HOOFDMENU TOETSINGSKADER MODELOVEREENKOMSTEN. Navigatie

Transcriptie

1 HOOFDMENU TOETSINGSKADER MODELOVEREENKOMSTEN Navigatie 01. Naam en nummer modelovereenkomst 02. Procedurele zaken 03. Toetsing op naleving wettelijke verplichting hfst 2 Zvw 04. Toetsing op naleving wettelijke verplichting hfst 3 Zvw 05. Toetsing op naleving wettelijke verplichting hfst 10 Zvw 06. Oordeel en vervolgacties 07. Samenvatting beoordeling modelovereenkomst Bijlagen Wetsartikelen Zvw bij toetsingkader Artikelsgewijze toelichting Zvw bij toetsingskader Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 3.xls / Hoofdmenu / / 1

2 NAAM EN NUMMER MODELOVEREENKOMST Verzekeraar: Plaats: Contactpersoon: Telefoonnummer: Aanduiding modelovereenkomst: Registratienummer CTZ: Hoofdmenu toetsingskader Volgende Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 3.xls / Naam en nummer / / 2

3 PROCEDURELE ZAKEN Registratie van ontvangst modelovereenkomst: Bevestiging van ontvangst modelovereenkomst: Verzending modelovereenkomsten aan het CVZ: Verzending bevestiging CTZ aan verzekeraar: Datum Kenmerk Naam beoordelaar CTZ: Naam beoordelaar CVZ: Naam beoordelaar Vorige Hoofdmenu toetsingskader Volgende Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 3.xls / Procedurele zaken / / 3

4 TOETSING OP NALEVING WETTELIJKE VERPLICHTINGEN ZVW (HOOFDSTUK 2) 1 Hoofdstuk 2 De plicht tot het sluiten van een zorgverzekering De modelovereenkomst wordt afgesloten met of ten behoeve van een verzekeringsplichtige (art. 3.1 Zvw ) Akkoord Opmerkingen 2 De modelovereenkomst staat open voor alle verzekeringsplichtigen uit het werkgebied van de verzekeraar (landelijk/provincie) (art. 3.2 Zvw ) 3 De modelovereenkomst moet per in de modelovereenkomst genoemd werkgebied gelijkluidende bepalingen bevatten (geen afwijkingen voor aanbieding van de modelovereenkomst voor verzekerden in de provincie) (art. 3.3 Zvw ) 4 De modelovereenkomst staat open voor in het buitenland wonende verzekeringsplichtigen (art. 3.1 Zvw ) 5 De modelovereenkomst bevat geen bepalingen over selectie van verzekerden (medische selectie of andere verzekeringskenmerken) (art 3.1 Zvw ) 6 De bepalingen over het begin van de verzekering zijn in overeenstemming met het bepaalde in artikel 5 van de Zvw (art. 5 Zvw ) 7 De bepalingen over het einde van de verzekering zijn in overeenstemming met het bepaalde in artikel 6 van de Zvw (art. 6 Zvw ) 8 De bepalingen over de opzegging en ontbinding van de verzekering zijn in overeenstemming met het bepaalde in artikel 7 en 8 van de Zvw (art. 7en 8 Zvw ) Vorige Hoofdmenu toetsingskader Volgende Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 3.xls / Toetsing hfst 2 / / 4

5 TOETSING OP NALEVING WETTELIJKE VERPLICHTINGEN ZVW (HOOFDSTUK 3) 1 Hoofdstuk 3 Inhoud van de zorgverzekering Prestaties (artikel 11 ) In de modelovereenkomst zijn de verzekerde prestaties kenbaar en volledig omschreven en stemmen overeen met de vereisten vanuit de Zvw en de AMvB Akkoord Opmerkingen 2 In de modelovereenkomst is kenbaar en volledig omschreven bij welke zorgverlener en waar de zorg moet worden gehaald 3 De omschrijving bij welke zorgverlener en waar de zorg moet worden gehaald is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestaties 4 In de modelovereenkomst zijn de opgenomen toegangsvoorwaarden kenbaar en volledig omschreven 5 De in de modelovereenkomst opgenomen toegangsvoorwaarden zijn geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestaties 6 In de modelovereenkomst is de natura/restitutie variant en de uitzonderingen op de natura/restitutie variant kenbaar en volledig omschreven 7 In de modelovereenkomst omschreven natura/restitutie variant is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestaties De te verzekeren prestaties worden beoordeeld aan de hand van het advies van CVZ. 8 De bepalingen over de vergoeding van kosten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onder b zijn in overeenstemming met het bepaalde in artikel 2.2 van het Besluit zorgverzekering 9 Prestaties op basis van gecontracteerde zorg (artikel 12 ) De modelovereenkomst bevat de omschrijving van zorg die slechts op basis van een zorgcontract mag worden vergoed 10 Prestaties op basis van niet gecontracteerde zorg (artikel 13 ) De modelovereenkomst bevat de omschrijving van de wijze van berekening van de vergoeding van de kosten van zorg die niet is verstrekt op basis van een zorgcontract (ook noodhulp etc.) Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 3.xls / Toetsing hfst 3 / / 5

6 11 Beoordeling recht op verzekerde prestaties, toetsing op zorginhoudelijke criteria (artikel 14 ) De modelovereenkomst bevat geen bepalingen waaruit blijkt dat de behoefte aan zorg geschiedt op andere dan zorginhoudelijke criteria. Akkoord Opmerkingen 12 Hoogte premie (artikelen 16 en 17 ) De modelovereenkomst bevat de grondslag van de premie en de premiekortingen 13 De grondslag is niet afhankelijk van verzekerdenkenmerken en is niet afhankelijk van collectiviteitskorting of korting op grond van eigen risico 14 De modelovereenkomst biedt inzicht in de door de verzekerde te betalen premie (grondslag minus mogelijke varianten van premiekortingen). Hierbij moet de wijze waarop de verschuldigde premie is afgeleid van de premiegrondslag duidelijk zijn 15 Eigen risico (artikel 19 ) De modelovereenkomst bevat, overeenkomstig de Zvw, bepalingen over de toe te passen korting in verband met een eigen risico (artikel 19). Hierbij moet per zorgvariant inzichtelijk zijn wat de premie is zonder eigen risico en welke premiekortingen worden gegeven bij een eigen risico van respectievelijk 100, 200, 300, 400 of 500 per kalenderjaar 16 No-claimteruggave (artikel 22 ) De modelovereenkomst bevat conform artikel 22 Zvw bepalingen voor de noclaimteruggave bij beperkt zorggebruik 17 Eigen betalingen (artikel 23 ) De modelovereenkomst regelt hoe eigen betalingen inwerken op het eigen risico en de no-claimteruggave Vorige Hoofdmenu toetsingskader Volgende Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 3.xls / Toetsing hfst 3 / / 6

