DE DOKTER KAN STEEDS MEER, DE PATIENT WIL STEEDS MEER Kunnen richtlijnen gesteld worden voor het beëindigen of niet-aangaan van de behandelingsovereenkomst? Een 52-jarige longkankerpatiënt, voor wie geen behandeling meer mogelijk is, stemt onder druk van zijn liefdevolle familie ( pa, we gaan ervoor! ) in met een behandeling in een gespecialiseerde oncologische kliniek. Men begint met palliatieve chemoherapie voor deze patiënt. Ondanks dat de chemokuren niet aanslaan gaat men door. Na vier chemokuren gaat men verder met nog een onderzoek Een 17-jarig meisje wordt opgenomen op de intensive care vanwege een meningokkokkensepsis, die niet alleen haar ademhalingsfunctie aantast maar ook in de loop van enkele weken haar ledematen doet afsterven. Eerst worden haar benen afgezet. Enige tijd later worden op uitdrukkelijk verzoek van haar ouders, ook haar armen afgezet. Een 86-jarige vrouw met ernstige diabetes wordt van het verpleeghuis waar zij sinds vier jaar verblijft overgebracht naar het ziekenhuis voor de amputatie van een afstervend ledemaat. Meteen na de operatie krijgt ze een hartstilstand moeten er nog pogingen worden gedaan haar te reanimeren? Valkenswaard, januari 2013 Danique van Gerven (481819)
DE DOKTER KAN STEEDS MEER, DE PATIENT WIL STEEDS MEER Kunnen richtlijnen gesteld worden voor het beëindigen of niet-aangaan van de behandelingsovereenkomst? Danique van Gerven ANR: 481819 Eerste scriptie begeleider: prof.mr. P. Vlaardingerbroek Tweede lezer: mr. C.B.M.C. Zegveld Afstudeerrichting(en): Nederlands Rechtsgeleerdheid, accent privaatrecht Afstudeerdatum en tijd: 25 januari 2013 om 16:00 uur te Tilburg
VOORWOORD Voor u ligt mijn afstudeerscriptie. Ik heb deze scriptie geschreven in het kader van het afronden van mijn Master Rechtsgeleerdheid, accent privaatrecht, aan de Universiteit van Tilburg. Ik ben tot het onderwerp van mijn scriptie gekomen tijdens een college gezondheidsrecht. Hier sprak een gastdocent, werkzaam bij het RIVM. Hij vertelde over de problemen in de gezondheidszorg. Het onderwerp sprak me aan omdat het actueel, interessant en maatschappelijk zeer belangrijk is. Tijdens het schrijven van mijn scriptie heb ik wel eens gebaald van mijn keuze omdat het onderwerp nogal complex is. Vooral in het begin was ik bang dat het nooit goed zou komen. Maar uiteindelijk is alles goed gekomen en heb ik mijn scriptie met veel plezier geschreven. Graag wil ik mijn afstudeerbegeleider de heer P. Vlaardingerbroek bedanken. U was altijd vriendelijk, snel met stukken nakijken en gaf goed commentaar. Ook mijn tweede lezer mevrouw C.B.M.C Zegveld wil ik bij deze graag bedanken. U reageerde meteen enthousiast om de tweede lezer te worden. Daarnaast zijn er nog meer personen die me lief zijn en die ik graag wil bedanken, maar mijn ouders (Harrie en Rinette), oma (Rina), mijn zussen (Sharon en Benice) en vriend (Paul) verdienen hier een speciale vernoeming. Veel plezier met het lezen van mijn scriptie! Danique van Gerven Valkenswaard, januari 2013
INHOUDSOPGAVE Samenvatting Inleiding...1 Hoofdstuk 1 Geschiedenis van het stelsel van de gezondheidszorg...3 1. Inleiding...3 2. Voordat er wetten waren...3 3. Het begin; de eerste wetten...3 4. De structuurnota...5 5. De kleine stelselwijziging...5 6. Plan Dekker-Simons...6 7. Rust...8 8. De nieuwe verzekering...8 8.1 Het huidige stelsel anno 2012 beschreven...9 9. Patiëntenrechten... 10 10. Conclusie... 11 Hoofdstuk 2 Beëindigen en niet-aangaan van de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst 12 1. Inleiding... 12 2. De Geneeskundige Behandelingsovereenkomst... 12 2.1 verplichtingen... 12 3. Opzeggen art. 7:640... 13 3.1 Richtlijn KNMG... 13 3.1.1 Het niet-aangaan van een overeenkomst... 14 3.1.2 Het beëindigen van de overeenkomst door de arts... 14 3.1.3 Beëindiging van de behandelingsovereenkomst door de zorginstelling waar de patiënt verblijft... 15 3.1.4 Beëindiging van de behandelingsovereenkomst door de patiënt... 15 3.1.5 Beëindiging van de behandelingsovereenkomst door arts en patiënt gezamenlijk 16 3.1.6 Conclusie richtlijn... 16 3.2 Jurisprudentie... 17 3.2.1 Reguliere rechterlijke macht... 17 1. De zaak baby Ross... 17 2. De zaak Stinissen... 18 3. De zaak baby Jeremy... 19 4. De zaak Prins... 19 5. De zaak inzake een niet-behandelingsbeslissing door ouders... 20 6. De Hankes zaak... 20 7. De zaak Oscar... 21 8. De zaak inzake een niet-reanimerenbeleid bij een baby... 21 9. De zaak inzake het stopzetten van de behandeling van een 67-jarige man... 22 10. De zaak inzake een vordering tot behandeling met bepaald geneesmiddel... 23 3.2.2 Tuchtrechtspraak... 23 1. De zaak Mia Versluis... 23 2. De zaak inzake het besluit tot niet-reanimeren in een terminale fase... 24 3. De zaak inzake medisch zinloos handelen bij een 73-jarige man... 25 4. De zaak inzake een afspraak tot niet-reanimeren... 25 5. De zaak inzake het afdwingen van een behandeling... 26 3.2.3 Conclusie Jurisprudentie... 26 4. Andere mogelijkheden tot opzeggen?... 28 5. Conclusie... 29 Hoofdstuk 3 Europees recht... 31 1. Inleiding... 31 2. Wat is het recht op gezondheidszorg?... 31 3. Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens... 32 1. De zaak Botta... 32 2. De zaak Nitecki vs. Polen... 32 3. De zaak Van Kück vs. Duitsland... 33 4. De zaak Sentges vs. Nederland... 34
5. De zaak Pentiacova vs. Moldavië... 35 4. Conclusie... 35 Hoofdstuk 4 Objectieve gronden... 37 1. Inleiding... 37 2. Medisch zinloos handelen... 37 3. Kwaliteit van leven... 38 4. Recente discussie... 39 5. Objectieve criteria... 40 5.1 Medische criteria... 41 5.2 Persoonskenmerken die medisch relevant zijn... 41 5.3 Persoonskenmerken die medisch niet relevant zijn... 44 6. Conclusie... 46 Hoofdstuk 5 Conclusies en aanbevelingen... 47 1. Conclusies... 47 2. Aanbevelingen... 49 Bronvermelding... 51 Bijlagen 1. Toelichting zorgverzekeringswet... 57 2. Schema manieren van beëindigen en zorgvuldigheidseisen... 61 3. Sam, Willem en Judith... 64 4. Samenvatting artikelen... 68
