CM-studie totale heupprothese Nick krijgt het op zijn heupen Katte Ackaert, Xavier de Béthune Departement Onderzoek en Ontwikkeling Samenvatting De zorg voor personen die te horen krijgen dat ze een heupprothese ingeplant krijgen, is in België goed. Maar we stellen vast dat er nog altijd ruimte voor verbetering is. CM is jaren geleden met onderzoek begonnen naar aanleiding van signalen over praktijkvariatie bij het plaatsen van een heupprothese. De vorige studies van CM bevestigden deze praktijkvariaties. CM ziet deze variaties niet noodzakelijk als een teken dat de zorg niet goed geleverd wordt, maar praktijkvariatie vraagt om verheldering. We willen met deze studie de verschillen beschrijven tussen de ziekenhuizen die zorg leveren aan een heupprothesepatiënt. We analyseren een aantal aspecten van de zorg om zo de kwaliteit van de zorg verder te vergroten en onnodige kosten te vermijden. We gaan dieper in op de kosten van een ingreep, zowel voor de ziekte- en invaliditeitsverzekering als voor de patiënt en vergelijken ziekenhuizen met elkaar. Naast kosten komen ook enkele kwaliteitsindicatoren aan bod zoals o. a. het gebruik van bloedtransfusies, het aanrekenen van reanimatieprestaties, de ligduur of de overleving van een heupprothese. Sleutelwoorden: totale heupprothese, kosten, overleving van prothesen, revisie, kwaliteit 1. Inleiding Het wordt stilaan een traditie. CM heeft vijf jaar na de vorige studie de cijfers geactualiseerd over geplande 1 Totale Heup Prothesen (THP). Er valt veel goed nieuws te rapen. En hier en daar blijven enkele knelpunten bestaan. Maar het is tijd voor een andere aanpak van deze informatie. Daarom stellen we jullie hier het verhaal van Nick voor, een denkbeeldige patiënt op zoek naar de best mogelijke zorg. Wat weet hij al? Welke zijn zijn vragen? Welke antwoorden vindt hij in de gegevens van CM? En welke niet? En welke algemene besluiten kunnen we hieruit trekken? U leest het allemaal in deze bijdrage. Nick is een verwoede jogger van 67 jaar. Op zijn 65 ste is zijn rechterheup lastig beginnen doen. De ervaring van een heel goede vriend had hem toen doen treuzelen om hulp te zoeken, want die had twee jaar na z n operatie weer onder het mes gemoeten. Voor een sportheup dan nog, het innovatief model waarbij de kop van het dijbeen niet weg moet, maar overkapt wordt door een metalen omhulsel. Nick is dus blijven joggen. Maar nu, twee jaar later, begint de pijn wel heel intens te worden, ook wanneer hij niet loopt. Dus 1 We hebben, zoals in de vorige studies, ons beperkt tot de geplande of electieve THP s. Alle traumatische en urgente ingrepen worden hier dus niet beschreven. CM-Informatie 261 september 2015 23
stapt hij toch naar een orthopedisch chirurg. Na de gebruikelijke onderzoeken en testen, luidt het verwachte vonnis: We gaan uw heup vervangen. Dit is een ingreep die we dikwijls uitvoeren in ons ziekenhuis. U zult zien dat alles heel vlot zal verlopen. Maar Nick is zijn vriend niet vergeten. Hij is dus niet helemaal op zijn gemak en stelt zich nogal wat vragen. Hij zou willen weten of alle modellen van prothesen hetzelfde resultaat hebben. Moeten sommigen niet sneller vervangen worden dan anderen? Hij vraagt zich ook af of elk ziekenhuis en elke chirurg even goed is. En hij wil een beetje zicht krijgen over de zorg zelf: Hoeveel dagen zal hij in het ziekenhuis moeten blijven? Is het waar, zoals men vertelt, dat er bloed gegeven wordt? Hoort een nacht of twee op intensieve zorgen er ook bij? Hoe lang duurt de revalidatie bij de kinesitherapeut? En natuurlijk ook, hoeveel gaat hem dat kosten? De hamvraag van Nick is en blijft bovenal of hij opnieuw zal kunnen lopen zoals vroeger. Hij gaat dus raad vragen aan andere personen waaronder zijn huisarts. Die raadt hem aan om op de website van CM een kijkje te nemen. Enkele persberichten spreken er inderdaad van vergelijkende studies over heupprothesen in België 2. En met een beetje zoeken vindt Nick de studies zelf 3,4,5,6. De oudste studie dateert van het jaar 2000, de andere zijn gepubliceerd tussen 2009 en 2011. 