Determinanten van het zoeken naar psychosociale steun door mannen met prostaatkanker

Overzichtsartikelen 7 Determinanten van het zoeken naar psychosociale steun door mannen met prostaatkanker Determinants of seeking psychosocial support by men suffering from prostate cancer L. Daeter, A.P. Visser en T. van der Hooft-Leemans Samenvatting Patiënten met prostaatkanker ervaren na hun behandeling vaak erectiestoornissen en urine-incontinentie, leidend tot psychische en sociale klachten. Psychosociale ondersteuning voor deze problemen is beschikbaar. Toch maken deze patiënten weinig gebruik van de bestaande voorzieningen. Er is onderzocht welke factoren het zoeken van hulp bevorderen, te weten of het zoeken van psychosociale ondersteuning samenhangt met de behoefte aan ondersteunende psychosociale zorg, de attitude ten opzichte van die steun, de sociale steun bij het zoeken daarnaar en of men zichzelf in staat voelt die zorg te zoeken. Daarbij werd ook de invloed onderzocht van angst, depressie, biografische en medische factoren, eerder gebruik van hulp en de evaluatie van die hulp. Er is een vragenlijst voorgelegd aan patiënten die zijn benaderd via urologen uit de regio Rotterdam, een voorlichtingsbijeenkomst, de website van de Prostaatkankerstichting, een lokale krant en stichting De Vruchtenburg (instelling voor psychosociale oncologische zorg in Rotterdam). Door 87 patiënten is een digitale of papieren vragenlijst ingevuld. Multipele regressieanalyse wijst uit dat de intentie tot het toekomstig gebruik van psychosociale zorg hoger ligt in het geval van meer psychologische en fysieke behoeften aan steun en meer gevoelens van depressie. Een vijfde is niet tevreden over de ontvangen voorlichting in ziekenhuizen, terwijl een derde van de mannen behoefte heeft aan informatie van experts over hun problemen. Oncologen en oncologie/urologieverpleegkundigen kunnen met deze informatie patiënten beter doorverwijzen naar gepaste ondersteunende zorg, terwijl zorginstellingen en professionals deze informatie kunnen gebruiken om interventies te ontwikkelen gebaseerd op de behoeften en wensen van deze groep prostaatkankerpatiënten, waardoor meer mannen met prostaatkanker profijt hebben van de aangeboden begeleiding. (Ned Tijdschr Oncol 2013;10:273-9) Summary Besides general symptoms, prostate cancer patients experience specific problems like erectile dysfunction and urinary incontinence, which occur after treatment and may result in feelings of distress. These patients express a need for supportive care, although they are often not participating in the offered supportive care interventions. To study determinants of social supportive care seeking behavior, the influence of patient s supportive care needs was assessed. Further, we studied whether their attitude about supportive care perceived social support and selfefficacy influence care seeking. Furthermore also the influence of distress, biographical and medical factors, previous experience with and evaluation of supportive care was studied. A sample of patients who completed a questionnaire were recruited from hospitals, the Dutch patient organization, a local journal, and the Vruchtenburg (a psychosocial cancer care centered in Rotterdam). We included 87 patients, who returned a questionnaire by email or post. Results of multiple Auteurs: mw. L. Daeter, MSc, docent/onderzoeker, dhr. dr. A. Visser, senior onderzoeker, Kenniscentrum Zorginnovatie, Hogeschool Rotterdam, mw. drs. T. van der Hooft-Leemans, docent, afdeling Verplegingswetenschappen, Universiteit Utrecht. Correspondentie graag richten aan dr. A.P. Visser, Kenniscentrum Zorginnovatie, Hogeschool Rotterdam, Postbus 25035, 3001 HA Rotterdam, tel.: 010 794 51 85, e-mailadres: a.p.visser.hr.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: attitude, behoefte aan ondersteuning, prostaatkanker, sociale steun, zelfeffectiviteit, zoeken van ondersteuning Key words: attitude, future supportive care-use, prostate cancer, self-efficacy, social support, supportive needs 273

