Hoe belangrijk is herstel of genezing van het darmslijmvlies (mucosa) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa tijdens de behandeling?

Hoe belangrijk is herstel of genezing van het darmslijmvlies (mucosa) bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa tijdens de behandeling? Hoe belangrijk is genezing van het darmslijmvlies voor afname van klachten, symptomen, een gunstig ziektebeloop? Het slijmvlies van de darm kan goed worden bekeken met endoscopisch onderzoek Dr Jan J Nicolaï, MDLarts

Endoscopen, normaal slijmvlies dikke darm

Mucosa=slijmvlies van de dikke darm bij patient met actieve Crohn: ulceratie=zweren* Klachten: diarree en bloedverlies

Ulceratie laatste deel dunne darm, Crohn, klachten buikpijn en soms diarree

Medicijnen bij IBD 2000-2009 Acute fase: Prednisolon, Budesonide, evt.mesalazine Onderhoudsbehandeling: Azathioprine,evt.Mercaptopurine/ Methotrexaat, Mesalazine, combinaties Veel patiënten knappen op met deze medicatie Bij 20-30 % ziekte niet onder controle AntiTNF middelen: infliximab (Remicade) of Adalimumab(Humira), Of chirurgie Step up benadering

Lange termijn resultaten Infliximab(IFX) 614 pat. ZvCrohn,IFX, gem.5 jaren gevolgd 10% pat verdroegen behandeling meteen niet 547 gingen door 64% van 547 aanhoudende remissie 20% IFX na paar jaren niet meer nodig,gestopt Schnitzler,Fidder,ea Gut, Leuven, B 2009

Anti TNF bij IBD Bij ernstige vormen 70-80% goed effect op korte termijn. > 50 % langdurige complete remissie Beste keus: combi van antitnf en immunosuppressiva (Azathioprine) Combinatie spaart operaties en opnames uit

Laatste jaren : minder step up * en meer top down * 1. Eerdere inzet antitnf middelen, = infliximab, adalimumab 2. Eerder immunosuppressiva = azathioprine e.d. 3. In Combinaties 1 en 2 Grotere rol voor TIMING EN SELECTIE van behandeling: WIE? Wanneer? HOE? * in de praktijk vaak een mix snellere step up

ANTI TNF: Niet iedereen met buikpijn

Timing van en selectie voor behandeling met antitnf / combinatie antitnf met AZAthioprine Wat zijn goede voorspellers voor ernst en beloop bij Crohn en colitis ulcerosa? Gegevens als : Hoe vaak ontlasting? Buikpijn? bloedverlies? Wat voelt arts in de buik? Lab uitslagen : CRP, BSE? Leukocyten, faeces- onderzoek? blijken minder betrouwbaar, bruikbaar voor selectie Hoe zit dat met scopie?

Kennis uit 1994 Fr. opgediept colitis ulcerosa pat. met ernstiger afwijkingen bij scopie meer kans op verwijdering van de hele dikke darm 4x zoveel kans (Carbonell et al, 1994) Ernstiger afwijkingen bij scopie ook bij Crohn voorspellend voor grote kans op complicaties en operaties. Relatief risico 5,4 (Allez et al,1994) symptomen en lab.uitslagen veel minder voorspellend

Multicentrisch onderzoek 2008 Prednisolon geeft vaak geen slijmvliesherstel bij IBD Azathioprine wel en anti TNF alfa nog meer, maar vooral de combinatie leidt tot herstel van de mucosa Vooral het herstel van de mucosa/het slijmvlies in de darm, leidt tot gunstiger beloop en minder klachten en operaties. mucosa herstel maat voor effectiviteit van de behandeling

Timing van en selectie voor behandeling met antitnf / combinatie antitnf met AZAthioprine Scopie laat de staat van het slijmvlies in de darm zien Scopie geeft inzicht in uitbreiding en ernst van de aandoening Meer focus op endoscopie van dikke darm en laatste deel dunne darm= ileocolonoscopie: betere Selectie en Timing

