MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

Transcriptie

1 MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE i

2

3 MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

4

5 VOORWOORD Graag dank ik langs deze weg alle mensen waardoor ik deze masterproef heb kunnen maken. Mijn promotor dr. Geert Page verdient een dankbetuiging voor de begeleiding die hij mij gedurende de masterproef heeft gegeven, onder andere de nuttige richtlijnen, het aanreiken van artikels en het geven van tips. Ook mijn co-promotor prof. Dr. Kristien Roelens wil ik bedanken voor de tijd die ze heeft gestoken in het nalezen en het geven van aanvullingen en feedback op de masterproef. Mijn ouders wil ik bedanken voor de onvoorwaardelijke steun om telkens door te zetten met de masterproef. Tenslotte wil ik enkele vrienden bedanken om mijn masterproef na te lezen. Door hun andere invalshoeken en tips rond schrijfstijl kon ik mijn masterproef verbeteren. Ook hun steun en vertrouwen in mij hielpen om deze masterproef tot een goed einde te brengen. AFKORTINGEN AHA = American heart association ACOG =The American Congress of Obstetricians and Gynecologists BPD = Bronchopulmonale Dysplasie CCT = gecontroleerde tractie aan de navelstreng DCC = Delayed/Differed cord clamping (laat afnavelen, afwachten met afklemmen navelstreng) ECC = Early cord clamping (Vroeg afnavelen) ELBWI = extreem laag geboortegewicht EOS = Early-onset sepsis FIGO = International Federation of Gynecology and Obstetrics Hb = Hemoglobine Hct = Hematocriet IM = intra-musculair IV = intraveneus IVH = intra-ventriculaire hemorragie KNOV = Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen LOS = Late-onset sepsis MA = meta-analyse, MAs = meta-analyses Min = Minuut/minuten NICE = National Institute for Health and Care Excellence NICU = Neonatal intensive care unit NVOG = Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie PPH = postpartum hemorragie PVL = periventriculaire leukomalacia RCOG = Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCTs = Randomized controlled trials (gerandomiseerde studies) RDS = Respiratoir Distress Syndroom ROP = Retinopathie van de preterme baby S = Seconden UCM = Umbilical cord milking (melken van de navelstreng) VCI = vena cava inferior VCS = vena cava superior Wk = week/weken WHO = World Health Organization i

6 INHOUDSTAFEL VOORWOORD... I AFKORTINGEN... I ABSTRACT INLEIDING Achtergrond Vroeggeboorte Verandering bij geboorte Mortaliteit en morbiditeit bij preterme baby s Derde fase bevalling Afklemmen van de navelstreng Probleem en doelstelling METHODOLOGIE Bronnen en zoekopdracht Beoordeling kwaliteit RESULTATEN EN ANALYSE Resultaten van de zoektocht Meta-analyses Recentere RCTs Beschrijving van de studies Beschrijving meta-analyses Beschrijving RCTs Kwaliteitsbeoordeling van de Meta-analyses Kwaliteitsbeoordeling van de RCTs Uitkomsten Meta-analyses Resultaten van de RCTs DISCUSSIE REFERENTIES BIJLAGEN Bijlage 1: Zoekstrategie RCTs ii

7 6.2 Bijlage 2: Kenmerken recentere RCTs en kwaliteitsbeoordeling Bijlage 3: Kenmerken geselecteerde meta-analyses Bijlage 4: Kwaliteitsbeoordeling meta-analyses a.d.h.v. Smith et al Bijlage 5: Evaluatie risico op bias a.d.h.v. ROBIStool iii

8 ABSTRACT Inleiding: Er bestaat geen consensus rond het ideale moment om de navelstreng af te klemmen. Deze literatuurstudie heeft als doel een overzicht te geven van de effecten van placentaire transfusie (d.m.v. laat afnavelen = DCC of melken van de navelstreng) in vergelijking met vroeg afnavelen, op korte en lange termijn neonatale en maternale uitkomsten. Placentaire transfusie leidt tot een groter circulerend bloedvolume, wat op zijn beurt kan leiden tot betere neonatale uitkomsten. Er wordt gefocust op preterme geboortes aangezien deze een groot probleem blijven voor de maatschappij. Door snel af te navelen kan de baby weggedragen worden voor verzorging. Echter preterme baby s, die moeilijker aan het extra-uteriene leven kunnen adapteren, zouden juist het meeste baat kunnen hebben van het extra bloed. Methodologie: Patiëntenpopulatie: Preterme bevallingen (voor 37 weken); Interventie: placentaire transfusie (laat afnavelen of melken); Controle: vroeg afnavelen; Primaire uitkomsten: neonatale sterfte, IVH, PPH; Secundaire uitkomsten: Apgar scores, temperatuur, hematocriet, piek serum bilirubine, nood aan behandeling hyperbilirubinemie, intubatie en ventilatie, gemiddelde bloeddruk, nood aan bloedtransfusie, NEC, neonatale sepsis, lange termijn neurologische uitkomsten. Meta-analyses worden in Cochrane Database of Systematic Reviews, DARE, Tripdatabase en EMBASE via Pubmed opgespoord. Zoektermen: Combinatie van cord clamping, preterm, premature, meta-analyse. Hierna werden recente gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken opgespoord. Hiervoor werd gezocht in Tripdatabase, PubMed, Cochrane library (CENTRAL). De gevonden artikels werden ingevoerd in Web of Science. Via de citaties worden recentere artikels opgespoord. Resultaten: Er werden vijf meta-analyses en zeven recentere RCTs gevonden. Placentaire transfusie leidt tot minder IVH, NEC en aantal bloedtransfusies en verhoogt het Hct en de bloeddruk na geboorte. Laattijdig afnavelen leidt niet tot lagere neonatale lichaamstemperatuur. Conclusie: Er kan geen ideaal moment om af te navelen worden afgeleid. Wel wordt aangeraden om minstens 30 seconden te wachten met afnavelen. De eerste zorgen kunnen worden toegediend met een intacte navelstreng indien het team hierin getraind is. Verder onderzoek naar het effect van melken van de navelstreng en naar lange termijn uitkomsten is nodig. 1

9 1 INLEIDING 1.1. ACHTERGROND Vroeggeboorte Vroeggeboorte of preterme geboorte is een geboorte die plaatsvindt voor 37 weken zwangerschapsduur of minder dan 259 dagen sinds de eerste dag van de laatste menstruatie. Het aantal baby s dat preterm geboren wordt, schat men op vijftien miljoen per jaar of zo n 10-11% van alle pasgeborenen (2-4). In landen met een laag tot matig inkomen ligt dit aandeel hoger: daar zijn zo n 15-24% van de geboortes preterm (3). Dit aantal is stijgende (2) en is voornamelijk te wijten aan een toenemend aantal laat preterme geboortes tussen 34 0/7 en 36 6/7 weken (5). Ongeveer 13 miljoen van deze preterm geboren baby s overleven de eerste maand (1). Jaarlijks sterven er één miljoen baby s onder de vijf jaar aan de gevolgen van preterme geboorte. De oorzaak van vroeggeboorte is multifactorieel en nog niet volledig gekend. Geschat wordt dat 45-50% idiopathisch is, 30% door te vroeg breken van de vliezen en 15-20% op medische indicatie of bij electieve keizersnede (6). Vroeggeboorte wordt onderverdeeld in categorieën: - Laat preterm: 34 0/7 tot 36 6/7 weken - Mild preterm: 32 0/7 tot 33 6/7 weken - Zeer preterm: 28 0/7 tot 31 6/7 weken - Extreem preterm: <28 weken Frequentie vroeggeboorte (1) wk: 84,3% waarvan 85% laat preterm wk: 10,4% < 28 wk: 5,2% Tabel 1: frequentie vroeggeboorte 2