SAMENVATTING Wat is onderzocht? In deze scriptie is onderzocht of er richtlijnen gesteld kunnen worden voor het beëindigen of nietaangaan van een behandeling, zonder dat er strijd is met art. 7:446 e.v., het recht op leven (art. 2 EVRM), eerbiediging privéleven (art. 8 EVRM) en het recht op gezondheidszorg (o.a. art 11 ESH). Om tot een antwoord te komen is in hoofdstuk 1 eerst gekeken naar geschiedenis van het stelsel van de gezondheidszorg. Er is gebleken dat vooral de kosten sinds lange tijd een groot probleem vormen. In de periode 1972-2011 zijn deze namelijk met 1295,4% procent gestegen en de kosten zijn nog steeds aan het stijgen. De politiek is al sinds lange tijd bezig om het stelsel van de gezondheidszorg te optimaliseren. Daarbij zijn er een aantal speerpunten die telkens terugkomen (bijvoorbeeld financiële aspecten, solidariteit en de keuze restitutiepolis of naturapolis). Het proces van optimalisering verloopt echter zeer traag, het heeft 60 jaar geduurd voordat er een nieuw stelsel kwam. Het nieuwe stelsel blijkt nu alsnog niet het gewenste effect te geven. Er moeten veranderingen komen om het stelsel (financieel) houdbaar te houden. In dit hoofdstuk zijn dan ook geen belemmeringen naar voren gekomen, waaruit blijkt dat het niet is toegestaan om richtlijnen te maken, met objectieve gronden, voor het beëindigen dan wel niet-aangaan van een behandeling. Vervolgens is in hoofdstuk 2 gekeken of juridisch gezien een behandelingsovereenkomst zomaar opgezegd, dan wel niet-aangegaan kan worden. Tevens is gekeken of de patiënt een behandeling kan afdwingen. Uit dit hoofdstuk is naar voren gekomen dat de behandelingsovereenkomst, geregeld in artikel 7:446 e.v. BW, een sterk recht geeft aan de patiënt. Dit komt omdat deze gezien wordt als zwakkere partij. De arts heeft een aantal zorgvuldigheidseisen waar hij zich aan moet houden (zie bijlage 2 voor een volledig overzicht). Daarnaast heeft de arts een zorgplicht en mag hij alleen wegens gewichtige redenen de overeenkomst opzeggen. De redenen om op te zeggen zijn te vinden in de richtlijn van de KNMG Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst en in de jurisprudentie. De richtlijn geeft een aantal algemene beëindigingsgronden (zie tevens bijlage 2). In de jurisprudentie gaat de aandacht vooral naar medisch zinloos handelen. Wanneer sprake is van medisch zinloos handelen, mag een behandeling door de arts gestopt dan wel niet-aangegaan kan worden. (De criteria voor medisch zinloos handelen staan op blz. 27) In zijn algemeenheid kan gesteld worden dat de patiënt een sterk recht heeft op behandeling. Echter de arts heeft op grond van de medisch-professionele standaard, toch een zekere vrijheid om anders dan de wil van de patiënt of zijn vertegenwoordigers, te handelen. Het is niet geheel duidelijk in hoeverre de patiënt een behandeling kan afdwingen. Duidelijk is in ieder geval dat de patiënt niet door middel van geweld of agressie een behandeling kan afdwingen (en bij medisch zinloos handelen). Maar gesteld dat de patiënt heel graag een behandeling wil, terwijl een arts eigenlijk van mening is dat het niet nodig is, dan volgt o.a. uit het goed hulpverlenerschap dat een arts niet verplicht is om alle behandelingen aan te gaan. Maar de vraag rijst dan, wanneer kan hij in redelijkheid weigeren? Uit de jurisprudentie blijkt dat een behandeling wellicht kan worden afgedwongen wanneer 1. De weigering van de verlangde behandeling strijdig is met de medischprofessionele standaard. 2. Dat een zorgvuldig handelend arts in redelijkheid niet tot de weigering had kunnen komen. Vervolgens is in hoofdstuk 3 het Europees recht behandeld. Hieruit is gebleken dat de overheid een recht op gezondheidszorg moet garanderen dat aan bepaalde eisen moet voldoen. Zo moet er een gelijke toegang tot (kwalitatief goede) zorg zijn, er mag geen sprake zijn van discriminatie, de zorg moet voor iedereen toegankelijk, geschikt, bereikbaar en (financieel) beschikbaar zijn. Financiële beschikbaarheid wil niet zeggen dat er een recht is op gratis gezondheidszorg.
Daarnaast kan er strijd komen met art. 2 en 8 EVRM. Er is strijd met artikel 2 indien de nationale autoriteiten het leven van iemand riskeren door de persoon geen medische zorg te bieden die voor de bevolking in het algemeen wel beschikbaar is. Artikel 8 wordt geschonden wanneer er geen eerlijke verhouding (fair balance) is tussen het algemene belang en het belang van het individu. Hierbij moet ook een rechtstreeks en onmiddellijk verband zijn tussen de gevraagde maatregel en het privé- en/of gezinsleven. Het EHRM neemt een schending van artikel 2 en 8 EVRM echter niet snel aan. Tot slot is in hoofdstuk 4 gekeken naar de ethiek. Eerst is gekeken naar het begrip medisch zinloos handelen. Er is gebleken dat, ondanks de criteria gegeven in hoofdstuk 2 en 3, een antwoord op de vraag: wanneer is er sprake van een medisch zinloze handeling in een grijs gebied ligt. Vervolgens is naar kwaliteit van leven -argumenten gekeken. Men wil dit soort argumenten liever niet gebruiken, toch is hier naar voren gekomen dat kwaliteit van leven - argumenten haast niet los te zien zijn van medisch zinloos handelen. Uit de recente discussie, die vervolgens besproken is, is gebleken dat er keuzes gemaakt moeten worden, wil het stelsel (financieel) houdbaar blijven. Het is nu echter niet duidelijk wanneer de arts moet kiezen om te stoppen met een behandeling en wanneer juist doorbehandeld moet worden. Hierdoor ontstaat discussie. Om dit weg te nemen moeten er concrete oplossingen komen daar waar de arts, de patiënt en de artsengroep het oneens zijn. Tot slot is gekeken welke objectieve gronden gebruikt kunnen worden. Er zijn drie verschillende categorieën te onderscheiden. Als eerste zijn de medische criteria besproken. Vervolgens de persoonskenmerken die medisch relevant zijn. Tot slot zijn de persoonskenmerken die medisch niet relevant zijn bekeken. Het vergt een uitgebreidere studie naar theorie en praktijk om te beoordelen of deze criteria daadwerkelijk bruikbaar zijn. Wel geeft het een goede indicatie om verder onderzoek te doen naar de bruikbaarheid van de objectieve selectiecriteria. Wat is de uitkomst? Er zijn historisch, juridisch en ethisch geen belemmeringen om richtlijnen, met objectieve gronden, voor het beëindigen of niet-aangaan van een behandeling te maken. Het is zelfs wenselijk. Maar de grote vraag is; Wie moet dat doen? Is dat de politiek, de artsen of wellicht nog een andere partij? Wat wordt aanbevolen? Er wordt aanbevolen om meer professioneel samen te werken. Dit kan door het creëren van een kwaliteitsgroep. In deze groep zitten dan van elke categorie, die een belang hebben bij beslissingen binnen het gezondheidszorgbeleid (bijvoorbeeld gezondheidsjuristen, medischethici, artsen), een of meerdere professionals. Deze groep moet dan zorgen dat er goede richtlijnen worden ontwikkeld. Daarnaast moet er een betere communicatie tussen de arts en de patiënt komen en een brede maatschappelijke discussie over de vraag: hoe ver moeten we nog gaan?. Tevens is aanbevolen om meer onderzoek te doen naar objectieve gronden, (alledaags) medisch zinloos handelen en onderliggende en te verwachten problemen.
