Casus 21A Fase A Titel Benauwdheid Onderwerp Astma Inhoudsdeskundige H.E. Bunker-Wiersma Technisch verantwoordelijke Roel Sijstermans Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding en voor coassistenten Kindergeneeskunde. Literatuur Up to date (www.uptodate.com) NHG Standaard Astmabehandeling bij kinderen http://search.geneesmiddelenbulletin.nl/1997/mrt/astma_kind.htm Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en de afdelingen Radiologie en Kindergeneeskunde van het AMC. Foto s van een vijfjarig meisje zijn verkregen via Gettyimages. Casusverloop U bent arts-assistent Kindergeneeskunde. Op de Spoedeisende Eerste Hulp ziet u de vijfjarige Sofie met haar moeder. Zij is bekend met astmatische klachten. De afgelopen dagen is zij verkouden en snotterig geweest, ze heeft geen koorts gehad. Ze hoestte veel, met name s nachts en in de ochtend, niet productief. Ze heeft vandaag iedere drie uur haar Ventolin gebruikt en is toen naar de huisarts gegaan die haar naar de SEH heeft doorverwezen. U ziet een helder alert meisje, dat met korte zinnen praat. De vitale parameters zijn: hartslag 110 per minuut, O2 saturatie 90% en ademfrequentie 42 per minuut. Sofie dient direct te worden verneveld met Ventolin, Atrovent en zuurstof. De saturatie moet boven de 95% zijn. Vervolgens dient de patient te worden opgenomen en het effect direct te worden beoordeeld. Zonder interventie zal Sofie nog veel benauwder worden en uiteindelijk zal de supervisor ingrijpen en haar aan de beademing leggen. Eerste toediening heeft geen effect, 10 minuten. Latere tweede toediening heeft wel effect. Inmiddels dan ook prednison gegeven, iv. Introductie U bent arts-assistent Kindergeneeskunde. Op de Spoedeisende Eerste Hulp ziet u de vijfjarige Sofie met haar moeder. Zij is bekend met astmatische klachten. De afgelopen dagen is zij verkouden en snotterig geweest. Ze hoestte veel. Ze heeft vandaag iedere drie uur haar Ventolin gebruikt en is toen naar de huisarts gegaan die haar naar de SEH heeft doorverwezen. 1
Anamnese Voorgeschiedenis De diagnose astma is gesteld toen ze drie was. Nooit in de tropen geweest. Heeft nog nooit een botbreuk gehad. Nooit opgenomen of geopereerd geweest. Medicatie (geneesmiddelen, medicijnen, medicijngebruik) Ventolin een paar keer per week, met name in het pollenseizoen. Vandaag heeft ze iedere 3 uur haar Ventolin gebruikt. Commentaar: Hebben eerder voorgeschreven medicijnen effect gehad? Ja, heeft altijd goed effect, de student moet ook uitvragen hoe moeder de medicatie geeft. Bij kleine kinderen moet de medicatie met een voorzetkamer gegeven worden. Vanaf ongeveer 8 jaar, kan ook gekozen worden voor een poederinhalator, bv de discus. Moeheid Volgens haar moeder is Sofie de laatste dagen vaak prikkelbaar en moe. Leeftijd Sofie is 5 jaar en drie maanden oud. Commentaar: De leeftijd bepaalt mede de te gebruiken onderzoeksmethoden en de te volgen therapieën. Niezen De laatste dagen heeft Sofie vaak moeten niezen. Verkoudheid (rhinitis) De laatste dagen is Sofie verkouden geweest. Koorts (temperatuurverhoging) Zij heeft zo nu en dan koorts, maar de laatste 2 weken heb ik geen verhoogde temperatuur gemeten, dokter. Hoesten Zij hoest s nachts regelmatig en wordt er 2 to 3 keer per week wakker van. Commentaar: Inschatten van de ernst van de klachten. Dyspnoe (kortademigheid) Sofie is nu benauwd. Dit is ze s nachts ook vaker, maar niet zo ernstig als nu. Commentaar: Inschatten van de ernst van de ademhalingsklachten. Piepen Sofie heeft een piepende ademhaling. Dit heeft ze vaker, met name na inspanning. 2
Ademhalingsklachten (frequentie, duur) Eens in de maand komen de ademhalingsklachten terug. Deze klachten houden dan ongeveer een of twee dagen aan. Ze gebruikt dan ongeveer 4 keer per dag haar ventolin en dan gaat het na twee dagen weer beter. Commentaar: Zijn de klachten recidiverend? Dit kan bepalend zijn voor het stellen van de juiste diagnose en voor het inzetten van onderhoudsbehandeling. Volzitten Sofie heeft vaak last van verstopte neus en keel. De laatste dagen had ze hier ook last van. Allergische reacties Volgens de moeder is sinds een half jaar aangetoond dat Sofie allergisch is voor graspollen. Commentaar: Allergische reacties kunnen