P5_B Studienummer Initialen patiënt Geboortedatum (dd/mm/jjjj) PROSTAAT PATIËNTENVRAGENLIJST BASELINE Datum waarop formulier werd ingevuld (dd/mm/jjjj) dient ingevuld te worden pre-radiotherapie RQ - / / / / (Man) Instructies: P5a_B Vragenlijst Pelviene Symptomen (Man) De volgende pagina s bevatten verschillende vragen over symptomen die u momenteel zou kunnen ervaren. Gelieve het ingevulde formulier aan de arts/verpleegkundige van de polikliniek te overhandigen. REQUITE Patient Questionnaires P5_B_GNT_ v.; // Page of 5
Deze vragen hebben betrekking op Pijn Kies het antwoord dat het meest geschikt lijkt door een van tot aan te vinken. Gelieve aan uw klachten tijdens de afgelopen TWEE weken te denken. Antwoordcategorieën zijn: Helemaal niet Minimaal Draaglijk met pijnstillers (maar interfereert niet met activiteiten) Intens, pijnstillers noodzakelijk (interfereert met activiteiten) Ondraaglijk (interfereert met alle activiteiten). In welke mate heeft u pijn in de onderbuik gehad?. In welke mate heeft u pijn gehad bij stoelgang maken?. In welke mate heeft u pijn bij het urineren gehad? Deze vragen hebben betrekking op Urgency Kies het antwoord dat het meest geschikt lijkt door een getal van tot aan te vinken. Gelieve aan uw klachten tijdens de afgelopen weken te denken. Antwoordcategorieën zijn: Nooit - keer per maand of minder Minstens keer per week Dagelijks Constant. Hoe frequent moet u onmiddellijk gaan als u de aandrang voelt om stoelgang te maken? 5. Hoe frequent lukt het niet om stoelgang te maken als u een dringende aandrang voelt? 6. Hoe frequent moet u onmiddellijk gaan als u de aandrang voelt om te urineren? 7. Hoe frequent moest u urineren? Normaal Tot twee maal frequenter dan normaal Meer dan twee maal frequenter dan normaal Elk uur of meer 8. Is uw urinestraal veranderd? Ja, aarzelend of druppelend Ja, er was medicatie of sondage nodig Dagelijkse sondage was nodig REQUITE Patient Questionnaires P5_B_GNT_ v.; // Page of 5
These Deze vragen questions hebben relate betrekking to Urgency op Urgency Kies het antwoord dat het meest geschikt lijkt door een getal van tot aan te vinken. Gelieve aan uw klachten tijdens de afgelopen weken te denken. 9. Had u recent diarree? Ja, - keer per dag Ja, -6 keer per dag Ja, 7 keer of meer per dag. Had u last van obstipatie / was u verstopt?, ik heb meer dan keer per week stoelgang gemaakt Ik heb - keer per week stoelgang gemaakt Ik heb keer per week stoelgang gemaakt Ik heb keer per week stoelgang gemaakt Ik heb minder dan keer per week stoelgang gemaakt. Had u problemen met het controleren van uw darmen (stoelgangsverlies)? Ja, tenminste keer per maand Ja, tenminste keer per week Ja, dagelijks Ja, constant. Had u problemen met uw blaascontrole (urineverlies)? Ja, tenminste keer per maand Ja, tenminste keer per week Ja, dagelijks Ja, constant Deze vragen hebben betrekking op Andere symptomen Kies het antwoord dat het meest geschikt lijkt door een getal van tot aan te vinken. Gelieve aan uw klachten tijdens de afgelopen weken te denken.. Heeft u s nacht moeten opstaan om te urineren? Ja, maar slechts keer per nacht - keer per nacht -6 keer per nacht 7 keer of meer per nacht REQUITE Patient Questionnaires P5_B_GNT_ v.; // Page of 5
Deze vragen hebben betrekking op Andere symptomen Kies het antwoord dat het meest geschikt lijkt door een cirkel aan te vinken. Gelieve aan uw klachten tijdens de afgelopen weken te denken.. Heeft u bloedverlies opgemerkt? Indien ja, was behandeling nodig? Ja Ja Bloed in de urine Bloed bij stoelgang maken 5. Had u kleverige of slijmerige stoelgang? Zelden Soms Vaak Altijd 6. Heeft u moeilijkheden om een erectie te krijgen? Deze vragen hebben betrekking op Behandeling Gelieve aan te vinken. Ja.... 7. mt u pillen/medicatie voor één van de volgende? Ja Diarree Obstipatie Voor de blaas Voor erectieproblemen Als u één van de voorgaande aangevinkt heeft, gelieve dan hieronder uw medicatie te vermelden. 8. Gebruikt u verbanden voor urineverlies of stoelgangsproblemen? Voor urine Voor stoelgang Ja, af en toe Ja, dagelijks 9. Werd de mogelijkheid om een sexuele relatie aan te gaan, beïnvloed door de behandeling? (slechts aanvinken) REQUITE Patient Questionnaires P5_B_GNT_ v.; // Page of 5 Ja, maar het vormt geen probleem Ja, en het vormt een probleem
P5b_B EORTC C (version ) Copyright 995 EORTC Quality of Life Group. Alle rechten voorbehouden. Version. http://groups.eortc.be/qol/eortc-qlq-c http://groups.eortc.be/qol/sites/default/files/img/slider/specimen_qlq-c_english.pdf Hartelijk dank voor uw medewerking REQUITE Patient Questionnaires P5_B_GNT_ v.; // Page 5 of 5