7 TOETSING OP NALEVING WETTELIJKE VERPLICHTINGEN ZVW (HOOFDSTUK 10) 1 Hoofdstuk 10 Rechtsbescherming (artikel 114 t/m 116 ) De modelovereenkomst bevat, overeenkomstig de Zvw, bepalingen over de wijze waarop zorgverzekeraars invulling geven aan de rechtsbescherming, waaronder de geschillenbeslechting Akkoord Opmerkingen Vorige Hoofdmenu toetsingskader Volgende Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 3.xls / Toetsing hfst 10 / / 7

8 OORDEEL Op basis van de beoordeling luidt het oordeel: wettelijke verplichtingen noemen VERVOLGACTIES Informeren verzekeraar Informeren CVZ Plaatsen op internetsite ja/nee Vorige Hoofdmenu toetsingskader Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 3.xls / Oordeel en vervolgacties / / 8

9 SAMENVATTING BEOORDELING MODELOVEREENKOMST Het CTZ heeft, in afstemming met het CVZ, de door u toegezonden modelovereenkomst beoordeeld. De beoordeling van de plicht tot het sluiten van een zorgverzekering (hoofdstuk 2 Zvw) heeft tot de volgende opmerkingen geleid: De beoordeling van de inhoud van de zorgverzekering (hoofdstuk 3 Zvw) heeft tot de volgende opmerkingen geleid (voor opmerkingen over de prestaties van de zorgverzekering wordt verwezen naar het toetsingskader van CVZ): De beoordeling van de rechtsbescherming (hoofdstuk 10 Zvw) heeft tot de volgende opmerkingen geleid: Het CTZ is op basis van de beoordeling tot het volgende oordeel gekomen: wettelijke verplichtingen noemen Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 3.xls / Samenvatting / / 9

10 HOOFDMENU TOETSINGSKADER MODELOVEREENKOMSTEN Navigatie 01. Naam en nummer modelovereenkomst 02. Procedurele zaken 03. Toetsing op huisartsenzorg 04. Toetsing op medisch specialistische zorg 05. Toetsing op verloskundige zorg 06. Toetsing op paramedische zorg 07. Toetsing op mondzorg 08. Toetsing op farmaceutische zorg 09. Toetsing op hulpmiddelenzorg 10. Toetsing op ziekenvervoer 11. Toetsing op gecombineerde zorgvormen 12. Toetsing op ketenzorg 13. Oordeel en vervolgacties 14. Samenvatting beoordeling modelovereenkomst Bijlagen Artikelen Zvw en BZv bij toetsingskader Artikelsgewijze toelichting BZv bij toetsingskader Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Hoofdmenu / / 1

11 NAAM EN NUMMER MODELOVEREENKOMST Verzekeraar: Plaats: Contactpersoon: Telefoonnummer: Aanduiding modelovereenkomst: Registratienummer CTZ: Zaaknummer: Volgnummer: Versie-nummer: Beoordelaar CVZ: REGISTRATIECODES TBV ADVIES CVZ Hoofdmenu toetsingskader Volgende Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Naam en nummer / / 2

12 PROCEDURELE ZAKEN Registratie van ontvangst modelovereenkomst: Bevestiging van ontvangst modelovereenkomst: Verzending modelovereenkomsten aan het CVZ: Verzending bevestiging CTZ aan verzekeraar: Naam beoordelaar CTZ: Naam beoordelaar CVZ (contactpersoon): Datum Naam beoordelaar Kenmerk Vorige Hoofdmenu toetsingskader Volgende Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Procedurele zaken / / 3

13 Inhoud zorgverzekering: huisartsenzorg (eerste lijn) TOETSING OP HUISARTSENZORG 1 Vastgelegd in wettelijke bepalingen (artikel 10 Zvw & artikel 1, 2.1, 2.4, 2.10 BZv) De verzekerde prestatie in de modelovereenkomst komt overeen met de vereisten vanuit de Zvw en Besluit zorgverzekering. Akkoord Opmerkingen 2 In de modelovereenkomst is de verzekerde prestatie kenbaar en volledig omschreven. 3 De speciale indicatievoorwaarden, uitsluitingen en beperkingen in de modelovereenkomst zijn conform het wettelijk kader (art. 2.1 & 2.4 BZv). 4 Te bepalen door zorgverzekeraar (toelichting) In de modelovereenkomst zijn de zorgverlener en de plaats kenbaar en volledig omschreven. 5 De omschrijving van de zorgverlener en de plaats in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie. 6 (toelichting) De opgenomen toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst zijn kenbaar. 7 De omschrijving van de toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst is geen beperking van de inhoud en omvang van de verzekerde prestatie (louter procedureel van aard). 8 (toelichting) In de modelovereenkomst is de natura/restitutie variant kenbaar en volledig omschreven. 9 De uitzonderingen op de natura/restitutie variant in de modelovereenkomst zijn kenbaar en volledig omschreven. 10 De omschrijving van natura/restitutie variant in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie. Vorige Hoofdmenu toetsingskader Volgende Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Toetsing huisartsenzorg / / 4

14 TOETSING HUISARTSENZORG Vrije opmerkingen Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Toetsing huisartsenzorg / / 5

15 TOETSING OP MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG Inhoud zorgverzekering:medisch specialistische zorg (klinisch en niet-klinisch) 1 Vastgelegd in wettelijke bepalingen (artikel 10, 11 Zvw & artikel 2.1, 2.4, 2.5, 2.10, 2.11 BZv) De verzekerde prestatie in de modelovereenkomst komt overeen met de vereisten vanuit de Zvw en Besluit zorgverzekering. Akkoord Opmerkingen 2 In de modelovereenkomst is de verzekerde prestatie kenbaar en volledig omschreven. 3 De speciale indicatievoorwaarden, uitsluitingen en beperkingen in de modelovereenkomst zijn conform het wettelijk kader (art. 2.4 & 2.5 BZv). 4 Te bepalen door zorgverzekeraar (toelichting) In de modelovereenkomst zijn de zorgverlener en de plaats kenbaar en volledig omschreven. 5 De omschrijving van de zorgverlener en de plaats in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie. 6 (toelichting) De opgenomen toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst zijn kenbaar. 7 De omschrijving van de toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst is geen beperking van de inhoud en omvang van de verzekerde prestatie (louter procedureel van aard). 8 (toelichting) In de modelovereenkomst is de natura/restitutie variant kenbaar en volledig omschreven. 9 De uitzonderingen op de natura/restitutie variant in de modelovereenkomst zijn kenbaar en volledig omschreven. 10 De omschrijving van natura/restitutie variant in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie. Vorige Hoofdmenu toetsingskader Volgende Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Toetsing med. spec. zorg / / 6