10 1.1.2 Verandering bij geboorte Bloedcirculatie Om de transitie naar het extra-uteriene leven te begrijpen, is kennis vereist van de foetale bloedcirculatie en de fysiologische veranderingen die optreden bij het afklemmen van de Figuur 1: Overzicht van de foetale bloedcirculatie. De zuurstofsaturatie wordt met kleur aangeduid. (7) 3 navelstreng en de start van de ademhaling. Figuur 1 toont de foetale bloedcirculatie (7). Tijdens de foetale periode verzorgt de placenta de functie van de longen. Zuurstof wordt uitgewisseld tussen maternaal en foetaal bloed. De placenta is een lagedruk systeem. Het zuurstofrijk bloed uit de placenta wordt via de navelstreng (vena umbilicalis) naar het kind gevoerd, waar ongeveer de helft wordt vermengd in de lever met zuurstofarm bloed. De andere helft wordt via de ductus venosus (een bloedvat recht door de lever) direct naar de vena cava inferior (VCI) gestuurd. Het bloed van de VCI komt terecht in de rechter voorkamer (rechter atrium). Dit bloed uit de VCI zal preferentieel direct naar de linker voorkamer (linker atrium) worden gestuurd (rechts naar links shunt) doorheen het foramen ovale. Het andere bloed dat in het rechter atrium toekomt, namelijk het bloed dat uit de vena cava superior (VCS) komt, en welke minder zuurstof bevat, zal naar de rechter kamer stromen (rechter ventrikel). Van de rechter kamer wordt het bloed richting de longen gestuwd via de arteria pulmonalis. In het pulmonale vaatbed heerst echter een hoge weerstand doordat de longen gevuld zijn met vloeistof en niet uitgezet zijn. Als gevolg van deze grote pulmonale weerstand zal het grootste deel van het bloed uit de arteria pulmonalis naar de aorta worden gestuwd (rechts naar links shunt, > 90%) via de ductus arteriosus. De ductus arteriosus is een verbinding tussen de arteria pulmonalis en de aorta die enkel bestaat tijdens de foetale periode.

11 Deze bevindt zich na de afsplitsing van de bloedvaten voor de bovenste ledematen en het hoofd, waardoor deze structuren het meest zuurstofrijke bloed krijgen. Slechts 10% van het bloed dat uit het rechter ventrikel komt, stroomt effectief door de longen (8). Het bloed dat in de aorta komt, wordt verdeeld over het lichaam en bereikt uiteindelijk weer de placenta via de navelstreng (arteriae umbilicales) (7-10). Bij de geboorte grijpen er 2 zaken plaats, welke van belang zijn voor een goede overgang naar het extra-uteriene leven: A) de navelstreng wordt afgeklemd; B) de longen ontplooien. Figuur 2 toont de verandering in bloedcirculatie wanneer de navelstreng wordt afgeklemd nadat de ademhaling is gestart (11). Figuur 2: Aanpassing naar extra-uteriene bloedcirculatie voor afklemmen van de navelstreng. De navelstreng wordt pas afgeklemd nadat de ademhaling is gestart. De preload van het linker atrium (LA) komt van de longen en van de placenta via de vena umbilicalis (UV) geshunt via het foramen ovale (FO). Door de ademhaling daalt de pulmonale vasculaire weerstand (PVR) waardoor de bloedflow naar de longen stijgt. Doordat de navelstreng nog niet is afgeklemd, blijft er een constante flow naar het hart toe. Hierdoor kan de output in stand worden gehouden terwijl de longen zich ontplooien.. FO, foramen ovale; LA, linker atrium; LV, linker ventrikel; RA, rechter atrium; RV, rechter ventrikel; UA, Arteria umbilicalis; UV, Vena umbilicalis. Bron: Lakshminrusimha et al. (11). Door het afklemmen van de navelstreng verhoogt plots de systemische weerstand waardoor de bloeddruk stijgt (afterload stijging). Daarnaast valt het aanvoerende bloed uit de navelstreng (de umbilicale veneuze return) weg. Dit maakt dat er minder bloed in het rechter hart zal toekomen (preload daalt). Wanneer de bloedcirculatie zich niet aanpast, resulteert dit in een 4

12 daling van het bloed dat het hart kan uitpompen (de cardiale output) (12, 13). Bij de geboorte triggert de ademhaling een daling van de weerstand in de longbloedvaatjes door de klaring van het pulmonale vocht en het openen van de alveoli (13). Hierdoor komt er een nieuw lage druksysteem en stijgt de bloedflow naar de pulmonale circulatie. Dit bloed zorgt voor de nieuwe preload van het linker hart waardoor de output in stand wordt gehouden (12-14). De combinatie van een gestegen systemische weerstand en een gedaalde pulmonale weerstand zorgt voor een omkering van de bloedflow doorheen de ductus arteriosus, welke nu een links naar rechts shunt wordt. Hierdoor vloeit extra bloed via de longen. Dit pulmonale bloed draagt bij tot de preload voor het linker hart. Het foramen ovale in het atriale septum wordt gesloten door drukverandering (lage druk in rechter atrium, hoge druk in linker atrium). Hierdoor moet al het bloed dat het rechter hart binnenkomt via de longen passeren (7, 9). De ademhaling speelt dus een cruciale rol in de transitie van foetale naar neonatale circulatie. Dit door het verhogen van de pulmonale bloedflow en het onderhouden van de cardiale output (9, 12) Placentaire transfusie De placentaire transfusie is het bloedvolume dat uit de placenta naar de neonaat kan stromen na de geboorte. De hoeveelheid en snelheid van deze transfusie is afhankelijk van de zwangerschapsduur bij geboorte, de uteriene contracties, het niveau van de neonaat ten opzichte van de placenta, de duur van de transfusie en de ademhaling van de neonaat. 1) Zwangerschapsduur: Het bloedvolume dat zich in de placenta bevindt, is afhankelijk van de zwangerschapsduur. Bij à terme neonaten is dit ongeveer een derde van het totale bloedvolume (15). Bij preterme neonaten kan dit 50% tot twee derden van het totale bloedvolume bedragen (16, 17). Daarnaast is het kaliber van de vena umbilicalis bij preterm geboren baby s kleiner waardoor bloed trager naar de neonaat stroomt. 2) Uteriene contracties: Door de uteriene contracties wordt bloed naar de neonaat gestuwd. Bij vroeggeboorte en na keizersnede kunnen er minder contracties zijn (18). Oxytocine, een uterotonicum, stimuleert uteriene contractie. Dit beïnvloedt niet zozeer het volume maar wel de snelheid van de transfusie. In de praktijk wordt oxytocine intramusculair (IM) of intraveneus (IV) toegediend. Het maximale effect na IM toediening 5

