1 Overeenkomstenstelsel in de zorgverzekeringen Zorgovereenkomsten in de Zorgverzekeringswet (Zvw) De Zorgverzekeringswet verplicht iedereen die legaal in Nederland woont (die verzekerd is ingevolge de AWBZ) een zorgverzekering tegen ziektekosten te sluiten. Bij het sluiten van een zorgverzekering hebben de burgers een vrije keuze uit alle zorgverzekeraars die in hun provincie een zorgverzekering aanbieden. De zorgverzekeraars zijn verplicht tot acceptatie voor elke door hen aangeboden zorgverzekeringsvariant, zonder daarbij onderscheid te maken naar leeftijd, geslacht of gezondheidskenmerken. Dat impliceert tevens dat er per aangeboden verzekeringsvariant één premieniveau geldt. Bij de keuze voor een zorgverzekeraar kan de burger zich laten leiden door de wijze waarop deze zorgverzekeraar invulling geeft aan zijn zorgplicht, aan het wettelijk omschreven pakket, de nominale premie die hij aan zijn verzekerden in rekening brengt en de service die de zorgverzekeraar aan zijn verzekerden verleent. In de Zorgverzekeringswet (artikel 10 Zvw) is het door de zorgverzekeraars te verzekeren risico beschreven als de behoefte aan: geneeskundige zorg, waaronder de integrale eerste lijnszorg, zoals die door huisartsen en verloskundigen pleegt te worden geboden, mondzorg, farmaceutische zorg, hulpmiddelenzorg, verpleging, verzorging met inbegrip van kraamzorg, verblijf in verband met geneeskundige zorg en ten slotte het vervoer dat nodig is om de zorg of diensten op grond van de Zvw en de zorg waarop op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) aanspraak bestaat, te kunnen ontvangen. Ten aanzien van de te verzekeren risico s heeft de zorgverzekeraar een zorgplicht (art. 11 Zvw) die zo dient te worden vormgegeven dat de verzekerde bij wie het risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit: a de zorg of overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of b vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten en desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten, ook wel zorgbemiddeling genoemd.
2 Overeenkomstenstelsel zorg De inhoud en omvang van de te verzekeren prestaties worden nader bij algemene maatregel van bestuur (AMvB) geregeld, waarbij kan worden bepaald dat er voor verzekerden een eigen bijdrage geldt. Verder kan in de algemene maatregel van bestuur worden bepaald dat bij ministeriële regeling: a vormen van zorg of overige diensten kunnen worden uitgezonderd van de verzekeringsprestaties, b de inhoud en omvang van de geneeskundige zorg, de farmaceutische zorg en de hulpmiddelenzorg nader wordt geregeld, c nadere regels kunnen worden gesteld over het deel van de kosten dat voor rekening van de verzekerde komt. De betreffende AMvB en ministeriële regeling zijn respectievelijk het Besluit zorgverzekering (Stb. 2005, 389) en de Regeling zorgverzekering (Stcrt. 2005, 171). Eén van de wettelijke instrumenten om partijen in de zorg meer keuzevrijheid te geven zijn de functiegericht omschreven verzekeringsrechten. Bij de wettelijke formulering van de verzekeringsprestatie wordt niet aangegeven welke persoon of instelling de zorg dient te verlenen. Iedere persoon of instelling die daartoe op medische gronden bevoegd is, mag de zorg leveren, afhankelijk van de verzekeringsvoorwaarden die de zorgverzekeraar met zijn verzekerden overeenkomt. Neemt de zorgverzekeraar in zijn polis geen nadere specificaties op, dan is de verzekerde vrij zich voor het geldend maken van zijn aanspraken tot iedere bevoegde zorgaanbieder te wenden. De functiegerichte aanspraak laat ook open waar de zorg wordt geleverd, bijvoorbeeld binnen of buiten de muren van een ziekenhuis. Aldus