16 TOETSING MED. SPEC. ZORG Vrije opmerkingen Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Toetsing med. spec. zorg / / 7

17 TOETSING OP VERLOSKUNDIGE ZORG Inhoud zorgverzekering: verloskundige zorg (eerste en tweede lijn) 1 Vastgelegd in wettelijke bepalingen (artikel 10 Zvw & artikel 1, 2.1, 2.4, 2.10 BZv) De verzekerde prestatie in de modelovereenkomst komt overeen met de vereisten vanuit de Zvw en Besluit zorgverzekering. Akkoord Opmerkingen 2 In de modelovereenkomst is de verzekerde prestatie kenbaar en volledig omschreven. 3 De speciale indicatievoorwaarden, uitsluitingen en beperkingen in de modelovereenkomst zijn conform het wettelijk kader (art. 2.1 & 2.4 BZv). 4 Te bepalen door zorgverzekeraar (toelichting) In de modelovereenkomst zijn de zorgverlener en de plaats kenbaar en volledig omschreven. 5 De omschrijving van de zorgverlener en de plaats in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie. 6 (toelichting) De opgenomen toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst zijn kenbaar. 7 De omschrijving van de toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst is geen beperking van de inhoud en omvang van de verzekerde prestatie (louter procedureel van aard). 8 (toelichting) In de modelovereenkomst is de natura/restitutie variant kenbaar en volledig omschreven. 9 De uitzonderingen op de natura/restitutie variant in de modelovereenkomst zijn kenbaar en volledig omschreven. 10 De omschrijving van natura/restitutie variant in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie. Vorige Hoofdmenu toetsingskader Volgende Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Toetsing verloskundige zorg / / 8

18 TOETSING VERLOSKUNDIGE ZORG Vrije opmerkingen Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Toetsing verloskundige zorg / / 9

19 TOETSING OP PARAMEDISCHE ZORG Inhoud zorgverzekering: paramedische zorg (eerste en tweede lijn) 1 Vastgelegd in wettelijke bepalingen (artikel 10 Zvw & artikel 2.1, 2.4, 2.6 BZv) De verzekerde prestatie in de modelovereenkomst komt overeen met de vereisten vanuit de Zvw en Besluit zorgverzekering. Akkoord Opmerkingen 2 In de modelovereenkomst is de verzekerde prestatie kenbaar en volledig omschreven. 3 De speciale indicatievoorwaarden, uitsluitingen en beperkingen in de modelovereenkomst zijn conform het wettelijk kader (art. 2.6 BZv). 4 Te bepalen door zorgverzekeraar (toelichting) In de modelovereenkomst zijn de zorgverlener en de plaats kenbaar en volledig omschreven. 5 De omschrijving van de zorgverlener en de plaats in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie. 6 (toelichting) De opgenomen toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst zijn kenbaar. 7 De omschrijving van de toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst is geen beperking van de inhoud en omvang van de verzekerde prestatie (louter procedureel van aard). 8 (toelichting) In de modelovereenkomst is de natura/restitutie variant kenbaar en volledig omschreven. 9 De uitzonderingen op de natura/restitutie variant in de modelovereenkomst zijn kenbaar en volledig omschreven. 10 De omschrijving van natura/restitutie variant in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie. Vorige Hoofdmenu toetsingskader Volgende Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Toetsing paramedische zorg / / 10

20 TOETSING PARAMEDISCHE ZORG Vrije opmerkingen Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Toetsing paramedische zorg / / 11

21 Inhoud zorgverzekering: mondzorg (eerste en tweede lijn) TOETSING OP MONDZORG 1 Vastgelegd in wettelijke bepalingen (artikel 10 Zvw & artikel 2.1, 2.4, 2.7 BZv) De verzekerde prestatie in de modelovereenkomst komt overeen met de vereisten vanuit de Zvw en Besluit zorgverzekering. Akkoord Opmerkingen 2 In de modelovereenkomst is de verzekerde prestatie kenbaar en volledig omschreven. 3 De speciale indicatievoorwaarden, uitsluitingen en beperkingen in de modelovereenkomst zijn conform het wettelijk kader (art , 2.7 BZv). 4 Te bepalen door zorgverzekeraar (toelichting) In de modelovereenkomst zijn de zorgverlener en de plaats kenbaar en volledig omschreven. 5 De omschrijving van de zorgverlener en de plaats in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie. 6 (toelichting) De opgenomen toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst zijn kenbaar. 7 De omschrijving van de toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst is geen beperking van de inhoud en omvang van de verzekerde prestatie (louter procedureel van aard). 8 (toelichting) In de modelovereenkomst is de natura/restitutie variant kenbaar en volledig omschreven. 9 De uitzonderingen op de natura/restitutie variant in de modelovereenkomst zijn kenbaar en volledig omschreven. 10 De omschrijving van natura/restitutie variant in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie. Vorige Hoofdmenu toetsingskader Volgende Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Toetsing mondzorg / / 12

22 TOETSING MONDZORG Vrije opmerkingen Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Toetsing mondzorg / / 13

23 TOETSING OP FARMACEUTISCHE ZORG Inhoud zorgverzekering: farmaceutische zorg (eerste en tweede lijn) 1 Vastgelegd in wettelijke bepalingen (artikel 10 Zvw & artikel 1, 2.1, 2.8 BZv) De verzekerde prestatie in de modelovereenkomst komt overeen met de vereisten vanuit de Zvw en Besluit zorgverzekering. Akkoord Opmerkingen 2 In de modelovereenkomst is de verzekerde prestatie kenbaar en volledig omschreven. 3 De speciale indicatievoorwaarden, uitsluitingen en beperkingen in de modelovereenkomst zijn conform het wettelijk kader (art. 2.8 BZv). 4 Te bepalen door zorgverzekeraar (toelichting) In de modelovereenkomst zijn de zorgverlener en de plaats kenbaar en volledig omschreven. 5 De omschrijving van de zorgverlener en de plaats in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie. 6 (toelichting) De opgenomen toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst zijn kenbaar. 7 De omschrijving van de toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst is geen beperking van de inhoud en omvang van de verzekerde prestatie (louter procedureel van aard). 8 (toelichting) In de modelovereenkomst is de natura/restitutie variant kenbaar en volledig omschreven. 9 De uitzonderingen op de natura/restitutie variant in de modelovereenkomst zijn kenbaar en volledig omschreven. 10 De omschrijving van natura/restitutie variant in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie. Vorige Hoofdmenu toetsingskader Volgende Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Toetsing farmaceutische zorg / / 14