13 wordt na gemiddeld twee en een halve minuut bereikt. Wanneer de navelstreng voor deze tijdsspanne wordt afgeklemd, zou oxytocine dus geen invloed kunnen hebben. Echter na IV toediening heeft oxytocine een direct effect. Er moet nog uitgebreid onderzoek gebeuren naar de invloed van uterotonica op placentaire transfusie (18). 3) Niveau van de neonaat ten opzichte van de placenta: De zwaartekracht heeft een invloed op de veneuze flow, maar niet zozeer op de arteriële flow (18). Wanneer de neonaat onder het niveau van de placenta wordt gehouden, gebeurt de transfusie sneller. Dit heeft echter geen invloed op het volume (15, 19, 20). Nochtans is aangetoond dat het leggen van de baby op de buik van de moeder geen verandering teweeg brengt in transfusie ten opzichte van het houden ter hoogte van de introïtus (21, 22). Er is hierover echter nog geen consensus bereikt. 4) Duur van transfusie: Hoe langer men wacht om de navelstreng af te klemmen, hoe meer bloed naar de neonaat kan vloeien. Bij à terme neonaten is de transfusie voltooid na gemiddeld drie minuten (15). Recent onderzoek, gebaseerd op meting van umbilicale flow bij à terme neonaten, toont aan dat deze transfusie nog langer kan doorgaan (23). Ook op basis van veranderingen in geboortegewicht ziet men dat de placentaire transfusie langer dan drie minuten kan doorgaan (21). Bij vroeggeboorte kan dit nog meer tijd in beslag nemen (zie punt 1). Soms wacht men om de navelstreng af te klemmen totdat deze is uitgeklopt, d.w.z. dat er geen pulsaties meer te voelen zijn. Echter, de pulsatie in de navelstreng is geen goede parameter ter inschatting of de transfusie nog doorgaat (23). 5) Ademhaling: De eerste ademhalingen na geboorte zijn irregulair en fors en zorgen voor een intermittente veneuze umbilicale flow. Dit komt doordat bij inademen een negatieve druk ontstaat, wat maakt dat het bloed wordt aangezogen naar de longen. Bij het wenen daalt de veneuze umbilicale flow en kan ze zelfs omkeren, waardoor er minder bloed in de longcirculatie terechtkomt. Later, wanneer de ademhaling regulair wordt, ontstaat er een continue flow richting de pasgeborene. De arteriële umbilicale flow lijkt niet af te hangen van de ademhaling (23). De rol van de ademhaling voor de bloedcirculatie werd reeds aangehaald. De placentaire transfusie kan men beoordelen aan de hand van verandering in neonataal gewicht, hemoglobine (Hb), hematocriet (Hct), volume rode bloedcellen waaruit het gemiddeld bloedvolume kan berekend worden en het residueel placentair bloedvolume. 6

14 Door de placentaire transfusie kan het totaal bloedvolume met een vierde tot een derde stijgen bij à terme geboortes (21). De helft hiervan is al binnen de eerste minuut naar de neonaat gevloeid (15). Dit is ongeveer 80 tot 100 ml extra bloed (18) of gemiddeld 25 tot 30 ml/kg lichaamsgewicht (21, 23). Zie ook figuur 3 (15). Figuur 3: Meting bloedvolume bij 111 full term neonaten en het correlerende placentaire bloedvolume. Na drie minuten is de placentaire transfusie zo goed als voltooid. Een derde van het totale neonatale bloedvolume wordt op deze manier toegevoegd. Wat overeenkomt met ml/kg lichaamsgewicht. Hiervan wordt de helft al in de eerste minuut postpartum getransfundeerd. Een stijging van 32% van het neonatale bloedvolume komt overeen met daling van 60,2% van het placentaire rest bloedvolume en een stijging van 57,8% van de red cell volume van de baby. Bron: Yao et al.(15) Er zijn grote verschillen tussen het bloedvolume en de duur van transfusie tussen individuen. Bij 30 weken zwangerschapsduur bevindt de helft van het foetoplacentaire bloedvolume zich ter hoogte van de placenta (24). Het volume dat via placentaire transfusie kan bereikt worden, is te vergelijken met een bloedtransfusie van twee liter in drie minuten voor een volwassen persoon van 70 kg. Dit extra bloedvolume wordt bij de neonaat gebruikt voor de pulmonale circulatie, zodat de alveoli goed kunnen uitzetten (25). Wanneer een te laag bloedvolume aanwezig is, wordt de circulatie herverdeeld zodat het bloed enkel naar de vitale organen (hersenen, hart, lever, nieren, longen) stroomt (26). Door placentaire transfusie toe te laten zou de preload beter in stand worden gehouden, waardoor minder schommelingen in bloeddruk optreden. Een stabiele bloeddruk is goed voor de hersencirculatie en de cerebrale oxygenatie, waardoor er minder kans op hersenschade is, bijvoorbeeld onder de vorm van intra-ventriculaire hemorragie (IVH) (12, 26). Wanneer de navelstreng wordt afgeklemd voordat de ademhaling begonnen is, kan er niet worden gecompenseerd voor het wegvallen van het aanvoerende bloed en de verhoogde systemische weerstand. Dit zorgt voor hemodynamische onstabiliteit. Bij het afklemmen ontstaat er een verhoogde systemische bloeddruk met als gevolg een initieel verhoogde 7

15 cerebrale circulatie (9, 12). Echter door het wegvallen van de aanvoer van bloed ontstaat er een daling van de cardiale output en een daling van de bloeddruk. Dit zorgt op zijn beurt voor een daling van de cerebrale circulatie. Wanneer de ademhaling start en de pulmonale flow toeneemt, kan de output van het hart ook terug toenemen, met als gevolg opnieuw een stijging van de bloeddruk en cerebrale circulatie (9, 12). Deze bloeddrukveranderingen zijn bij preterme geboortes potentieel gevaarlijker. Preterme neonaten hebben een onvolledig ontwikkeld cerebraal vasculair bed met een onderontwikkelde autoregulatie van de cerebrale bloedflow. Hierdoor kunnen zij minder goed overweg met schommelingen in bloeddruk (9, 12). Eveneens zal de arteriële en cerebrale zuurstofsaturatie erg dalen (tot de helft hervallen). Wanneer de ademhaling start (of als er beademd wordt), stijgt de saturatie slechts geleidelijk (pas na ongeveer vijf minuten) terug naar een normale waarde. Hierdoor ontstaat een lange periode van zuurstoftekort (12). Een ander nadeel van afnavelen voordat de ademhaling is begonnen, is dat de anaerobe metabolieten ten gevolge van hypoxie tijdens geboorte verdeeld worden over een kleiner bloedvolume. Hierdoor daalt de ph. Deze acidemie kan zorgen voor een verzwakking van de bloed-hersen barrière (27). De combinatie van de vorige drie punten (schommelingen van bloeddruk met slechte aanpassingsmogelijkheden, periode van zuurstoftekort en verzwakking van de bloedhersenbarrière) zorgen voor een kwetsbaarheid van de hersenen van preterme baby s met risico op hersenschade zoals IVH (9, 12). Hieruit kan men besluiten dat de navelstreng pas zou mogen worden afgeklemd wanneer de ademhaling reeds begonnen is (9, 12). Mogelijke voordelen van het toelaten van placentaire transfusie zijn: hemodynamische stabiliteit, hulp voor het instellen van de pulmonale circulatie, een lager het risico op IVH en verhinderen van hypovolemie. Als gevolg hiervan wordt re-distributie van bloed enkel naar de vitale organen verhinderd. Hierdoor is er een betere perfusie van de perifere organen (o.a. huid en nieren) met zo een betere controle van de lichaamstemperatuur en de nierfunctie (14, 28). Het extra bloedvolume brengt extra ijzer mee. Na afbraak van de rode bloedcellen zal dit ijzer, tot zo n 20 tot 30 mg/kg, opgeslagen worden (18). De ijzerreserve is belangrijk voor de hersenontwikkeling, het vermijden van anemie, de groei en de functie van het immuunsysteem. Er bestaat echter ook bezorgdheid rond dit gestegen aantal rode bloedcellen. Het zou potentieel kunnen leiden tot hyperviscositeit van het bloed en tot hyperbilirubinemie. Bij à terme neonaten start de ademhaling vrijwel direct na geboorte en is een groot deel van het placentaire bloed reeds naar de neonaat gevloeid voordat de navelstreng wordt afgeklemd. 8