OVERZICHTSARTIKELEN regression analysis pointed out that psychological, physical needs and feeling of depression are the main determinants for the intention of future supportive care use. One fifth of the men is dissatisfied about the education they received in the hospitals, while one third express a need for information about their problems by experts. Urologist and oncology/urology nurses could use this information for patient centered referrals and to develop more fitting future interventions, more based on needs and preferences of this patient population, in order that more men with prostate cancer can profit of the offered psychosocial support. Inleiding Prostaatkanker is een van de belangrijkste aandoening bij mannen. 1 Op 1 januari 2010 hadden 62.291 mannen in Nederland prostaatkanker. In dat jaar stierven 2.593 mannen aan deze ziekte. 2,3 Prostaatkanker ontwikkelt zich in de meeste gevallen langzaam en de symptomen van prostaatkanker, zoals problemen met urineren, worden aanvankelijk door veel mannen toegeschreven aan hun leeftijd in plaats van aan prostaatkanker, waardoor zij pas relatief laat hulp zoeken bij hun huisarts of specialist. 4 Naast algemene klachten bij kanker, zoals vermoeidheid en pijn, ervaren mannen met prostaatkanker in de eerste periode na behandeling vooral erectiestoornissen en urine-incontinentie. 5-8 Als gevolg hiervan en door de onzekerheid over de diagnose en prognose van hun ziekte, krijgen mannen met prostaatkanker ook te maken met een verminderde kwaliteit van leven, emotionele en psychosociale problemen, die in 35% van de gevallen kunnen leiden tot gevoelens van angst. 9-12 Nederlands onderzoek wijst uit dat ongeveer 40% van de mannen met prostaatkanker enige vorm van ondersteuning wenst, maar van de 238 mannen die in de studie van Voerman et al. konden participeren in een begeleidingsgroep, reageerde 5% positief. 13 Ook signaleren de Instellingen voor Psychosociale Oncologie (IPSO) dat deze mannen weinig gebruik maken van de bestaande hulpvoorzieningen in vergelijking met vrouwen met borstkanker. Slechts ongeveer 11% van de totale cliëntenpopulatie bij deze instellingen is man. 14,15 Inzicht in de oorzaken van het verschil tussen de behoefte aan ondersteuning en het daadwerkelijke gebruik van voorzieningen kan bijdragen aan de ontwikkeling van begeleidingsvormen die aansluiten bij de hulpbehoefte van mannen met prostaatkanker. Ook draagt dat inzicht bij aan het verbeteren van de doorverwijzing door urologen en urologie/oncologieverpleegkundigen naar instellingen voor psychosociale zorg. Vraagstelling In een onderzoek bij mannen met prostaatkanker is onderzocht welke factoren samenhangen met het zoeken van psychosociale steun. De vraagstelling luidde of het zoeken van psychosociale steun samenhangt met: a. de behoefte van patiënten aan ondersteunende zorg; b. de eerder gebruikte hulp en de evaluatie van die hulp; c. de attitude ten opzichte van die ondersteuning, de waargenomen sociale steun daarbij en het in staat zijn zelf hulp te zoeken (zelfeffectiviteit); d. de ervaren gevoelens van angst en depressie; e. de biografische en medische kenmerken van de mannen met prostaatkanker. In Figuur 1 wordt het onderzochte model samengevat. Onderzoeksmethode De vragenlijst In een vragenlijst zijn de factoren uit Figuur 1 gemeten die het zoeken naar psychosociale hulp door mannen met prostaatkanker kunnen bepalen. Met de Supportive Care Needs Survey (SCNS), een in Australië ontwikkeld en in het Nederlands vertaald instrument, is de behoefte van de mannen met prostaatkanker aan ondersteunende zorg op verschillende onderdelen gemeten. 16 Verder is onderzocht of het zoeken van hulp wordt beïnvloed door de attitude (A) ten opzichte van het hulp zoeken, de ervaren steun van de sociale omgeving bij het zoeken van die hulp (S) en de mate waarin mannen verwachten die hulp zelf te kunnen vinden (E; zelfeffectiviteit). De meting van deze factoren is ontleend aan het ASE-onderzoeksmodel dat door Voerman et al. in een eerder onderzoek bij mannen met prostaatkanker werd ontwikkeld. 