Bouwkundige renovatiewerken aan gemaal Boekhoute

Vlaamse Milieumaatschappij Afdeling Operationeel Waterbeheer buitendienst Gent R. de Larochelaan 1 9051 Gent OFFERTEFORMULIER Bestek nr.: L 2015 R 0002 G - De ondergetekende (naam en voornamen) :... Hoedanigheid of beroep :... Nationaliteit :... Wonende te :...... - De vennootschap (handelsnaam of benaming en rechtsvorm):... Nationaliteit :... Maatschappelijke zetel :... Vertegenwoordigd door de ondergetekende(n) :... Hoedanigheid :... - De ondergetekenden (voor elk van hen dezelfde gegevens als hierboven).. die zich tijdelijk hebben verenigd voor deze aanneming, verbindt of verbinden zich op zijn of op hun roerende en onroerende goederen tot de uitvoering, overeenkomstig de bepalingen en voorwaarden van voornoemd bestek, van de in dit bestek beschreven opdracht met betrekking tot de aanneming van de werken: Bouwkundige renovatiewerken aan gemaal Boekhoute tegen de som van : (in cijfers, inclusief B.T.W.) :... euro (in letters, inclusief B.T.W.) :... euro (1) Doorhalen wat niet van toepassing is. 1

A. ALGEMENE INLICHTINGEN - Inschrijving bij de Rijksdienst voor Sociale Zekerheid : nr (s)... - B.T.W. (alleen in België) : nr (s)... - (2) Inschrijving op de lijst van de erkende aannemers : nr. of nrs... - (2) Ingeval van voorlopige erkenning: datum van toekenning:... - (2) Categorie(ën), ondercategorie(ën) en klasse(n):... - Aantal werknemers : - minder dan 10 (1) - vanaf 10 en meer (1) - Telefoon: bureel:...privé:... - Telefax:... e-mail:... B. ERKENNING Ingevolge de reglementering inzake erkenning van aannemers van werken wordt volgende verklaring gedaan: (Valse verklaringen betreffende de erkenning kunnen de toepassing van een in artikel 19 van de wet van 20 maart 1991 bepaalde sanctie tot gevolg hebben) De erkenning stemt overeen met de (onder-) categorie en klasse bepaald door het bestek en het bedrag van de offerte. Rekening houdend met de stand van de aan gang zijnde aannemingen zal het maximumbedrag van de gelijktijdig uit te voeren werken, vastgesteld voor de verkregen erkenningsklasse, door de gunning van deze opdracht niet worden overschreden. De erkenning stemt overeen met de (onder-) categorie en klasse bepaald door het bestek en het bedrag van de offerte. Door de gunning van de opdracht zal het maximumbedrag van de gelijktijdig uit te voeren werken, vastgesteld voor de verkregen erkenningsklasse, worden overschreden. De voorgeschreven afwijkingsaanvraag is bij deze offerte gevoegd. De bewijzen van erkenning in een andere E.U.-Lidstaat, en van de gelijkwaardigheid van die erkenning, zijn bij deze offerte gevoegd. De bewijzen dat aan de voorwaarden voor erkenning is voldaan, zijn bij deze offerte gevoegd. (1) Doorhalen wat niet van toepassing is. (2) Uitsluitend voor opdrachten van werken.. 2

C. ONDERAANNEMERS De ondergetekende verklaart hierbij dat er tijdens de uitvoering van de werken geen / wel (1) beroep gedaan wordt op onderaannemers De onderaannemers die zullen worden aangewend zijn de volgende, hebben als nationaliteit : De onderaannemers die zullen worden aangewend, zijn : (2) D. PERSONEEL Mijn personeel heeft de volgende nationaliteit : E. OORSPRONG VAN DE TE LEVEREN PRODUCTEN EN VAN DE TE VERWER- KEN MATERIALEN Voor de uitvoering van deze opdracht zullen enkel producten worden geleverd of materialen worden verwerkt die afkomstig zijn uit de Lidstaten van de Europese Gemeenschap. Overeenkomstig de bepalingen van art. 81, 5 van het K.B. van 15 juli 2011, gaat hierbij een afzonderlijke nota, gedateerd en ondertekend, met vermelding van de herkomst van de te leveren producten en/of van de te verwerken materialen die niet afkomstig zijn uit de Lidstaten van de Europese Unie (1) (3) (4) : - zij vermeldt per land van oorsprong het bedrag, exclusief douanerechten, dat die producten en/of materialen in de offerte vertegenwoordigen ; - wanneer het gaat om producten en/of materialen die op het grondgebied van de Lidstaten van de Europese Unie worden afgewerkt of verwerkt, vermeldt zij enkel de totale prijs van de grondstoffen. (1) Doorhalen wat niet van toepassing is. (2) Uitsluitend voor opdrachten van werken. (3) geen rekening houden met de door het bestek opgelegde producten van vreemde oorsprong. (4) de inschrijver die deze aangifte niet heeft gedaan wordt geacht voor de uitvoering van de ganse aanneming geen producten of materialen te gebruiken die niet afkomstig zijn van lid-staten van de Europse Gemeenschappen.. 3