16 Preterme neonaten hebben vaker moeilijkheden met de start van de ademhaling (14). Daarom wordt vaak de navelstreng zo snel mogelijk afgeklemd om het kind te kunnen reanimeren. Deze kinderen hebben echter waarschijnlijk het meeste baat bij het extra bloedvolume dat kan verkregen worden door het uitstellen van de navelstreng afklemming. Om placentaire transfusie toe te laten, kan men reanimeren met de navelstreng intact (9, 26, 29). Een optie ter toediening van de eerste zorgen met een intacte navelstreng, is gebruikmaken van een trolley aan bed (30). In de navelstreng bevinden zich tevens stamcellen en immunoglobulines. Het kind kan hier baat bij hebben om orgaanschade te herstellen. Stamcellen kunnen tegenwoordig ook worden gedoneerd om leukemie (of andere bloedziekten) te behandelen. Dit zou echter kunnen interfereren met de praktijk van laat afnavelen (DCC) (31). Bij het bloedbanken wordt er gefocust op bloed met een hoog aantal hematopoëtische stamcellen. Echter na DCC worden het bloedvolume en het totale aantal stamcellen gereduceerd. Dit maakt het aanleggen van goede bloedbanken moeilijker (32). Aangezien de veiligheid van de neonaat belangrijker is, raadt het RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) enkel bloedbanken aan in het geval er een medische reden voor bestaat. Er bestaat niet genoeg bewijs om routinematig navelstreng bloed af te staan (33) Mortaliteit en morbiditeit bij preterme baby s Vroeggeboorte is de belangrijkste doodsoorzaak bij pasgeborenen (2, 3). Het is ook de tweede grootste doodsoorzaak van kinderen onder de vijf jaar (2, 3) met wereldwijd ongeveer één miljoen doden per jaar (3). Bij afnemende zwangerschapsduur stijgt de kans op neonatale sterfte (3). Vroeggeboorte zorgt naast mortaliteit ook voor directe en soms levenslange morbiditeit. Zo hebben preterme baby s een groter risico op intra-ventriculaire hemorragie (IVH), periventriculaire leukomalacia (PVL), cerebral palsy, Respiratoir Distress Syndroom (RDS), Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) en retinopathie van de preterme baby (ROP). Wanneer specifiek wordt gekeken naar de laat preterme geboortes, ziet men een groter risico op hyperbilirubinemie, sepsis, wheezing en heropname in het ziekenhuis na ontslag (3). Er is bij preterme geboortes tevens vaker een groeirestrictie en anemie waarvoor nood aan bloedtransfusie (34). 9

17 Eerst volgt een opsomming van de mogelijke problemen bij vroeggeboorte. Daarna worden er hiervan een aantal besproken die van belang zijn in het kader van de gekozen uitkomsten. Complicaties bij preterme baby s ontstaan door aandoeningen in multipele orgaansystemen (35, 36): - Immature longen: moeilijke ademhaling (14), Respiratoir Disstress Syndroom (RDS) door surfactant tekort, Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) - Immature gastro-intestinale tractus: voedingsproblemen, Necrotiserende Enterocolitis (NEC) - Immatuur immuunsysteem: hoog risico op infecties, sepsis - Cardiovasculaire problemen: dysfunctionele autoregulatie waardoor hypotensie - Te weinig bruin vetweefsel waardoor slechte autoregulatie lichaamstemperatuur (14) - Neuronale onderontwikkeling i.h.b. immatuur cerebraal vasculair bed: moeilijke cerebrale autoregulatie van bloedflow (37), ischemie, hypoxie en inflammatie zorgen voor schade zoals intra-ventriculaire hemorragie (IVH), intraparenchymale hemorragie, periventriculaire leukomalacia (PVL) - Gehoor- en zichtproblematiek - Daarnaast hebben preterme baby s vaak te maken met groeiachterstand, anemie en ernstige hyperbilirubinemie Anemie Anemie is een status waarbij het bloed niet genoeg zuurstof kan aanvoeren voor de nood van de weefsels. Anemie kan door vele factoren veroorzaakt worden. Hierbij is ijzerdeficiëntie veruit de meest frequente etiologie (38). Anemie door ijzerdeficiëntie kan gemeten worden aan de hand van de hemoglobine (Hb) concentratie. Een Hb concentratie < 11 g/dl voor kinderen van zes tot 59 maanden oud, wordt bestempeld als anemie (39). 273 miljoen kinderen jonger dan vijf jaar waren in 2011 anemisch. Hiervan was ijzertekort de oorzaak in 42% van de gevallen (40). IJzertekort is ook wereldwijd de meest voorkomende voedingsdeficiëntie. Het komt voor bij drie miljoen mensen, goed voor 30% van de wereldbevolking. Infecties zijn in ontwikkelingslanden een frequente verslechterende factor (38). Maternale ijzerstatus, geboortegewicht, zwangerschapsduur en het moment van afnavelen hebben allemaal een invloed op de neonatale ijzerstatus bij geboorte. Baby s geboren voor 30 10