PATIENTEN MET CROHN, over mucosaherstel en langdurig beloop LANGE TERMIJN BEHANDELING MET ANTI TNF/ INFLIXIMAB bij pat.met actieve Z.v.Crohn COLONOSCOPIE VOOR EN 2 MAANDEN NA START 183 REAGEERDEN OP INFLIXIMAB BIJ 68% MUCOSAHERSTEL, OPERATIES NODIG 14% BIJ Niet herstelde MUCOSA Operaties nodig 38% Rutgeerts,Schnitzler,Fidder, Leuven 2009

meer over de timing van AntiTNF bij CROHN Topdown : eerder,sneller Anti TNF icm azathioprine mucosaherstel na 2 jaren 73% bij stapsgewijze behandeling, opbouwen, eerst prednisolon etc. (step up) mucosaherstel 30% Als mucosa na die 2 jaren genezen was, vervolg: ziekte rustig ook na nog eens 2 = totaal 4 jaren, bij 70% als de mucosa niet goed genezen was ziekte rustig na 2+2=4 jaren 27% D Haens, Hommes,,van de Woude, et al Lancet,2008

Ook bij Colitis ulcerosa mucosaherstel Als het dikkedarmslijmvlies geheeld is, de colitis rustig, met anti TNF icm azathioprine: Minder opvlammingen Minder kans op operatie Minder opnames (en vermoedelijk minder kans op carcinoom) Verschillende publicaties, oa WJGE, 2010

Nog even

ENDOSCOPIE i.h.b. colonoscopie ENDOSCOPIE: Van groot belang voor timing van- en selectie voor intensievere behandeling (antitnf) van patiënten met een ernstiger vorm van de ziekte van Crohn of Colitis ulcerosa Mucosagenezing of slijmvliesherstel is wat we nastreven meer endoscopische controle nodig, voor bijsturing Voor een groot deel al dagelijkse praktijk alhier

Kanttekeningen bij mucosaherstel Het gaat niet om paar zweertjes bij iemand die zich verder goed voelt! Geen afwijkingen, wel klachten: niets te verwachten van AntiTNF Endoscopie lastig,ongemakkelijk, tijdrovend! zoeken naar surrogaat markers bv bloedtests, eiwit in de faeces, die frequente endoscopie overbodig maken Mucosaherstel: Hoe meten bij vernauwingen? Hoe bij fistels?( bij Crohn): rol voor CT en MRI die beter de hele darmwand tonen

2012, de rol van mucosaherstel De TIMING van en SELECTIE voor inzet van anti-tnf middelen bij actieve en ernstige IBD is duidelijker Anti TNF eerder en juist ingezet: gunstige resultaten Combi met azathioprine(of MTX) beter Streven naar mucosaherstel, meer FOCUS op endoscopie, maar ook (echo), MRI,CT er zijn gevoeliger lab.tests nodig (CRP,faecescalprotectine,.)

Samenvattend TNF blokkers : infliximab (Remicade) en adalimumab (Humira) TNF blokkers worden meestal goed verdragen Ernstige bijwerkingen komen voor maar niet vaker dan bij andere behandelingen van IBD Sterftekans niet groter dan bij controlegroep Kans op kanker niet hoger na TNFblokkers Geen verband (in Leuvense Studies) van Infliximab met lymfklierkanker gevonden Bij Reumapatienten leidt TNF blokker tot meer huidkanker, bij Crohn/Colitis (nog)niet bevestigd

IBD, Ziekte van Crohn en colitis ulcerosa IBD heeft grote invloed op lijf en leven, welbevinden, werk, relatie, reizen,... MDLarts en IBDverpleegkundigeL: rol ligt in voorlichting en informatie, medicatie, voedingsadvies, begeleiding, coördinatie zorg, Patient: zelfhulp,zelfobservatie,dagboek,internet Van belang daarbij patientenvereniging CCN, goede websites, boeken, Crohn-juwelen