Tijdelijke gebruiksvergunning, aanvraagformulier Opsturen naar: Sector Dienstverlening, Afdeling Vergunning en Handhaving Postbus 200, 3940 AE DOORN Bij deze aanvraag moet een situatie- en indelingstekening worden aangeleverd met daarop: De afmetingen (lengte x breedte) van het tijdelijke bouwwerk (of tent*); De in- en uitgangen, draairichting en breede van de (nood)deuren; De indeling van het tijdelijke bouwwerk, inclusief tafel- en stoelenplan; De brandpreventieve voorzieningen zoals brandblussers, noodverlichting, vluchtroutes en nooduitgangen; Op de situatietekening moet duidelijk zichtbaar zijn waar het tijdelijke bouwwerk gesitueerd wordt ten opzichte van bestaande bebouwing (schaal 1:100). Als het een tent betreft, moet deze voldoen aan de brandveiligheidseisen zoals gesteld in de NTA 8020-40. Dit moet u kunnen aantonen met een certificaat die de brandwerendheid van het tentdoek aangeeft. 1. Gegevens aanvrager Naam organisatie: Voorletters en achternaam: Dhr./ mw.* Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: E-mailadres: Burger Service Nummer: Bent u: eigenaar/ huurder/ anders, namelijk* (* doorhalen wat niet van toepassing is) 2. Gegevens eventueel gemachtigde Voorletters en achternaam: Dhr./ mw.* Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Burger Service Nummer: Functie:
3. Gegevens inrichting/ evenement Activiteit/inrichting: Adres: Postcode en plaats: Contactpersoon inrichting: Telefoonnummer: 4. De aanvraag om tijdelijke gebruiksvergunning heeft betrekking op 0 nieuwe inrichting/evenement 0 bestaande inrichting 0 nieuwe gebruiksfunctie 0 wijziging/uitbreiding 0 evenement Periode van: Tijdstip van: tot en met: tot en met: Waarin: 0 meer dan 50 personen gelijktijdig aanwezig kunnen zijn; 0 aan meer dan 5 personen nachtverblijf zal worden verschaft bedrijfsmatig of in het kader van verzorging 0 aan meer dan 5 kinderen jonger dan 12 of aan meer dan 5 lichamelijk en/of geestelijk gehandicapten dagverblijf zal worden verschaft (bij gebruik van een combinatie van bovengenoemde functies, meer dan één hokje aankruisen) 5. Overige gegevens inrichting/evenement (invullen volgens toelichting) Omschrijving gebruik: Max. aantal personen dat gelijktijdig in de inrichting aanwezig kan zijn: totaal: (ook per ruimte specificeren op een aparte bijlage of tekening) overdag: s avonds: Totale (vloer)oppervlakte: m 2 (ook per ruimte specificeren op een aparte bijlage of tekening) s nachts:
6. Welke blusmiddelen zijn aanwezig? Ruimte Aantal Type (plaats, aantal en type aangeven; ook op de tekening; invullen volgens toelichting eventueel in aparte bijlage) 7. In het gebouw opgeslagen gevaarlijke stoffen als bedoeld in art. 6.2.2 Bouwverordening (zie toelichting) Ruimte Stofnaam Groep (WMS code) UN (VN) nummer Hoeveelheid 8. Welke installaties zijn aanwezig? (ook aangeven op tekeningen) 0 noodverlichtingsinstallatie 0 transparantverlichtingsinstallatie (vluchtwegaanduiding) 0 noodaggregaat 0 handbrandblusmiddelen 0 brandkraan (op eigen terrein, ondergronds/ bovengronds) 0 geboorde put (op eigen terrein, open/ gesloten/ met opvoerpomp) 0 blusvijver, inhoud m 3 0 0
9. Kwaliteitsverklaringen De kwaliteitsverklaringen van het toe te passen tentdoek waaruit de mate van brandvoortplanting is bijgevoegd volgens (minimaal) één van de volgende normen: 0 NEN 6065 met minimale klasse-indeling 1 of 2 0 DIN 4102 met minimale klasse-indeling B1 0 de vergelijkbare Franse norm met minimale klasse-indeling M1 of M2 (als de klasse-indeling is aangegeven op M2 dan moet de breedte van de (nood) uitgangen met 100% boven het wettelijk minimum worden uitgebreid!) De kwlaiteitsverklaringen van de toe te passen bekledingsmaterialen voldoen voor de volgende onderdelen aan de volgende waarden/klasse(n) voor zover deze aanwezig zijn: onderdeel norm waarde/klasse voldoet 0 vloeren NEN 1775 klasse T1 0 0 overige aankleding en versiering NEN 6065 klase 2 0 0 gordijnen NEN 1722 klase niet gemakkelijk ontvlambaar 0 0 overige bekleding (uitgezonderd vloeren en tredevlakken) NEN 6066 optische rookdichtheid < 2,2 m -1 0 (van bovengeoemde waarden moet een kwlaiteitsverklaring of een (TNO) testcertificaat worden overlegd) 10. Hoe is de interne organisatie geregeld? 0 bedrijfshulpverleningsorganisatie aanwezig 0 brandveiligheidsinstructie personeel 0 ontruimingsplan aanwezig 0 ontruimingsplan geoefend 0 aanvalsplan aanwezig 0 binnentreding brandweer geregeld 0 0 11. Overige van belang zijnde gegevens