2. Huidige analyse CM heeft de gegevens bestudeerd van 88 496 patiënten (allemaal CM-leden) die een geplande THP gekregen hebben tussen 1990 en 2013. Een THP is dus een frequente operatie waarvan het aantal elk jaar stijgt in België (Figuur 1). Nick denkt dat, als deze ingreep steeds vaker gedaan wordt, dit misschien wil zeggen dat heel veel mensen tevreden zijn en vooral, dat er veel ervaring zit Figuur 1: Evolutie van het aantal ingrepen voor heupprothese (RIZIV 1990-2013) (1991, 1993 en 1995 zijn extrapolaties) aantal Totale heupprothese (nomenclatuurnr 289085) Revisie (nomenclatuurnr 293440) 26000 24000 22000 20000 18000 16000 + 3,57 % / jaar 14000 12000 10000 + 3,45 % / jaar 8000 6000 4000 2000 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 jaar 2 Visie nr. 21 (p 6), 29 juli 2011 (http://issuu.com/acw.be/docs/acw-visie-2011-nr.-21). 3 Diels J. 2000. Totale heupprothesen: variatie in medische praktijk en lange termijn-resultaten. CM themadossier 2. 4 Ackaert K, de Béthune X, Mertens R. 2009a. Totale heupprothesen in België: een vervolganalyse. Deel 1. Aantal heupprothesen en de kostprijs van een totale heupprothese. CM-Info 236, 24-32. 5 Ackaert K, de Béthune X, Mertens R. 2009b. Totale heupprothesen in België: een vervolganalyse. Deel 2. Variatie in types prothesen en overleving. CM-Info 238, 3-18. 6 De Béthune X, Boly J, Van Dooren J, Gillet P, Ackaert K. 2011. Totale heupprothesen in België. Een gedetailleerde analyse van de praktijken en resultaten inzake totale heupprothese: en wat daarna? CM-Info 245, 20-24. 24 CM-Informatie 261 september 2015
in de ziekenhuizen. Natuurlijk gaan de revisies (heringrepen) evenredig naar omhoog (3,57 %). Dat is een beetje minder geruststellend. In 2013 ondergingen, volgens cijfers van het RIZIV, 20 440 personen in België een ingreep aan de heup met inplanting van een THP. De vriend van Nick is één van de 2 584 revisies die in België plaatsvonden in 2013. In de literatuur vinden we de belangrijkste oorzaken terug van revisies: loslating van één of meerdere componenten van de prothese, luxatie of ontwrichting van de prothese, infectie en fractuur van de prothese 7. België verschilt niet van andere landen op dat vlak. Nick s aandacht is getrokken. Als Minister Maggie De Block zich op de cover van Knack 8 afvraagt hoelang onze gezondheidszorg nog betaalbaar blijft, wat is dan het aandeel van de meer dan 20 000 THP s in de totale kosten? Buiten de honoraria voor de ingreep omvat de totale kostprijs van een heupprothese de verpleegdagprijs, het implantaat, de medicatie, de medische beeldvorming, de labo onderzoeken en andere kostenposten, zoals kine- en fysiotherapie. Elk van deze kosten is gedeeltelijk gedekt door de verplichte ziekteverzekering en gedeeltelijk betaald door de patiënt zelf. We maken een extrapolatie (op basis van de CM-gegevens van 2012-2013) van de totale kosten voor een ziekenhuisopname voor THP op jaarbasis. Tabel 1 geeft een raming voor de verschillende ingrepen aan de heup voor heel België. Ambulante kosten worden in deze raming niet meegerekend. De totale ziekenhuiskost wordt geraamd op 207 miljoen euro, waarvan 171 miljoen euro ten laste van de ziekte- en invaliditeitsverzekering (ZIV), wat 0,67 % van het totale ZIVbudget vertegenwoordigt voor 2012. De gemiddelde totale kost voor een geplande ingreep bedraagt dus 10 130 euro per opname (CM 2012-2013). Het aandeel van de patiënt in deze totale kost bedraagt gemiddeld 1 756 euro (= 17 % van de totale kost). Nick ziet onmiddellijk in dat het een zware uitgave wordt. Maar hij vermoedt ook dat er grote verschillen kunnen bestaan tussen ziekenhuizen. In België weet iedereen dat er dure en minder dure ziekenhuizen zijn. Een gemiddelde kost voor heel België zegt dus niet genoeg. Nick is geïnteresseerd in de gemiddelde kost, of nog beter de mediane 9 kost van elk ziekenhuis. In de CM-studie vindt hij de directe kosten van de hospitalisatie zelf, per ziekenhuis dat meer dan 30 CM-leden geopereerd heeft in de periode 2012-2013 (Figuren 2 en 3). Voor elk ziekenhuis, stelt de doos van elke boxplot de 50 % centrale patiënten voor. De afstand tussen de uiteinden van de boxplots omvat 80 % van de patiënten. Er blijven nog 10 % uitzonderlijke patiënten boven en 10 % onder de uiteinden over, die niet getoond worden. In onze studie varieert de mediane kost ten laste van de patiënt per ziekenhuis van minder dan 700 euro tot bijna 4 000 euro, met een mediane patiëntkost voor alle ziekenhuizen samen van 1 171 euro. Dit is een verschil van bijna 600 % tussen de ziekenhuizen