F. BETALINGEN (4) De betalingen zullen geldig gebeuren door overschrijving op rekeningnr.:.. -....... -.. van de financiële instelling... geopend op naam van.... G. SOCIALE ZEKERHEID (5) De administratie mag alle nodige inlichtingen van financiële en morele aard omtrent de ondergetekende(n) of omtrent de hier inschrijvende vennootschap, inwinnen bij andere instellingen. (voor de buitenlandse inschrijver) H. VEILIGHEIDS- EN GEZONDHEIDSPLAN Conform het K.B. van 25 januari 2001 betreffende de tijdelijke of mobiele bouwplaatsen werd tijdens de studiefase door de coördinator-ontwerp coördinatie-instrumenten opgesteld: een veiligheids- en gezondheidsplan met bijhorend coördinatiedagboek en postinterventiedossier. Deze coördinatie-instrumenten als bijlage maken integraal deel uit van onderhavig bestek. Volgens artikel 30 van het K.B. van 25 januari 2001 betreffende de tijdelijke of mobiele bouwplaatsen dienen de kandidaten bij hun offertes: - Een document te voegen dat verwijst naar het veiligheids- en gezondheidsplan en waarin zij beschrijven op welke wijze zij het werk zullen uitvoeren om rekening te houden met het veiligheids- en gezondheidsplan. Het is de bedoeling dat de coördinatorontwerp de overeenstemming van dit document kan nagaan met het veiligheids- en gezondheidsplan. - Een afzonderlijke prijsberekening te voegen in verband met veiligheid- en gezondheid bepaalde preventiemaatregelen en middelen, inbegrepen de buitengewone individuele beschermingsmaatregelen en middelen. Van de aannemer wordt dus verwacht dat hij louter informatief, om te voldoen aan artikel 30 van het K.B., een opsomming van de voorziene kostprijzen geeft volgens de voorgestelde maatregelen m.b.t. veiligheid- en gezondheid. Overeenkomstig artikel 25 van het lastenboek dient de aannemer alle prestaties en kosten met betrekking tot veiligheid- en gezondheid in zijn prijzen toe te voegen. Hiertoe zal de inschrijver het formulier "Werkwijze veiligheidsmaatregelen & prijscalculatie", als bijlage bij dit inschrijvingsformulier, bij zijn inschrijving voegen. (4) De Belgische inschrijver vermeldt de postcheck - of bankrekening waarop de betalingen dienen te geschieden. De buitenlandse inschrijver vermeldt de naam van de instelling waar de betalingen moeten verricht worden. (5) Bedraagt de schuld aan bijdragen meer dan 2.500 euro dan wordt de inschrijver verzocht bij zijn offerte alle inlichtingen te voegen betreffende de eventuele schuldvorderingen, zoals bedoeld in artikel 90 3 van het KB van 8.1.1996.. 4

I. BIJLAGEN Bij deze offerte zijn eveneens gevoegd: - de lijst die de identificatie van eventuele onderaannemers toelaat; - de medepartners van tijdelijke vennootschappen voegen een verklaring van hoofdelijke aansprakelijkheid toe; - een kopie van de authentieke akte die de nodige bevoegdheid aan de mandataris(sen) die de offerte ondertekent(ondertekenen) toestaat, of een verwijzing naar desbetreffende publicatie van hun statuten in het Belgische staatsblad; - het ingevulde, gedagtekende en ondertekende offerteformulier en de bijhorende samenvattende opmetingsstaat eveneens gedagtekend en ondertekend. - in toepassing van het K.B. van 25.01.2001 betreffende de tijdelijke of mobiele werkplaatsen: o een document dat verwijst naar het veiligheids- en gezondheidsplan waarin hij beschrijft op welke wijze hij het bouwwerk zal uitvoeren om rekening te houden met het plan of de gedeelten van het plan die een dergelijke beschrijving noodzakelijk maken (zie verder); o De prijsberekening betreffende de door het veiligheids- en gezondheidsplan bepaalde preventiemaatregelen en middelen (zie verder) - Een bewijs van erkenning in de vereiste categorie en klasse; - Een bewijs dat de kandidaat of inschrijver zich niet in één van de gevallen vermeld in artikel 61 1 en 2 van het KB van 15 juli 2011 bevindt. Gedaan te..., de... 2015 De inschrijver (s) (handtekening, naam, hoedanigheid): Vak bestemd voor de Administratie GOEDGEKEURD (1) Doorhalen wat niet van toepassing. 5

