Tweede Kamer der Staten-Generaal

Transcriptie

1 Tweede Kamer der Staten-Generaal Vergaderjaar Structuur en financiering van de gezondheidszorg BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN WELZIJN, VOLKSGE- ZONDHEID EN CULTUUR Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Rijswijk, 8 juni 1988 Tijdens de eerste termijn van de behandeling van de nota «Verandering Verzekerd» op 1 en 2 juni jl. heb ik toegezegd te zullen komen met een nadere schriftelijke reactie op het door de F.N.V. onder de titel «Laten we 't gezond houden» uitgebrachte alternatieve plan inzake de structuur en financiering van de gezondheidszorg. Hierbij bied ik u deze reactie aan. Voor de volledigheid voeg ik toe een enigszins uitgebreide schriftelijke versie van de reactie die ik reeds in de eerste termijn heb gegeven op het door de fractie van de P.v.d.A. ingediende plan betreffende een Algemene wet ziektekostenverzekering. Ik verzoek u beide nadere reacties toe te voegen aan de op 2 juni 1988 ingediende schriftelijke beantwoording. De Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, D. J. D. Dees Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 39 1

2 Nadere reactie op F.N.V.-plan «Laten we 't gezond houden» betreffende structuur en financiering van de gezondheidszorg Het kabinet beschouwt het plan van de Federatie Nederlandse Vakbeweging als een zeer ruwe schets van een volledige volksverzekering tegen ziektekosten. De hoofdkenmerken ervan zijn: - een nagenoeg volledig pakket dat zelfs groter is dan ZFW en AWBZ tezamen, omdat tevens voor bepaalde verstrekkingen de huidige eigen bijdragen/eigen risico's zijn geschrapt. - een volledig inkomensafhankelijke premieheffing. Er zijn geen nominale premies. - een regionale uitvoeringsstructuur. Daarin is alleen plaats voor ziekenfondsen en KPZ-organen. Deze stellen regionale voorzieningenplannen op waarover regionale en lokale overheden advies uitbrengen. Verzekeraars sluiten regionale overeenkomsten af met aanbieders. De contracteerverplichting voor de ziekenfondsen wordt afgeschaft. Bovenstaande kenmerken worden in het plan niet verder uitgewerkt. Evenmin biedt het plan duidelijkheid op tal van andere punten. Opvallend is dat er in het plan geen plaats lijkt te zijn voor particuliere verzekeraars. Op grond van deze punten kan het kabinet het plan in inhoudelijk opzicht als niet anders betitelen dan onevenwichtig en onuitgewerkt. In het bijzonder wordt het als een tekortkoming ervaren dat de F.N.V. niet duidelijk maakt op welke wijze het ingediende plan kan bijdragen tot de vergroting van de flexibiliteit en de doelmatigheid in de zorg. Deze vergroting wordt door het kabinet nagestreefd als dé hoofddoelstelling van de stelselwijziging. Op het terrein van de inkomenseffecten is het F.N.V.-plan wel uitgewerkt. Het is op inkomenseffecten doorgerekend door het Centraal Planbureau. Op de lagere inkomensniveaus komen in het F.N.V.-plan geen minnen voor. De effecten zijn overal nul of positief. De koopkrachtproblemen zitten bij de hogere inkomens. Effecten van rond -5% of zelfs slechter komen daarbij voor. Uitzondering hierop vormen de ambtenaren, die op alle inkomensniveaus op nul uitkomen via specifieke maatregelen. In het algemeen kan worden gezegd dat het financiële plaatje van het F.N.V.-plan een aantal zwakheden bevat. Onderstaand worden hierover enkele opmerkingen gemaakt. 1. Door de volledig inkomensafhankelijke premieheffing leidt het plan tot een zeer sterke collectivisering. 2. Omdat invoering van een volksverzekering met volledig procentuele premieheffing zou leiden tot een zodanige verhoging van het tarief van de eerste schijf van Oort dat daaraan onaanvaardbare inkomensconsequenties op de lagere niveaus zouden zijn verbonden, worden veranderingen aangebracht in de belastingvrije bedragen en de tarieven van de hogere schijven van Oort. De belastingvrije som gaat omlaag en de tarieven van alle Oort-schijven gaan omhoog. Voor de hogere inkomens werken de tariefsverhogingen negatief uit, maar ook op minimumniveau levert de combinatie van lagere belastingvrije som en hogere 1e schijf op zichzelf negatieve effecten op. Er worden geen nominale premies geheven, terwijl voorts een deel van de nominale eigen betalingen en eigen bijdragen die in het huidige stelsel ook door ziekenfondsverzekerden worden gedragen in het pakket van de volksverzekering worden getrokken. Dit leidt er toe dat de collectivisering als gevolg van het F.N.V.-plan nog groter wordt. 3. De ambtenaren worden qua koopkracht op nul gezet door ervan uit te gaan dat de zogenaamde bruto-kop op de interimvergoeding (de belastingen en premies die door de overheid als werkgever worden afgedragen over de interimvergoeding) wordt aangewend voor specifieke koopkrachtreparatie voor ambtenaren. Hierdoor ontstaat een gat in de belasting- en premieopbrengsten. Dit gat bedraagt f 700 miljoen. De F.N.V. wil dit op de volgende wijzen oplossen: Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 39 2