24 TOETSING FARMACEUTISCHE ZORG Vrije opmerkingen Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Toetsing farmaceutische zorg / / 15

25 TOETSING OP HULPMIDDELENZORG Inhoud zorgverzekering: hulpmiddelenzorg (eerste lijn en bij klinische zorg) 1 Vastgelegd in wettelijke bepalingen (artikel 10 Zvw & artikel 2.1, 2.9 BZv) De verzekerde prestatie in de modelovereenkomst komt overeen met de vereisten vanuit de Zvw en Besluit zorgverzekering. Akkoord Opmerkingen 2 In de modelovereenkomst is de verzekerde prestatie kenbaar en volledig omschreven. 3 De speciale indicatievoorwaarden, uitsluitingen en beperkingen in de modelovereenkomst zijn conform het wettelijk kader (art. 2.9 BZv). 4 Te bepalen door zorgverzekeraar (toelichting) In de modelovereenkomst zijn de zorgverlener en de plaats kenbaar en volledig omschreven. 5 De omschrijving van de zorgverlener en de plaats in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie. 6 (toelichting) De opgenomen toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst zijn kenbaar. 7 De omschrijving van de toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst is geen beperking van de inhoud en omvang van de verzekerde prestatie (louter procedureel van aard). 8 (toelichting) In de modelovereenkomst is de natura/restitutie variant kenbaar en volledig omschreven. 9 De uitzonderingen op de natura/restitutie variant in de modelovereenkomst zijn kenbaar en volledig omschreven. 10 De omschrijving van natura/restitutie variant in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie. Vorige Hoofdmenu toetsingskader Volgende Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Toetsing hulpmiddelenzorg / / 16

26 TOETSING HULPMIDDELENZORG Vrije opmerkingen Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Toetsing hulpmiddelenzorg / / 17

27 Inhoud zorgverzekering: ziekenvervoer TOETSING OP ZIEKENVERVOER 1 Vastgelegd in wettelijke bepalingen (artikel 10, 11 Zvw & artikel 2.13, 2.14, 2.16 BZv) De verzekerde prestatie in de modelovereenkomst komt overeen met de vereisten vanuit de Zvw en Besluit zorgverzekering. Akkoord Opmerkingen 2 In de modelovereenkomst is de verzekerde prestatie kenbaar en volledig omschreven. 3 De speciale indicatievoorwaarden, uitsluitingen en beperkingen in de modelovereenkomst zijn conform het wettelijk kader (art. 2.13, 2.14 BZv). 4 Te bepalen door zorgverzekeraar (toelichting) In de modelovereenkomst zijn de zorgverlener en de plaats kenbaar en volledig omschreven. 5 De omschrijving van de zorgverlener en de plaats in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie. 6 (toelichting) De opgenomen toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst zijn kenbaar. 7 De omschrijving van de toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst is geen beperking van de inhoud en omvang van de verzekerde prestatie (louter procedureel van aard). 8 (toelichting) In de modelovereenkomst is de natura/restitutie variant kenbaar en volledig omschreven. 9 De uitzonderingen op de natura/restitutie variant in de modelovereenkomst zijn kenbaar en volledig omschreven. 10 De omschrijving van natura/restitutie variant in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie. Vorige Hoofdmenu toetsingskader Volgende Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Toetsing ziekenvervoer / / 18

28 TOETSING ZIEKENVERVOER Vrije opmerkingen Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Toetsing ziekenvervoer / / 19

29 Inhoud zorgverzekering: gecombineerde zorgvormen TOETSING OP GECOMBINEERDE ZORGVORMEN 1 Vastgelegd in wettelijke bepalingen De verzekerde prestatie in de modelovereenkomst komt overeen met de vereisten vanuit de Zvw en Besluit zorgverzekering. Akkoord Opmerkingen 2 In de modelovereenkomst is de verzekerde prestatie kenbaar en volledig omschreven. 3 De speciale indicatievoorwaarden, uitsluitingen en beperkingen in de modelovereenkomst zijn conform het wettelijk kader. 4 Te bepalen door zorgverzekeraar In de modelovereenkomst zijn de zorgverlener en de plaats kenbaar en volledig omschreven. 5 De omschrijving van de zorgverlener en de plaats in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie. 6 De opgenomen toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst zijn kenbaar. 7 De omschrijving van de toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst is geen beperking van de inhoud en omvang van de verzekerde prestatie (louter procedureel van aard). 8 In de modelovereenkomst is de natura/restitutie variant kenbaar en volledig omschreven. 9 De uitzonderingen op de natura/restitutie variant in de modelovereenkomst zijn kenbaar en volledig omschreven. 10 De omschrijving van natura/restitutie variant in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie. Vorige Hoofdmenu toetsingskader Volgende Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Toetsing gecomb. zorgvormen / / 20

30 TOETSING GECOMB. ZORGVORMEN Vrije opmerkingen Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Toetsing gecomb. zorgvormen / / 21

31 Inhoud zorgverzekering: ketenzorg TOETSING OP KETENZORG 1 Vastgelegd in wettelijke bepalingen De verzekerde prestatie in de modelovereenkomst komt overeen met de vereisten vanuit de Zvw en Besluit zorgverzekering. Akkoord Opmerkingen 2 In de modelovereenkomst is de verzekerde prestatie kenbaar en volledig omschreven. 3 De speciale indicatievoorwaarden, uitsluitingen en beperkingen in de modelovereenkomst zijn conform het wettelijk kader. 4 Te bepalen door zorgverzekeraar In de modelovereenkomst zijn de zorgverlener en de plaats kenbaar en volledig omschreven. 5 De omschrijving van de zorgverlener en de plaats in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie. 6 De opgenomen toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst zijn kenbaar. 7 De omschrijving van de toegangsvoorwaarden in de modelovereenkomst is geen beperking van de inhoud en omvang van de verzekerde prestatie (louter procedureel van aard). 8 In de modelovereenkomst is de natura/restitutie variant kenbaar en volledig omschreven. 9 De uitzonderingen op de natura/restitutie variant in de modelovereenkomst zijn kenbaar en volledig omschreven. 10 De omschrijving van natura/restitutie variant in de modelovereenkomst is geen beperking van de omvang en inhoud van de verzekerde prestatie. Vorige Hoofdmenu toetsingskader Volgende Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Toetsing ketenzorg / / 22

