Garanties voor kwaliteit van zorg Plan van aanpak adviesproject Corporate Governance, Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag Postbus 19404 2500 CK Den Haag Tel 070 340 50 60 Fax 070 340 75 75 E-mail mail@rvz.net URL www.rvz.net 1 Aanleiding en probleemstelling Aanleiding is de adviesaanvraag van de minister van VWS, zoals verwoord in het Werkprogramma 2013. De vraagstelling hierin luidt als volgt: Datum 4 juni 2013 Kenmerk 4387-04 In de afgelopen tien jaar verschenen verschillende publicaties over governance in de zorg, onder meer de adviezen Governance en kwaliteit van zorg (2009) en De relatie medisch specialist en ziekenhuis in het licht van de kwaliteit van zorg (2010) van de RVZ en het IGZ-toezichtkader Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid. Ook de zorgsector zelf heeft niet stil gezeten. De Zorgbrede Governancecode 2010 verscheen (Brancheorganisaties zorg) en de NVTZ publ i- ceerde een Toolkit Toezicht Zorginstellingen. Verder is er door accountants- en advocatenbureaus, maar ook door andere deskundigen veel gepubliceerd over bestuur en toezicht in de zorg. Governance heeft de aandacht. In de perceptie van politiek en maatschappij is er echter nog een wereld te winnen aan goed bestuur en toezicht in de zorgsector. De politieke druk om verdergaande maatregelen te nemen neemt toe. De minister van VWS heeft de RVZ gevraagd na te gaan in hoeverre de adviezen, kaders en codes zijn opgevolgd en welke concrete resultaten dit heeft opgeleverd. In het verlengde daarvan vraagt zij de RVZ haar te adviseren over noodzakelijke veranderingen in de governancestructuur. 2 Beleidsvragen De te beantwoorden hoofdvraag is: Hoe moet het functioneren van het governancesysteem in de zorgsector worden beoordeeld in het licht van de ontwikkelingen in de maatschappij, politiek en zorgsector? Meer in het bijzonder is het de vraag of met dit systeem de publieke belangen kwaliteit en veiligheid van de zorg worden geborgd? Is het voldoende berekend op de toekomst? Welke veranderingen zijn noodzakelijk? De Raad wil deze vragen gefaseerd beantwoorden, te beginnen met een feitelijke weergave van de stand van zaken: een governancescan zorgsector 2013. Met deze scan brengt de Raad in kaart welke aanbevelingen uit de governancepublicaties in de praktijk zijn gebracht. Hij richt zich hierbij op zorginstellingen in de langdurige en curatieve zorg.
Naast deze scan maakt de Raad een omgevingsanalyse, waarin hij nagaat welke invloeden vanuit de maatschappij, politiek en zorgsector inwerken op de governance van zorginstellingen. Hiermee legt hij de basis om te kunnen beoordelen of de governance van zorginstellingen voldoende berekend is op de toekomst. Voor de omgevingsanalyse zijn enkele ontwikkelingen in het bijzonder relevant: - De decentralisatie van zorg vanuit de centrale overheid naar het locale bestuur (gemeenten); welke consequenties vloeien hieruit voort voor de governance van zorginstellingen in de langdurige zorg? Deze vraag komt aan de orde in het advies Gemeente ( ) dat eveneens onderdeel is van het werkprogramma 2013 van de RVZ. - Ontwikkelingen in de organisatie van de medisch specialistische zorg: verschuivingen in de zorgportfolio van ziekenhuizen leiden tot nieuwe organisatievormen waarbij de exclusieve relatie tussen zorgprofessional en instelling plaatsmaakt voor netwerkvorming. Daarnaast is er een toename van het aantal en de omvang van regiomaatschappen van medisch specialisten. Deze ontwikkelingen kunnen verstrekkende gevolgen hebben voor de governance van ziekenhuizen. Wat is de stand van