INLEIDING De gezondheidszorg heeft zich de afgelopen jaren steeds meer ontwikkeld. Vandaag de dag zijn (levensreddende) ingrepen mogelijk waar men vroeger alleen maar van kon dromen. Het gaat zelfs zo goed, dat de gemiddelde leeftijd per week stijgt met een weekend. Hierdoor komen er steeds meer oudere mensen en chronisch zieken bij die steeds langer zorg nodig hebben. Daarnaast komen er ook steeds meer voorzieningen, zoals speciale parkeerplaatsen en zorginstellingen, als ook technische voorzieningen in en om het huis. Ook is er steeds meer specialistische zorg. Het is goed dat er steeds meer mogelijk is, maar toch zijn er ook negatieve geluiden over de gezondheidszorg te horen. Zo zijn, onder andere door de bovengenoemde ontwikkelingen, de kosten in de gezondheidszorg sterk gestegen in de afgelopen decennia en bestaat er de vrees dat de gezondheidszorg over een tijd niet meer te betalen is. Nederland heeft tot nu toe eigenlijk nooit met beperkingen in de gezondheidszorg te maken gehad, maar door de aanhoudende financiële druk op de medische wereld komt men steeds vaker voor lastige keuzes te staan. Als er geen financiële problemen waren, dan zou iedereen in principe ongelimiteerd een behandeling kunnen krijgen. Anno 2012-2013 zijn er wel problemen in de financiering van de gezondheidszorg, maar vooralsnog wil men liever geen rekening houden met de kosten. Worden er geen grenzen gesteld, dan zullen de problemen alleen maar oplopen. De overheid wil op deze negatieve ontwikkeling inspelen met behulp van een campagne De zorg, hoeveel is het ons extra waard om haar burgers meer bewust te maken van de kosten die met de gezondheidszorg gemoeid zijn. In het campagnerapport 1 van de overheid wordt een aantal opties genoemd om de strijd tegen de oplopende kosten in de gezondheidszorg aan te gaan. Enkele van deze mogelijkheden zijn bijvoorbeeld het heffen van meer premies en belastingen, minder zorg in het verzekerde pakket, een hoger eigen risico en het beperken van de zorg o.a. door middel van wachtlijsten en het opvangen van de zorg in eigen kring. Op deze manier is een zorgbehoeftige niet langer per se aangewezen op dure zorginstellingen. De grote vraag bij de (uit het rapport) genoemde mogelijkheden is, of de kosten van de gezondheidszorg hierdoor inderdaad zullen verminderen. Wellicht zijn er meer mogelijkheden die het rapport niet noemt. Gedacht kan worden aan een efficiëntere manier van medische behandelingen, zoals het tegengaan van medisch zinloos handelen waarbij het uitzicht op herstel of verbetering niet langer meer aanwezig is. Om de medische behandelingen efficiënter te maken zouden richtlijnen, met het oog op het beëindigen of niet-aangaan van een behandeling, een belangrijke rol kunnen spelen. In principe wordt dan bepaald of een persoon in aanmerking komt voor een behandeling of niet. Zou dit juridisch gezien toelaatbaar zijn? Er zou dan immers strijd kunnen komen met de geneeskundige behandelingsovereenkomst (art. 7:446 e.v. BW). Ook het recht op leven (art. 2 EVRM), het recht op privacy (art. 8 EVRM) en het recht op gezondheidszorg (o.a. art 11 ESH) zou geschonden kunnen worden. De vraag die daarom centraal staat in dit onderzoek is: Kunnen richtlijnen gesteld worden voor het beëindigen of niet-aangaan van een behandeling, zonder dat er strijd is met art. 7:446 e.v., het recht op leven (art 2 EVRM), eerbiediging privéleven (8 EVRM) en het recht op gezondheidszorg (o.a. art 11 ESH)? 1 http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/betaalbaarheid-van-de-zorg/documenten-enpublicaties/rapporten/2012/06/12/rapport-de-zorg-hoeveel-extra-is-het-ons-waard.html 1
Waarom is het antwoord op deze vraag zo belangrijk? Wat is de maatschappelijke, wetenschappelijke en praktische relevantie? Het mag duidelijk zijn dat er bij de gezondheidszorgproblematiek een enorm economisch belang betrokken is die aanleiding geeft voor het verrichten van een onderzoek. De maatschappelijke relevantie is dan ook tweeledig. Allereerst zou een inperking van de gezondheidszorg een grote besparing kunnen opleveren en dat komt de economie ten goede. Zo zou de gezondheidszorg in de toekomst ook betaalbaar kunnen blijven. Ten tweede worden er concrete criteria vastgesteld zodat er geen willekeur ontstaat. Er staat immers vast welke patiënten wel worden behandeld en welke patiënten niet. Voor de wetenschap is het onderzoek ook van belang. Doordat er naar dit onderwerp nauwelijks onderzoek gedaan is, leidt het tot nieuwe inzichten. Er is al wel op enkele manieren (o.a. budgettering en marktwerking) geprobeerd om de kosten in de gezondheidszorg te laten dalen. Tot nu toe is dit nog niet goed gelukt. Deze scriptie geeft een beginpunt om verdere onderzoeken te starten en nieuw beleid te ontwikkelen. De uitkomst van deze scriptie is daarnaast ook praktisch relevant. Op dit moment schommelt de grens om te bepalen dat al dan niet wordt doorbehandeld, dat maakt het lastig om te zeggen wanneer het toegestaan is om te stoppen met de behandeling. Doordat er geen duidelijkheid is, ontstaat discussie tussen de arts en de patiënt en diens familie. Daarnaast is er ook discussie binnen de artsengroep. Men staat soms lijnrecht tegenover elkaar in de keuze wel of niet doorbehandelen. Als er duidelijke richtlijnen zijn, hoeft door de arts niet telkens gegist te worden naar een juiste methode van medisch handelen. Dit geeft duidelijkheid en rust voor zowel de patiënten als de artsen. Tevens staat in deze scriptie een overzicht van de huidige stand van zaken met betrekken tot het niet-aangaan of beëindigen van de behandelingsovereenkomst. De opzet van de scriptie is als volgt: In hoofdstuk 1 wordt eerst gekeken naar geschiedenis van de gezondheidszorg. Dit gebeurt door de wetsgeschiedenis te onderzoeken. In de literatuur is gezocht naar een antwoord op de volgende vragen: Hoe heeft dit vraagstuk zich de afgelopen jaren ontwikkeld? Bestaan de problemen al langer? Welke overwegingen heeft de overheid gemaakt bij het maken van gezondheidszorgbeleid? Wat is de aanleiding voor de problemen? Hebben de ontwikkelingen de gewenste resultaten opgeleverd? In hoofdstuk 2 wordt vervolgens gekeken of juridisch gezien een behandelingsovereenkomst zomaar opgezegd, dan wel niet-aangegaan kan worden. Tevens wordt gekeken of de patiënt een behandeling kan afdwingen. Dit gebeurt door middel van een uitgebreid onderzoek naar de relevante vakliteratuur, wetten, richtlijnen en jurisprudentie. In hoofdstuk 3 wordt het Europees recht behandeld. Eerst wordt het recht op gezondheidszorg besproken. Vervolgens komen verschillende uitspraken van het EHRM met betrekking tot artikel 2 en 8 EVRM aan bod. In hoofdstuk 4 zal daarna de onderzoeksvraag vanuit een ethische kant bekeken worden. Hier worden de vraagstukken medisch zinloos handelen en kwaliteit van leven besproken. Daarna volgt een samenvatting van de recente discussie met wat praktische voorbeelden. Tot slot wordt gekeken welke objectieve criteria gebruikt kunnen worden voor de richtlijn. In hoofdstuk 5 volgen tot slot de conclusies en aanbevelingen. 2
HOOFDSTUK 1 Geschiedenis van het stelsel van de gezondheidszorg 1. Inleiding Financiële tekorten in de gezondheidszorg zijn er al van oudsher. Er is vaak geprobeerd om deze problemen op te lossen. Veelal is dit gebeurd door het beleid rondom de zorgverzekering aan te passen. Over de geschiedenis van de gezondheidszorg zijn boeken vol geschreven. Het is dan ook belangrijk, om het proces van de totstandkoming van het stelsel van gezondheidszorg te weten te komen. Wanneer we weten hoe het stelsel tot stand is gekomen en wat daarbij belangrijke speerpunten zijn geweest, kunnen we begrijpen hoe het gezondheidsstelsel hedendaags in elkaar zit. Dan kan ook gekeken worden of er objectieve gronden opgesteld kunnen worden met betrekking tot de vraag wanneer de overeenkomst niet aangegaan hoeft te worden en wanneer de behandeling gestopt mag worden. Omdat het, gezien de veelheid aan informatie, onmogelijk is om het gehele proces uitgebreid te behandelen, zullen in dit hoofdstuk alleen de belangrijkste gebeurtenissen met betrekking tot de zorgverzekering chronologisch tot aan 2012 worden beschreven. Wel zal er wat extra aandacht besteed worden aan de patiëntenrechten. Deze zijn immers ook van belang met betrekking tot het maken van objectieve gronden. 