onderling. De variatie in de kosten die terugbetaald worden door de ZIV is slechts 300 %, van een beetje minder dan 5 500 euro tot meer dan 14 000, met een algemene mediaan op 6 811 euro. Daar is de situatie blijkbaar dus wat beter onder controle. Tabel 1: Raming van de totale kost in ziekenhuismilieu voor heupprothesechirurgie voor het jaar 2013 (ZIV-aantallen x gemiddelde kost bij CM-patiënten voor 2012-2013) Aantal ingrepen ZIV-kost Kost patiënt Totaal Totale heupprothese 20.440 171.166.195 35.883.851 207.050.046 Honoraria orthop. chirurg 18.028.080 6.955.528 24.983.608 Implantaat 38.266.950 14.640.559 52.907.509 Ligdagprijs 81.840.942 5.041.935 86.882.877 Revisie 2.584 38.508.809 5.078.594 43.587.403 Totaal 23.024 209.675.004 40.962.445 250.637.449 7 Swedish Hip Arthroplasty Register. Annual Report 2013: http://www.shpr.se/en/publications/documentsreports.aspx. 8 Lippens J, Pauli W. 2015. Het grote gezondheidsdebat. Knack. 45, 23, 30-37. 9 De mediaan is de waarde van een patiënt die exact in het midden ligt van de waardespreiding van een ziekenhuis. Het is een stabielere indicator dan het gemiddelde omdat de mediaan bijna niet wordt beïnvloed door uitzonderlijke patiënten. (Zie bv. Voor- en nadelen op http://www.hhofstede.nl/modules/centrummaten.htm) CM-Informatie 261 september 2015 25
Figuur 2: Totale patiënt-kost per opname: variatie tussen en binnen de ziekenhuizen (ziekenhuizen met minimum 30 geplande ingrepen bij CM-leden) (LCM 2012-2013) Figuur 3: Totale ZIV-kost per opname: variatie tussen en binnen de ziekenhuizen (ziekenhuizen met minimum 30 geplande ingrepen bij CM-leden) (LCM 2012-2013) 26 CM-Informatie 261 september 2015
Maar de prijs van een opname zegt niet alles. De kostprijs die Nick uit eigen zak zal moeten betalen hangt in grote mate af van het aantal dagen dat hij in het ziekenhuis opgenomen zal worden. Nick gaat dus op zoek naar gegevens over de ligduur. Als hij op voorhand de dag kent van zijn ontslag, kan hij beter afspreken met vrouw en kinderen. Hij hoopt dat er geen revalidatiedienst aan te pas komt. Hij heeft ook gehoord dat er in het buitenland ziekenhuizen bestaan waar je na drie dagen al naar huis moet. Daar heeft hij geen oren naar, maar een extra weekend in het ziekenhuis ziet hij ook niet zitten. In onze studie kan Nick gegevens vinden over de ligduur in elk ziekenhuis. Zoals ook in andere specialismen daalt de totale ligduur over de jaren heen. Terwijl 15 jaar geleden 10 de mediane ligduur nog 16 dagen bedroeg, was die in de studie van 2008-2009 al gedaald tot 9 dagen 11. De mediane ligduur (dienst orthopedie en revalidatie samen) voor alle ziekenhuizen samen bedraagt voor 2012-2013, 7 dagen (gemiddeld 10 dagen). De mediane ligduur enkel op de dienst orthopedie bedraagt eveneens 7 dagen (gemiddeld 8 dagen). Toch ziet Nick zoals in de vorige studie grote verschillen tussen de verschillende ziekenhuizen (zie figuur 4). De mediane ligduur op de dienst orthopedie varieert van één ziekenhuis tot het andere, van 5 dagen tot 11 dagen. Dit is een serieuze verbetering t.o.v. 5 jaar geleden toen de mediane ligduur per ziekenhuis varieerde tussen 5 en 16 dagen. Figuur 4 toont de resultaten voor elk ziekenhuis dat in 2012-2013 bij meer dan 30 CM-leden een eerste THP heeft ingeplant. De grafiek laat zien dat ziekenhuizen verschillende mediane ligduren vertonen. Ze verschillen daarbij ook nog in de spreiding van de ligduren tussen de patiënten van het ziekenhuis zelf. Zoals in de vorige grafieken, stelt de doos van elke boxplot de 50 % centrale patiënten voor. De afstand tussen de uiteinden van de boxplots omvat 80 % van de patiënten. Er blijven nog 10 % uitzonderlijke patiënten boven en 10 % onder de uiteinden over, die niet getoond worden. De afstand tussen de uiteinden schommelt van één ziekenhuis tot het andere tussen de 2 en de 15 dagen. Nick vraagt zich af hoe het komt dat één ziekenhuis bijna geen variatie vertoont en een ander wel. Hij veronderstelt dat men hem op voorhand betere uitleg zal kunnen geven over het verloop van zijn verblijf in het eerste dan in het andere ziekenhuis. A priori vindt hij dat meer en betere uitleg ook meer geruststellend is. Een ander deel van de kosten komt van de prothese zelf. Zo n prothese bestaat uit een steel, een kop die erop bevestigd wordt, en een cupula, die zelf uit één of twee bestanddelen bestaat. En de steel en de cupula kunnen met of zonder cement gefixeerd worden. Dat maakt dat er al vier soorten prothesen zijn. Met de sportheup erbij, die ook resurfacing prothese wordt genoemd, krijgen we de vijf categorieën van figuur 5. Figuur 4: Ligduur dienst orthopedie per opname: variatie tussen en binnen de ziekenhuizen (ziekenhuizen met minimum 30 geplande ingrepen bij CM-leden) (LCM 2012-2013) 10 Diels J. 2000. Totale heupprothesen: variatie in medische praktijk en lange termijn-resultaten. CM themadossier 2. 