32 TOETSING KETENZORG Vrije opmerkingen Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Toetsing ketenzorg / / 23

33 OORDEEL (procedure is nog onderwerp van discussie) Op basis van de beoordeling luidt het oordeel: wettelijke verplichtingen noemen VERVOLGACTIES Informeren verzekeraar Informeren CVZ Plaatsen op internetsite ja/nee Vorige Hoofdmenu toetsingskader Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Oordeel en vervolgacties / / 24

34 SAMENVATTING BEOORDELING MODELOVEREENKOMST Het CVZ heeft de door u toegezonden modelovereenkomst op de prestaties van de zorgverzekering beoordeeld. De beoordeling van de huisartsenzorg heeft tot de volgende opmerkingen geleid: De beoordeling van de medisch specialistische zorg heeft tot de volgende opmerkingen geleid: De beoordeling van de verloskundige zorg heeft tot de volgende opmerkingen geleid: De beoordeling van de paramedische zorg heeft tot de volgende opmerkingen geleid: De beoordeling van de mondzorg heeft tot de volgende opmerkingen geleid: De beoordeling van de farmaceutische zorg heeft tot de volgende opmerkingen geleid: Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Samenvatting / / 25

35 De beoordeling van de hulpmiddelenzorg heeft tot de volgende opmerkingen geleid: De beoordeling van ziekenvervoer heeft tot de volgende opmerkingen geleid: De beoordeling van de gecombineerde zorgvormen heeft tot de volgende opmerkingen geleid: De beoordeling van de ketenzorg heeft tot de volgende opmerkingen geleid: Het CVZ is op basis van de beoordeling tot het volgende advies gekomen: wettelijke verplichtingen noemen Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 4.xls / Samenvatting / / 26

36 HOOFDMENU WETSARTIKELEN ZVW BIJ TOETSINGSKADER MODELOVEREENKOMSTEN Navigatie Hoodstuk 2 De plicht tot het sluiten van een zorgverzekering Artikel 3 Zvw Artikel 5 t/m 8 Zvw Hoofdstuk 3 Inhoud van de zorgverzekering Artikel 11 Zvw Artikel 12 Zvw Artikel 13 Zvw Artikel 14 Zvw Artikel 16 en 17 Zvw Artikel 19 Zvw Artikel 22 Zvw Artikel 23 Zvw Hoofdstuk 10 Rechtsbescherming Artikel 114 t/m 116 Zvw Bijlagen Artikelsgewijze toelichting Zvw bij toetsingskader Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 5.xls / Hoofdmenu / / 1

37 De acceptatieplicht ARTIKEL 3 ZVW Hoofdmenu wetsartikelen Zvw Artikel 3 (toelichting artikel 3) Een zorgverzekeraar is verplicht met of ten behoeve van iedere verzekeringsplichtige die in zijn werkgebied woont alsmede met of ten behoeve van iedere verzekeringsplichtige die in het buitenland woont, desgevraagd een zorgverzekering te sluiten. Indien een zorgverzekeraar in een provincie verschillende varianten van de zorgverzekering aanbiedt, kan voor iedere in die provincie wonende verzekeringsplichtige uit alle varianten worden gekozen. De zorgverzekeraar stelt alle varianten van de zorgverzekering die hij in een provincie aanbiedt, in de vorm van modelovereenkomsten ter beschikking aan personen die overwegen ten behoeve van een in die provincie wonende verzekeringsplichtige een zorgverzekering met die verzekeraar te sluiten, alsmede, indien de zorgverzekeraar varianten toevoegt of wijzigt, aan de verzekeringnemers die ten behoeve van een in die provincie wonende verzekeringsplichtige een zorgverzekering met hem hebben gesloten. In afwijking van het eerste lid is een zorgverzekeraar niet verplicht een zorgverzekering te sluiten met of ten behoeve van een verzekeringsplichtige wiens eerdere zorgverzekering hij of de verzekeringnemer binnen een periode van vijf jaar, gelegen onmiddellijk voorafgaande aan het verzoek tot het sluiten van de verzekering heeft opgezegd of ontbonden wegens: a. opzettelijke misleiding door de verzekeringnemer of de verzekerde, of b. het niet betalen van de premie, bedoeld in artikel 17, vijfde lid. In afwijking van het tweede lid kan ten behoeve van een in het buitenland wonende verzekeringsplichtige worden gekozen tussen alle varianten van de zorgverzekering die een zorgverzekeraar in Nederland aanbiedt. In afwijking van het derde lid worden degene die ten behoeve van een in het buitenland wonende verzekeringsplichtige een zorgverzekering wenst te sluiten alle modelovereenkomsten die de zorgverzekeraar in Nederland hanteert ter beschikking gesteld, en worden, indien eenmaal een zorgverzekering is gesloten, de verzekeringnemer alle toegevoegde of gewijzigde varianten die die zorgverzekeraar aanbiedt ter beschikking gesteld. Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 5.xls / Artikel 3 / / 2