2. Voordat er wetten waren De zorgverzekering stamt al uit de 17 e en 18 e eeuw. Het ging in deze tijd niet om een wettelijke regeling, maar om een solidariteitsregeling. Er waren contributiebussen voor leden van het gilde. De leden kregen een uitkering vanuit de contributiekas indien zij langdurig ziek of werkeloos waren. Het gildesysteem werd rond 1800 afgeschaft en ook de contributiebussen verdwenen. Toen ontstonden verschillende verzekeringsvormen zoals, commerciële fondsen en bedrijfsfondsen. Voor de meeste fondsen werd een welstandsgrens 2 gehanteerd; de burgers met lagere inkomsten mochten lid worden van het verzekeringsfonds, de burgers met hogere inkomsten moesten de kosten zelf betalen. 3 Naast de verzekeringsfondsen waren er ook enkele ondernemers die geld zagen in het verzekeren van ziektekosten. Daarom werd in 1854 de eerste particuliere verzekeringen opgericht, de Verzekering Maatschappij van Geneeskundige Behandeling. 4 Na 1900 stegen de kosten van de medische zorg snel. Voor mensen boven de welstandsgrens werd het ook lastig om de kosten te betalen. Voor hen was de particuliere verzekering dus een uitkomst. 3. Het begin; de eerste wetten In 1903 was Abraham Kuyper 5 de eerste die een poging deed om het stelsel van de gezondheidszorg te reguleren. Hij wilde dat er een verplichte verzekering kwam met een zo volledig mogelijk pakket voor medische zorg. Het plan mislukte en ook in de jaren erna lukte het niet om dit plan te bewerkstelligen. De verplichte verzekering werd hierdoor pas in 1941 in het ziekenfondsbesluit ingevoerd. Deze verplichte verzekering gold voor werknemers beneden de loongrens. De hoogte van de premie werd berekend naar draagkracht en de werkgever moest de helft van de premie betalen. Werknemers die boven de loongrens zaten en de niet-werknemers 2 De welstandsgrens die ziekenfondsen hanteren, ligt gemiddeld tussen de 363 en 454 op jaarbasis, kenniscentrumhistorie <http://www.kenniscentrumhistoriezorgverzekeraars.nl/bronarchief/canon/1909.html> 3 Companje 2001, p. 98 e.v. 4 Kenniscentrum historie, Overzicht Ziektekostenverzekeraars in Nederland, 1900-2006. De eerste bekende stamt overigens pas uit 1909, de Wederkerige Verzekering Maatschappij Boerhaave. Te vinden via < http://www.kenniscentrumhistoriezorgverzekeraars.nl/bronarchief/pdfs/ziektekostenverzekeraars1900-2006.pdf> 5 Hij was de stichter van de eerste nationale partij, de Nationaal Revolutionaire partij. Hij was in de periode 1874-1920: lid van de Tweede Kamer, lid van de Eerste Kamer, minister, minister-president en minister van staat, <http://www.parlement.com/9353000/1f/j9vvhy5i95k8zxl/vg09ll2lb8zw> 3
mochten nog steeds een vrijwillige ziekenfondsverzekering afsluiten of zij konden een particuliere verzekering afsluiten. 6 In 1957 kwam er naast de vrijwillige en de verplichte verzekering ook een bejaardenverzekering. Bejaarden die beneden een bepaalde inkomensgrens zaten, kregen de mogelijkheid om zich te laten verzekeren met een pakket dat gelijk was aan dat van een verplicht verzekerde. In deze verzekering was de premie ook nominaal en gebaseerd op de hoogte van het inkomen. De groepen die niet onder de loongrens vielen moest nog steeds gebruik maken van de vrijwillige of particuliere verzekering. Minister Veldkamp 7 vond het belangrijk dat er een wet kwam die erkenning zou geven aan het belang van de verplichte verzekering voor de volksgezondheid, hiertoe diende hij in 1962 een wetsvoorstel voor de Ziekenfondswet in. 8 In 1964 is de ziekenfondswet tot stand gekomen en in 1966 is deze volledig in werking getreden. In de wet staat eigenlijk niets nieuws, het is louter een codificatie van de tot dan geldende regels. De kosten van de gezondheidszorg begonnen ondertussen flink te stijgen. Om de kostenstijging tegen te gaan en de kosten te beheersen, had Minister Veldkamp het idee om één verplichte ziekenfondsverzekering in te voeren voor alle groepen. Hiertoe diende hij in 1966 een wetsvoorstel in. Dit onderwerp heeft het uiteindelijk niet gehaald. 9 Een ander idee dat minister Veldkamp had, was een verplichte volksverzekering tegen zware geneeskundige risico s. Ten grondslag hieraan lag het feit dat het iedere burger kan overkomen dat hij, of een familielid, in een toestand komt waarin langdurige zorg nodig is. Deze hoge lasten kon men zelf lastig betalen en tot nu toe was het nog niet gelukt om dit risico op een andere manier te verzekeren. 10 Dus een nieuwe wet kon de oplossing zijn. In 1966 werd het voorstel ingediend. Dit voorstel haalde het wel, men vond echter dat niet de zware geneeskundige risico s verzekerd moesten worden, maar de kosten voor de voorziening. Dit is uiteindelijk gerealiseerd in de in 1968 in werking getreden AWBZ. Omdat het voorstel tot een verplichte ziekenfondsverzekering van Veldkamp het niet gehaald had, bleef er dus een onderscheid in verzekeringen bestaan. 11 Er was niets veranderd, maar er moesten wel veranderingen komen want in de jaren 67 71 stegen de kosten van de gezondheidszorg met 20% per jaar. 12 Veranderingen maken was lastig want het stelsel van volksverzekeringen stond nog steeds ter discussie. Redenen die genoemd worden in het rapport 25 jaar sturing in de gezondheidszorg 13 terug zijn, een verbrokkelde solidariteit, ongelijke behandeling van verzekerde 14, ongelijke ontwikkelingskansen van zorgsectoren, het tekort aan sturingsinstrumenten en de stijgende kosten. 15 6 Niet-werknemers zijn bijv. de ambtenaren, arbeidsongeschikten, bejaarden, kleine zelfstandigen en sociaal zwakkeren. Zie: <http://www.kenniscentrumhistoriezorgverzekeraars.nl/bronarchief/canon/1941.html> zie ook: K.P. Companje, 2001 p. 185 7 Was minister van 1952-1967, hij hoorde bij de katholieke volkspartij <http://www.parlement.com/9291000/biof/ 01401> 8 <http://www.kenniscentrumhistoriezorgverzekeraars.nl/bronarchief/canon/1964.html>; Companje 2001 9 W.P.M.M van de Ven, "Ziekenfonds- versus particuliere verzekeringen in de gezondheidszorg Deel II: enkele recente ontwikkelingen", Economisch Statistische Berichten 66 (1981), 552-557, Veldkamp heeft het zelf teruggetrokken vanwege de negatieve geluiden vanuit de tweede kamer. 10 Kamerstukken II vergaderjaar 1965-1966, nr. 8457, blz. 8 11 Nu was er dus nog steeds een verplichte verzekering, een vrijwillige verzekering en een bejaarden verzekering. Naast de mogelijkheid voor een particuliere verzekering. 12 De Bruin 2000, blz. 138 13 Van der Grinten 1998, blz. 23 14 De vraag was dan bent u een ziekenfonds- of een particuliere patiënt? De particuliere patiënten mochten dan bijv. in de wachtruimte zitten terwijl de ziekenfondspatiënten op de gang of buiten moesten wachten. 15 Van der Grinten 1998; De Bruin 2000 4
4. De structuurnota In 1973 gaf de SER (Sociaal Economische Raad) op verzoek van de toenmalige regering een advies uit over het verzekeringsstelsel. Uit dit, nogal verdeeld advies, bleek dat er niet zo snel een oplossing voor de problemen, beschreven in de vorige paragrafen, voor handen was. Een meerderheid van de SER was namelijk voor een uniform verzekeringsstelsel, waarbij een verplichte volksverzekering met premie naar draagkracht zou worden ingevoerd. De verstrekking moest in natura geschieden en er zou geen eigen risico moeten zijn. 16 De overige leden waren voor een systeem van een beperkte volksverzekering, waar naast de premie naar draagkracht, ook nog een nominale premie zou worden geheven. Zij vonden dat de verstrekking juist via een restitutiesysteem moest plaatsvinden om de kosten te drukken. Ook waren zij van mening dat een eigen risico wel degelijk zin had. 17 Uiteindelijk hakte het regerende kabinet-den Uyl de knoop door en besloot om het gedachtegoed van de meerderheid te volgen. Het kabinet koos dus voor een uniform verzekeringsstelsel. In 1974 introduceerde minister Hendriks 18 daartoe de structuurnota. Deze moest meer orde geven en een eenheid maken van het verzekeringsstelsel. De belangrijkste beginselen waarop de nota was gebaseerd zijn echelonnering 19 regionalisering 20, en democratisering 21. Het kabinet-den Uyl is daarnaast bezig met de financiering van de gezondheidszorg. In de structuurnota wordt weinig over de financiering gesproken, dit gebeurt in een apart plan tot invoering van een volksverzekering. 22 Deze volksverzekering moest een drieluik worden. Middels deze manier wilde men de kosten drukken. 23 Het gezondheidsstelsel is tien jaar beïnvloed door de structuurnota. Wetgeving maken lukte echter minder goed en kwam niet van de startblokken af. Het idee voor een volksverzekering is al in het stadium van voorbereiding opgehouden en andere wetten kwamen niet of nauwelijks tot stand. 