18 weken en met een gewicht onder de 1500g, hebben een groter risico op anemie. De helft van het foetoplacentaire bloedvolume van 110 ml/kg lichaamsgewicht bevindt zich ter hoogte van de placenta bij 30 weken zwangerschapsduur (24). Na de geboorte wordt de ijzerreserve beïnvloed door de groeisnelheid, de voedingsgewoontes, ziekte en bloedafnames (41). IJzer wordt gebruikt in de erytropoëse, namelijk om Hb te vormen wat instaat voor het zuurstoftransport. De concentratie van Hb van de foetus stijgt met toenemende zwangerschapsduur. Aangezien preteme baby s worden geboren voordat hun ijzerreserve volledig is aangelegd, lopen zij een hoger risico op anemie. Tevens zijn ze niet in staat de erythropoëse te starten bij anemie aangezien er nog geen EPO respons is, waardoor de bloedarmoede niet kan gecompenseerd worden. Daarbij komt dat ze een hogere ijzernood hebben na de geboorte (42). Dit is af te leiden uit een snellere daling van de Hb concentratie en Hct bij preterme baby s in vergelijking bij à terme baby s gedurende de eerste 2 levensmaanden (42). Kinderen hebben door hun groei een hogere ijzernood en zijn dus gevoeliger voor het ontwikkelen van anemie (40). Aangezien ijzer een belangrijke rol speelt in de hersenontwikkeling, kan anemie zorgen voor een slechtere cognitieve ontwikkeling (43). Daarnaast kan het bij kinderen bijdragen tot een slechtere fysische ontwikkeling (44). Ook in de functie van het immuunsysteem is ijzer belangrijk (45). Zeer ernstige anemie kan zelfs aanleiding geven tot sterfte (46) Intra-ventriculaire hemorragie (IVH) Intra-ventriculaire hemorragie wordt ook subependymale of germinale matrix hemorragie genoemd. Het is een bloeding die ontstaat in de subependymale germinale matrix van de hersenen (47). Categorieën IVH (47): Graad I Bloeding gelokaliseerd ter hoogte van de germinale matrix Graad II Bloeding neemt 50% van het volume van een laterale ventrikel in. Graad III Bloeding neemt > 50% van het volume van een laterale ventrikel in en kan zorgen voor vergroting van het ventrikel. Graad IV Bloeding zorgt voor infarcering in de witte stof naast het getroffen ventrikel Tabel 2: Classificatie IVH (47) Hoewel de zorg bij preterme baby s verbeterd is (bv. antenatale steroïden, betere reanimatie technieken), stagneert de incidentie van IVH het laatste decennium rond 12-15% (48). 11

19 Er zijn verschillende risicofactoren voor het ontwikkelen van IVH, zoals vroeggeboorte (IVH doet zich meestal voor bij vroeggeboorte van minder dan 32 weken zwangerschapsduur (37, 48, 49)), geboortegewicht <1500 gram (37, 48, 49), laag Hct, hemodynamische instabiliteit (37, 49) Ook genetische factoren en omgevingsfactoren zouden een rol spelen. Zo komt IVH bv. vaker voor bij preterme jongetjes (48). Het immature vasculaire bed bij preterme baby s is fragiel en verdraagt schommelingen in bloeddruk niet goed door een tekort aan autoregulatie (50). Voornamelijk een verminderde bloedflow naar de hersenen, die geëvalueerd kan worden door middel van meting van de druk in vena cava superior (VCS), is geassocieerd aan het optreden van IVH (26, 51, 52). Er bestaat een belangrijke mortaliteit en morbiditeit als gevolg van IVH: bij graad 3 en 4 is er 20% sterfte, bij graad 1 en 2 is er 5% mortaliteit (47). Hoe ernstiger, hoe groter de kans op levenslange morbiditeit in de vorm van neurologische ontwikkelingsachterstand, cerebral palsy, doofheid, en blindheid (47). Bepaalde studies tonen aan dat een lage graad IVH niet zou gelinkt zijn aan cognitieve achterstand (53). Complicaties van IVH zijn posthemorragische hydrocephalie (PHH), periventriculaire hemorragisch infarct (PVHI), en periventriculaire leukomalacia (PVL) (47) Necrotiserende enterocolitis (NEC) Bij NEC is er sprake van inflammatie van het gastro-intestinaal (GI) epitheel. Hierdoor ontstaat acute schade die kan gepaard gaan met voedselintolerantie, opgezette buik, GI bloedingen tot zelfs perforatie met peritonitis (54). NEC komt voor bij één tot drie per duizend levendgeborenen. Bij 1-7,7% van de neonaten die intensieve zorgen behoeven, stelt men NEC vast (54). Een laag geboortegewicht en vroeggeboorte zijn risicofactoren. Ongeveer 87% van de gevallen van NEC komen voor bij vroeggeboortes, de overige 13% bij à terme neonaten die meestal aan een onderliggende aandoening lijden (55, 56). De oorzaak van NEC is nog niet gekend, maar waarschijnlijk speelt het immatuur immuunsysteem een rol (57). 12

20 Een gevolg van NEC is dat de neonaat niet normaal per os kan gevoed worden (56). Door de vooruitgang in intensieve neonatale zorgen overleven 70 tot 80% van de kinderen met NEC. Echter de helft heeft een levenslange morbiditeit. Zo n 10% zal een late gastro-intestinale morbiditeit hebben, bv. korte darm syndroom (short bowel syndrome), frequente (losse) stoelgang na majeure darmresectie en darmstricturen. Andere kinderen kunnen een achterstand in groei of mentale ontwikkeling hebben (55) Hyperbilirubinemie Bilirubine is een afbraakproduct van hemoglobine, afkomstig van afgebroken rode bloedcellen. Hyperbilirubinemie kan zorgen voor geelzucht (icterus bij bilirubine >80µmol/l) wanneer het neerslaat in de huid en mucosa. Dit is meestal een fysiologisch gegeven en kan aanwezig zijn tot één week na de geboorte (58). Bij een te hoge concentratie bilirubine kan ongebonden bilirubine de bloed-hersenbarrière doorbreken en zo hersenschade veroorzaken (59). Acute hersenschade wordt acute bilirubine encefalopathie genoemd; chronische hersenschade wordt kernicterus genoemd (60). Kernicterus is zeldzaam en kan leiden cognitieve achterstand en levenslange morbiditeit (58, 61). 12 mg/dl op dag drie postpartum is de grens van de fysiologische bilirubineconcentratie bij à termen. Men spreekt van ernstige neonatale hyperbilirubinemie bij een concentratie totaal bilirubine (TB) >25 mg/dl (428 µmol/l). Neonatale icterus wordt gezien bij 60% van de à terme neonaten en bij tot >80% van de preterme baby s (58, 61). Bij borst gevoede kinderen kan icterus langer persisteren (58, 61). Kernicterus komt voor bij 0,4 tot 2,7% per levendgeborenen. Hoe vroeger het kind geboren wordt, hoe groter de incidentie. Zo ligt de incidentie bij prematuren geboren voor 30 weken op 1,8 per 1000 levendgeborenen (59). De incidentie ligt tevens hoger in ontwikkelingslanden (59, 62). Als gevolg van de immature lever (minder efficiënt conjugatie mechanisme), immature gastrointestinale tractus en kortere levensduur van de rode bloedcellen, hebben preterme baby s vaker hyperbilirubinemie. Dit zijn dan meestal ernstigere vormen die eveneens langer kunnen duren. Hierdoor zijn preterme baby s gevoeliger voor bilirubine gerelateerde neurologische schade, welke reeds kan optreden bij lagere bilirubineconcentraties in vergelijking met à terme baby s (58, 61, 63). Als gevolg hiervan wordt voor pretermen de grens voor behandeling lager gelegd. 13