zaken? De governancescan 2013 en de omgevingsanalyse vormen de basis voor het advies van de Raad over de governance van zorginstellingen. Het focus van dit advies, dat als titel draagt Garanties voor kwaliteit van zorg ligt op de relatie tussen governance en kwaliteit en veiligheid van zorg. Garanties voor kwaliteit van zorg De vraag naar meer grip op de governance van zorginstellingen komt voort uit een gevoel van onbehagen in de politiek en maatschappij over de mate waarin het bestuur en toezicht in staat zijn garant te staan voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg die de zorginstellingen leveren. De niet aflatende reeks incidenten en calamiteiten in de zorg en de media-aandacht die daarop volgt getuigen daarvan. Zij leiden tot voorstellen om de eisen die aan bestuurders en toezichthouders gesteld mogen worden aan te scherpen (bestuurderstoets, persoonlijke aansprakelijkheid). Maar ligt het antwoord wel in verdere aanscherping of uitbreiding van verantwoordelijkheden? Kernvraag moet toch zijn of de verantwoordelijkheden überhaupt zijn waar te maken? Daarvoor is het noodzakelijk de vigerende kwaliteitssystemen in de zorgsector onder de loep te nemen: stellen deze systemen zorgaanbieders in staat (cyclisch) kwaliteitsverbeteringen te realiseren? Leggen zij risico s bloot? En stellen zij bestuurders in staat eindverantwoordelijkheid te dragen voor kwaliteit en veiligheid van zorg? En (interne) toezichthouders om goed toezicht te houden? Leveren deze systemen de juiste informatie op? Naast de vigerende interne kwaliteitssystemen is het van belang aandacht te besteden aan de rol die externe partijen hebben in het borgen van kwaliteit en veiligheid van zorg. Dit betreft met name de zorgverzekeraars. Ook zij hebben hierin immers, naast de zorgaanbieders, een belangrijke rol gekregen in het (nieuwe) zorgstelsel. Van hen wordt verwacht dat zij door middel van selectieve zorginkoop de kwaliteit en veiligheid van zorg bewaken en stimuleren. Zij worden geacht hiermee de belangen van patiënten (verzekerden) te behartigen. Hoe vervullen zij hun rol? Maken zij gebruik van informatie die de interne kwaliteitssystemen genereren? Beïnvloeden zij op hun beurt de interne kwaliteitssystemen van zorginstellingen? 3 De functie van het advies De RVZ wil met dit advies de zorgsector inspireren de governance te verbeteren en de minister van VWS handvatten bieden om de vragen en uitdagingen waarvoor zij 2
zich gesteld ziet (Tweede kamer moties bestuurderstoets, hoofdelijke aansprakelij k- heid bestuurders) te beantwoorden. De Raad richt zich met zijn advies op zowel overheid en politiek als op de zorgsector. 4 Hoofdactiviteiten Gegeven de beoogde functie van het advies acht de projectgroep het van belang om tijdens de adviesvoorbereiding voortschrijdend inzicht breder te kunnen delen. Om die reden stellen we een gefaseerde aanpak voor, met verschillende deelpr o- ducten. Vooralsnog worden de volgende activiteiten binnen de fasen factfinding, debat en overleg voorzien: 4.1 Factfinding Governancescan zorginstellingen Twee deelvragen: a. Welke aanbevelingen uit de governancepublicaties zijn in praktijk gebracht? Deze aanbevelingen hebben betrekking op de positionering en het functioneren van de Raden van Toezicht en de Raden van Bestuur. En, binnen de medisch-specialistische zorg, op de verhouding tussen de lijnorganisatie en de professionele organisatie van medisch specialisten. b. Wat heeft (aandacht voor) governance opgeleverd? Methode: I.s.m. NVTZ (onder regie van de RVZ!) een algemene enquête onder zorginstelli n- gen. Daaruit