12. Bijgevoegde tekeningen, bescheiden, kopieën van vergunningen etc. 0 3 situatietekeningen met de situering van de inrichting/ evenement met omliggende parkeerterrein en/of locatie en zo mogelijk de straatnaam en het huis (nummer) van de inrichting/ evenement met hierop de toegangswegen en opstelplaatsen voor de brandweer, nabij gelegen bluswatervoorziening (eventueel nader te bepalen in overleg met de brandweer) op schaal minimaal 1:1000 of buiten de bebouwde kom 1:2500. 0 3 bouwkundige plattegrondtekeningen op schaal van tenminste 1:200 van de inrichting/ evenement (tent/ tribunes) en tijdelijke bouwsels met daarop aangegeven alle zaken die betrekking hebben op de aanwezige en aan te brengen brandveiligheidsvoorzieningen in de inrichting of ter plaatse van het evenement zoals: - maataanduiding - indeling (vrij te houden loop- en gangpaden en de opstelling van zitplaatsen) - overige voor het publiek beschikbare vrije vloeroppervlakte - bestemming (van evenutele meerdere ruimten) - bluswatervoorziening(en) - armaturen van nood- en transparantverplichting - (nood)uitgang(en) en breedten - renvooi 0 eventueel van belang zijnde foto s NB De tekeningen moeten duidelijk en zaakkundig zijn uitgevoerd. Alle bijlagen moeten door de aanvrager of eventuele gemachtigde zijn ondertekend. 13. Ondertekening Plaats: Datum: Plaats: Datum: Handtekening rechthebbende Handtekening eventuele gemachtigde (indien van toepassing) Als er namens een rechtspersoon wordt getekend, dan moet de naam en functie/ hoedanigheid van de ondertekenaar worden vermeld (bijvoorbeeld: Dirk van de Broek, voorzitter toneelvereniging)
Toelichting bij aanvraagformulier tijdelijke gebruiksvergunning 1. Gegevens omtrent de rechthebbende - De vergunning wordt altijd op naam van de rechthebbende gesteld. Is de rechthebbende eigenaar, huurder, exploitant of anders (overige). - Naam van de rechthebbende (in de meeste gevallen is dit de gebruiker van een bouwwerk/object.) Dit kan een natuurlijke persoon, firma, stichting enz. zijn. - Straatnaam/huisnummer/postcode en woonplaats. - De contactpersoon is de persoon die verantwoordelijk is voor de brandveiligheid en daarop aanspreekbaar is. - Telefoonnummer waarop deze contactpersoon is te bereiken. 2. Gegevens gemachtigde (indien de vergunning namens de rechthebbende wordt aangevraagd) - Als de contacten en correspondentie die nodig zijn voor de behandeling van deze aanvraag niet via de rechthebbende moeten plaatsvinden, dan vult u hier de naam van de gemachtigde in. - Naam van het bedrijf van de genoemde persoon. - Straatnaam/huisnummer/postcode en woonplaats. - De kwaliteit of functie van de genoemde persoon. - Telefoonnummer waarop de genoemde persoon is te bereiken. - Faxnummer waarop de genoemde persoon is te bereiken. 3. Inrichting / evenement waarop de aanvraag om tijdelijke gebruiksvergunning betrekking heeft - Naam van activiteit/inrichting (in de meeste gevallen is dit de benaming van het evenement). - Een inrichting is een voor mensen toegankelijke ruimtelijk begrensde plaats. - Adres waar het evenement gaat plaatsvinden (op of nabij de locatie - straat en huisnummer). - De kwaliteit of functie van de in de inrichting aanwezige contactpersoon. - Telefoonnummer waarop deze contactpersoon is te bereiken. 