11 Ackaert K, de Béthune X, Mertens R. 2009a. Totale heupprothesen in België: een vervolganalyse. Deel 1. Aantal heupprothesen en de kostprijs van een totale heupprothese. CM-Info 236, 24-32. CM-Informatie 261 september 2015 27
Figuur 5: Gemiddelde kost voor het implantaat per type prothese (LCM 2012-2013) 3000 2500 patiënt ZIV 2436 2662 2921 736 1264 2000 2033 609 475 1500 1485 251 1000 500 1234 1558 1827 1926 1657 0 volledig gecementeerd hybr. cup gecementeerd hybr. steel gecementeerd cementloos resurfacing prothese Figuur 6: Percentage ingeplante prothesen per type en per jaar (LCM 1994-2013) 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 28 CM-Informatie 261 september 2015
Elk van deze prothesen heeft een andere prijs. Mede dankzij een gewijzigde terugbetalingsmodaliteit voor implantaten, is de kostprijs sinds november 2001 voor de diverse types minder uiteenlopend geworden, althans wat betreft het deel ten laste van de ziekteverzekering. Het goedkoopste implantaat voor de ZIV is de volledig gecementeerde prothese met een gemiddelde kostprijs van 1 234 euro. De cementloze prothese is als meest gebruikte prothesetype ook de duurste (1 926 euro). Voor Nick daarentegen is er wel degelijk nog steeds een zeer groot verschil qua kostprijs tussen de verschillende types implantaten. Ook hier is de volledig gecementeerde prothese de goedkoopste (251 euro). De 2 meest gebruikte types prothesen verschillen niet zo heel veel van elkaar in hun aandeel dat de patiënt zelf moet betalen: 609 euro voor een hybride prothese en 736 euro voor een cementloze prothese. Voor deze prothesen moet Nick dus tussen 2 en 3 maal zoveel uit eigen zak betalen als voor een volledig gecementeerd model. Maar kan Nick wel voor het goedkoopste type prothese kiezen? Figuur 6 leert ons dat dit type prothese ondertussen bijna volledig van de markt is verdwenen. Meer dan 80 % van de prothesen die vandaag ingepland worden, zijn cementloze prothesen. De mogelijkheden voor Nick om voor het goedkoopste implantaat te kiezen lijken dus beperkt. Maar Nick is niet enkel geïnteresseerd in kosten en prijzen. Hij wil namelijk ook weten of de zorgen die hij krijgt uitstekend zijn. De studie van CM kan hem drie inzichten geven in die kwaliteit. Eerst en vooral kan Nick weten of er veel of weinig bloed toegediend wordt na een THP-ingreep in elk ziekenhuis. Bloed is een heel kostbaar iets waar artsen niet lichtzinnig mee omspringen. Een bloedtransfusie wordt dus maar toegepast indien er een risico vastgesteld is bij een patiënt. Als een THP gepland is, is er ook tijd om de patiënt voor te bereiden op de ingreep. De patiënt kan bv. geneesmiddelen krijgen om bloedwaarden te verhogen indien nodig. De verwachting is dus dat heel weinig patiënten een transfusie moeten krijgen na een geplande THP. De cijfers die CM en anderen 12 berekend heeft kloppen niet helemaal met deze verwachtingen. In de praktijk wordt bloed gegeven om een uitzonderlijke bloeding gedurende de ingreep te compenseren of veel frequenter om valpartijen door draaierigheid te voorkomen. In 1998 kreeg nog gemiddeld 60 % van de patiënten bloed toegediend na een geplande THP. In 2008-2009 was dat 25 % en in 2012-2013, 17 %. Veel aanbevelingen en projecten van nationale en internationale actoren zorgen ervoor dat bloed minder en minder wordt gebruikt, niet alleen voor THP. Figuur 7: Percentage getransfuseerde patiënten per ziekenhuis (ziekenhuizen met minimum 30 geplande ingrepen bij CM-leden) (LCM 2012-2013) 12 Journal of Orthopaedic Surgery and Research: http://www.josr-online.com/content/10/1/48. CM-Informatie 261 september 2015 29