24 5. De kleine stelselwijziging De gezondheidszorg is ondertussen steeds lastiger te betalen. Het doel van het parlement in de jaren tachtig is daarom kostenbeheersing. De overheid wil de gezondheidszorg toegankelijk en betaalbaar houden. Maar door het beleid van de overheid, waarin veel aandacht is voor doelstellingen zoals bezuinigingen en verminderen van collectieve lasten, werd de aandacht voor toegankelijkheid en betaalbaarheid wat aan de kant geschoven. 25 Na twee voorstellen in de jaren 16 Van der Grinten 1998; artikel, W.P.M.M. van de Ven, "Ziekenfonds- versus particuliere verzekeringen in de gezondheidszorg; Deel II: enkele recente ontwikkelingen", Economisch Statistische Berichten 66 (1981), 552-557 17 Sociaal-economische raad, Blauwdruk voor een Nationaal verzekeringssysteem ziektekosten op basis van het ''Zeven Pijlers''-plan, 1972; SER jaarverslag 1973 te vinden via < http://www.ser.nl/~/media/files/internet/publicaties/jaarverslagen/1970_1979/ser_jaarverslag_1973.ashx> 18 De staatssecretaris van volksgezondheid in het kabinet den Uyl (1973-1977) 19 Companje 2008, p. 750 751, Dit is: dat de gezondheidszorg moest worden geordend volgens een opschalingsmodel waarbij de eerste lijn, met daarin als spil de huisarts, laagdrempelige, voor iedereen bereikbare zorg leverde. Alleen moeilijke en dus relatief zeldzame gevallen moesten dus doorverwezen worden naar de hogere, tweede lijn, het ziekenhuis. Dit getrapte stelsel paste mooi in de regionaliseringsgedachte, zie bron 19 20 Companje 2008, p. 750 751 dit is: de laagdrempeligheid hulp van huisarts, wijkzuster fysiotherapeut zou elke Nederlander dicht bij huis, bij voorkeur eigen wijk, kunnen vinden. Specialist zou zich op hoger geografisch niveau bevinden regionaal of stedelijk. 21 Companje 2008, p. 750 751, Dit is: dat het beleid inzake de gezondheidszorg uit de handen van de als te autonoom beschouwde stichtingsbesturen moest worden gehaald. 22 Companje 2008 23 Companje 2008, p 709, 751: Overigens was dit niet de eerste keer dat over een drieluik werd gesproken. Al vanaf begin 20 e eeuw is het een belangrijke leidraad geweest voor het te volgen beleid. Een drieluik houdt in grote lijnen gezegd in: 1. Een basisvoorziening voor onverzekerbaar geachte risico s. 2. Een verplichte verzekering tegen bepaalde risico s voor bepaalde mensen. 3.Vrije verzekering die volgens de beginselen van vraag en aanbod werkt. 24 De enige wet die zonder veel moeite tot stand is gekomen is de wet tarieven gezondheidszorg uit 1980, dit is een beleidsinstrument voor de overheid voor de beheersing van de tarieven en prijzen. 25 Van der Grinten 1998 5
1981 en 1982 waar niets mee werd gedaan 26, was te zien dat er eigenlijk geen beweging zat in het beleid voor de gezondheidszorg. Hierin kwam in 1982 wat verandering doordat het kabinet Lubbers I inzag dat het stelsel veranderd moest worden. De aanleiding was wederom de slechte financiële situatie. 27 In april 1983 kwam Van der Reijden, de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, met een drietrapsvoorstel. 28 De eerste trap was een volksverzekering voor onverzekerbare risico's met een premie naar draagkracht, als vervanging voor de AWBZ. De tweede trap was een wettelijk verplichte verzekering met eigen risico s en een nominale premie voor een nader vast te stellen verstrekkingenpakket. En de derde trap was een vrijwillige verzekering voor de overgebleven risico s. De Ziekenfondsraad, de Nationale Raad voor de Volksgezondheid, de vakbeweging en de SER werden gevraagd advies te geven over het voorstel. De drietrapsraket, zoals van der Reijden het noemde, leek onhaalbaar. Maar van der Reijden had een slimme strategie bedacht. In plaats van de adviezen af te wachten was hij al begonnen met de kleine stelselwijziging. Die hield kort gezegd in dat de vrijwillige en de bejaardenverzekering werden afgeschaft. De vrijwillig verzekerden zouden over moeten stappen naar de particuliere verzekering en de bejaarden zouden naar de onvrijwillige sector van de ziekenfondsverzekering over moeten stappen. Daarnaast was er een standaardpakketpolis ingeroepen. De particuliere verzekeraars zijn verplicht om deze polis te voeren, met een standaardpakket en een acceptatieplicht. Bovendien was er een wettelijk plafond boven de premies voorgesteld. Dit moest er voor zorgen dat er een betaalbare toegang tot de gezondheidszorg was. Deze kleine stelselwijziging is op 1 april 1986 in werking getreden als de Wet Toegang Ziektekostenverzekering (WTZ). Dit is een belangrijke wijziging in het stelsel geweest voor de structurering en financiering van de gezondheidszorg. Met deze wet heeft van der Reijden feitelijk toch zijn drietrapsraket weten te lanceren 29. Een ander voorbeeld van de pogingen tot bezuinigingen in de gezondheidszorg is de in 1983 ingevoerde eigen bijdrage van fl. 2,50 per geneesmiddel. De bedoeling was dat men minder snel geneesmiddelen voorschreef en minder geneesmiddelen wilde gebruiken. Deze maatregel werkte echter averechts. De artsen schreven per recept meer stuks voor, zodat de kosten voor de patiënt gedrukt werden. Dit leidde ertoe dat de omzet en daarmee de kosten van de farmaceutische hulpmiddelen alleen maar toenamen. 30 Al met al leek alles toch goed te gaan, er werd een miljard bezuinigd 31. 6. Plan Dekker - Simons Op 14 juli 1986 trad het kabinet Lubbers II aan. Er moesten nog meer bezuinigingen in de gezondheidszorg komen, ditmaal 1,2 miljard gulden. Het kabinet wilde kijken in hoeverre marktwerking een oplossing zou kunnen geven. Dit moet gebeuren door een commissie die de structuur en de financiering van de gezondheidzorg gaat bestuderen. 32 Deze commissie, later bekend als de commissie Dekker, werd geïnstalleerd op 25 augustus 1986. 33,34 Zij moesten 26 In 1981 kwam de ziekenfondsraad met een rapport over een beperkte volksverzekering en in 1982 kwam de raad voor regeringsbeleid met een voorstel voor een basisverzekering. 27 Companje 2008, p. 761: Het zou overigens kunnen dat het kabinet Lubbers I in deze tijd al aan marktwerking aan het denken was. 28 Companje 2001, p. 249-250 zie ook: Companje 2008, p. 585 29 Companje 2008 blz. 760 e.v. 30 Companje 2008, p. 760-761 31 Van der Grinten 1998 32 Companje 2008, p. 772; K.P Companje 2001, p. 260 33 Companje 2001 34 Companje 2008, p. 772, Wel leuk om te weten: Insiders zeggen dat de commissie is geïnstalleerd omdat op een bijeenkomst waar onder andere de premier en captains of industry aanwezig waren. De captains klaagde over de hoogte van sociale lasten en vonden dat de overheid te weinig actie ondernam. Lubbers zou dan uitdagend gevraagd hebben om zelf met een beter voorstel te komen, waarop Dekker ingegaan zou zijn. 6
binnen 6 maanden een advies uitbrengen, dit werd gerealiseerd en in 1987 werd het plan Dekker uitgebracht. Dit plan hield een gehele stelselwijziging in. De commissie Dekker vond dit nodig om de gezondheidszorg toegankelijker, efficiënter en effectiever te maken. Het plan was gebaseerd op de visie van een terugtredende overheid en grotere verantwoordelijkheden en bevoegdheden voor de partijen in de zorgsector zelf. Wat opviel is dat het plan wederom leek op het, ondertussen bekende, drietrapsmodel. 35 De eerste trap bestond uit een basisverzekering voor de gehele bevolking. In totaal zou 85 % van de totale kosten via deze nieuwe basisverzekering verzekerd moeten worden. 36 Er zou ook een eigen bijdrage en een eigen risico komen. Verder zouden de verzekeraars ook een acceptatieplicht moeten krijgen. Uitkeringen mogen niet via het natura beginsel worden uitgekeerd, maar volgens een restitutiesysteem. Uitvoering zou plaatsvinden door concurrentie tussen de ziekenfondsen en de particuliere verzekeraars. De concurrentie zou er voor moeten zorgen dat de verzekeraars minder kosten hadden en lagere premies konden geven, voor de overheid zouden de kosten van de zorg ook dalen nu zij minder rechtstreekse beheersing had. Overigens verviel het onderscheid tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars nu deze voortaan beide zorgverzekeraar werden genoemd. De tweede trap is dan een aanvullende verzekering voor de overige 15%. Deze verzekering moest volledig nominaal zijn en de acceptatieplicht voor de verzekeraars hoeft niet zo verstrekkend te zijn. Het gaat dan om risico s die op zich goed te verzekeren zijn. 37 De derde trap vervolgt tot slot met de invoering van een vrije verzekering. 