21 De oorzaak van deze tijdelijke hyperbilirubinemie is een vertraging in de activatie van het uridine diphosphaat glucuronosyl transferase 1A1 (UGT1A1) (59). Kernicterus kan ontstaan wanneer verzwarende omstandigheden aanwezig zijn zoals: vroeggeboorte, mutatie van het UGT1A1 gen, hemolyse, sepsis en andere stressoren (59). Als gevolg van hersenschade kunnen neurologische stoornissen optreden, wat leidt tot achterstand in de mentale ontwikkeling, motorische achterstand en doofheid. Voor de behandeling van icterus bij neonaten geboren na 35 weken zwangerschapsduur zijn richtlijnen voorhanden. Paradoxaal genoeg bestaan geen richtlijnen voor kinderen geboren voor 35 weken, hoewel icterus frequenter voorkomt in deze subgroep (63). Wanneer de geelzucht niet in proportie is met de leeftijd van het kind, wordt fototherapie gegeven waardoor de bilirubine concentratie daalt. Wanneer dit onvoldoende blijkt te zijn om de bilirubine concentratie voldoende te doen dalen, is een wisseltransfusie noodzakelijk (58). Een iets hogere bilirubineconcentratie die nog steeds binnen normale grenzen valt, zou een beschermende effect kunnen hebben. Dit zou voornamelijk een cytoprotectief effect op de hersenen zijn (64) Respiratoir Distress Syndroom en Bronchopulmonale Dysplasie Respiratoir Distress Syndroom (RDS) wordt ook hyaline membraan ziekte genoemd. Het wordt gekenmerkt door ademhalingsmoeilijkheden als gevolg van surfactant tekort (65). Surfactant vermindert de wandspanning in de alveoli waardoor deze open blijven staan. Het wordt geproduceerd in de longen vanaf een zwangerschapsduur van 20 weken (65). Indien er een tekort is, zoals het geval is bij preterme baby s, vallen de alveoli dicht (atelectase) waardoor een verminderd gasuitwisselingsoppervlak ontstaat. Dit zorgt voor een ventilatieperfusie mismatch en kan op zijn beurt leiden tot hypoxie. Bij preterme baby s is er niet enkel een tekort aan surfactant; ook de kwaliteit van het surfactant is minder door een andere samenstelling (verhouding lipiden en proteïnen) (65). Naast atelectase ontstaat er door het surfactant tekort ook longinflammatie en longschade. Dit resulteert in zwelling (oedeem) van de luchtwegen met een verminderde mogelijkheid tot klaring van de longvloeistof. Dit leidt tot een moeilijkere ademhaling (65). RDS komt frequenter voor naarmate de geboorteleeftijd afneemt. De incidentie is het hoogst bij extreem preterme neonaten (<28 weken), namelijk meer dan 90%. Aangezien er meer laat 14

22 preterme kinderen geboren worden, bevat deze groep echter het grootste aandeel van de neonaten met RDS. Een andere risicofactor is het geslacht, RDS wordt namelijk vaker bij jongetjes waargenomen (65). De prognose van RDS verbetert door exogeen surfactant toe te dienen en beademing te geven d.m.v. continue positieve luchtweg druk (CPAP) (65). Brochopulmonale Dysplasie (BPD) is een chronische longziekte die zich ontwikkelt bij neonaten die lange tijd behandeld zijn met zuurstof en ventilatie. Het wordt gedefinieerd als de nood aan extra O2 voor 28 dagen bij 36 weken postmenstruele leeftijd. De ernst wordt bepaald door de mate van respiratoire ondersteuning op 36 weken gecorrigeerde leeftijd. BPD is een oorzaak van mortaliteit en lange termijn morbiditeit (66, 67) Infecties, sepsis Early-onset sepsis (EOS): Late-onset sepsis (LOS): Neonatale sepsis Preterm/NICU: Sepsis ontstaan 3 dagen na geboorte. Term: Sepsis ontstaan < 7dagen na geboorte. Door verticale transmissie van maternale kiemen. Preterm/NICU: Sepsis ontstaan > 3 dagen na geboorte. Term: Sepsis ontstaan 7 dagen na geboorte. Veroorzaakt door ofwel maternale verticale transmissie bij geboorte ofwel horizontale transmissie uit omgeving tijdens het toedienen van de zorg. Tabel 3: Definities neonatale sepsis (68-70) Neonatale sepsis wordt gedefinieerd als een systemische infectie die optreedt binnen de 28 dagen na de geboorte (68-70). Hierbij kunnen pathogene kiemen uit het bloed worden geïsoleerd. Er is een variabiliteit in de definitie voor vroege of late neonatale sepsis. Bij pretermen geboren voor 34 weken is de consensus dat vroege sepsis ontstaat binnen 72u na de geboorte. Voor laat preterme en à terme geboortes wordt vroege sepsis gedefinieerd als ontstaan binnen de 7 dagen na geboorte, echter wordt soms ook voor 72u na geboorte gebruikt als definitie. Neonatale sepsis komt frequenter voor bij een kortere zwangerschapsduur en bij een laag geboortegewicht. Preterme baby s zijn gevoeliger voor sepsis aangezien ze een lagere concentratie afweerstoffen (immunoglobulines = Ig) van het type IgG hebben meegekregen van hun moeder. IgG gaat door de placenta en stijgt tijdens het derde trimester (69). Immature epitheliale barrière en vele invasieve ingrepen zoals katheters, intubatie, voedingstubes kunnen bijdragen tot de gevoeligheid van preterme baby s voor infecties. 15

23 Mortaliteit is afhankelijk van zwangerschapsduur, geboortegewicht en de kiem. 2-4% van de laat preterm en à term geboren baby s met sepsis sterft hieraan. Bij pasgeborenen met een extreem laag geboortegewicht (ELBWI, < 1000gram) is de mortaliteit van EOS 25% en van LOS 18% (69, 70). Gevolgen op korte termijn zijn: een langere nood aan ventilatie, hogere kans op een patente ductus arteriosus (PDA), BPD, NEC en een langere duur van opname in het ziekenhuis (70). Sepsis is een risicofactor voor het ontstaan van lange termijn neurologische ontwikkelingsstoornissen (70) Neurologische ontwikkeling op lange termijn Het risico op problemen met de hersenontwikkeling stijgt naarmate de geboorteleeftijd afneemt. Bijgevolg komen neurologische stoornissen frequenter voor bij vroeggeboortes (1, 71). De meerderheid van de preteme baby s overleven zonder neurologische ontwikkelingsstoornissen. Op lange termijn wordt bij ongeveer 7% van preterme baby s een neurologische ontwikkelingsstoornis gezien. Zo heeft 2,7% te maken met matige tot ernstige neurologische afwijkingen. Er wordt geschat dat bij 4,4% milde afwijkingen voorkomen. Velen hebben leer- of gedragsstoornissen of een vorm van fysieke of mentale handicap (1). Wanneer bij de geboorte IVH, NEC, BPD, retinopathie of congenitale afwijkingen aanwezig zijn, hebben deze kinderen een groter risico op het ontwikkelen van een neurologische achterstand (71) Derde fase bevalling De derde fase van de bevalling wordt ook de nageboorte genoemd. Het is de periode tussen de geboorte van het kind en de expulsie van de placenta. In deze periode contraheert de baarmoeder, zodat de placenta loslaat en kan uitgedreven worden. Ondertussen wordt de navelstreng van de baby afgeklemd en geknipt. Men kan deze fase op een natuurlijke wijze zonder interventie laten verlopen, dit wordt de afwachtende houding genoemd. Nadat de placenta de uterus heeft losgelaten zal de bevalling van de placenta spontaan plaatsvinden, eventueel geholpen door inspanningen van de moeder en de zwaartekracht of tepelstimulatie. Men past tegenwoordig vaker een actieve aanpak toe, daar aangetoond is dat dit het bloedverlies 16