WERKWIJZE VEILIGHEIDSMAATREGELEN & PRIJSCALCULATIE (art. 30 van het K.B.van 25.01.2001 betreffende de tijdelijke of mobiele bouwplaatsen) De inschrijvingen zullen voldoen aan volgende eisen: 1. Werkmethode en Veiligheidsplan. Ik ondergetekende bevestig: - deze opdracht te zullen uitvoeren volgens de regels van goed vakmanschap - kennis te hebben genomen van de inhoud van het Standaard en Bijzonder Veiligheids- en Gezondheidsplan en volledig te zullen naleven - in mijn offerte rekening te hebben gehouden met alle risico s, maatregelen en instructies opgenomen in dit Veiligheids- en Gezondheidsplan - de verantwoordelijkheid te zullen nemen om al zijn werknemers en onderaannemers die voor zijn rekening werken, te informeren over de inhoud van het veiligheids- en gezondheidsplan en met hen (al de werknemers en onderaannemers) de nodige afspraken te maken zodat de goede uitvoering van de aanneming op een veilige en gezonde manier gegarandeerd is. - de formulieren "gegevens betreffende de tussenkomende partijen" (bijlage 2 bij het veiligheids- en gezondheidsplan) bij de gunning correct in te vullen en over te maken aan de coördinator-verwezenlijking en "de voorafgaande kennisgeving" te doen (bijlage 1 bij het coördinatiedagboek). Om tegemoet te komen aan het Veiligheids- en Gezondheidsplan geef ik voor de risico-evaluatie van de volgende activiteiten een beschrijving van de uitvoeringswijze met de daarbij horende preventiemaatregelen. Ik beschrijf in een afzonderlijk specifiek veiligheids- en gezondheidsplan de risico s eigen aan mijn onderneming en de eventuele bijkomende veiligheids- en gezondheidsmaatregelen die ik heb voorzien in functie van de uitvoeringsmethode bij de uitvoering van deze opdracht. In dit veiligheids- en gezondheidsplan geef ik een toelichting van de uitvoeringsmethode. Hierbij dienen minimaal de activiteiten uit de volgende rubrieken opgenomen te worden welke in de risicoanalyse (6.3. SVGP & 6.4. BVGP) zijn vermeld als risicoscore III (uit te breiden volgens de wijze van uitvoering). Hiermee hou ik rekening met: 1. De maatregelen genomen inzake hinder, veiligheid en gezondheid om de toegang en de omgeving te beschermen. 2. De maatregelen genomen om de interventies van onderaannemers te coördineren. 3. De signalisatie van de bouwplaats ten aanzien van het personeel van de bouwplaats, de opdrachtgever en personeel van de opdrachtgever. 4. De rechtvaardiging van de keuze van de weerhouden werkmethode, de taak, de kwalificatie van het uitvoerend personeel, 5. De werkmethode en de studie betreffende veiligheid en gezondheid op de werkposten. 6. De organisatie van de werken, de duur van uitvoering; de aangewende technieken, de gebruikte producten, het verkeersplan en het werk van de bouwplaatsmachines. 7. Het maximum te verwachten aantal personeelsleden dat zal aanwezig zijn op de bouwplaats 8. De collectieve en bijzondere persoonlijke beschermingsmaatregelen bij de verschillende werkfasen. 9. De evacuatie van het personeel of omwonenden bij gevaar. 10. De maatregelen voor evacuatie, vernietiging van producten, substanties of gevaarlijke bereidingen en de evacuatie van puin en materialen. 11. De brandpreventie op de bouwplaats. 12. Een nauwkeurige beschrijving bij het einde van de werken ten behoeve van de latere werken. 13. De kritieke fasen van dit bouwproject. Deze zijn minstens de volgende: 1. De werfinstallatie (inrichting, goedgekeurde mechanische bescherming boven de gasleidingen, elektrische aansluiting, omheining, werfsignalisatie, ) voor zover de overige werken niet zijn gestart. 2. Het plaatsen van de afdamming tijdens de uitvoering van de werken op het terrein, indien op dat ogenblik (een) andere tussenkomende partij(en) aanwezig is (zijn). 3. De montage ter plaatse van dragende elementen voor zover die niet al vooraf werden gemonteerd in de werkplaats van de aannemer. Deze opsomming is niet-limitatief en er kunnen steeds kritieke fasen bijkomen naargelang deze zichtbaar worden tijdens de uitvoering van de werken. Alle inschrijvers zullen bijgevolg minstens een duidelijke beschrijving geven van de tuigen (kraan, hoogwerker, ) die tijdens de werken ingezet zullen worden en de werkwijze tijdens de hierboven vermelde fasen. Bestek nr. L 4710 I 0002 G