38 Het kabinet Lubbers II was niet meteen overtuigd van het plan van de commissie Dekker. Maar uiteindelijk werden de ideeën van de commissie toch grotendeels overgenomen in de nota Verandering verzekerd. 39 Gekozen werd voor een geleidelijk overheveling van versrekkingen naar de AWBZ, zodat deze de drager van het veranderingsproces zou worden. Vanaf 1988 zouden de belangrijke veranderingen doorgevoerd met als einddoel: in 1992 een basisverzekering zoals gesteld door de commissie Dekkers. Op 7 november 1989 trad het derde kabinet Lubbers aan, ook zij wilde de lijn van de commissie Dekkers voortzetten. De nieuwe staatssecretaris Simons wijzigde de plannen echter op een belangrijk punt. In plaats van op een verzekering met een basispakket koerste hij aan op een verzekering met een groter verzekerd pakket (95% i.p.v. 85%), de procentuele premie hoger (85% i.p.v. 75%) en zijn vaste bedragen lager dan bij het plan Dekker (15% i.p.v. 25%). Die verzekering bleef hij een basisverzekering noemen, maar in de ogen van anderen ging hij op een alomvattende volksverzekering af. 40 Uiteindelijk moest toch de 85-15 voor de procentuele premie worden aangehouden. Wat betreft het te verzekeren pakket werd op een breed pakket aangestuurd. En voor de verhouding basis-aanvullende verzekering werd nog advies gevraagd bij de Raad van State. 41 Het plan dat in de volksmond plan Simons ging heten bracht veel discussie met zich mee, zowel binnen als buiten de gezondheidszorg. Uiteindelijk zijn er door Simons wel een aantal wijzigingen doorgevoerd in het beleid van de gezondheidszorg 42, tot een basisverzekering is het echter nooit gekomen. Overigens is het niet zo dat alleen dit gesprek het idee zou zijn geweest, het sloot ook goed aan bij de doelstelling van de regering om de kosten te drukken en de structuur te verbeteren. 35 Companje 2008, p. 773 36 Companje 2008, p. 773, de premieheffing zou ongeveer 10% nominaal zijn en de rest is inkomensafhankelijk. 37 Companje 2008, p. 773 38 Companje 2008, p. 773 39 Companje 2008, p. 775; Nota verandering verzekerd kamerstukken II 1987-1988, 19 945, nr. 27-28 p. 5 40 Companje 2008 p. 788-789 41 Kamerstukken II 1989-1990, 21592, nr. 3, p. 3 en p. 10 42 o.a. de Wet stelselwijziging tweede fase 20 november 1991 7
Het plan Simons liep in 1992, door een aantal tactische missers, politieke tegenstand en maatschappelijke afkeuring helemaal vast. 43 De kabinetten Lubbers I tot en met III hebben het niet voor elkaar weten te krijgen om het plan van de commissie Dekkers te realiseren. Men zat zelfs zo vast, dat het woord stelselwijziging min of meer een taboe werd. Er werd besloten om de politieke discussie over de hervorming tijdelijk te stoppen. Maar de noodzaak tot een stelselherziening bleef, de druk van de vergrijzing en de financiële gevolgen daarvan waren te groot. 44 7. Rust Het eerste kabinet Kok trad in 1994 aan. Het kabinet spreekt, zoals beloofd, niet over een stelselherziening, dit geeft een welkome rust. Het kabinet wil geen grote stappen meer, maar een no-regret beleid, kleine stappen die haalbaar zijn en eventueel omkeerbaar. 45 In de beleidsplannen van minister Borst en staatssecretaris Terpstra is te zien dat het aloude drietrapsmodel nog steeds wordt gehanteerd. De zorgsector werd in drie trappen, die vanaf nu compartimenten worden genoemd, ingedeeld. Het eerste compartiment is de AWBZ voor langdurige onverzekerbare zorg. De door het plan Simons overgehevelde zorgaanspraken van de ziekenfondswet naar de AWBZ werden teruggedraaid. De aansturing moest verlopen via een strikte aanbodregulering, de overheid ging het geheel weer regelen en beheren. De premie werd weer geheel procentueel en inkomensafhankelijk. 46 Het tweede compartiment was de aanvullende verzekering via gereguleerde ziektekostenverzekering. Het ging om een door de overheid vast te stellen pakket, dat moest verzekerd worden bij een ziekenfondsverzekering of een ziektekostenverzekering. De overheid zette de kaders vast en de zorgverzekeraars en aanbieders moesten met elkaar afspraken maken over de hoeveelheid, prijs en kwaliteit van de zorg. Het is de bedoeling van het kabinet geweest dat de ziekenfondsverzekering en de ziektekostenverzekering naar elkaar toe groeiden. 47 Het derde compartiment, de aanvullende verzekering, is geheel vrij van overheidsregulering en moet door middel van marktwerking gaan werken. Daarnaast staan in het regeerakkoord kostenbeheersing en volumebeperking centraal. Het budget voor de groei van de zorguitgave werd vastgesteld op 1,3 % per jaar, dit was heel weinig aangezien andere partijen vonden dat 2,7% per jaar nodig was om de capaciteit van zorgaanbod aan de vraag te laten voldoen. De 1,3 % leidde tot spanning tussen het budget en de vraag, minister Borst voerde daarom een regeling in tot budgettering van een aantal veel voorkomende ingrepen. Te denken valt bijvoorbeeld aan een maximum aantal heupoperaties per jaar. In het begin was dit effectief, later leidde het echter tot verschuiving van de kosten en langere wachttijden. 48 8. De nieuwe verzekering In 1998 ten tijde van het tweede kabinet Kok werd wel weer langzaam aan gekeken of er een stelselwijziging mogelijk was. Zij kondigden aan dat onderzocht werd of er aanpassingen in het verzekeringsstelsel moesten komen, rekening houdend met de systemen en ontwikkelingen in andere EU-landen. Een basisverzekering zou daarbij een mogelijkheid kunnen zijn. 49 Het grote voordeel voor het tweede kabinet Kok was, dat Nederland in een gunstige financiële situatie zat. 43 Companje 2001, paragraaf 2.7 44 Companje 2008, p. 19 zie ook: Van der Grinten 1998, p. 33 45 Companje 2008 p. 804 e.v.; Companje 2001 par 3.2 46 Companje 2008 p. 590 47 Companje 2001, par. 2.7. 48 Companje 2001, p. 318, Companje 2008 p. 590-591, Ten Holter 2011 p. 110 49 Companje 2008 p. 591 e.v. 8
Daarom kon veel geld in de gezondheidszorg gestoken worden, onder andere om de wachtlijsten, die ondertussen lang geworden waren, terug (proberen) te dringen. Overigens beloofde het kabinet, dat het zeker was dat er in ieder geval niet aan het drie compartimentenstelsel werd gesleuteld. 50 In 2001 kwam het kabinet met de nota vraag aan bod, voor vernieuwing van het zorgstelsel. 51 De kabinetten Balkenende I en II hebben nog verdere vorm gegeven aan het nieuwe zorgstelsel, met name aan de juridische vormgeving. 52 Uit de memorie van toelichting voor de nieuwe zorgverzekeringswet blijkt dat deze gebaseerd is op de nota vraag aan bod. 53 Met de invoering van de zorgverzekeringswet wil de overheid meer doelmatigheid, minder centrale sturing en een goede toegankelijkheid creëren. 54 Daarnaast zou het nieuwe stelsel zorgen voor betere financiële houdbaarheid. 55 In de periode 2004-2006 zijn verschillende wijzigingen doorgevoerd met als eindpunt de invoering van de nieuwe zorgverzekeringswet op 1 januari 2006. Minister Hoogervorst is er (eindelijk) in geslaagd om een basisverzekering tot stand te laten komen. Het duale stelsel op het principe van loonsgrens verdwijnt. Ziekenfonds en particuliere ziektekostenverzekeraars heten voortaan gezamenlijk, zorgverzekeraar. 56 8.1 Het huidige stelsel anno 2012 beschreven Het huidige stelsel is, op een enkele aanpassing na, de zorgverzekeringswet zoals ingevoerd op 1 januari 2006. Het stelsel is, niet geheel onverwacht, een drieluik. Daarbij is bewust gekozen voor een privaatrechterlijk vormgeving en moet het gaan werken op basis van gereguleerde concurrentie. 57 Het gaat voor deze scriptie te ver om het gehele stelsel te beschrijven, daarom wordt alleen het drieluik beschreven. Voor de geïnteresseerde is in bijlage 1 een korte uitleg opgenomen over de privaatrechtelijke vorm en de marktwerking. Het eerste compartiment is de AWBZ, de zware medische risico s. Het gaat om een (publiekrechtelijke) verzekering van rechtswege. De premie is een vast percentage van het inkomen dat wordt betaald via het loon. Het tweede compartiment is de zorgverzekeringswet, gericht op het herstellen. Het gaat hier om een (verplichte) basis verzekering. De overheid stelt het te verzekeren pakket vast. De zorgverzekeringen bieden polissen aan. De verzekerde mag kiezen of deze een natura of een restitutiepolis wil (art 11 Zvw). De verzekeraars hebben een acceptatieplicht (art. 3 Zvw). Voor de verzekerde is een verplicht eigen risico van 220, -. 58 In dit compartiment moet marktwerking plaatsvinden om de kosten laag te houden. De verzekeraars moeten concurreren om de verzekerde voor zich te winnen. Het derde compartiment is de aanvullende (particuliere) verzekering. Dit omvat de zorg die als minder noodzakelijk wordt geacht. 