24 vermindert. Ook observeert men hierbij minder vaak postpartum hemorragie (PPH) en een kortere duur van de derde fase (72). Tabel 4: Overzicht terminologie Post partum hemorragie (PPH) (72) Derde fase bevalling (73, 74) Actieve houding (72, 74) 500 ml bloedverlies eerste 24u na bevalling 1000 ml ernstige PPH Periode tussen geboorte van het kind en expulsie van de placenta Bestaat uit 3 stappen 1. Geven van oxytocine 10 U IV of IM na geboorte anterieure schouder of direct na volledige geboorte, voor het afnavelen 2. Afklemmen navelstreng >1 min na geboorte 3. Gecontroleerde tractie aan de navelstreng enkel door getraind personeel, anders afgeraden. Afwachtende houding (72, 73, 75) Vroeg afnavelen =Early cord clamping (ECC) (40) Afwachten met afnavelen =Differed/Delayed cord clamping (DCC) (40) Placentaire transfusie Het doel is PPH te verhinderen en de duur van de derde fase te verkorten Spontane expulsie van de placenta of door middel van zwaartekracht of stimulatie van de tepel. De contracties van de uterus zorgen voor het loslaten van de placenta met de expulsie van de placenta als gevolg. Definities verschillen. Meestal direct na geboorte binnen s. Definities verschillen. De meest gebruikte definitie is afnavelen na s. Het bloed uit de placenta naar de neonaat laten stromen. De incidentie van PPH ligt tussen 2 en 6% en neemt toe (72, 76, 77). In 2013 waren er globaal ongeveer maternale sterftegevallen (78). Het grootste deel doet zich voor in lage inkomst landen. Een vierde van deze maternale sterfte is het gevolg van PPH (40, 72). Het aandeel van PPH in de maternale sterfte ligt hoger in ontwikkelingslanden dan in ontwikkelde landen (27% vs. 16% periode ) (78). De meeste sterftegevallen als gevolg van PPH doen zich voor in de eerste 24u na de bevalling (72). Naast mortaliteit is PPH een oorzaak van maternale morbiditeit en van klachten op lange termijn (72, 76). In landen 17

25 waar vaak anemie voorkomt, kan PPH levensgevaarlijk zijn. Ten gevolge van het bloedverlies komen anemie en vermoeidheid vaak voor. Na ernstig bloedverlies kunnen complicaties voorkomen zoals shock, bloedklonters in de microcirculatie, nierfalen, leverfalen en acute respiratoir distress syndroom (79). Er zijn een aantal gekende risicofactoren zoals: PPH bij een vorige zwangerschap, meerdere zwangerschappen, meerlingen, keizersnede, (72, 76). In de meeste gevallen is PPH onvoorspelbaar (72, 76). De bloeding is meestal afkomstig van de implantatie van de placenta in de baarmoeder (76). Wanneer de placenta loslaat na de bevalling, contraheert het myometrium in normale omstandigheden. Als reactie worden de bloedvaten afgesloten en het bloedverlies gestopt. Naast occlusie van de bloedvaten wordt ook het stollingsproces geactiveerd (76). De meest frequente oorzaak van PPH is atonie van de baarmoeder. Andere oorzaken zijn verwondingen in het geboortekanaal (al dan niet iatrogeen), achterblijvende placenta(rest) (denk ook aan placenta accreta), coagulatiestoornissen bij de moeder, uteriene inversie en laag geïmplanteerde placenta (placenta previa) (76). PPH is enigszins vermijdbaar door het profylactisch toedienen van een uterotonicum en door een gepaste behandeling (72). Ter preventie van PPH promoot de WHO de actieve houding in de derde fase van de bevalling (72). De volgende richtlijnen werden in 2000 opgesteld: gebruik van een uterotonicum (oxytocine 10 IU IV/IM), ECC (binnen 1 minuut), een gecontroleerde tractie aan de navelstreng (CCT) ter bevordering van placenta expulsie en uteriene massage (80). Deze actieve houding geeft aanleiding tot minder bloedverlies, minder PPH, minder anemie en een kortere duur van de derde fase (81). Door nieuwe onderzoeken wordt de rol van ECC in de preventie van PPH in vraag gesteld, mede aangezien het niet op onderzoek zou gebaseerd zijn (25). Nu raadt de WHO ECC af en wordt laat afnavelen aanbevolen, namelijk één tot drie minuten na geboorte, wat de kans op neonatale anemie verkleint (40, 72, 75). Dit geldt zowel voor keizersneden als vaginale bevallingen, ongeacht het een preterme of à terme bevalling betreft (40). Ook bij HIV-positieve moeders wordt DCC aangeraden. Er wordt echter nog steeds een uitzondering gemaakt wanneer de pasgeborene nood heeft aan dringende reanimatie wegens ademhalingsmoeilijkheden (asfyxie) (40, 72). 18

26 Tegenwoordig wordt CCT enkel aanbevolen in een gecontroleerde omgeving wanneer getraind personeel aanwezig is. Deze verandering in aanbeveling is tot stand gekomen omdat CCT niet leidt tot een reductie van PPH, maar wel zorgt voor het verkorten van de derde fase (75). Indien geen getrainde vroedvrouwen of artsen aanwezig zijn, wordt CCT afgeraden (72, 75). Uteriene massage wordt niet meer aangeraden indien de vrouw oxytocine heeft gekregen. Wel wordt aanbevolen om een abdominale evaluatie van de uteriene tonus uit te voeren om uteriene atonie, de belangrijkste oorzaak van PPH, te ontdekken (72, 75). Oxytocine 10 IU IV/IM wordt nog steeds aanbevolen. Dit wordt als een belangrijke interventie gezien, daar dit een bewezen effect heeft in de reductie van PPH ten opzicht van de afwachtende houding (72, 75) Afklemmen van de navelstreng Internationale richtlijnen Tabel 5: samenvatting richtlijnen navelstreng afklemming Organisatie Jaar Richtlijn WHO (40) 2014 Voor iedere geboorte (preterm, à term, vaginaal, keizersnede) afklemmen van de navelstreng tussen 1 en 3 min na geboorte. Uitzondering: Indien ademnood en het kind voor reanimatie moet worden weggedragen, zo snel mogelijk afnavelen. Indien het een ervaren zorgverlener betreft, kan bij een baby met ademhalingsmoeilijkheden de beademing plaatsvinden met een intacte navelstreng (45). Ziekenhuis dient aangepast te zijn zodat geelzucht tijdig herkend en behandeld kan worden (72). Melken moet verder onderzocht worden. NICE (74, 82) 2014 Voor gezonde moeders met à terme baby s: afnavelen tussen 1 en 5 min na geboorte. Uitzondering: onzekerheid integriteit navelstreng, neonatale hartslag niet sneller dan, noch stijgend boven 60 slagen per minuut. Voor preterme baby s hangt het moment van afnavelen af van de toestand van de baby en de moeder. Indien beiden stabiel: minimum 30 s en maximum 3 min wachten vooraleer af te navelen. 19

