (McDonald S.J., 2007; Fariba, S., 2010) Volgens E.K. Hutton (2007) kwam het risico op polycythemie meer voor bij neonaten waarbij de navelstreng laat werd afgeklemd dan bij neonaten waarbij de navelstreng vroeg werd afgeklemd. Maar dit was niet significant. Dit werd gemeten 7 uur na de geboorte (Mercer, J.S., 2001; Ceriani, J. et al, 2006; Hutton, E.K., 2007) Ook in een studie van O. Anderson. (2011) werd aangetoond dat geen van de kinderen waarbij de navelstreng vroeg of laat werd afgeklemd, dat deze polycythemisch waren. 18
10.5. Het risico op geelzucht, verhoogd bilirubinegehalte en het gebruik van fototherapie Neonatale geelzucht of icterus wordt omschreven als de gele verkleuring van huid en sclera (harde, witte oogrok). Men spreekt van een fysiologische icterus wanneer er een afbraak van rode bloedcellen plaatsvindt waarbij de (maximaal werkende) lever tekort schiet in de conjugatie van bilirubine. Men gaat icterus behandelen met fototherapie. Hierbij wordt onder invloed van blauw licht het bilirubinemolecule door isomerisatie omgezet in een andere stof. Dit foto-isomeer is dan niet meer toxisch en kan via de celwand terug naar de bloedbaan waar het zonder conjugatie in de lever naar de gal kan worden uitgescheiden en daarmee het lichaam verlaten (Troch, 2013). Ceriani et al. (2006) concludeerden dat de waarden van plasmabilirubine 24 tot 48 uur na de geboorte geen verschillen aantoont tussen vroeg en laat afnavelen. Hetzelfde wordt vermeld in het onderzoek van Hutton en Hassan (2007), maar zij voegen hier nog aan toe dat er ook na 72 uur geen verschil wordt vastgesteld. Evenals na 3 tot 14 dagen, werd er hier ook geen verhoogd risico vastgesteld. Levy & Blickstein (2006) en Zaramella et al. (2007) sluiten zich ook aan bij dit besluit. Ook Scherjon en Smit. (2008) zagen geen significante verschillen in het bilirubinegehalte bij aterme pasgeborenen geboren via een sectio met een normaal gewicht, tussen zowel vroeg als laat afgenavelden. Als gevolg van deze conclusies, werd eveneens geen verschil vastgesteld tussen de twee groepen naar het gebruik van fototherapie bij een verhoogd bilirubinegehalte. Ook Hutton en Hassan (2007) en Shirvani, F. et al. (2010) bevestigen dit (Scherjon, S.A. en Smit, Y., 2008; Fariba, S. et al., 2010 ; Hutton en Hassan, 2007). Volgens een Cochrane review (2008) was er een significante stijging voor behoefte aan fototherapie door geelzucht na de geboorte bij kinderen waarbij de navelstreng laat werd afgeklemd. Deze kinderen hadden echter significante hogere hemoglobine-waardes in vergelijking met kinderen waarbij de navelstreng vroeg werd afgeklemd (Obstetric practice, 2012; Cochrane review, 2008). Ook volgens McDonald S. (2009) stijgt het risico op icterus wanneer we laattijdig afnavelen. Volgens Duley, L. (2013) wordt het laattijdig afnavelen van de navelstreng geassocieerd met een hogere massa van rode bloedcellen alsook een hoger serum bilirubinegehalte. Voor pasgeborenen wordt dit geassocieerd met het een hoger risico op geelzucht die fototherapie vereist. Daarom is het aan te raden, wanneer men laattijdig gaat afnavelen, om de voordelen tegenover de nadelen af te wegen en de lokale zorginstellingen te beoordelen. In ontwikkelingslanden heeft men nood aan een hoger ijzergehalte en wordt dit afgewogen tegen de mogelijkheid om een eventuele geelzucht vroegtijdig te diagnosticeren en zo fototherapie ter beschikking te kunnen stellen. 19