38 De plicht tot het sluiten van een zorgverzekering ARTIKEL 5 T/M 8 ZVW Hoofdmenu wetsartikelen Zvw Artikel 5 (toelichting artikel 5) De zorgverzekering gaat in op de dag waarop de zorgverzekeraar het verzoek, bedoeld in artikel 3, eerste lid, en, indien het tweede of vijfde lid van dat artikel van toepassing is, de aanduiding van de variant waar de verzekeringnemer voor kiest heeft ontvangen. Indien de zorgverzekeraar op basis van het in het eerste lid bedoelde verzoek niet vast kan stellen of hij verplicht is voor de te verzekerden persoon een zorgverzekering te sluiten, en hij de persoon die de verzekering wenst te sluiten in verband daarmee uitnodigt de voor deze vaststelling noodzakelijke gegevens te verschaffen, gaat de zorgverzekering, in afwijking van het eerste lid, in op de dag waarop laatstbedoelde persoon aan dit verzoek heeft voldaan. De zorgverzekeraar verstrekt degene die het verzoek, bedoeld in het eerste lid, doet en, indien dit een ander is dan degene ten behoeve van wiens verzekering het verzoek is gedaan, laatstbedoelde persoon onverwijld: a. een bewijs van het verzoek, bedoeld in het eerste lid, waarop de datum van ontvangst is vermeld; b. een bewijs van ontvangst van gegevens, bedoeld in het tweede lid, waarop de datum van de ontvangst is vermeld. Indien degene ten behoeve van wie de zorgverzekering wordt gesloten op de dag waarop de zorgverzekeraar het verzoek, bedoeld in het eerste lid, ontvangt reeds op grond van een zorgverzekering verzekerd is, en de verzekeringnemer aangeeft de zorgverzekering te willen laten ingaan op een door hem aangegeven, latere dag dan de dag, bedoeld in het eerste of tweede lid, gaat de verzekering op die latere dag in. Indien de zorgverzekering ingaat binnen vier maanden nadat de verzekeringsplicht is ontstaan, werkt deze, zonodig in afwijking van artikel , eerste lid, van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek, terug tot en met de dag waarop die plicht ontstond. Artikel 6 (toelichting artikel 6) (algemene toelichting artikel 6 t/m 8) De zorgverzekering eindigt van rechtswege met ingang van de dag volgende op de dag waarop: a. de verzekeraar t.g.v. wijziging/intrekking van zijn vergunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf, geen zorgverzekeringen meer mag aanbieden of uitvoeren; b. de verzekerde t.g.v. wijziging van het werkgebied buiten het werkgebied van de zorgverzekeraar komt te wonen; c. de verzekerde overlijdt; d. de verzekeringsplicht van de verzekerde eindigt. De zorgverzekering eindigt van rechtswege met ingang van de eerste dag van de tweede maand volgende op de dag waarop de verzekerde, zonder dat zijn verzekeringsplicht eindigt, t.g.v. verhuizing komt te wonen buiten een provincie waarin zijn zorgverzekeraar de ten behoeve van hem gesloten variant van de zorgverzekering aanbiedt of uitvoert. De zorgverzekeraar stelt de verzekeringnemer uiterlijk twee maanden voordat een zorgverzekering op grond van het eerste lid, onderdeel a of b eindigt, van dit einde op de hoogte, onder vermelding van de reden daarvan en de datum waarop de verzekering eindigt. De verzekeringnemer stelt de zorgverzekeraar onverwijld op de hoogte van alle feiten en omstandigheden over de verzekerde die op grond van het eerste lid, onderdeel c of d, dan wel het tweede lid tot het einde van de zorgverzekering hebben geleid of kunnen leiden. Indien de zorgverzekeraar op grond van de in het vierde lid bedoelde gegevens tot de conclusie komt dat de zorgverzekering zal eindigen of geëindigd is, deelt hij dit, onder vermelding van de reden daarvan en de datum waarop de verzekering eindigt of geëindigd is, onverwijld aan de verzekeringnemer mede. Artikel 7 (toelichting artikel 7) 1. De verzekeringnemer kan de zorgverzekering voor 1 november van ieder jaar met ingang van 1 januari van het volgende kalenderjaar opzeggen. 2. De verzekeringnemer die een ander dan zichzelf heeft verzekerd, kan de zorgverzekering opzeggen indien de verzekerde krachtens een andere zorgverzekering verzekerd wordt. 3. In afwijking van artikel , vierde lid, van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek: a. kan de verzekeringnemer de zorgverzekering opzeggen in de periode gelegen tussen de datum waarop zijn zorgverzekeraar hem het voornemen tot verhoging van de grondslag van de premie heeft meegedeeld en de inwerkingtreding van die verhoging; b. kan de verzekeringnemer niet opzeggen indien een wijziging in de verzekerde prestaties ten nadele van de verzekeringnemer of de verzekerde rechtstreeks voortvloeit uit een wijziging van de bij of krachtens de artikelen 11 tot en met 14 gestelde regels. 4. De opzegging, bedoeld in het tweede lid, of in het derde lid, onderdeel a, gaat in op de eerste dag van de tweede kalendermaand volgende op de dag waarop de verzekeringnemer heeft opgezegd. Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 5.xls / Artikel 5 tm 8 / / 3

39 5. In afwijking van het vierde lid gaat een opzegging, bedoeld in het tweede lid, in met ingang van de dag waarop de verzekerde krachtens de andere zorgverzekering verzekerd wordt, indien die opzegging voorafgaande aan laatstbedoelde dag door de zorgverzekeraar is ontvangen Artikel 8 (toelichting artikel 8) Aan een opzegging of ontbinding van de zorgverzekering wegens het niet betalen van de verschuldigde premie, wordt geen terugwerkende kracht verleend. Een zorgverzekeraar mag de zorgverzekering gedurende de periode, bedoeld in artikel 24, niet opzeggen of ontbinden. Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 5.xls / Artikel 5 tm 8 / / 4

40 Prestaties ARTIKEL 11 ZVW Hoofdmenu wetsartikelen Zvw Artikel 11 (toelichting artikel 11) 1. De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit: a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten. 2. In de zorgverzekering kunnen combinaties van verzekerde prestaties als bedoeld in het eerste lid, onderdeel a of b, worden opgenomen. 3. Bij algemene maatregel van bestuur worden de inhoud en omvang van de in het eerste lid bedoelde prestaties nader geregeld en kan voor bij die maatregel aan te wijzen vormen van zorg of overige diensten worden bepaald dat een deel van de kosten voor rekening van de verzekerde komt. In die algemene maatregel van bestuur kan worden bepaald dat bij ministeriële regeling: 4. a. vormen van zorg of overige diensten kunnen worden uitgezonderd van de in het eerste lid bedoelde of in de maatregel nader omschreven prestaties; b. de inhoud en omvang van de prestaties bestaande uit zorg als bedoeld in artikel 10, onderdelen a, c en d, nader wordt geregeld; c. nadere regels kunnen worden gesteld inzake de vaststelling of indexering van het deel van de kosten dat voor rekening van de verzekerde komt. Een zorgverzekeraar kan modelovereenkomsten aanbieden waarin, in geringe afwijking van het bepaalde bij of krachtens het eerste en derde lid, bepaalde om ethische of levensbeschouwelijke redenen controversiële prestaties buiten de dekking van de zorgverzekering blijven. Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 5.xls / Artikel 11 / / 5