Dit goed nieuws wordt voor Nick een bron van perplexiteit als hij naar de grafiek kijkt met de gegevens per ziekenhuis (figuur 7). Op die grafiek is elk puntje een ziekenhuis. De horizontale as beschrijft het percentage patiënten met tenminste één bloedproduct. De verticale as beschrijft de mediane kost van die bloedproducten, maar enkel voor de getransfuseerde patiënten. Nick ziet in dat de kans op een transfusie verschilt van ziekenhuis tot ziekenhuis. Die kans varieert van 2 % tot 56 %. Een transfusie bedraagt in de meeste ziekenhuizen 2 zakjes bloed. Ondanks de vooruitgang tijdens de voorbije jaren, blijken er dus nog verbeteringsmogelijkheden te bestaan in verschillende ziekenhuizen. Ook voor één of twee nachten op intensieve zorgen is Nick niet echt te vinden. Uit ervaring weet hij dat dat slechte nachten worden en dat zijn familie hem daar hoogst waarschijnlijk maar heel beperkt mag bezoeken. Hij is ook niet helemaal gerust als hij denkt aan de beruchte ziekenhuisbacterie. Spontaan verwacht hij natuurlijk niet om in die high tech dienst opgenomen te worden na een courante geplande THP ingreep. Ook hier zet figuur 8 hem nochtans aan het denken. Blijkbaar bestaan er ook op dit vlak aanzienlijke verschillen tussen de ziekenhuizen. In één ziekenhuis gaat het inderdaad bijna om een verplichte opname op intensieve zorgen: maar liefst 82 % van de patiënten krijgt er mee te maken. Nochtans ligt het gemiddelde van alle ziekenhuizen op 8 %. Nick wil ook vlug revalideren. Hij wil zo vlug mogelijk opnieuw beginnen lopen. Nu en dan hoort hij verhalen van mensen die na de ziekenhuisopname zelfs niet bij een kinesitherapeut zijn moeten langsgaan en na een aantal weken opnieuw hun tennisraket hebben opgepakt. Anderzijds kent hij mensen die drie weken op een revalidatiedienst hebben gelegen na een geplande THP. De ene mens is natuurlijk de andere niet, maar uit ervaring weet hij nu al dat het ene ziekenhuis ook het andere niet is. Misschien wordt er in het ene ziekenhuis meer revalidatie voorgeschreven dan in het ander De gegevens van de vorige en de huidige CM-studie gaan alleszins in die richting. Zoals figuur 9 laat zien, bestaan er gedurende het verblijf in het ziekenhuis en de 6 maanden daarna grote verschillen voor kineen fysiotherapie. Figuur 8: Percentage patiënten met reanimatieprestaties per ziekenhuis (ziekenhuizen met minimum 30 geplande ingrepen bij CM-leden) (LCM 2012-2013) 30 CM-Informatie 261 september 2015
Figuur 9: Gemiddelde ZIV-kostprijs per ziekenhuis voor kine- en fysiotherapie per ziekenhuis (ziekenhuizen met minimum 30 geplande ingrepen bij CM-leden) (LCM 2012-2013) gemiddelde ziv-kost per ingreep 1500 1400 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 anoniem ziekenhuis kine ziekenhuis fysio ziekenhuis kine ambulant fysio ambulant kine revalidatiecentrum fysio revalidatiecentrum De gemiddelde ZIV-kost varieert van iets meer dan 300 euro tot ruim meer dan 1 400 euro. Nick vraagt zich af of die verschillen een verband houden met hoe een patiënt wordt aangemoedigd en gesteund om eigenhandig zijn autonomie te herwinnen na de ingreep. Nick weet nu dat niet alleen de prijs, maar ook specifieke elementen van de zorg zijn keuze voor een ziekenhuis of een ander kunnen beïnvloeden. Het wordt dus een veel moeilijkere keuze dan gedacht en de hulp van bv. zijn huisarts of, waarom niet, een raadgever van zijn ziekenfonds zou goed van pas komen. Want het belangrijkste is nog niet ter sprake gekomen: het resultaat van de ingreep. Nick is op zoek naar iets meer dan het klassieke: Een kunstheup gaat 15 jaar mee. Zijn vriend is het bewijs van het tegendeel, maar hij kent ondertussen ook iemand van 92 jaar die al meer dan 23 jaar tevreden is van zijn eerste prothese. De evolutie in de prothesechirurgie staat niet stil en men blijft zoeken naar betere oplossingen om betere resultaten voor de patiënten (pijn, mobiliteit) te bekomen en luxaties, vroegtijdige loslating en slijtage of infectie van de prothesen te voorkomen. De volgende grafiek (figuur 10) laat duidelijk zien dat er een continue verbetering is in de overleving van THP s. De grafiek toont het aandeel van de prothesen die jaar na jaar niet werden vervangen. Van de prothesen die tussen 1990 en 1993 geplaatst werden (lichtgroene curve) is in 2013, na 21-24 jaren, nog meer dan 70 % niet vervangen. En na 11-15 jaren (prothesen van 1999-2003) is dit ongeveer 88 % (okerkleurige curve). De verschillende curves