4. De aanvraag om tijdelijke gebruiksvergunning heeft betrekking op Hier kan worden aangegeven of het een in gebruikneming betreft van: - een inrichting / evenement wat voor het eerst wordt georganiseerd of; - een inrichting / evenement wat eerder op die plaats is gehouden maar deze keer met een andere inhoud of; - een bestaande inrichting / evenement wat eerder is georganiseerd maar waarvan het gebruik gedeeltelijk is gewijzigd of is uitgebreid of; - een bestaande inrichting / evenement dat vaker is georganiseerd maar waarvoor nog niet eerder een noodzakelijke tijdelijke gebruiksvergunning is aangevraagd. - de periode (data s en tijden) waarop of waartussen het de activiteit zal plaatsvinden. Hier kan worden aangegeven waaronder de aanvraag om gebruiksvergunning valt, dit is het geval als er: - meer dan 50 personen aanwezig kunnen zijn; - aan meer dan 5 personen bedrijfsmatig of in het kader van verzorging nachtverblijf zal worden verschaft tijdens het evenement; - aan meer dan 5 kinderen jonger dan 12 jaar of aan meer dan 5 lichamelijk en/of geestelijk gehandicapten dagverblijf zal worden verschaft tijdens het evenement; - als er sprake is van meerdere bovengenoemde gebruiksfuncties in het bouwwerk moeten deze ook aangekruist worden
5. Overige gegevens inrichting / evenement - Bij omschrijving kunt u nader specificeren wat het evenement omhelst danwel wat de inrichting betreft. Bijvoorbeeld een muziekvoorstelling in een tent of een toneelvoorstelling op een terrein. - Het maximaal aantal personen, dat gelijktijdig bij het evenement of in de tent aanwezig kunnen zijn moet worden opgegeven. Zowel overdag, 's avonds als 's nachts. - Onder het totale vloeroppervlak (gebruiksoppervlakte) wordt hier verstaan het totaal van de tussen omsluitende afzetting gelegen vloeroppervlakten van op het terrein en/of de tent gelegen ruimten. Tot deze gebruiksoppervlakte worden niet gerekend de oppervlakten die worden ingenomen de oppervlakten van vloeren waarboven een hoogte aanwezig is van minder dan 1,5 m. 6. Welke blusmiddelen zijn aanwezig? De ruimte en plaats, aantal en type aangeven van alle aanwezige blusvoorzieningen. Zoals handbrandblussers, branddekens e.d. (kleine blusmiddelen). Voorbeeld: - ruimte: bar, keuken, toneel, technische ruimte, entree, enz. - aantal: per ruimte aangeven, bijv. keuken 2, hal 1, enz. - type : poederblusser 6 kg, CO2 blusser 6 kg, enz. (deze voorzieningen eveneens op de tekening aangeven door middel van b.v. pictogrammen) 7. In de inrichting / het evenement opgeslagen gevaarlijke stoffen zoals bedoeld onder punt 4 - de ruimte/plaats waar de stof wordt opgeslagen dit moet overeenkomen met de op tekening aangegeven ruimte(n); - de stofnaam welke regulier voor de opgeslagen stof wordt gehanteerd of de chemische benaming; - de groep waarin de stof valt ingevolge artikel 2.2.2 van de brandbeveiligingsverordening dit komt overeen met de regeling Bouwbesluit 2003 en de WMS code voor deze stoffen; deze stoffen zijn: brandbare, brandbevorderende en bij brand gevaar opleverende stoffen - het UN (=VN) nummer zoals dit ook per stof is aangegeven in het Chemicaliënboek (ten Hagen en Stam uitgeverij uit Den Haag) dit staat vaak ook op de verpakking vermeld. - de hoeveelheid het aantal liters(waterinhoud) of kilogrammen aangeven van alle aanwezige brandbare, brandbevorderende en bij brand gevaar opleverende stoffen als bedoeld in artikel 2.2.2 van de Brandbeveiligingsverordening. (zie ook punt 4). Groep F1: a. brandbare gassen, zoals acetyleen, butaan, etheen, koolmonoxyde, methaan, propaan, waterstof; b. vloeistoffen met een vlampunt lagen dan 21 C, bepaalt volgens NEN-EN 57, zoals ruwe aardolie, aceton, benzeen, benzine, brandspiritus, petroleum, ether, zwavelkoolstof; c. zeer licht ontvlambare en zeer snel verbrandende vaste stoffen, zoals celluloid, houtwol, magnesiumpoeder; d. reeds in kleine hoeveelheden aan zelfontbranding onderhevige stoffen, zoals fosfor (witte en gele), kalium, natrium; Groep F2: e. vloeistoffen met een vlampunt lager dan 21 C tot en met 55 C, bepaald volgens NEN-EN 57, zoals kerosine, petroleum, terpentijn; f. licht ontvlambare en snel verbrandende vaste stoffen, zoals aluminiumpoeder (pigment), golfkarton, houtkrullen, zaagsel; g. alleen in grote hoeveelheden of onder bijzondere omstandigheden aan zelfontbranding onderhevige stoffen, zoals bruinkool, chloorvasthoudende onkruidverdelgingsmiddelen, vochtig opgeslagen oogstproducten (o.a. hooi, vlas); h. brandbare stoffen welke bij verhitting grote hoeveelheden brandbare en/of giftige gassen ontwikkelen, zoals bepaalde bestrijdingsmiddelen en nitrocellulose;