13 Dit onderzoek inspireerde ook de meting van eerder gebruikte psychosociale hulp en de waardering die mannen geven aan die hulp. De gevoelens van angst en depressie zijn gemeten met de Nederlandstalige versie van de Hospital Anxiety and Depression Scales (HADS). 17 De onderzochte biografische kenmerken zijn leeftijd, sociaal-economische status, burgerlijke staat en de regio waarin men leeft, namelijk Zuidwest-Nederland of elders (gelet op de opdrachtgever, namelijk stichting De Vruchtenburg in Rotterdam). Als medische factoren ter verklaring van het zoekgedrag zijn de ondergane medische behandeling, al dan niet aanwezigheid van metastasen en comorbiditeit onderzocht. Deze medische gegevens zijn aan de patiënten zelf gevraagd. Eerder onderzoek 274

7 Biografische en medische factoren Attitude (ASE-model) Distress: angst en depressie (HADS) Gepercipieerde sociale steun (ASE-model) Intentie tot het zoeken van psychosociale steun Eerder gezochte sociale steun: ervaring en waardering Ervaren zelfeffectiviteit (ASE-model) Behoefte aan ondersteuning (SCNS) Figuur 1. Model voor het onderzoek naar de determinanten van het zoeken van ondersteunende zorg voor mannen met kanker, aangepast naar Voerman et al. 13 wijst uit dat dit valide gegevens oplevert. 13 De interne consistentie van de vragenlijst is goed; de Cronbach s alfa-coëfficiënten van de verschillende onderdelen variëren tussen 0,93 en 0,58, met een gemiddelde van 0,77. De steekproef Er is gebruik gemaakt van een gelegenheidssteekproef, omdat er geen populatiegegevens over deze mannen bestaan. Via een folder zijn verschillende personen en organisaties op de hoogte gesteld van het onderzoek en verzocht hun patiënten te informeren. De 87 mannen die contact opnamen met de onderzoeker (LD) is gevraagd de digitale of de papieren vragenlijst in te vullen. Deze mannen zijn gevonden via de website van de Prostaatkankerstichting (52%), urologen uit de regio Rotterdam (20%), een voorlichtingsbijeenkomst in de regio (10%), de website van stichting De Vruchtenburg (10%) en een lokale krant (2%). In 5% van de gevallen is dit onbekend. Resultaten Biografische kenmerken Deelnemers aan het onderzoek zijn tussen 44 en 84 jaar oud, met een gemiddelde leeftijd van 66,2 jaar. Bijna alle mannen (92%) zijn getrouwd. Meer dan de helft van de deelnemende mannen heeft een hoge sociaaleconomische status (combinatie van opleiding, inkomen en status beroep). Van de deelnemers komt 46% uit de regio Zuidwest-Nederland. Medische kenmerken Wat betreft de medische kenmerken blijkt dat de mannen verschillende behandelingen ondergingen: radicale prostectomie (51%), bestraling (56%), hormoontherapie (37%) of watchfull waiting (18%). Er was bij 22% van de gevallen sprake van metastasen; bij 64% was dat niet het geval en bij 14% was dat (nog) onbekend. Bij bijna de helft (43%) van de mannen was er sprake van comorbiditeit door verschillende chronische ziekten. 275

OVERZICHTSARTIKELEN Tabel 1. Ervaren problemen, opgeloste problemen en niveau aan behoefte aan steun (n=87). geen probleem is opgelost weinig behoefte enige behoefte sterke behoefte Psychische problemen 2% 33% 23% 27% 9% Problemen gerelateerd aan gezondheidszorg 7% 28% 29% 19% 2% Seksuele problemen 15% 23% 15% 28% 18% Problemen rond zorg en steun 19% 30% 28% 15% 7% Fysieke problemen 19% 37% 24% 17% 2% Incontinentieproblemen 48% 19% 20% 9% 1% Behoefte aan steun Op basis van de SCNS-meting blijkt dat 15-19% van de mannen geen problemen meer ervaart wat betreft seksualiteit, problemen gerelateerd aan het krijgen van zorg/steun en fysieke problemen. Voor zoverre er nog problemen zijn, is er vooral behoefte aan ondersteuning voor hun psychische problemen, hun problemen gerelateerd aan ervaringen met de gezondheidszorg en hun seksuele problemen. Slechts een klein deel van de mannen heeft deze problemen opgelost, met uitzondering van de incontinentieproblemen (zie Tabel 