op de grafiek komen dus overeen met prothesen die gedurende opeenvolgende perioden van telkens vier of vijf jaren geplaatst werden. Van één groep patiënten tot de volgende, verbetert de proportie van prothesen die na tien jaar niet gereviseerd werden. Het wordt moeilijker om nog verder te verbeteren en dit resultaat is dus heel hoopgevend voor Nick. Maar Nick heeft natuurlijk nog vragen. Want dit is een gemiddelde, een statistiek. Is dit resultaat ook waar voor alle types prothesen en voor alle ziekenhuizen? Zijn grootste bekommernis is dat hij na enkele maanden of jaren opnieuw geopereerd moet worden, zoals zijn vriend. Producenten en artsen ontwikkelen regelmatig verbeterde metaallegeringen en keramieksoorten, betere cement en cementeertechnieken, nieuwe combinaties van onderdelen van de prothesen, sterkere polyethyleen in de cupula, en andere sterilisatie- en fixatietechnieken. Er bestaan dus heel veel verschillende modellen van prothesen. Onvermijdelijk zijn er echter geen langetermijnresultaten bekend voor de CM-Informatie 261 september 2015 31
Figuur 10: Gemiddelde overleving van de prothese in functie van de tijd van implantaten (LCM 1990-2013) nieuwste types. Het is echter moeilijker te begrijpen dat die nieuwste modellen vrij op de markt beschikbaar zijn zonder andere vereiste dan een CE label 13. In 2013 werden dan ook 751 verschillende types prothesen bij 5 880 CM-leden ingeplant. 294 hiervan werden slechts 1 maal in dat jaar gebruikt. In 1999 heeft het RIZIV vastgesteld dat 15 fabrikanten samen 150 verschillende stelen en 144 verschillende cups op de Belgische markt brachten. De grote verscheidenheid aan implantaten was reeds toen niet echt wetenschappelijk te verantwoorden. Bijna vijftien jaar later vinden we echter dubbel zoveel klassieke stelen terug. En het aantal cupula s, met één of meerdere onderdelen, is gestegen tot meer dan 300. Tot enkele jaren geleden was de resurfacing of sportheup van de vriend van Nick erg populair. Helaas blijkt in het algemeen het resultaat ervan op de dag van vandaag tegen te vallen en het percentage complicaties is groot. In 2010 en 2011 zijn dan ook enkele van dergelijke prothesen door hun fabrikanten van de markt gehaald 14,15. Ook het gebruik van andere types metaalop-metaal heupprothesen met grote koppen (MOM heupen) wordt sterk afgeraden t.g.v. lokale en algemene complicaties die te maken hebben met metaaldeeltjes die afslijten van de prothese 16,17,18. Een leidraad voor Nick en zijn raadgevers zou kunnen zijn om een heupprothese te kiezen die al 10 jaar in een ziekenhuis gebruikt wordt en waarvoor al minstens 10 jaar goede resultaten bekend zijn. Dit zijn dus goede vragen om aan zijn chirurg te stellen. 13 KCE: https://kce.fgov.be/nl/publication/report/naar-een-gecontroleerde-en-gefaseerde-introductie-van-hoogrisico-medische-hulpmid. 14 DePuy: https://www.depuysynthes.com/asrrecall. 15 Stryker: http://www.stryker.com/en-us/products/orthopaedics/modularneckstems/index.htm. 16 IGZ: http://www.igz.nl/zoeken/document.aspx?doc=metaal-op-metaal-heupimplantaten.+de+keten+voor+de+kwaliteitsborging+van+medische+hulpmiddele n+moet+beter&docid=5833. 17 Haute Autorité de Santé. Prothèses totales de hanche à couple de frottement métal-métal. Saint-Denis La Plaine: HAS ; 2013. 18 SCENIHR: http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/emerging/docs/scenihr_o_042.pdf. 32 CM-Informatie 261 september 2015
In de artikels van CM-Info vindt Nick gegevens die hem ook een stuk op weg kunnen helpen. Een eerste informatie betreft een vergelijking van het risico op revisie bij de belangrijkste types prothesen. We weten van andere studies dat in het algemeen de overlevingskans van THP s bij jongere mannen slechter is dan bij oudere vrouwen. Om dus rekening te houden met mogelijke verschillen tussen de patiënten die verschillende implantaten krijgen, hebben we het risico op revisie berekend na standaardisatie voor leeftijd en geslacht. De waarde 1 op de verticale as van figuur 11 komt hierbij overeen met het Belgisch gemiddeld risico. Op basis van gegevens van de laatste 10 jaar, is dat risico na tien jaar gelijk aan 5,5 %. Prothesen met een lager risico op revisie (kleiner dan 1) hebben dus een beter resultaat. Figuur 11 beschrijft de resultaten van onze analyse. dat de verschillen binnen