i. zuurstof en gemakkelijk ontledende oxydatiemiddelen (zuurstofdragers), zoals natriumperoxyde, organische peroxyden, ozon; j. onbrandbare stoffen welke bij aanraking met water brandbare gassen ontwikkelen, zoals kalium, carbid; Groep F3: k. vloeistoffen met een vlampunt hoger dan 55 C, doch niet hoger dan 100 C, bepaalt volgens, ISO 2719, zoals dieselolie (gasolie), huisbrandolie; l. gemakkelijk ontvlambare vaste stoffen, zoals kamfer, metablokjes, naftaline, zwavel; Groep F4 m. vloeistoffen met een vlampunt boven 100 C, zoals aardnootolie, glycerine, olijfolie, stookolie; n. matig ontvlambare stoffen, zoals briketten, eierkolen, houtblokken, paraffinewas;; o. onbrandbare stoffen met de mogelijkheid van ontploffing van hun ontledingsprodukten, zoals amoniumnitraat, mengmest; p. moeilijk ontleedbare oxidatiemiddelen (zuurstofdragers), zoals chroomzuuranhydride, kaliumpermagnaat, natriumchloraat, pyrosulfaten; Groep Fu: q. stoffen behorende tot de groepen F1 tot en met F4, welke - ook bij normale verbrandingbuitengewoon veel rook of verbrandingsgassen ontwikkelen, zoals acetyleen, benzeen, kunststoffen, rubber; Groep X r. onbrandbare gevaarlijke stoffen, niet behorende tot een van de hierboven genoemde groepen, zoals chloor, fluor, (samengeperste onbrandbare gassen), tetrachloorkoolstof en ander halogeenkoolwaterstoffen, niet zijnde blusstoffen. 8. Welke installaties zijn aanwezig? Alle in het bouwwerk of object aanwezige brandveiligheids- en/of bestrijdingsinstallaties aangeven. Aankruisen wat van toepassing is of aangeven indien niet in de lijst is aangegeven. 9. Kwaliteitsverklaringen Bij het gebruik van een tent is het van belang dat het tentdoek niet uit een (licht)ontvlambaar stof bestaat. Dit zou gemakkelijk tot gevolg kunnen hebben dat de tent in een oogwenk in zijn geheel zou kunnen afbranden en/of tijdens de brand er brandende vloeibaar geworden kunststoffen op de aanwezigen (of de brandweer) kunnen druipen. Voor tentdoeken zijn normen ontwikkeld. Vroeger was dit alleen een Nederlandse norm (NEN) maar sinds de eenwording van europa zijn andere gelijkwaardige normen zoals Duitse (DIN) en de franse norm ook toegestaan. Uit de praktijk blijkt dat in bijna alle gevallen de franse norm is gehanteerd en het tentdoek daarbij voldoet aan de klasse M2. Uit onderzoek is gebleken dat deze klasse niet geheel gelijkwaardig is aan bijvoorbeeld klasse 1 of 2 van de NEN 6065 of B1 van de DIN 4102. Om die reden is als compensatie gekozen voor een verdubbeling van de nooduitgangen om een snellere ontruiming te bewerkstelligen. Vuistregel om de minimale breedte van de (nood)uitgang(en) te bepalen is dat er voor één meter vrije doorgang (dus ook niet versperd met tui-lijnen of haringen) 90 mensen worden gerekend. Bij een tent van al enige omvang zijn twee tegen over elkaar of diagonaal gelegen uitgangen het minimum. Van de omschreven toe te passen bekledingsmaterialen zijn om bovengenoemde reden ook eisen van kracht. Indien deze worden toegepast dienen zij te voldoen aan de aangeven klassen. Om het bovenstaande aan te kunnen tonen is het noodzakelijk dat van deze materialen een kwaliteitsverklaring van de fabrikant of leverancier wordt getoond of bij de aanvraag wordt gevoegd. Dit kan ook een onderzoekscertificaat van een erkende Europese instelling zijn zoals in Nederland: TNO. U wordt dringend geadviseerd om bijvoorbeeld de verhuurder van de tent of de leverancier van de bekledingsmaterialen vroegtijdig om deze stukken te vragen.