1). Ervaring met psychosociale steun Meer dan een derde van de mannen heeft eerder ervaring met een of andere vorm van psychosociale ondersteuning. Slechts ongeveer 3% van de deelnemers vond eerder zijn weg naar De Vruchtenburg. Bijna een derde (30%) ging voor ondersteuning naar de huisarts, terwijl ongeveer een vijfde van de mannen daartoe de medisch specialist of de urologie/oncologieverpleegkundige consulteerde. Tevredenheid met de ontvangen steun Van de ondervraagde mannen die eerder psychosociale steun hebben gebruikt (n=47), is 54% daarover tevreden. Door 53% wordt aangegeven daarvan profijt te hebben gehad. De steun door ziekhuizen wordt met een 6,7 gewaardeerd (rapportcijfer van 0-10). Door 22% wordt daaraan een onvoldoende gegeven (cijfer 0-5). Hulp zoeken Op de vraag of de mannen hulp zochten, gaven zij aan dat zij die wel zochten, maar slechts in beperkte mate. Informatie van een expert en individuele counseling Tabel 2. Zoeken en vinden van ondersteuning (n=86). gezocht gevonden gezocht en gevonden Zoeken van steun in het algemeen 47,7% 50,0% 95,1% Per telefoon 8 (9,2%) 8 (10,3%) 62,5% Individuele counseling 14 (16,1%) 14 (16,1%) 71,4% Informatie via expert 33 (37,9%) 30 (34,5%) 84,8% Contact met lotgenoten 8 (9,2%) 7 (8,0%) 75,0% Patiëntenvereniging 8 (9,2%) 2 (2,4%) 25,0% Psychosociaal centrum 3 (3,4%) 3 (3,4%) 100% Overig 5 (5,5%) 5 (8,0%) 100% 276

7 werd het meest gezocht. De gezochte hulp wordt in veel gevallen wel vonden, behalve wat betreft de steun via de patiëntenvereniging (zie Tabel 2). Op de vraag of zij van plan zijn om hulp te zoeken, zoals bijvoorbeeld bij De Vruchtenburg, geeft 10% een bevestigend antwoord. Mannen geven aan vooral behoefte te hebben aan hulp waarbij ze informatie ontvangen van experts over de behandeling en de bijwerkingen daarvan. Als indicator voor het zoeken van psychosociale zorg (de gedragsintentie) is de somscore van de vragen in Tabel 2 gebruikt, waarbij de antwoorden zijn gedichotomiseerd in wel-gezochte (score 1) en niet-gezochte zorg (score 0). Determinanten van hulp zoeken De intentie om hulp te zoeken hangt statistisch significant samen met diverse van de onderzochte factoren (zie Tabel 3). Er wordt meer hulp gezocht als de mannen jonger zijn, een positievere attitude hebben ten opzichte van het hulp zoeken, meer behoefte ervaren aan de ondersteuning van hun psychologische en fysieke problemen, meer depressie en angst ervaren, eerder gebruik maakten van psychosociale zorg en als ze tevreden zijn met de eerder ontvangen psychosociale zorg. Omdat dit diverse met elkaar onderling samenhangende factoren zijn, is er een regressieanalyse uitgevoerd die daarmee rekening hield. Deze analyse wijst uit dat de psychologische behoeften, de fysieke behoeften en depressie bepalend zijn voor de intentie tot gebruik van psychosociale zorg in de toekomst (zie Tabel 4, pagina 278). Dit betekent dat naast onvervulde steun bij fysieke en psychische problemen, vooral ook gevoelens van depressie van belang zijn bij het zoeken van psychosociale zorg. Conclusie In deze studie zijn verschillende factoren onderzocht die van invloed kunnen zijn op het zoeken van psychosociale ondersteuning door mannen met prostaatkanker. Het blijkt dat de behoefte aan steun bij psychologische en fysieke problemen en de gevoelens van depressie het meest bepalend zijn voor het zoeken naar hulp. Minder bepalend zijn de eveneens onderzochte biografische en medische kenmerken, attitude, sociale verwachtingen, zelfeffectiviteit, angst, omvang eerder gebruik van psychosociale zorg en de tevredenheid daarmee. De behoeften aan steun spelen dus een belangrijkere rol. Daarmee wijken de resultaten af van eerdere onderzoeken, waarin de nadruk lag op factoren ontleend aan het genoemde ASE-model en er geen aandacht was voor de behoeften aan steun als determinant van het zoeken van psychosociale hulp. 13,18 Een andere uitkomst is dat een derde van de mannen behoefte heeft aan informatie door experts (uroloog, Tabel 3. Correlaties