27 ACOG (31) 2012, 2014 Indien de baby moet worden weggedragen voor reanimatie of er is een ernstige maternale bloeding: zo snel mogelijk afnavelen. Eventueel kan in dit geval melken van de navelstreng. Wens van de moeder moet steeds gerespecteerd worden. Voor à terme bevallingen zijn er onvoldoende bewijzen om DCC te ondersteunen of te verwerpen. Het extra bloedvolume zou wel nuttig kunnen zijn voor kinderen geboren in landen waar ijzertekort frequent voorkomt. Voor preterme bevallingen zijn er genoeg bewijzen om DCC van s te ondersteunen. RCOG (18) 2015 De navelstreng mag niet vroeger dan nodig worden afgeklemd, gebaseerd op klinische beoordeling van de situatie. Voor à terme bevallingen wordt DCC ondersteund. Voor preterme bevallingen mogelijk een voordeel van DCC. Mogelijkheden om de eerste zorgen aan bed te kunnen toedienen moeten verder onderzocht worden. Melken moet verder onderzocht worden. AHA (83) 2015 Afnavelen na 30 s wordt aangeraden voor zowel à terme als preterme baby s die geen reanimatie vereisen. Onvoldoende data om DCC te ondersteunen of te verwerpen bij neonaten die reanimatie vereisen. Melken van de navelstreng wordt afgeraden bij neonaten onder 29 weken zwangerschapsduur. FIGO (84) 2014 Afnavelen tussen 1 en 3 min na de geboorte. Geen verdere specificatie gegeven voor preterme of à terme baby s, noch voor vaginale bevalling of bevalling via keizersnede Er werden geen richtlijnen voor het beleid rond afklemmen van de navelstreng teruggevonden bij de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Er wordt in de richtlijnen een uitzondering gemaakt voor de meest kwetsbare preterme baby s, aangezien zij degenen zijn die meestal worden weggelaten uit onderzoek. Het zijn nu net deze kinderen die van DCC het meeste baat zouden kunnen hebben (29). 20

28 In de praktijk Hoewel veel evidentie bestaat dat DCC voordelen heeft, wordt dit in de praktijk nog te weinig toegepast. Tabel 6: afklemmen navelstreng in de praktijk 43 gynaecologen uit Europa, USA, Canada, Australië (2006) (85) Vragenlijst rond toepassing DCC bij preterme baby s Canada ( ) (86) Meting in één materniteit (89 à terme bevallingen) wanneer navelstreng effectief wordt afgeklemd. Aanbeveling DCC (30-120s) uit te voeren - Rabe et al. (2004 ). RCOG nog geen richtlijn. Aanbevelingen uit onderzoek voor DCC bij gezonde à terme geboortes. Geen nationale guideline waarin moment van afnavelen expliciet wordt weergegeven. Af en toe DCC: 53,4% Nooit DCC: 37,2% Altijd > één min: 9,3% Reden voor ECC: - Moeilijkheden DCC in praktijk toe te passen - Niet bewust zijn van bewijzen om DCC toe te passen 56,2% afklemmen voor 15 seconden. Grote intra- en interprofessionele variatie. DCC wordt meer toegepast door vroedvrouwen. Albanië (2008) (87) Vragenlijst bij 35 gynaecologen. Observatie 156 bevallingen. Syrië (2008) (88) Vragenlijst 66 materniteiten. UK ( ) (89) Kwalitatief onderzoek. Praktijk afklemmen bij zeer preterme bevallingen. Zeven sites ondervraagd. USA (2013) (90) Vragenlijst bij gynaecologen Noorwegen (2013) (91) Elektronische vragenlijst rond moment van afnavelen bij à terme neonaten. Richtlijn WHO, FIGO: afnavelen > één minuut. Richtlijn WHO: afnavelen > één minuut. UK richtlijn voor zeer preterme neonaten: afnavelen > één minuut, behalve als nood aan reanimatie. Groter inter-institutionele variatie in protocollen voor DCC/melken 88% : geen protocol aanwezig in ziekenhuis. Meerderheid geen idee wat ideale moment om af te navelen is. 38% protocol - In 47% nog ECC aanbevolen in protocol Nederland (2015) 19% bestaand protocol praktijk: 21 Geen hoog risico patiënten, geen keizersneden geëvalueerd. Vragenlijst: 71% < één minuut 29% > één minuut Praktijk: 85% < 20 seconden (86% bij keizersnede, 63% bij preterm) en altijd binnen 50 seconden Vaginaal: 64% afnavelen < 20s Keizersnede: 75% afnavelen <20s DCC weinig toegepast (regelmatig (70%) bij één van de sites, na 30s) Redenen voor wel/niet laat afnavelen: - Persoonlijke voorkeur - ervaring met DCC - toestand baby en moeder. - Bij keizersnede: bezorgdheid voor maternale bloeding liever ECC Redenen voor ECC: - Uitstel van reanimatie (76%) - Hypothermie DCC wordt toegepast in 76% van de bevallingen.

29 (92) Vragenlijst rond praktijk afnavelen bij ongecompliceerde vaginale bevallingen/keizersneden bij preterme en à terme geboortes - ECC in 54% aanbevolen - DCC in 33% aanbevolen Vaginaal à term: Preterm: Keizersnede: 90% DCC 54% DCC 81% ECC Met stop pulsaties als moment voor DCC. DCC wordt meer toegepast door vroedvrouwen dan gynaecologen. Hieruit kan besloten worden dat er een grote variatie bestaat in het moment van afnavelen. Dit is deels te verklaren door een tekort aan eenduidige richtlijnen, deels door gebrek aan kennis rond DCC of angst voor nadelige gevolgen (86, 92). Geschreven protocollen zijn zelden aanwezig en bevatten vaak nog de aanbeveling om direct af te navelen (89-92). In realiteit wordt DCC frequenter toegepast de laatste jaren. Zeker in het geval van à terme ongecompliceerde vaginale bevallingen. Bij preterme bevallingen wordt DCC minder vaak toegepast (89, 91, 92). DCC wordt frequenter toegepast door vroedvrouwen dan door gynaecologen. Er is wel een verbetering in het gebruik van DCC in vergelijking met onderzoeken uitgevoerd tussen , waar het gebruikelijker was om de navelstreng vroeg af te klemmen (85-88). Angst voor het vertragen van de reanimatie, voor het ontstaan van hypothermie, voor maternale bloeding bij keizersnede en moeilijkheden in de implementatie zijn redenen die worden opgegeven om DCC niet toe te passen (89, 90). Het veroorzaken van polycythemie en geelzucht zijn theoretische bezwaren om DCC uit te voeren (45). Vragenlijsten hebben het nadeel dat er grotere variatie kan bestaan tussen zelf gerapporteerde methoden en methoden effectief gebruikt in de praktijk. In België is er nog geen onderzoek uitgevoerd naar de kennis van en toepassing van DCC. In het UZ Gent wordt DCC zowel bij preterme als à terme bevallingen aanbevolen, zolang de baby geen complicaties ondervindt. Er zijn ook richtlijnen om de lichaamstemperatuur op pijl te houden. Tabel 7: protocol UZ Gent à term preterm vaginaal sectio < 32w > 32w omgevingstemperatuur 23 C 23 C 25 C 25 C afdrogen ja ja nee ja warme muts ja ja ja ja warme doeken ja ja nee, plastic zak ja skin-to-skin ja ja, onder Bairhugger nee ja, met akkoord neo delayed cord clamping goede start: na start huilen slechte start of narcose: neen goede start: na 30 à 60 sec, onder supervisie neo slechte start of narcose: neen temperatuurregistratie na skin-to-skin + voor transfer naar materniteit na verwijderen plastic zak (op neo) na skin-to-skin voor transfer mat/neo 22