3 a. door het vrijvallen van de belastingaftrek wegens buitengewone lasten ziektekosten (f600 miljoen); b. door het vrijvallen van de ZVO-gelden bij de overheid (f 125 miljoen); c. door het afschaffen van de compensatieregeling voor zelfstandigen (structureel f 120 miljoen). Ada) Deze maatregel klopt niet. In de Oort-systematiek, die overigens door de F.N.V. wordt gevolgd, wordt de aftrekmogelijkheid wegens buitengewone lasten/ziektekosten beperkt. Dit levert binnen Oort f 425 miljoen op. Dat geld wordt aangewend binnen de systematiek Oort en kan dus niet voor een tweede keer worden uitgegeven. De resterende f 175 miljoen is binnen Oort bedoeld voor het voortbestaan van de aftrekregeling. Als deze laatste aftrekmogelijkheid wordt weggehaald, dan worden vooral groepen als gehandicapten en chronisch zieken zeer zwaar getroffen. De koopkrachteffecten kunnen daarbij oplopen tot-5%. Dat de F.N.V. volksverzekering een zeer breed pakket heeft verandert hieraan weinig. Het grootste deel van de kosten die thans door gehandicapten of hun familieleden worden afgetrokken zullen ook buiten de dekking van zo'n groot pakket blijven. Ad b) Als de ZVO-gelden worden aangewend ter dekking van het budgettaire tekort, dan moeten tenminste ook de inkomensgevolgen hiervan voor de ambtenaren in het koopkrachtbeeld worden betrokken. Dat is niet gebeurd. Adc) Analoog aan ad a. is ook hier sprake van gelden die niet voor compensatie beschikbaar zijn. Conclusie - Naar de mening van het kabinet is het plan van de F.N.V. zozeer ruw en onuitgewerkt dat een inhoudelijk oordeel erover moeilijk kan worden gegeven. De termen «onduidelijk», «onevenwichtig» en «eenzijdig» dringen zich als kwalificaties naar voren. - Het plan leidt tot een grootscheepse collectivisering die door het kabinet wordt afgewezen. - In de dekking van het plan zit een omvangrijk budgettair tekort. Dit bedraagt ten minste enige honderden miljoenen guldens. Op grond van bovenstaande punten komt het kabinet tot een afwijzend oordeel. N.B. De brief die de Federatie Nederlandse Vakbeweging op 7 juni 1988 in reactie op de behandeling in eerste termijn heeft gezonden aan de Tweede Kamer en die het kabinet ter kennis is gebracht, verandert niets aan de eerder vermelde conclusie van het kabinet inzake het plan van de F.N.V. Vanzelfsprekend staat het de F.N.V. vrij bepaalde uitgangspunten te kiezen met betrekking tot de onder punt 3 genoemde brutokop op de interimvergoeding en het vrijvallen van de belastingaftrek buitengewone lasten/ziektekosten. Het kabinet kan deze uitgangspunten evenwel niet onderschrijven. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 39 3