Tevens vermeld ik hiervoor een prijsberekening naast alle te nemen maatregelen met de aanduiding van de som over het geheel (SOG) waarvan deze prijs inbegrepen is in de prijzen van mijn inschrijving (a t.e.m. j. verplicht in te vullen). Deze opgegeven prijs is niet bindend voor de opdrachtgever. De opgegeven kostprijs in de meetstaat bijgevoegd bij het bestek is wel bindend. (Standaard PBM = helm, handschoenen, veiligheidsschoenen, veiligheidsbril, zwemvest) a. KABEL- EN LEIDINGWERKEN Elektrocutie, brandgevaar: Liggingsplannen van de ondergrondse leidingen, overzicht van de mogelijke aanwezige nutsleidingen opvragen bij de gemeente / KLIP/KLIMportaal en het betreffende bedrijf, sonderingen (ook handmatig) uitvoeren. b. ALLERHANDE WERKEN EN SIGNALISATIE: contact met werfmachines, wegverkeer, aanrijgevaar,, grondverschuivingen bij aan- en afvoer van grond, ook bij ondergrondse werken (bvb. in overwelvingen): de dagelijkse opkuis wegen, goedgekeurd signalisatieplan voor de werf (verkeersgericht), toepassen procedure besloten ruimtes, luchtmetingen,..., werkzaamheden met duikuitrusting, maatregelen tegen verdrinkingsgevaar c. AFWERKING, LEVEREN, HEFFEN, MANUEEL HANTEREN EN OPSLAG VAN MATERIALEN / LASTEN Contact met gevaarlijke stoffen, tillen en heffen: Werfketen, alle faciliteiten van de start der werken tot het einde der werken of tot op het ogenblik dat zij op een voor de veiligheid verantwoorde wijze kunnen vervangen worden door de nieuw gebouwde elementen, zoals signalisatie en leuningen rondom materialen, bouwputten, opvragen en opvolgen MSDS-fiche, dragen nodige PBM s, opslag in verlucht lokaal, enz.) d. WERFINSTALLATIE Toegang van onbevoegden in de werkzone (bv kinderen), afsluiting van de vluchtweg, treden op rondslingeren puin, voorwerpen: Keet en andere elementen voor de werfinrichting ten behoeve van de veiligheid en de gezondheid: totale kostprijs van alle faciliteiten van de start der werken tot het einde der werken of tot op het ogenblik dat zij op een voor de veiligheid verantwoorde wijze kunnen vervangen worden door de nieuw gebouwde elementen, zoals de afbakening van de werf met metalen hekkens, werfafsluiting rondom materialen, ): e. OPGAANDE CONSTRUCTIES: Vallen van delen op hoogte, afschuivingen van hoger gelegen vlakken: collectieve en persoonlijke beschermingsmiddelen (niet standaard): borstweringen, afdekken van gaten, valbeveiliging bij werken op hoogte, plaatsen van zwaardere gehele op hoogte, afdekkingen plaatsen van openliggende putten, plaatsen signalisatie aan openliggende sleuven, plaatsen van tijdelijke borstweringen langsheen vrije randen, het ter beschikking stellen van PBM s voor bezoekers op de werf f. BOUWMACHINES EN GEREEDSCHAPPEN Verplaatsing van rijdend materieel, geluidslast, verspreiden van stof, contact met bewegende delen: Aanbrengen van een bescherming rond draaiende delen, Voldoende ruimte tussen machine en doorgangen / constructies, Circulatiewegen voorzien, maatregelen tegen de bescherming van het milieu (werken met geluidsarme machines, stofarme machines,...) g. TECHNIEKEN EN KLEIN MATERIEEL OP DE WERF Risico s te wijten aan de uitvoering van werken nabij waterwegen, waaronder het nivelleren, uitgravingen en het droogzetten van de werkruimte (grondverzakkingen, in het water vallen, vastraken in slib: stutten van bouwputten, aangepaste (trap-)ladders en werkplatformen gebruiken, de stabiliteit van de afdamming nagaan, beperking van het te tillen gewicht, gebruik van correcte til- en heftechnieken h. MONTAGE VAN ONDERDELEN, KUNSTWERKEN: Risico s van de werf naar derden toe en van de omgeving naar de werf toe, vallen, aanrijding: werfinstallatieplan, werfsignalisatie, signalisatiekledij, gebruik van ladders is enkel om niveauverschil te overbruggen; toegangsladder moeten op het einde van de werkdag weggenomen worden. i. RISICO S TE WIJTEN AAN DE GELIJKTIJDIGE EN OPEENVOLGENDE ACTIVITEITEN: wederzijdse inwerking - tussenkomende partijen: organisatie voor het verwerven en bijhouden van de informatie van de onderaannemers, organisatie van de toolboxmeetings met eigen personeel in verband met veiligheid, onthaal van nieuwe aannemers en werknemers op de werf en briefings naar andere werknemers in verband met veiligheid, aanwezigheid op coördinatievergaderingen tussen neven- en onderaan- Bestek nr. L 4710 I 0002 G