een steekproef nemen om aan de hand van enkele casestudies verdieping aan te kunnen brengen en antwoorden te kunnen checken op concrete feiten en gedrag. In deze dieptestudies de governance-performance van de geselecteerde zorginstellingen (zoals gerapporteerd door RvT en RvB) toetsen aan de meningen van externe stakeholders (accountant, zorgverzekeraar, gemeente, bank), en externe toezichthouders (IGZ, NZa, NMa); en aan de opvattingen van cliëntenraden en pr o- fessionele staven. Dit toespitsen op enkele concrete voorvallen, bv. een fusie, s a- menwerking/taakverdeling, intern conflict, incident. Hoe functioneerde het governancesysteem in deze voorvallen? Te selecteren zorginstellingen spreiden over diverse onderdelen van de zorgsector (ggz, verpleeghuis, ziekenhuis, thuiszorg, gehandicaptenzorg). Uitvoering: Pieter Vos, in opdracht van RVZ Omgevingsanalyse Beschrijving en analyse van het krachtenveld. Welke krachten werken in op de geneigdheid van private partijen het publiek belang te borgen? Betreft: politiek en bestuur; zorgsector, samenleving, bedrijfsleven. Wet- en regelgeving, incl. Regeerakkoord 2012. Stelsellogica en governance. De analyse heeft zowel betrekking op zorginstellingen en individuele beroepsbeoefenaren in de zorg (thuiszorg, langdurige en curatieve zorg), als op zorgverzekeraars. Uitvoering: Pieter Vos, in opdracht van RVZ 3
Garanties voor kwaliteit van zorg (1) Vergelijking kwaliteitssystemen: NIAZ, HKZ, ISO 9001, JCI, Prestatie-indicatoren IGZ, Zizo; VMS; Hoe betrouwbaar zijn deze systemen? Wat zeggen ze over kwaliteit en veiligheid? Is op basis van deze systemen vast te stellen of c.q. in hoeverre bestuur en toezicht in control zijn? Is het denkbaar dat op basis hiervan décharge kan worden verleend aan het bestuur en toezicht? (vgl. accountantsverklaring) Uitvoering: Martijn Sander, gedetacheerd bij RVZ (2) Kwaliteitsborging door beroepsorganisaties: KNMG, OMS, wetenschappelijke verenigingen Dit deelonderzoek gaat in op de wijze waarop professionals bijdragen aan goed governance. Hoe zorgen medisch specialisten ervoor dat zij hun zorg goed en veilig (kunnen) leveren? Welke middelen wenden zij aan om de kwaliteit van zorg door de eigen beroepsgroep te sturen (kwaliteitsvisitaties, interne controle mechanismen, Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS), klac h- ten-procedures), wat is hun positie in het governancesysteem? Maakt het daarbij verschil of er sprake is van vrije vestiging of loondienst? Uitvoering: Margje Haverkamp, gedetacheerd bij RVZ (3) Casuïstiek De kwaliteitssystemen zullen worden geanalyseerd aan de hand van een aantal casus van zorginstellingen waarbij kwaliteit en veiligheid in het geding waren (verdeeld over care en cure): is het probleem (incident of calamiteit bloot gelegd door of met behulp van het vigerende kwaliteitssysteem of speelde dat geen rol? - Tevens wordt een aantal casus belicht waar het interne kwaliteitssysteem goed functioneert. Wat is daarvoor nodig, wat zijn de kritische succesfactoren? Uitvoering: Marina de Lint (4) Onderzoek naar kritisch vermogen (op de werkvloer, in de RvT) Dit deelonderzoek gaat in op cultuuraspecten van de werkvloer, en in het bijzonder hoe het kritisch vermogen van de werkvloer gestimuleerd en gefaciliteerd wordt. Wordt het kritisch vermogen van de medewerkers geprezen of verdwijnen er zaken onder het tapijt? Is er ruimte of gelegenheid bijvoorbeeld via een vertrouwenspersoon of in intervisiegesprekken met collega s om zaken omtrent kwaliteit en veiligheid aan te kaarten? Kan men veilig incidenten melden? Hoe gaat