tussen de intentie van het zoeken van psychosociale steun en alle onderzochte factoren. Pearson correlatie-coëfficient Biografische kenmerken Leeftijd -0,26* Sociaal-economische status 0,05 Burgerlijke status -0,02 Regio waar men woont -0,16 Medische kenmerken Metastasen 0,12 Operatie 0,06 Bestraling -0,07 Hormoontherapie 0,02 Comorbiditeit 0,19 Behoefte aan steun (SCNS) Fysieke problemen 0,45** Psychische problemen 0,55** Seksuele problemen 0,49** Incontinentieproblemen 0,18 Problemen met steun en zorg 0,46** Problemen met gezondheidszorg 0,45** ASE-model Attitude 0,29* Steun arts 0,07 Steun anderen 0,17 Steun partner 0,02 Zelfeffectiviteit 0,03 Distress Angst 0,32** Depressie 0,38** Eerdere ervaring met steun Psychosociale zorg algemeen 0,45** Psychosociale steun centra 0,23* Tevredenheid Tevreden met ziekenhuiszorg 0,19 Tevreden met zorg in het algemeen 0,22 *=p 0,05, **=p 0,01 urologie/oncologieverpleegkundigen, patiëntenvereniging). De informatieverstrekking in de ziekenhuizen, ook over de beschikbare psychosociale begeleiding, wordt door 277

OVERZICHTSARTIKELEN Tabel 4. Resultaten van de multipele regressieanalyse (Forward-model). Onafhanklijke variabelen gestandardiseerde b t-toets sign. R 2 verandering R 2 Behoefte aan steun bij psychische problemen 0,40 3,56 0,00 0,63 0,39 0,39 Behoefte aan steun bij fysieke problemen 0,23 2,15 0,04 0,67 0,44 0,05 Depressie -0,21 2,12 0,04 0,69 0,48 0,04 de mannen kritisch beoordeeld. De vraag is of verbetering in de voorlichting zou kunnen bijdragen aan het meer gebruik maken psychosociale begeleiding, aangezien de tevredenheid geen determinant is van het gebruik van psychosociale begeleiding. Oncologen en oncologie/urologieverpleegkundigen kunnen met de inzichten uit deze studie met betrekking tot zowel de aard van de psychosociale behoeften als de beweegredenen van mannen met prostaatkanker om hulp te zoeken deze patiënten beter doorverwijzen naar gepaste ondersteunende zorg. Zorginstellingen en professionals kunnen deze informatie gebruiken om aansluitende interventies te ontwikkelen, zoals informatiebijeenkomsten door experts voor patiënten en hun naasten, dan wel groepen waarin de voorlichting centraal staat, vooral door experts op het terrein van prostaatkanker. Discussie Het onderzoek wijst uit dat de ondersteuning wat betreft psychologische en fysieke problemen van invloed is op de intentie tot het zoeken van psychosociale ondersteuning. De ASE-factoren (attitude, gepercipieerde sociale steun en zelfeffectiviteit) spelen geen rol als determinanten. Dit wijkt af van de onderzoeken van Voerman et al. en Corboy et al. die wel vinden dat de attitude ten opzichte van het zoeken van hulp een rol speelt als determinant. 13,18 De behoefte aan ondersteuning is dus belangrijker dan de attitude voor de voorspelling van de intentie om hulp te zoeken. Kennelijk overtreffen de behoeften de factoren van het ASE-model. Het onderzoek kent ook beperkingen. Een belangrijke beperking van het onderzoek is dat het om de gedragsintentie gaat en niet om het feitelijke zoekgedrag. Het is een correlationeel onderzoek, zodat er geen uitspraken mogelijk zijn over de causaliteit van de gevonden verbanden. Een andere beperking is de steekproeftrekking, de omvang van de steekproef en de samenstelling daarvan. Het is geen random steekproef uit de populatie mannen met prostaatkanker. Een mogelijk gevolg daarvan is dat de ondervraagde mannen een tamelijk hoge sociaal-economische status hebben, ook in vergelijking met de studie van Voerman et al. 13 Zij geven aan dat een hogere sociaal-economische status gepaard gaat met meer interesse in sociale steun, hetgeen zou kunnen betekenen dat zij ook meer op zoek gaan naar psychosociale steun. In onze studie was de sociaal-economische status echter in het geheel geen determinant van het zoeken van psychosociale steun. Ondanks de mogelijke vertekening door de wijze van steekproeftrekking, is de steekproef op veel punten wat samenstelling betreft vergelijkbaar met andere groepen onderzochte mannen met prostaatkanker. 