10. Hoe is de interne organisatie geregeld? Aangeven welke zaken er in de interne organisatie aanwezig/geregeld zijn. Aankruisen wat van toepassing is of aangeven indien niet in de lijst is aangegeven. De omvang van de interne (veiligheids)organisatie is natuurlijk afhankelijk van de omvang van het evenement en het te verwachten publiek. 11. Overige van belang zijnde gegevens Alle overige gegevens die van belang kunnen zijn voor de vergunningverlening, en die u als gebruiker van belang acht voor de brandweer, dienen hier te worden vermeld. 12. Bijgevoegde tekeningen, bescheiden, bijlagen, foto s, kopieën van vergunningen ect. Bij deze aanvraag dienen de volgende bescheiden te worden overlegd. Op de situatieschets moet duidelijk de locatie van het evenement tot uiting komen, alsmede de aansluiting op andere bouwwerken, erven en openbare gebieden. Tevens dient de kadastrale aanduiding alsmede de straatnaam en huisnummer van de nabij gelegen bouwwerken c.q.het object niet zijnde een bouwwerk te worden vermeld met hierop de toegangswegen en/of opstelplaatsen van de brandweer en de nabij gelegen bluswatervoorziening(en). Dit laatste moet in overleg met de brandweer worden bepaald. Hierbij is een zekere vorm van vooroverleg onontbeerlijk. E.e.a. op een schaal niet kleiner dan 1:1000. Voor het buitengebied wordt ook een schaal 1:2500 toegestaan aangezien de kadastrale onderleggers voor het buitengebied vaak uit deze maatvoering bestaan. De aanvraag moet vergezeld worden van bouwkundige plattegrondtekeningen schaal 1:100 eventueel 1:200, waarop de indeling van de inrichting / het evenement (tent, tribunes e.d.)en tijdelijke bouwwerken nauwkeurig is aangegeven. De bouwkundige tekening(en) moet(en) zijn voorzien van maataanduidingen, armaturen van nood- en transparantverlichting, de brandweertoegang(en), de blusmiddelen, voor zover van toepassing. Gebruikte symbolen moeten in een renvooi op de tekening worden vermeld. Bovendien moet(en) op de plattegrondtekening(en) de opstellingsruimte(n) zijn aangegeven, waarbinnen stoelen, tafels, stands, podia, bars, buffetten e.d. worden geplaatst. Denk hierbij aan de vrij te houden looppaden naar uitgangen en nooduitgangen en de overige voor het publiek beschikbare vrije vloeroppervlakte. Indien van toepassing moet de opstelling van bedden zijn aangegeven. Het is mogelijk de beide tekeningen te combineren hierbij is een schaal van 1:100 eventueel 1:200 minimaal noodzakelijk. Daarbij kan het handig zijn om in bepaalde gevallen, ten behoeve van de duidelijkheid, enkele foto s worden meegezonden. De aanvraag inclusief bijbehorende bescheiden (tekeningen en bijlagen) moet in drievoud worden ingediend. 13. Ondertekening Door het opgeven van een gemachtigde verklaart de rechthebbende dat alle door de gemachtigde inzake deze aanvraag gedane toezegging voor hem bindend zijn.