afzienbare tijd weggewerkt kunnen worden. De THP s met gecementeerde cupula s zijn geleidelijk aan het verdwijnen in België, maar dat is niet in alle landen het geval. Een ander aspect dat we op dezelfde manier kunnen bestuderen is het wrijvingskoppel tussen de kop en de cupula van de prothesen. Figuur 12 laat zien dat enkel de prothesen waarvan zowel de kop als de cupula in metaal zijn (met-met), een significant hoger revisierisico vertonen dan het Belgische gemiddelde. De betrouwbaarheidsintervallen, aangeduid door de verticale lijnen bij elk punt, snijden de horizontale lijn van het Belgisch gemiddeld risico niet. Nick vindt nog een laatste interessant resultaat in de studie van CM: het revisierisico per ziekenhuis. Deze analyse wordt voorgesteld op figuur 13. De grafiek toont duidelijk dat ondanks de verbetering van de resultaten van cementloze prothesen van de laatste jaren, er nog een significant verschil bestaat in het voordeel van de THP s met gecementeerde schachten (hybride met gecementeerde schacht en volledig gecementeerde prothese). Op basis van meer recente resultaten van de laatste vijf jaren (2009-2013) (niet getoond) is het echter aanneembaar dat de huidige verbetering van cementloze prothesen nog niet maximaal is en Figuur 11: Relatief risico op revisie per prothesetype, gecontroleerd voor leeftijd en geslacht (LCM 2004-2013) 10,0 9 8 7 6 5 4 Hazard ratio (met 95% betrouwbaarheidsinterval) 3 2 1,0 0,1 hybr. schacht cement volledig gecem. resurfacing cementloos hybr. cup cement CM-Informatie 261 september 2015 33
Figuur 12: Relatief risico op revisie per wrijvingskoppel, gecontroleerd voor leeftijd en geslacht (LCM 2004-2013) 10,0 9 8 7 6 5 4 Hazard ratio (met 95% betrouwbaarheidsinterval) 3 2 1,0 0,1 met-poly ker-ker ker-poly inox-poly resurf met-met Figuur 13: Relatief risico op revisie per ziekenhuis, gecontroleerd voor leeftijd en geslacht (LCM 2004-2013) 10,0 9 8 7 6 5 4 3 Hazard ratio (met 95% betrouwbaarheidsinterval) 2 1,0 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Anoniem ziekenhuis 34 CM-Informatie 261 september 2015
België is een klein land, met veel ziekenhuizen en een aantal ziekenfondsen. Er wordt dus niet in elk ziekenhuis een voldoende aantal CMleden opgenomen om op de meest verfijnde manier deze analyse uit te voeren. De grote betrouwbaarheidsintervallen (verticale lijnen door het punt van elk ziekenhuis) laten zien dat sommige instellingen kleine aantallen patiënten hebben voor deze analyse. Een herberekening op basis van de data van het Intermutualistisch Agentschap of van een nationaal knie- en heupregister dat in oprichting is, zou de betrouwbaarheid van deze gegevens zeker verhogen. Zoals we het nu kunnen berekenen zijn er slechts 7 ziekenhuizen met een laag revisierisico dat statistisch significant verschilt van het Belgische gemiddelde en 8 ziekenhuizen met een significant hoger risico. Er kunnen statistisch geen verschillen vastgesteld worden tussen de andere ziekenhuizen. 3. Bespreking De zoektocht van Nick naar informatie en naar de best mogelijke zorg leidt ons tot de volgende vaststellingen over de kwaliteit van de zorg in België. Het resultaat van een geplande THP hangt tegelijkertijd af van wie de patiënt is, welk implantaat gebruikt wordt, de ervaring en handigheid van de chirurg en de kwaliteit van het ziekenhuis en het multidisciplinair team dat er de patiënt verzorgt. Al deze elementen op een genuanceerde manier met een kleine set van indicatoren beschrijven is onmogelijk. De hier gebruikte indicatoren bieden nochtans antwoorden op veel maar zeker niet alle vragen die een toekomstige patiënt zich best stelt voor hij aan een THP begint. Om maar te zwijgen over ontevreden patiënten nadien. Waar de gegevens van CM nog achterwege blijven, is in de beschrijving van het resultaat door de patiënt zelf. Nochtans bestaan er modellen van Patient Reported Outcome Measurements (PROM) in andere landen 19 of in internationale projecten 20. Ook Patient Reported Experience Measurements (PREM) zijn relevante resultaten, die peilen naar de beleving van de zorg door de patiënten. Naar onze mening zijn de mutualiteiten goed geplaatst in het gezondheidssysteem van ons land om dergelijke bevragingen van de patiënten op een juiste en efficiënte manier te realiseren. De resultaten ervan