59 Hiervoor telt geen acceptatieplicht en verzekeringsplicht. Ook in dit compartiment is het de bedoeling dat de verzekeraars gaan concurreren. Met dit stelsel zouden de kosten van de gezondheidszorg terug gedrongen moeten worden. Jammer genoeg is gebleken dat dit niet het geval is. De kosten van de gezondheidszorg zijn nog 50 Companje 2008 p. 849 51 Kamerstukken II 2001-2002, 27 855, nr. 2 52 Hendriks 2007 blz. 21, blz. 53 e.v. 53 Kamerstukken II vergaderjaar 2003-2004, 29 763, nr. 3 54 Kamerstukken II vergaderjaar 2003-2004, 29 763, nr. 3 p. 2 55 Kamerstukken II vergaderjaar 2003-2004, 29 763, nr. 3 p. 17 56 <http://www.kenniscentrumhistoriezorgverzekeraars.nl/bronarchief/canon/2006.html> < http://www.kenniscentrumhistoriezorgverzekeraars.nl/bronarchief/canon/2006.html> 57 Kamerstukken II vergaderjaar 2003-2004, 29 763, nr. 3 p. 6, Weliswaar met publiekrechtelijke waarborgen 58 Van Saase 2006 : Ten tijde van de invoering mocht men die zelf kiezen wat de hoogte van het eigen risico was. De overheid wilde liever een no-claim regeling dan een verplicht eigen risico. Maar dit is inmiddels dus afgeschaft en het verplicht eigen risico is ingevoerd. In 2013 wordt het eigen risico overigens verhoogd naar 350 euro 59 Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, Ziektekostenverzekering in Nederland, Brochure van 21 april 2011 9
steeds aan het stijgen. Inmiddels is de overheid gestart met de campagne De zorg, hoeveel is het ons extra waard?. Middels deze campagne wil de overheid de burgers bewust maken van de (hoge) kosten verbonden aan de gezondheidszorg en tevens het stelsel ter discussie stellen. 60 Dit is hard nodig want als men kijkt naar de stijging van de kosten is dat zeer shockerend. In 1972 was de totale uitgave voor de zorg 6 450 miljoen euro en anno 2011 was dat 90 005 miljoen euro. Dit is een stijging van 1295,4%. 61 9. Patiëntenrechten Voor patiëntenrechten is lang geen regeling geweest, de ontwikkeling voor patiëntenrechten kwam pas in de tweede helft van de 20 e eeuw tot stand. 62 Dit was in 1953 toen Prof. Dr. A. Querido en Prof. G. Kraus een ontwerpdeclaratie van patiëntenrechten hadden opgesteld. Deze hadden zij aangeboden aan de directeur-generaal van de World Health Organisation met het verzoek deze op de vergadering te behandelen. De directeur-generaal vond het waarschijnlijk toch geen goed idee, het ontwerp is namelijk nooit op de vergadering behandeld. Het ontwerp is zelfs niet gepubliceerd. 63 De volgende stap was in 1977 toen de regering advies vroeg over patiëntenrechten aan de centrale Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Door de raad werd de commissie Rechten van de patiënt ingesteld. De commissie bracht in de jaren 80 82 vijf deeladviezen uit die betrekking hadden op de juridische relatie tussen de patiënt en de hulpverlener. 64 Er werd geadviseerd om een wettelijke regeling voor patiëntenrechten te maken. Hiertoe werd op 19 februari 1987 een voorontwerp van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (hierna te noemen WGBO) aangeboden. In mei 1990 kwam het definitieve wetsvoorstel van de WGBO en bijna 4 jaar later in februari 1994 werd het wetsvoorstel door de tweede kamer aangenomen. 65 De WGBO is uiteindelijk op 1 april 1995 in werking getreden. In de WGBO wordt de rechtspositie van de patiënt tegenover de hulpverlener beschermd. 66 Het is tot op de dag van vandaag de belangrijkste wetgeving met betrekking tot de patiëntenrechten. 67 De overheid is van plan om een aantal wetten voor patiëntenrechten te vervangen door een nieuwe wet, de Wet Cliëntenrechten Zorg (WCZ). Het doel van de nieuwe wet is de rechtspositie van de patiënt versterken en verduidelijken. Of deze wet ooit gerealiseerd gaat worden is voorlopig nog maar de vraag. Op maandag 23 april 2012 is het kabinet Rutten demissionair verklaard en op 5 juni 2012 is de Wcz controversieel verklaard, het onderwerp zal dus voorlopig 68 69 nog niet behandeld worden door de tweede kamer. 60 <http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/betaalbaarheid-van-de-zorg/de-zorg-hoeveel-extra-is-het-ons-waard> 61 Formule: (nieuw-oud)/oud x 100% 62 Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV* 2009/381 63 Leenen 2011, p 174 e.v. 64 Leenen 2011, p. 175, 1. Juridische relatie tussen partijen en arts en het recht van de patiënt op informatie en toestemmingsvereisten (augustus 1980) 2. Bescherming van de privacy van de patiënt (december 1981) 3. Medische experimenten met mensen *maart 1982 4. Bemiddeling bij klachten van patiënten (augustus 1982 5. Kernbepalingen voor de regeling van de relatie tussen partijen en arts (november 1982) 65 Leenen 2011, p.174 e.v. 66 Kamerstukken II vergaderjaar 1989-1990, 21561, nr. 3: in de wet is onder andere het recht op informatie over een behandeling (art. 7:448 BW), toestemming voor het geven van een behandeling (art. 7:450 BW) en een opzegverbod (art. 7:460 BW) opgenomen 67 Andere wetgeving voor patiëntenrechten zijn o.a. Kwaliteitswet Zorginstellingen, Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg en Wet Klachtrecht Cliëntenzorgsector. Zie voor een volledig overzicht van wetgeving voor de gezondheidszorg <http://www.nationaalkompas.nl/zorg/wat-is-het-wettelijk-kader-vangezondheidszorg/> 68 < http://lhv.artsennet.nl/wcz/stand-van-zaken-2.htm>;< http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/wetgeving skalender/2010/03/31/wet-clientenrechten-zorg>;< http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/ wetgevingskalender/2012/11/01/wetsvoorstel-cli-235-ntenrechten-zorg-wcz> 69 De meningen van professionele organisaties zijn verdeeld: De KNMG is in ieder geval geen voorstander van de nieuwe wet zei denken dat het geen toegevoegde waarde heeft voor de cliënt. Zei zijn zelfs van mening de cliënt er alleen maar op achteruitgaat <http://knmg.artsennet.nl/dossiers/dossiers-op-thema/arts-en-recht/wet- 10
10. Conclusie In dit hoofdstuk is de totstandkoming van het stelsel voor gezondheidszorg onder de loep genomen. Wat opvalt, is dat er veel kabinetten zijn geweest die allemaal het zelfde wilden; een goed werkend stelsel voor gezondheidszorg, dat financieel houdbaar is. De uitvoering voor een dergelijk stelsel is echter niet gemakkelijk gebleken. Ieder kabinet had zijn eigen plannen, die veelal toch wel op elkaar leken, maar op een aantal cruciale punten toch weer van elkaar verschilden. Zo was er bijvoorbeeld onenigheid over de mate van invloed van de overheid op het stelsel van gezondheidszorg en over de omvang van het basispakket. Te zien is geweest dat in de loop der jaren veel mensen en organisaties voorbij zijn gekomen die allen (andere) ideeën hadden over hoe een goed stelsel er nu precies uit zou moeten zien. Zoveel verschillende meningen maakt het eigenlijk praktisch onmogelijk om iedereen met de neus dezelfde kant op te laten wijzen. Dit zou de oorzaak kunnen zijn waarom het meer dan 60 jaar geduurd heeft voordat een nieuw stelsel met een basisverzekering tot stand is gekomen. De onenigheid tussen partijen, kan worden verklaard doordat de gezondheidszorg van groot maatschappelijk belang is. Niemand wil het op zijn geweten hebben dat de gezondheidszorg niet meer te betalen en niet meer toegankelijk is. Wat ook te zien was is dat er bij het beleid maken telkens een aantal speerpunten zijn teruggekomen. Zo werd bij iedere overweging rekening gehouden met de financiële aspecten. Een ander punt dat vaak terug is gekomen, is het principe waarmee de gezondheidszorg eigenlijk op gebouwd is, solidariteit. Daarnaast is het belang, dat de burger dicht bij huis (gelijke) toegang heeft tot zorg, vaak benoemd. Met betrekking tot de patiëntenrechten kan, naast het feit dat ze heel belangrijk zijn, niets uitzonderlijks geconcludeerd worden. Patiëntenrechten zijn pas in een later stadium, midden 20 e eeuw, ontwikkeld. Bij het tot stand komen van de wetten zijn verder geen specifieke moeilijkheden aan het licht gekomen. Gelet op het bovenstaande kan geconcludeerd worden dat uit de geschiedenis geen belemmeringen zijn, tegen het maken van richtlijnen, met objectieve gronden, voor het beëindigen dan wel niet-aangaan van een behandeling. Wel zal rekening gehouden moeten worden met de speerpunten en zal er geen strijd mogen zijn met de patiëntenrechten. Vanwege het grote maatschappelijke belang, zal met de nodige voorzichtigheid gekeken moeten worden, naar objectieve gronden. Een belangrijk punt dient nog opgemerkt te worden; het is gebleken dat het uitermate lastig is om een perfect stelsel te creëren waarin burgers tevreden zijn, het stelsel financieel houdbaar is en voldoende zorg voor iedereen beschikbaar is. Zelfs nu er een nieuw zorgverzekeringsstelsel is gerealiseerd, blijven jammer genoeg problemen bestaan. Met name de kosten van de gezondheidszorg geven problemen. Deze kosten zijn flink gestegen, gaan we dan toch naar het punt dat we mensen moeten weigeren? Clientenrechten-Zorg-WCZ.htm>. Andere zoals o.a. de consumentenbond willen juist dat de wcz zo snel mogelijk wordt doorgezet <zie http://www.npcf.nl/images/stories/dossier/patientenrechten/brf%20vws%20wet%20clienten rechten%20zorg-met%20logos.pdf> 11