dat in zijn werk? Hoe krijgt men vat op de ongeschreven regels in een organisatie? Uitvoering: Ingrid Doorten (5) Governance van privéklinieken In de ontwikkelingen op het gebied van governance hebben tot nog toe met name gewone zorgorganisaties centraal gestaan. Particuliere klinieken zijn veel minder aan bod gekomen, terwijl het aantal ZBC s en privéklinieken in Nederland in tien jaar tijd vier keer zoveel geworden (RVZ, 2011). In deze deelstudie staan particuliere klinieken centraal. De hoofdvraag is: Hoe is de governance geregeld in particuliere klinieken en (hoe) waarborgt deze de kwaliteit en veiligheid van zorg? Aan de orde komen onder meer het bestuursmodel, het interne toezicht, naleving van de Zorgbrede Governancecode, het keurmerk ZKN, de rol van de IGZ en de rol van zorgverzekeraars (zorginkopers). Uitvoering: Lilianne de Regt, stagiaire (6) Invloed van zorginkopers op de governance van zorginstellingen Het gezegde luidt: wie betaalt, bepaalt. Binnen de verschillende compartimenten van het zorgstelsel AWBZ en Zvw - worden zorginstellingen anders gecontrac- 4
teerd en bekostigd. Echter in alle gevallen geldt dat zorginkopers daarbij niet alleen de prijs, maar ook de kwaliteit betrekken. Bekend is dat good governance bijdraagt aan kwaliteit en veiligheid. Binnen deze (beknopte) achtergrondstudie staat de vraag centraal of en hoe zorginkopers invloed (kunnen) uitoefen op de governancestructuur van zorginstellingen. Om deze vraag te beantwoorden wordt gekeken naar wat er in de literatuur bekend is over de relatie tussen governance en contractering. Tevens wordt getoetst hoe het er in de praktijk aan toe gaat en wat de ontwikkelingen zijn: stellen zorginkopers eisen aan de governance? Maken zij gebruik van de informatie uit de interne kwaliteitssystemen van zorginstellingen? Beïnvloeden zij deze systemen? Uitvoering: PM (7) Invloed van de organisatie van medisch specialisten op de governance van ziekenhuizen De Raad van Bestuur is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg, maar is voor het waarmaken van deze verantwoordelijkheid sterk afhankelijk van het functioneren van medisch specialisten. Het is de vraag of de Raad van Bestuur specialisten voldoende kan aansturen om deze verantwoordelijkheid te dragen. In het briefadvies De relatie medisch specialist en ziekenhuis in het licht van de kwaliteit van zorg heeft de RVZ in 2010 geconcludeerd dat dit nog onvoldoende het geval is. Om dit te verbeteren heeft de Raad aanbevolen om de overeenkomst tussen ziekenhuis en medisch specialist aan te passen. Sinds 2010 heeft zich een aantal ontwikkelingen voorgedaan in de institutionele context waarin specialisten en ziekenhuizen opereren. Te denken valt aan de verschillende convenanten die de Minister van VWS met het veld heeft gesloten, het beheersmodel medisch specialisten, de oprichting van het kwaliteitsinstituut, prestatiebekostiging door risicodragende zorgverzekeraars en het ontstaan van regiomaatschappen. Dit alles geeft onzekerheid over de ordening van medisch specialistische zorg op de langere termijn. In deze verkennende studie wordt bezien wat deze recente ontwikkelingen in en rond de wijze waarop medisch specialisten zich organiseren betekenen voor de governance in de zorgsector. Een aantal mogelijke toekomstige organisatiemodellen wordt uitgewerkt waarbij tevens bekeken wordt wat de (eventuele) implicaties zijn voor de governance van zorg. Uitvoering: Bart van de Gevel 4.2 Overleg en debat Begeleiding door experts Gegeven de verschillende thema s die in de deelonderzoeken/-adviezen aan de orde zijn, zal niet gewerkt worden met één klankbordgroep. In plaats daarvan zal gewerkt worden met een begeleidingsgroep van experts per hoofdthema. Relevante overleg-/samenwerkingspartners Tijdens de adviesvoorbereiding wordt zowel bilateraal als tweemaal plenair overlegd met relevante betrokkenen. Daartoe behoren tenminste: - Patiëntenverenigingen - Beroepsorganisaties - Brancheorganisaties - Toezichthouders overheid: IGZ, NZa - Overige toezichthouders: DNB - Wetenschappelijke verenigingen - Zorgaanbieders - Zorgverzekeraars 5