zouden, samen met de indicatoren van deze studie, de sluitsteen kunnen zijn van een evenwichtige evaluatie van alle belangrijke aspecten van de geplande heupprothesechirurgie. Het goede nieuws is dat België het in vergelijking met andere Westerse landen niet slecht doet. De resultaten evolueren gelijklopend met de beste landen, 21 hoewel een inhaalbeweging blijkbaar nog niet tot de mogelijkheden hoort. De overgang van gecementeerde naar niet-gecementeerde prothesen heeft al veel inkt doen vloeien, maar moet in België beschouwd worden als een voldongen feit. Het organiseren van de zorg in de richting van een meer voorspelbare en uniforme aanpak, zal verder aangemoedigd worden o.a. door de accreditering van de ziekenhuizen en de transparante publicatie van indicatoren. Deze twee evoluties zullen hopelijk de zorgverstrekkers, de teams waar ze mee samenwerken en de ziekenhuisdirecties ertoe aanzetten de best practices die al bestaan, zoveel mogelijk over te nemen, samen met de kwaliteits- en patiëntveiligheidscultuur die ermee samengaan. De ziekenhuisteams bereiden zich best ook voor op performance based financing dat de huidige situatie van financiering mogelijks grondig wijzigt 22. 4. Besluit Voor een patiënt blijft het kiezen van een bepaald type heupprothese en van een welbepaald ziekenhuis voor een THP in België een moeilijk verhaal. CM publiceert al sinds 15 jaar gegevens en studieresultaten die gedeeld en besproken werden met de orthopedische chirurgen en de ziekenhuisteams. Veel andere stakeholders trekken ook mee aan de kar van de kwaliteit. Op enkele ziekenhuizen na is er wat betreft THP s op het gebied van de ligduur, de transfusiegraad en de verblijven op intensieve zorgen duidelijke vooruitgang zichtbaar. Ook de overleving van de prothesen gaat erop vooruit. De grootste uitdaging blijft echter het wegwerken of het redelijk uitleggen van de verschillen tussen de ziekenhuizen en tussen de artsen en hun teams onderling. Voor sommige indicatoren, zoals voor de transfusiegraad of de ligduur, die berusten op harde feiten, moet en mag er alvast niet meer gewacht worden. Voor andere, zoals het risico op revisie van de prothesen, kunnen specifieke databases en een grotere inbreng van de zorgverstrekkers en de ziekenhuizen de indicatoren robuuster maken. Verder moeten de patiënten nauwer betrokken worden, niet alleen bij het meten van hun percepties en ervaringen, maar ook bij de organisatie van hun ziekenhuisverblijf en van hun ontslag en de nazorg. 19 NHS: http://www.england.nhs.uk/statistics/statistical-work-areas/proms/. 20 ICHOM; http://www.ichom.org/medical-conditions/hip-knee-osteoarthritis/. 21 Swedish Hip Arthroplasty Register. Annual Report 2013: http://www.shpr.se/en/publications/documentsreports.aspx. 22 KCE: https://kce.fgov.be/nl/publication/report/conceptueel-kader-voor-de-hervorming-van-de-ziekenhuisfinanciering. CM-Informatie 261 september 2015 35
Wij zijn er ten slotte van overtuigd dat de tijd nu is gekomen om na al die jaren de gegevens transparant te maken voor de instellingen en de zorgteams enerzijds en voor de burgers en de andere stakeholders van de gezondheidssector anderzijds. Transparantie moet ertoe bijdragen dat scherper gestelde verbeteringsprojecten met verschillende ziekenhuis (netwerken) opgericht worden en de resultaten geleidelijk aan beter en nuttiger kunnen beschreven worden. De concentratie van revisies in referentiecentra is een voorbeeld van een potentiële aanpak, die volgens ons dringend onderzocht moet worden. De eerste etappe van transparantie is de validatie van de gegevens door de ziekenhuisteams zelf. Deze etappe is aan de gang. In het volgend nummer van CM-Info (december 2015) zullen de resultaten per ziekenhuis en per implantaatonderdeel transparant beschreven worden. De resultaten zullen dan ook op onze website te consulteren zijn. Vorige vormen van feedback en benchmarking hebben voor Nick duidelijk nog niet alle relevante antwoorden op zijn vragen opgeleverd. Hij zal binnenkort kunnen beschikken over een belangrijk deel van de informatie die hij nodig heeft om gemakkelijker keuzes te kunnen maken. Hopelijk hoeven mensen zoals Nick dat in de toekomst niet meer te doen omdat zij in alle ziekenhuizen van de hoogst mogelijke zorgkwaliteit kunnen genieten. 36 CM-Informatie 261 september 2015