biedt de functiegerichte omschrijving van de aanspraken met name de zorgverzekeraars keuzemogelijkheden voor de wijze waarop in de zorgbehoeften van verzekerden zal worden voorzien. De keuzes van de zorgverzekeraars zullen uiteraard worden beïnvloed door de wensen van hun verzekerden. Uit het bepaalde in artikel 11 blijkt dat zorgverzekeraars er bij de concretisering van de wettelijke aanspraken in hun verzekeringsvoorwaarden voor kunnen kiezen zorg in natura te leveren of te kiezen voor restitutie van kosten, dan wel voor een combinatie van beide. De zorgverzekeraar mag voor vormen van zorg kiezen of hij de desbetreffende zorg of dienst in natura aanbiedt of de kosten vergoedt die de verzekerde heeft gemaakt en kan daarin ook per provincie variëren. Ook kan hij voor varianten van zorgverzekering kiezen waarin de verzekerde naar gecontracteerde zorgaanbieders moet, maar waarin het aantal preferred-providers per polisvariant verschilt. Aldus kan de zorgverzekeraar op allerlei manieren variëren in het aanbod van zorgverzekeringsovereenkomsten en zich daarmee onderscheiden van andere zorgverzekeraars. Naar verwachting van de wetgever prikkelt het systeem de zorgverzekeraars tot een klantvriendelijke uitvoering, omdat ontevredenheid zal leiden tot verlies van verzekerden.
1 Overeenkomstenstelsel in de zorgverzekeringen 3 De Zorgverzekeringswet kent via art. 12 Zvw een mogelijkheid om ter bescherming van het algemeen belang, bij algemene maatregel van bestuur vormen van zorg of overige diensten aan te wijzen die de zorgverzekeraar slechts vergoedt indien tussen hem en de aanbieder van de zorg of dienst een overeenkomst over de te leveren zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs is gesloten, dan wel de aanbieder bij de zorgverzekeraar in dienst is. Ook kan aan zorgverzekeraars bij algemene maatregel van bestuur een contracteerverplichting worden opgelegd jegens zorginstellingen. In de memorie van toelichting bij de wet is aangegeven dat naar verwachting van een dergelijke maatregel een belemmerende werking zal uitgaan op het vrij verkeer van diensten en de vrijheid van vestiging, zodat van de wettelijke mogelijkheid tot het opleggen van een contracteerverplichting alleen gebruik zal worden gemaakt indien dat noodzakelijk is ter bescherming van het algemeen belang. In het arrest Müller-Fauré van het Europese Hof van Justitie (EG HvJ 13 mei 2003, C-385/99) is bepaald dat verzekerden die hun zorg in beginsel moeten inroepen bij gecontracteerde zorgaanbieders, toch de mogelijkheid hebben om in een andere lidstaat extramurale zorg in te roepen bij niet-gecontracteerde of niet bij de zorgverzekeraar in loondienst zijnde zorgaanbieders. Dit uitgangspunt is via het bepaalde in artikel 13 Zvw veralgemeniseerd. Verzekerden die hebben gekozen voor een verzekering waarbij zij de zorg moeten inroepen bij gecontracteerde zorgaanbieders of zorgaanbieders in loondienst, mogen zich desalniettemin tot een andere zorgaanbieder wenden, maar zullen dan mogelijk niet het volledige bedrag van de kosten vergoed krijgen. Het in die situaties te vergoeden bedrag wordt aan de zorgverzekeraar overgelaten. Daarbij mag de vergoeding evenwel niet zodanig zijn dat het een feitelijke hinderpaal is om zorg in te roepen bij een niet in loondienst zijnde of een niet-gecontracteerde (buitenlandse) zorgaanbieder. De wetgever ziet het contracteren van zorg voor verzekeraars als een aantrekkelijke optie, omdat men via de contracten afspraken kan maken over een zo efficiënt mogelijke zorgverlening. Daarmee bespaart de zorgverzekeraar op zijn zorgkosten, hetgeen ook een vertaling zou moeten krijgen naar de