nemers + uitvoeren afgesproken preventiemaatregelen, j. ALGEMEENHEDEN: risico s eigen aan de gekozen werkwijze eigen aan allerlei manipulaties: Bijkomende veiligheidsmaatregelen: veiligheidsrondgangen op de werf, verwijdering en afvoeren: middelen voor het verlenen van EHBO, het permanent ter beschikking stellen van een EHBO-er op de werf, aanbrengen nodige signalisatie en pictorgrammen (helmdracht verplicht, veiligheidsschoenen verplicht, brandblusmiddelen), goedgekeurd signalisatieplan voor de werf (verkeersgericht), de dagelijkse opkuis bij wegverkeer, aan- en afvoer van grond, 4. Intentieverklaring Ondergetekende verklaart de minimum voorschriften van het bouwplaatsreglement te hebben ontvangen (opgenomen in het coördinatiedagboek) en de verantwoordelijkheid te zullen nemen om al zijn werknemers en onderaannemers die voor zijn rekening werken, te informeren over de inhoud. Eveneens bevestigt ondergetekende de voorschriften van het bouwplaatsreglement duidelijk begrepen te hebben. 5. Andere nuttige gegevens die geen grond van uitsluiting zijn maar aantonen dat er aandacht wordt besteed aan ongevallenpreventie: Eigenschappen van de onderneming 2012 2013 2014 Opmerkingen Frequentiegraad van de ongevallen Ernstigheidsgraad van de ongevallen. Globale ernstigheidsgraad Preventiestructuur : Verantwoordelijke : Afgevaardigde op de bouwplaats: Certificering Kwaliteit / Veiligheid Type + datum van certificering - 6. Ondergetekende heeft er kennis van genomen dat: a. Bij niet-ondertekening of afwezigheid van dit document bij zijn inschrijving, zijn offerte nietig kan verklaard worden. b. Indien de inhoud van dit document als onvolledig of niet conform met het veiligheids- en gezondheidsplan wordt beoordeeld, zijn offerte nietig kan verklaard worden. c. Zijn offerte bij niet-opgave van hoger vermelde kostprijzen nietig kan verklaard worden. Opgemaakt op De inschrijver (naam + handtekening) Bestek nr. L 4710 I 0002 G

INLICHTINGEN BETREFFENDE HET TE GEBRUIKEN MATERIEEL -------------------------------------------------------------------------------------------------------- (door de inschrijver in te vullen, te tekenen en bij de offerte te voegen) Lijst van het materieel Naam en adres constructeur naam en adres eigenaar te verbruiken brandstof lijst waar het materieel zich thans bevindt Opgemaakt te op DE INSCHRIJVER, Bestek nr. L 4710 I 0002 G