41 Prestaties op basis van gecontracteerde zorg ARTIKEL 12 ZVW Hoofdmenu wetsartikelen Zvw Artikel 12 (toelichting artikel 12) Bij algemene maatregel van bestuur kunnen ter bescherming van het algemeen belang vormen van zorg of overige diensten worden aangewezen die de zorgverzekeraar slechts verstrekt of vergoedt indien tussen hem en de aanbieder van de desbetreffende zorg of dienst een overeenkomst over de te leveren zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs is gesloten, dan wel indien de aanbieder bij hem in dienst is. Bij deze algemene maatregel van bestuur kunnen tevens vormen van zorg of overige diensten worden aangewezen waarvoor de zorgverzekeraar met iedere instelling die binnen zijn werkgebied is gelegen of waarvan zijn verzekerden naar verwachting regelmatig gebruik zullen maken, op haar verzoek een overeenkomst als bedoeld in het eerste lid sluit. Een instelling als bedoeld in artikel 1, onderdeel l, onder 1, die voor een in het tweede lid bedoelde vorm van zorg of dienst een overeenkomst met een zorgverzekeraar heeft gesloten, is verplicht desgevraagd met een andere zorgverzekeraar een gelijke overeenkomst te sluiten. Het tweede en het derde lid gelden niet indien de zorgverzekeraar respectievelijk instelling ernstige bezwaren heeft tegen het sluiten van een overeenkomst met de instelling respectievelijk zorgverzekeraar die om die overeenkomst vraagt. Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 5.xls / Artikel 12 / / 6

42 Prestaties op basis van niet gecontracteerde zorg ARTIKEL 13 ZVW Hoofdmenu wetsartikelen Zvw Artikel 13 (toelichting artikel 13) 1. Indien een verzekerde krachtens zijn zorgverzekering een bepaalde vorm van zorg of andere dienst dient te betrekken van een aanbieder met wie zijn zorgverzekeraar overeenkomst over deze zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs heeft gesloten of van een aanbieder die bij zijn zorgverzekeraar in dienst is, en hij deze zorg of andere dienst desalniettemin betrekt van een andere aanbieder, heeft hij recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten. 2. De zorgverzekeraar neemt de wijze waarop hij de vergoeding berekent in de modelovereenkomst op. 3. Indien bij of krachtens de algemene maatregel van bestuur, bedoeld in artikel 11, derde lid, is bepaald dat een deel van de kosten van een bepaalde vorm van zorg of van een bepaalde andere dienst voor rekening van de verzekerde komt, verwerkt de zorgverzekeraar dit in de wijze waarop hij de vergoeding voor de desbetreffende vorm van zorg of dienst berekent. 4. De wijze waarop de vergoeding wordt berekend is voor alle verzekerden, bedoeld in het eerste lid, die in een zelfde situatie een zelfde vorm van zorg of dienst behoeven, gelijk. Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 5.xls / Artikel 13 / / 7

43 Beoordeling recht op verzekerde prestaties, toetsing op zorginhoudelijke criteria ARTIKEL 14 ZVW Hoofdmenu wetsartikelen Zvw Artikel 14 (toelichting artikel 14) 1. De vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst wordt slechts op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord. 2. De vraag of een jeugdige als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg wegens een psychiatrische aandoening behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een andere dienst, wordt met overeenkomstige toepassing van de bij en krachtens artikel 9b, vierde en vijfde lid, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten gestelde regels, beantwoord door een stichting als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg respectievelijk een arts of andere behandelaar van de jeugdige. 3. In de regels, bedoeld in het tweede lid, kunnen voor de in dat lid bedoelde indicatie afzonderlijke regels worden gesteld en kunnen vormen van zorg of andere diensten worden aangewezen waarvoor het tweede lid niet geldt. Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 5.xls / Artikel 14 / / 8

44 Hoogte premie ARTIKEL 16 en 17 ZVW Hoofdmenu wetsartikelen Zvw Artikel 16 (toelichting artikel 16) Krachtens de zorgverzekering is de verzekeringnemer premie verschuldigd. In afwijking van artikel van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek en van het eerste lid is voor een verzekerde tot de eerste dag van de kalendermaand volgende op de kalendermaand waarin hij de leeftijd van achttien jaar heeft bereikt, geen premie verschuldigd. Artikel 17 (toelichting artikel 17) 1. De zorgverzekeraar stelt voor iedere variant van de zorgverzekering die hij aanbiedt, de grondslag van de premie en de bij die variant behorende premiekorting of premiekortingen vast en neemt deze in de modelovereenkomst op. 2. De grondslag van de premie is gelijk voor varianten die wat betreft de te verzekeren prestaties als bedoeld in artikel 11, eerste lid, of de keuzemogelijkheden tussen aanbieders van zorg of van overige diensten als bedoeld in dat lid, niet van elkaar verschillen. 3. Indien de zorgverzekeraar gebruik maakt van zijn bevoegdheid, bedoeld in artikel 11, vierde lid, is de grondslag van de premie gelijk aan de grondslag die hij heeft of zou hebben vastgesteld voor een modelovereenkomst met volledige dekking. 4. De grondslag van de premie is de premie indien geen premiekorting als bedoeld in artikel 18, vierde lid, of artikel 19 geldt of zou gelden. 5. De verschuldigde premie is gelijk aan de grondslag van de premie behorende bij de variant van de zorgverzekering die de verzekeringnemer gekozen heeft, verminderd met de premiekortingen, bedoeld in de artikelen 18, vierde lid, of 19, indien deze van toepassing zijn. 6. De zorgverzekeraar geeft de wijze waarop de verschuldigde premie van de grondslag van de premie wordt afgeleid in de modelovereenkomst weer, en neemt de wijze waarop de door de verzekeringnemer verschuldigde premie van de grondslag van de premie is afgeleid in de zorgpolis op. 7. Een wijziging in de grondslag van de premie treedt niet eerder in werking dan met ingang van de eerste dag van de tweede kalendermaand volgende op de maand waarin deze aan de verzekeringnemer is medegedeeld. Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 5.xls / Artikel 16 en 17 / / 9

45 Eigen risico ARTIKEL 19 ZVW Hoofdmenu wetsartikelen Zvw Artikel 19 (toelichting artikel 19) 1. De zorgverzekeraar biedt van iedere zorgverzekering met bepaalde combinatie van te verzekeren prestaties als bedoeld in artikel 11, eerste lid, een variant zonder eigen risico aan. 2. De zorgverzekeraar kan voor de verzekering van een persoon van achttien jaar of ouder varianten van de zorgverzekering aanbieden met een eigen risico van 100, 200, 300, 400 of 500 per kalenderjaar, waartegenover hij een korting op de grondslag van de premie verleent. 3. De korting mag afhangen van: a. de omvang van het voor de verzekerde gekozen eigen risico; b. het aantal kalenderjaren waarvoor een eigen risico voor de verzekerde gegolden heeft. 4. De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op welke premiekorting bij welk eigen risico voor welk aantal kalenderjaren geldt. 5. Indien de zorgverzekeraar een of meer van de door hem aangeboden eigen risico's laat vervallen, geeft de zorgverzekeraar de verzekeringnemers die een zorgverzekering met zo'n eigen risico hebben afgesloten, de mogelijkheid om te kiezen tussen voor een zorgverzekering met een lager of zonder eigen risico. Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 5.xls / Artikel 19 / / 10