13,18,19 De genoemde beperkingen zijn een pleidooi om meer fundamenteel onderzoek te doen naar de psychosociale problemen van mannen met prostaatkanker en het gebruik van de beschikbare en aangeboden psychosociale ondersteuning. Ook is vergelijkend onderzoek naar vrouwen met borstkanker wenselijk, omdat deze vrouwen meer gebruik maken van psychosociale begeleidingsvoorzieningen, terwijl over de determinanten daarvan weinig bekend is. Een onderzoek daar naar is in ontwikkeling. 20 Referenties 1. World Health Organization. Geraadpleegd november 2011. 2. IKNL. Geraadpleegd augustus 2013. 3. Nationaal Kompas. Geraadpleegd augustus 2013. 4. Muilekom HA, Spil JA (red.). Handboek Prostaatcarcinoom. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2006. 5. McDowell M, Occhipinti S, Ferguson M, et al. Prospective predictors of psychosocial support service use after cancer. Psychooncology 2010; 20:788-91. 6. Huang GJ, Sadetsky N, Penson DF. Health related quality of life for men treated for localized prostate cancer with long-term followup. J Urol 2010; 183:2206-12. 7. Fowler FJ Jr, Barry MJ, Lu-Yao G, et al. Outcomes of external-beam radiation therapy for prostate cancer: a study of medicare beneficiaries in three surveillance, epidemiology, and end results areas. J Clin Oncol 1996;14:2258-65. 8. Madalinska JB, Essink-Bot ML, De Koning HJ, et al. Health-related qualityof-life effects of radical prostatectomy and primary radiotherapy for screendetected or clinically diagnosed localized prostate cancer. J Clin Oncol 278

7 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Mannen met prostaatkanker ervaren meer psychosociale problemen dan zij aangeven. 2. De meeste mannen met prostaatkanker vinden niet de hulp die zij nodig hebben. 3. Psychologische behoeften aan steun is meer een reden van mannen met prostaatkanker om hulp te zoek dan incontinentieproblemen. 4. De voorlichting in ziekenhuizen over de beschikbare begeleidingsmogelijkheden verdient verbetering. 5. Mannen met prostaatkanker willen het liefst bijeenkomsten bijwonen met experts waarin de voorlichting centraal staat. 2001;19:1619-28. 9. Voerman B, Fischer M, Visser A, et al. [Prostate cancer: a review of the literature on psychosocial problems and psychosocial interventions]. Gedrag en Gezondheid. Tijdschr Psychol Gezondh 2004;32:251-70. 10. Dale W, Bilir P, Han M, et al. The role of anxiety in prostate carcinoma: a structured review of the literature. Cancer 2005;104:467-78. 11. Pirl WF, Mello J. Psychological complications of prostate cancer including commentary by Dineen K, Eton DT, Von Gunten CF, Corboy KJ and Loscalzo MJ. Oncology 2002;16:1448. 12. Van Andel G, Bottomley A, Fossa SD, et al. An international field study of the EORTC QLQ-PR25: a questionnaire for assessing the health-related quality of life of patients with prostate cancer. Eur J Cancer 2008;44:2418-24. 13. Voerman B, Visser A, Fischer M, et al. Determinants of participation in social support groups for prostate cancer patients. Psychooncology 2007;16:1092-9. 14. Jaarverslag 2009 Stichting De Vruchtenburg. Rotterdam: De Vruchtenburg, 2010. 15. Jaarverslag 2009 Helen Dowling Instituut. Utrecht: Helen Dowling Instituut, 2010. 16. McElduff P, Boyes A, Zucca A, et al. Supportive care needs survey: a guide to administration, scoring and analysis. New Castle: The University of New Castle, 2004. 17. Hinz A, Krauss O, Hauss JP, et al. Anxiety and depression in cancer patients compared with the general population. Eur J Cancer Care 2010; 19:522-9. 18. Corboy D, McLaren S, McDonald J. Predictors of support service use by rural and regional men with cancer. Aust J Rural Health 2011;19:185-90. 19. Van Andel G, Bottomley A, Fossa SD, et al. An international field study of the EORTC QLQ-PR25: a questionnaire for assessing the health related quality of life of patients with prostate cancer. Eur J Cancer 2008;44:2418-24. Ontvangen 18 maart 2013, geaccepteerd 26 september 2013. 279