premies. Ook liggen de kosten van administratieve verwerking van individuele zorgnota s aanmerkelijk hoger dan de verwerking van gegevens bij verstrekking van zorg in natura, omdat daarbij sprake is van gebundelde aanlevering van declaraties van zorgaanbieders. Indien een zorgverzekeraar ervoor kiest zorgvormen niet te contracteren dient hij in beginsel de volledige kosten van de verzekerde te restitueren. Zolang er sprake is van een zorgmarkt waarop voor de zorgtarieven een wettelijk maximum geldt, is het risico voor verzekeraars te overzien. Dat wordt anders bij de (geleidelijke) overgang naar vrije prijzen voor de zorg, een ontwikkeling die door de overheid wordt voorgestaan. Om te voorkomen dat verzekeraars geconfronteerd worden met zorgrekeningen die op geen enkele wijze in overeenstemming zijn met de marktsituatie, is geregeld dat bij algemene maatregel van bestuur kan worden bepaald dat de verzekeraar geen hogere kosten hoeft te restitue-
4 Overeenkomstenstelsel zorg ren dan een tarief dat in redelijkheid passend is in de Nederlandse marktomstandigheden. Dit is geregeld in art. 2.2 van het Besluit zorgverzekering. De vraag wat in een concreet geval geldt als in redelijkheid passend in de Nederlandse marktomstandigheden, is uiteindelijk ter beoordeling van de burgerlijke rechter. Zorgovereenkomsten in de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten is een verzekering van rechtswege. De wet dateert van 14 december 1967 (Stb. 1967, 655) en trad per 1 januari 1968 gefaseerd in werking. De AWBZ beoogde voor de gehele bevolking de zware medische risico s te verzekeren. Gedacht werd aan langdurige verpleging in verpleegtehuizen, zwakzinnigeninstellingen en instellingen voor lichamelijk gehandicapten. Verzekerd zijn de Nederlandse ingezetenen en de niet-ingezetenen die aan de loonbelasting zijn onderworpen. Niet bepalend is dus of betrokkene de Nederlandse nationaliteit heeft. Uitzonderingen op deze hoofdregel zijn geregeld in het Besluit uitbreiding en beperking kring verzekerden volksverzekeringen 1999 (Stb. 1999, 746). De kosten van de AWBZ worden gedekt door premies over maximaal het belastbaar inkomen in de eerste schijf van de inkomstenbelasting en door de eigen bijdragen van verzekerden. De premie-inning gebeurt door de belastingdienst, die de premies afdraagt aan het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. Ook de geïnde eigen bijdragen worden aan het fonds afgedragen. Het fonds wordt beheerd door het CVZ. In aanvang hadden verzekerden aanspraak in natura op de in het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Stb. 2002, 527) omschreven zorg. Globaal is de AWBZ te verdelen in de sectoren verpleging en verzorging, geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg. Binnen die sectoren werd de aanspraak hoofdzakelijk gerelateerd aan de instellingen die de zorg leverden. De zorg was voorzieningsgericht omschreven. Sinds 2001 (Tweede Kamer, 2000-2001, 26 631 en 25 657, nr. 14) is de overheid bezig met een grootscheepse modernisering van de AWBZ die er in de kern toe moeten leiden dat er voor de burgers meer keuzevrijheid en zorg op maat beschikbaar komt. Speerpunten zijn enerzijds een drastische vereenvoudiging van het persoonsgebonden budget (pgb), zodat mensen die er bewust voor kiezen in de gelegenheid zijn zelf en onder eigen verantwoordelijkheid hun zorg te organiseren en anderzijds, een zodanige wijziging van het natura-systeem dat mensen die niet voor een pgb kiezen een zorgpakket op maat kunnen samenstellen. Vanaf 1 januari 2003 zijn de AWBZ-aanspraken functiegericht omschreven. Er zijn zeven zorgfuncties: huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, adviserende/ activerende begeleiding, behandeling en verblijf. Sinds 1 januari 2005 geschiedt de indicatiestelling door het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ), voor die tijd gebeurde dat door regionale indicatieorganen (RIO s). Vanaf 1 mei 2005 kunnen zorgaanbieders, ziekenhuizen en andere zorgaanmelders een overeenkomst sluiten met het CIZ voor het gebruik van standaard indi-