De fasering van het adviesproject, met publicatie van de governancescan zorgsector 2013 en de omgevingsanalyse in augustus 2013, maakt het mogelijk zo breed mogelijk input te verkrijgen op de eerste feitelijke bevindingen en gericht te overleggen over de verdere koers. Overleg VWS Gedurende het traject zal regelmatig contact worden onderhouden met de contac t- persoon bij VWS. 5 Producten Op te leveren producten zijn: 1. Governancescan zorgsector 2013 (zorgaanbieders en zorgverzekeraars) en omgevingsanalyse 2. Advies Garanties voor kwaliteit van zorg 6 Bij de adviesvoorbereiding betrokken raadsleden Het project wordt vanuit de Raad begeleid door Marjanne Sint, Didi Braat en Rien Meijerink.. De projectgroep heeft regelmatig overleg met de betrokken raadsleden. 7 Ambtelijke voorbereiding De projectgroep bestaat uit de volgende personen: Marina de Lint (projectmanager), Ingrid Doorten, Bart van de Gevel, Monique Noteboom (communicatie), Pieter Vos (opdrachtnemer), Margje Haverkamp (detachering), Martijn Sander (detachering), Lilianne de Regt (stagiaire) en Nathalie Buijs (projectondersteuner). 8 Planning Mei 2013 Juli 2013 September 2013 Oktober/november 2013 November/december 2013 Plan van aanpak in Raad Startbijeenkomst VWS Publicatie governancescan en omgevingsanalyse Eerste bespreking conceptadvies Raad Tweede bespreking/vaststelling advies Raad 9 Kosten PM 6
10 Communicatieplan (op hoofdlijnen) De adviesvoorbereiding zal ondersteund worden door gerichte publiciteit en co m- municatie. De onderdelen Governancescan zorgsector 2013 en de omgevingsanalyse zullen in augustus worden opgeleverd. De bedoeling is om zo breed mogelijk input te verkrijgen op de eerste feitelijke bevindingen en gericht te overleggen over de verdere koers. Onderzocht wordt hoe, waar en met wie we deze deelproducten willen bespreken. Aankondigingen via de website, onze nieuwsbrieven en social media (Li n- kedin, Twitter) worden gebruikt om hiervoor aandacht te genereren. Voor de communicatie relevante doelgroepen zijn: - VWS - Eerste en Tweede Kamer - stakeholders: patiëntenverenigingen, beroepsorganisaties, brancheorganisaties, toezichthouders overheid: IGZ, NZa, overige toezichthouders: DNB, wetenschappelijke verenigingen, zorgaanbieders en zorgverzekeraars; - media, geïnteresseerden Doelstellingen: - Verzamelen van gerichte input op de Governancescan zorgsector 2013 en de omgevingsanalyse (augustus 2013) om verdere koers te bepalen; - Aandacht genereren voor het advies bij relevante stakeholders, deskundigen en media. Middelen: - regelmatige voortgangsberichten op de website en in de externe nieuwsbrief; - social media; - overleg met begeleidingsgroepen van experts per hoofdthema; - bilateraal en tweemaal plenair raadplegen van aantal deskundigen (zie 4.2). - een persbericht bij aanbieding van het advies - de RVZ website voor achtergronden, verslagen, concepten van deelproducten, en eindproducten. 11 Nazorg Er zal een apart plan voor nazorg gemaakt worden. Hierin komt onder meer de aanbieding van het advies aan de orde. 7