HOOFDSTUK 2 Beëindigen en niet-aangaan van de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst 1. Inleiding In dit hoofdstuk wordt bekeken of de geneeskundige behandelingsovereenkomst (hierna te noemen overeenkomst) kan worden opgezegd, dan wel niet kan worden aangegaan. Tevens zal bekeken worden in hoeverre een patiënt een behandeling kan afdwingen bij de arts. Allereerst zal kort beschreven worden hoe de overeenkomst tot stand komt. Vervolgens komen de regels van de beroepsgroep en de jurisprudentie aan bod. Ten slotte wordt gekeken of er naast de genoemde beëindigingmogelijkheden, ook reguliere contractuele beëindigingsmogelijkheden open staan. 2. De Geneeskundige Behandelingsovereenkomst De relatie tussen de zorgvrager en de zorgaanbieder is specifiek geregeld in art. 7:446 e.v. BW. Volgens de systematiek van het BW is de zorgvrager de opdrachtgever en is de hulpverlener 70 de opdrachtnemer. Wanneer een zorgvrager de hulp van een zorgaanbieder inroept, komt de overeenkomst van rechtswege en vormvrij tot stand. Volgens de algemene regels van art. 6:231 BW e.v. kunnen wel algemene voorwaarden worden afgesloten. Hierbij moet overigens rekening worden gehouden met art. 7:468 BW die bepaald dat de WGBO geheel van dwingend recht is. 71 Wanneer de overeenkomst wordt aangegaan verbindt de opdrachtnemer zich om handelingen te verrichten op het gebied van de geneeskunst, die rechtstreeks betrekking hebben op de opdrachtgever. 72 De zorgvrager heeft dus recht op zorg, te verlenen door een zelfgekozen hulpverlener (7:400 BW jo. 7:446 BW). Gaat het om een hulpverlener die arts is binnen een instelling, dan is het nog van belang om een onderscheid te maken tussen een arts die op basis van een dienstverband werkt, en een vrijgevestigd arts. Staat een arts in dienstverband, dan komt er geen behandelingsovereenkomst tot stand tussen de arts en de patiënt, maar tussen de instelling waarbij de arts in dienst is en de patiënt. Wel blijft de arts tuchtrechtelijk aansprakelijk. Staat een arts niet in dienstverband, dan komen er twee overeenkomsten tot stand, één tussen de arts en de patiënt en één tussen de instelling en de patiënt. 73 Dit is van belang voor het beëindigen van de overeenkomst. In het geval dat een arts in dienstverband van een instelling werkt, zal de instelling de overeenkomst met de patiënt op moeten zeggen. Gaat het om een vrijgevestigd arts, dan moeten de arts en het ziekenhuis in goed overleg de overeenkomst beëindigen (hierover meer in paragraaf 3.1). 74 2.1 Verplichtingen In het BW staan een aantal rechten en plichten waar de partijen zich aan moeten houden. Voor de zorgvrager ontstaan twee verplichtingen. Ten eerste heeft de zorgvrager de verplichting om zo goed en eerlijk mogelijk de hulpverlener op de hoogte te stellen van de klachten (7:452 BW). Daarnaast is deze een betaling verschuldigd aan de hulpverlener (7:461 BW). Veelal zal dit echter via verzekeringen worden betaald. 75 Voor de hulpverlener ontstaan er wat meer verplichtingen. Zo moet hij onder andere informatie verschaffen op een duidelijke en begrijpelijke manier (art. 7:448 BW), of wanneer de patiënt dit 70 Kan zowel een natuurlijk persoon als een rechtspersoon zijn, art. 7:446 BW 71 Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV* 2009/86 72 In sommige gevallen gaat het om een derde, indien een persoon die de overeenkomst wil aan gaan bijvoorbeeld handelingsonbekwaam is. Gaat het om een algemeen advies op internet, dan ontstaat er ook geen behandelingsovereenkomst. Zie Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, KNMG 2005 p 3 73 Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, KNMG 2005, p. 10 74 Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, KNMG 2005, p. 11 75 Hierover meer in bijlage 1 12
uitdrukkelijk wenst, zich juist onthouden van het verschaffen van informatie (art. 7:449 BW). De hulpverlener mag ter uitvoering van de behandelingsovereenkomst slechts handelingen verrichten met de toestemming van de patiënt (art. 7:450 BW). Daarnaast is hij verplicht om een dossier bij te houden over de patiënt. Ook moet de hulpverlener er zorg voor dragen dat de patiëntgegevens geheim worden gehouden (art. 7:457 BW). Voor deze scriptie zijn twee verplichtingen in het bijzonder van belang. De eerste is het goed hulpverlenerschap. Op grond van art. 7:453 BW ontstaat er een zorgplicht voor de hulpverlener. De hulpverlener moet de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen. Dit houdt in dat hij de zorg moet betrachten die de redelijk bekwaam en redelijk handelend specialist in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. 76 De hulpverlener is verplicht om een behandelingsovereenkomst aan te gaan, zelfs indien iemand geen verzekering of financiële middelen heeft. 77 Daarnaast kan zijn aansprakelijkheid niet worden uitgesloten (7:463 BW). De zorgplicht brengt niet met zich mee dat een hulpverlener verplicht is om alles te doen wat de zorgvrager van hem vraag. Hij moet zelfstandig beoordelen of wat de zorgvrager wil, professioneel juist is. 78 De tweede en tevens meest belangrijke verplichting is het verbod tot opzeggen van art. 7:460 BW. Dit onderwerp zal in paragraaf 3 worden besproken. 3. Opzeggen art. 7:640 BW Het opzeggen van de overeenkomst kan alleen wegens gewichtige redenen, volgt uit de wet en jurisprudentie. Wanneer is er nu sprake van een gewichtige reden? Uit de Memorie van Antwoord blijkt dat het van de omstandigheden van het geval zal afhangen wat gewichtige redenen zijn. 79 In zijn algemeenheid geldt dat de opzegging wordt beheerst door de eisen van redelijkheid en billijkheid. 80 Bij het beëindigen van de overeenkomst is en blijft de arts verantwoordelijk voor de keuze van het niet-aangaan of beëindigen van een behandeling. Komt een zaak bij de rechter dan zal deze oordelen of er in de specifieke omstandigheden van de zaak zorgvuldig is gehandeld door de arts. Hierbij is er geen onderscheid in zorgvuldigheidseisen voor een vrijgevestigde arts of een arts in dienstverband. Tevens zal de rechter de richtlijnen van een beroepsorganisatie, zoals de KNMG, als belangrijke toetssteen gebruiken. 81 Daarom zal eerst de KNMG-richtlijn, Nietaangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, besproken worden. Vervolgens wordt de relevante jurisprudentie bekeken. 3.1 Richtlijn KNMG Bij het opzeggen van de overeenkomst moet de hulpverlener zich niet alleen laten leiden door het BW, maar ook door zijn beroepsethiek. Door de KNMG is een leidraad opgesteld met betrekking tot het niet-aangaan of beëindigen van een behandelingsovereenkomst. In deze leidraad is per opzeggingsmogelijkheid een aantal gewichtige redenen genoemd voor het opzeggen van de overeenkomst. Daarbij zijn ook de zorgvuldigheidseisen die in acht moeten worden genomen opgesomd. In deze inleiding dient, om verwarring te voorkomen, alvast het volgende te worden opgemerkt. Bij alle mogelijkheden tot het beëindigen van de overeenkomst staat ofwel de zorgvuldigheideis bij nood hulp verlenen ofwel de zorgvuldigheidseis voortzetten medisch noodzakelijke hulp. Omdat deze begrippen zodanig overeenkomen, zou een bespreking van dit begrip per paragraaf, dubbele tekst opleveren. Om dit te voorkomen is in 76 HR 9 november 1990, NJ 1991/26; Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV* 2009/200; Tjong Tjin Tai 2007 77 Aart Hendriks, Bregje Krijnen, Het recht op zorg op verschillende manieren geregeld - maar jegens wie heeft de zorgconsument nu eigenlijk rechten?, NJB 2009, 964 78 Sluijters 2005 79 Kamerstukken II vergaderjaar 1989-1990, 21 561, nr. 6, p. 60 80 Zie o.a. Rechtbank Arnhem 4 augustus 2010, LJN BN4464 81 Kamerstukken II vergaderjaar 1989-1990, 21561, nr. 3 p 33-34 13