4 Nadere reactie op de nota «Naar een algemene wet ziektekostenverzekering» dd. maart 1987, opgesteld door de Tweede- Kamerfractie van de Partij van de Arbeid De voorstellen van de fractie van de P.v.d.A. omvatten een plan voor een volksverzekering tegen ziektekosten. Zonder op alle relevante punten in te gaan wil het kabinet de volgende hoofdkenmerken van het plan noemen: - het plan betreft een volksverzekering met een zeer volledige dekking. Alleen minder noodzakelijke of niet te dure voorzieningen hoeven niet in het AWZ-pakket te zitten; - in de uitvoering is er geen rol voor commerciële verzekeraars, behalve in de sfeer van aanvullingen op het AWZ-pakket; - het plan legt zeer sterk de nadruk op beheersing aan de aanbodzijde. Enerzijds komt dit tot uitdrukking in de planning: WZV en WVG worden gehandhaafd, anderzijds is sprake van andere maatregelen gericht op de aanbodzijde; - de premieheffing is grotendeels inkomensafhankelijk. Daarnaast wordt ter mitigering van de inkomenseffecten een nominale premie voorgesteld van f 300 op jaarbasis per verzekerde (f 150 per kind, voor maximaal 2 kinderen). Er worden twee modellen gepresenteerd: model 1: concurrentie tussen ziekenfonds en non-profit verzekeraar. De P.v.d.A. heeft concurrentiestrijd op het punt van extra dienstverlening voor ogen. Het pakket kent daarbij een bodem en de premie is aan een maximum gebonden. model 2: samenwerking tussen particuliere verzekeraars en regionale ziekenfondsen. Dit verschaft een sterke positie ten opzichte van de hulpverleners. Dit leidt tot een vorm van regionale budgettering. In nauw overleg met de plaatselijke overheid dienen overeenkomsten met hulpverleners tot stand te komen. Ook opzegging van overeenkomsten is aan overleg met provincie en gemeenten gebonden. Om toegankelijke voorzieningen te garanderen acht de P.v.d.A. planning noodzakelijk. Ook de landelijke overheid zelf dient te normeren. De voornaamste bezwaren die het kabinet ziet tegen de bovenonv schreven inhoudelijke opzet van het plan van de P.v.d.A.-fractie liggen op het terrein van de flexibiliteit en doelmatigheid in de zorg en op het terrein van de deregulering. Geconstateerd kan worden dat de P.v.d.A. de door het kabinet voorgestane marktwerking en de invloed van de concurrentie op de hoogte van de nominale premie verwerpt. Dit betekent dat de vraagzijde, die in de ogen van het kabinet een belangrijke rol heeft te spelen in het proces van bevordering van flexibiliteit en doelmatigheid, goeddeels wordt buitengesloten. Vanzelfsprekend heeft dit ook consequenties voor de keuzevrijheid van de consument, die het kabinet zou willen bevorderen en waarvoor het ook mogelijkheden ziet. In de relatie verzekeraars-aanbieders geeft het P.v.d.A. plan de onderhandelingsmacht van de verzekeraar ten opzichte van de hulpverlener vorm met een vrij fors en omslachtig instrument: de verzekeraar kan een verzoek om intrekking van de erkenning van een instelling bij de overheid (gemeente, provincie, rijk) indienen, hetgeen dan meteen inhoudt dat ook andere verzekeraars de declaraties van de betrokken instelling niet langer in behandeling nemen. Het is zeer de vraag of een dergelijke procedure in de praktijk kan werken. De voorstellen op het terrein van onder meer de planning overziende is het kabinet van mening dat er in het P.v.d.A.-plan een duidelijke spanning zit tussen de inhoudelijke voorstellen en de simultaan gestelde eis dat de noodzakelijke regelgeving zo eenvoudig mogelijk dient te zijn. Op dit punt is plaats voor grote twijfel. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 39 4

5 Op het gebied van de financiële effecten leidt het P.v.d.A.-plan tot een verdere collectivisering, waar de voorstellen van het kabinet (conform de door de P.v.d.A. gevolgde systematiek) reeds in 1990 leiden tot een daling van de collectieve lasten. Daarbij zij opgemerkt dat de resultaten in het P.v.d.A.-plan worden verkregen door een splitsing van bepaalde verstrekkingen in een deel dat wel en een deel dat niet onder de AWZ valt. Bij de «breed en ondiep»-benadering die hier kennelijk is gevolgd kunnen vraagtekens worden gezet. Ten aanzien van de berekening van de inkomenseffecten van het plan merkt het kabinet het volgende op: - Er is geen zuivere vergelijking van de inkomenseffecten van het kabinetsvoorstel met het voorstel van de P.v.d.A. fractie mogelijk: niet alle basisveronderstellingen, onder meer ten aanzien van Oort, zijn uit de stukken af te lezen. Hoogstwaarschijnlijk zullen deze op zich al afwijken, omdat een andere instantie dan het CPB heeft gerekend. - De kosten zijn gebaseerd op 1987; voor de berekening van de inkomenseffecten is 1985 echter als uitgangspunt genomen. Het kabinet heeft evenwel alle cijfers herleid op De inkomenseffecten als gevolg van een AWZ-verzekering enerzijds en de Oort-operatie anderzijds worden in het P.v.d.A.-alternatief gescheiden weergegeven. In het kabinetsvoorstel daarentegen zijn Dekker en Oort geïntegreerd berekend, waarna pas afzonderlijke vaststelling van het Dekker-effect kon volgen. Abstraheren van de AWBZ-financiering van 9,2 mld. in de oude én in de nieuwe situatie, zoals de P.v.d.A. dat doet, is in dit opzicht dan ook niet goed mogelijk. - Voor bejaarden is ten opzichte van de andere groepen een afwijkende premiestelling gekozen. Dit bemoeilijkt een vergelijking met het kabinetsvoorstel. - Bij de berekening van de inkomenseffecten is in het P.v.d.A.-alternatief geen rekening gehouden met wijzigingen in de betaling van eigen bijdragen en eigen risico's. Dit bemoeilijkt een vergelijking met de inkomenseffecten van het kabinetsvoorstel waar dat wél is gebeurd. Ook hier speelt de splitsing van bepaalde verstrekkingen in een deel dat wel en een deel dat niet onder de AWZ valt. De indruk bestaat dat in de berekeningen van het P.v.d.A.-plan is verondersteld dat de niet onder de AWZ-vallende zaken behoren tot het terrein van de eigen risico's. In de berekeningen van het kabinet is gewerkt met de fictie van volledige verzekeringsdekking en het ontbreken van eigen risico's. De nominale premies komen daardoor in de kabinetsvoorstellen relatief hoog uit. - Met tweede orde-effecten op onder meer de Interim-regeling, belastingopbrengsten, werkgeverslasten en sociale fondsen is in de berekeningen van het kabinet rekening gehouden. Het P.v.d.A.-voorstel biedt op dit punt geen inzicht. Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 39 5