1 Overeenkomstenstelsel in de zorgverzekeringen 5 catieprotocollen. De zorgaanbieders indiceren dan zelf op basis van een mandaat van het CIZ, waarbij het CIZ steekproefsgewijs toetst. Tot 1 januari 2006 werd de AWBZ uitgevoerd door de ziekenfondsen, particuliere ziektekostenverzekeraars en uitvoerende organen van de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen (de uitvoeringsorganen AWBZ) waarbij verzekerden werden ingeschreven. De werkelijke uitvoering, in het bijzonder het contracteren van zorgaanbieders, de inning van eigen bijdragen en het voeren van overleg in de regio is door alle uitvoeringsorganen overgedragen aan regionale zorgkantoren. Vanaf 1 januari 2006 geschiedt de uitvoering door de zorgverzekeraars die zich voor de uitvoering van de AWBZ bij de NZa hebben aangemeld. Zorgverzekeraars zijn verplicht te contracteren met instellingen die de zorg leveren waarop aanspraak bestaat, ten einde die zorg in natura te kunnen verlenen. Voor de extramurale zorg is de contracteerverplichting per 31 augustus 2004 opgeheven. Ook na 1 januari 2006 zijn het de regionale zorgkantoren die feitelijk namens de zorgverzekeraars contracten sluiten met de zorgaanbieders. Om de kostprijs van zorg inzichtelijk te maken is een systeem van functiegerichte bekostiging van de extramurale zorg in ontwikkeling. Daardoor ontstaat er beter inzicht in de kosten van zorg per functie en klasse. Aanbieders krijgen betaald naar de AWBZ-zorg die ze leveren in plaats van een vast bedrag per patiënt, ongeacht hoeveel zorg die nodig had. Zorgkantoren zijn daardoor beter in staat te onderhandelen met de zorgaanbieders over de inhoud, de kwaliteit en de prijs van de zorg. De overheid stimuleert zo de marktwerking in de AWBZ-zorg om de keuzemogelijkheden voor verzekerden te vergroten. Concurrentie tussen zorgaanbieders stimuleert kwaliteitsverbetering en kostenbewustzijn en biedt verzekerden zorg op maat. Ook voor de intramurale zorg wordt een nieuw bekostigingssysteem ontwikkeld dat op 1 januari 2007 in werking is getreden: de zorgzwaartefinanciering. De intramurale zorg werkt met maximaal 15 pakketten die variëren in zorgzwaarte. Een cliënt met een lichte zorgbehoefte krijgt ook een pakket met een gering aantal uren zorg. Iemand met een grotere zorgbehoefte krijgt een pakket met meer zorguren. In de afgelopen jaren zijn de uitgaven in de AWBZ sterk gegroeid. Uit het oogpunt van kostenbeheersing neemt de overheid daarom maatregelen om die groei te beheersen. Naast de stimulering van de concurrentie tussen zorgaanbieders wordt de op grond van de AWBZ verzekerde zorg teruggebracht tot de kern: alleen de onverzekerbare zorg, zoals langdurige opname in een instelling en een aantal echte zorgfuncties die bij mensen thuis geboden worden. Alle AWBZ-functies die niet direct met zorg te maken hebben, zullen uit de volksverzekering verdwijnen. Daartoe is per 1 januari 2007 de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) (Tweede Kamer, 2004-2005, 30 131) in werking getreden. Deze wet combineert de Welzijnswet, de Wet
6 Overeenkomstenstelsel zorg voorzieningen gehandicapten en de niet-zorgfuncties uit de AWBZ. De gemeenten hebben de taak om de Wet maatschappelijke ondersteuning uit te voeren.