46 No-claimteruggave ARTIKEL 22 ZVW Hoofdmenu wetsartikelen Zvw 1. Artikel 22 (toelichting artikel 22) Indien de waarde van de verzekerde prestaties die in een kalenderjaar ten behoeve van een verzekerde zijn verstrekt, lager is dan een bij algemene maatregel van bestuur te bepalen bedrag, heeft de verzekerde jegens de zorgverzekeraar recht op een bedrag, de no-claimteruggave, dat gelijk is aan het verschil tussen het bij de maatregel bepaalde bedrag en eerderbedoelde waarde Geen recht op een no-claimteruggave hebben verzekerden voor wie geen premie verschuldigd is. Indien de zorgverzekering niet op 1 januari van een kalenderjaar is ingegaan respectievelijk is geëindigd en de verzekeringnemer niet direct voorafgaande aan de ingangsdatum respectievelijk direct volgende op de datum waarop de verzekering eindigde een zorgverzekering met de zorgverzekeraar had gesloten, dan wel indien voor de verzekerde gedurende het kalenderjaar premie verschuldigd is geworden, wordt het in het eerste lid bedoelde, bij algemene maatregel van bestuur te bepalen bedrag vermenigvuldigd met een breuk waarvan de teller gelijk is aan het aantal dagen in het kalenderjaar waarover de zorgverzekering liep dan wel, indien de verzekerde achttien jaar werd, premie verschuldigd was, en de noemer aan het aantal dagen in dat kalenderjaar Indien het derde lid van toepassing is, wordt de no-claimteruggave berekend door van het ingevolge dat lid bepaalde bedrag af te trekken de waarde van de verzekerde prestaties, genoten vanaf respectievelijk tot de dag waarop de zorgverzekering inging respectievelijk eindigde, dan wel vanaf de dag waarop de verzekerde premie verschuldigd werd. Bij algemene maatregel van bestuur wordt bepaald: a. binnen welke termijn en op welke wijze de uitkering wordt betaald; b. de gevolgen van het bekend worden van gebruik van zorg in een kalenderjaar waarvoor reeds uitbetaling van de uitkering heeft plaatsgevonden; c. het indexcijfer waarmee het in het eerste lid bedoelde, bij algemene maatregel van bestuur te bepalen bedrag jaarlijks bij ministeriële regeling wordt herzien, alsmede de berekeningswijze en de afronding die bij die herziening worden gehanteerd. Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 5.xls / Artikel 22 / / 11

47 Eigen betalingen ARTIKEL 23 ZVW Hoofdmenu wetsartikelen Zvw Artikel 23 (toelichting artikel 23) Kosten van zorg of een andere dienst worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg of dienst is genoten, met dien verstande dat de kosten van zorg of een andere dienst die in twee achtereenvolgende kalenderjaren is genoten en door de zorgaanbieder of andere dienstverlener in één bedrag in rekening zijn gebracht, worden toegerekend aan het kalenderjaar waarin de zorg of dienst is aangevangen. Bedragen als bedoeld in artikel 11, derde lid of vierde lid, die voor rekening van de verzekerde komen, of kosten als bedoeld in artikel 13, eerste lid, voor zover zij voor rekening van de verzekerde blijven, worden bij de berekening van de no-claimteruggave en de beantwoording van de vraag of voor zijn verzekering geldend eigen risico wordt overschreden, buiten aanmerking gelaten. Een zorgverzekeraar brengt kosten van zorg of overige diensten slechts in mindering op een voor een bepaald kalenderjaar geldend eigen risico, voor zover deze het bij algemene maatregel van bestuur, bedoeld in artikel 22, eerste lid, voor dat kalenderjaar bepaalde bedrag, dan wel het op grond van artikel 22, derde lid, voor dat kalenderjaar berekende bedrag, hebben overschreden. Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 5.xls / Artikel 23 / / 12

48 Rechtsbescherming ARTIKEL 114 t/m 116 ZVW Hoofdmenu wetsartikelen Zvw Artikel 114 (toelichting artikel 114) 1. De zorgverzekeraar zorgt ervoor dat zijn verzekeringnemers en verzekerden geschillen over de uitvoering van de zorgverzekering kunnen voorleggen aan onafhankelijke instantie. 2. De onafhankelijke instantie neemt een geschil slechts in behandeling nadat de verzekeringnemer of de verzekerde de zorgverzekeraar heeft verzocht zijn beslissing te heroverwegen, en deze niet binnen redelijke termijn of niet naar tevredenheid van de verzekeringnemer of verzekerde heeft gereageerd. 3. De onafhankelijke instantie vraagt verplicht advies aan het College zorgverzekeringen indien het geschil betrekking heeft op de zorg of de overige diensten, bedoeld in artikel 11, dan wel de vergoeding van die.zorg of diensten. De onafhankelijke instantie ontvangt dit advies zo.spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen vier weken na de adviesaanvraag Artikel 115 (toelichting artikel 115) In afwijking van artikel 8:7, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht is voor beroepen tegen beschikkingen van het College toezicht, als bedoeld in de artikelen 94, 95, 97, 98, 99 of, indien de beschikking tot een verzekeraar is gericht, 100, de rechtbank te Rotterdam bevoegd. Artikel 116 (toelichting artikel 116) In afwijking van artikel 8:7, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht kan een belanghebbende tegen ingevolge deze wet genomen besluiten, niet zijnde besluiten als bedoeld in artikel 8:2 van de Algemene wet bestuursrecht, van Onze Minister, van het College zorgverzekeringen of van het College toezicht beroep instellen bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State. Het eerste lid geldt niet: a. voor een beschikking tot oplegging van een boete als bedoeld in artikel 96; b. voor een beschikking, inhoudende een aanwijzing als bedoeld in artikel 94, een beschikking tot oplegging van een last onder dwangsom als bedoeld in artikel 95, of een beschikking tot oplegging van een boete als bedoeld in artikel 97, 98, 99 of 100; c. voor een beschikking, genomen jegens een persoon die behoort tot het personeel van de genoemde colleges. Voortgang Zorgverzekeringswet bijlage 5.xls / Artikel 114 tm 116 / / 13