klachten van volzitten en piepende ademhaling veroorzaken. Inspanningintolerantie Tijdens en na inspanning is Sofie vaak hijgerig en heeft ze een piepende ademhaling. Sociale omstandigheden (familie) Vader werkt als ambtenaar bij de gemeente en moeder zorgt voor het huishouden. Sofie heeft nog een broertje, Yuri, van twee. Roken (rookgedrag) Beide ouders roken niet. Vanwege Sofie s ademhalingsproblemen mag bezoek ook niet binnen roken. Commentaar: Tabaksrook is een van de sterkste prikkels waar kinderen luchtwegklachten van krijgen. Huisdieren We hebben een schildpad, hij is tien jaar oud en heet Toon. Commentaar: Harige huisdieren veroorzaken mogelijk allergische reacties. Voeding (eten, drinken, intoleranties) Sofie eet eigenlijk alles, alleen spruitjes vindt ze vies. Familieanamnese (erfelijke ziektes in de familie) Een broer van de grootvader kreeg op zijn 67 e het advies van zijn huisarts om te stoppen met roken omdat hij te kortademig was om nog naar de slaapkamer op de eerste verdieping te lopen.de moeder van Sofie heeft last van hooikoorts. Een tante van de moeder heeft astma. Commentaar: Alleen een positieve eerste graadsfamilie anamnese op het voorkomen van allergische ziekten, zoals astma, eczeem en hooikoorts is een risicofactor bij jonge kinderen. Klieren De moeder heeft geen opgezette klieren of andere zwellingen bij het kind opgemerkt. Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Een helder alert meisje, dat met korte zinnen praat. Commentaar: Algemene indruk zegt wat over de gezondheidstoestand van de patiënte. Gewichtsgroei (lengte, gewicht, gewichtstoename, groei) Sofie zit qua lengte en gewichtsgroei op de P3 lijn. Foto lijkt meer p50 Inspectie thorax Subcostale intrekkingen. Auscultatie longen Matig inkomend zacht ademgeruis, een symmetrisch verlengd piepend expirium. Geen crepitaties, geen rhonchi. 3
Commentaar: Bij de beoordeling van longgeluiden moet ten eerste het ademgeruis benoemd worden, ten tweede de bijgeluiden benoemd worden en ten derde de verhouding inspirium expirium benoemd worden. Vraag: Antwoorden: Vraag: Antwoorden: Dient u een X-thorax te maken? Ja (fout) Nee (goed) Onder welke omstandigheden zou een x-thorax maken? (meerdere antwoorden mogelijk) Asymmetrisch ademgeruis (goed) Symmetrisch ademgeruis (fout) Bijgeluiden (goed) Altijd (fout) Duur/aard uitademing Verlengd piepend expirium ademhaling. Commentaar: Kenmerken van de ademhaling. Inspectie neus (neusvleugels, neusplooi, hulp ademhalingsspieren) Neusvleugels bewegen mee tijdens de ademhaling. Normale neusplooi. Commentaar: Bij ernstige dyspnoe worden de hulpademhalingsspieren gebruikt, wat zich uit in neusvleugelen. Auscultatie hart Normale eerste toon, wisselend gespleten tweede toon, geen hartgeruizen. Inspectie hoofd/hals Geen abnormale zwellingen voelbaar. Huid heeft een voor de patiënt normale kleur. Palpatie hoofd/hals Geen abnormale zwellingen palpabel. Metingen Lengte 1,04 m. Gewicht 15,5 kg. Hartfrequentie (hartslag) 110 per minuut. Ademfrequentie 42 per minuut. Bloeddruk 85/50 mm Hg. Temperatuur oor 36,6 Celsius. Aanvullend onderzoek O2 Saturatie 90% 4
Multi-RAST test (Phadiatop, RadioAllergo Sorbens Test) Positief RAST tegen graspollen +2. Negatief voor epidermale producten van kat, hond en paard. Negatief voor huisstofmijt. Commentaar: De Mult-RAST test is een test op meerdere allergenen: boom-, gras, kruidpollen, schimmels, huisstofmijt en epidermale producten van kat, hond en paard. De uitslag is positief of negatief zonder nadere specificatie. RAST is een test op één specifiek allergeen. De diagnose allergie kan pas worden gesteld als het immuunsysteem reageert op blootstelling aan het allergeen. Piekstroomschema Een piekstroomschema zal in principe pas vanaf het 6 e levensjaar worden uitgevoerd. Commentaar: De piekstroom is de maximale kracht waarmee een persoon kan blazen. Hoe wijder de luchtwegen des te groter de piekstroom. De piekstroom verschilt van persoon tot persoon en is afhankelijk van het geslacht, de leeftijd en de lichaamslengte. Ook het moment van de dag heeft er invloed op. Therapie Ventolin inhalatie (Salbutamol inhalatie, B 2 -sympathicomimetium) 2.5 mg in de vernevelaar Commentaar: Ventolin is een B2-SYMPATHICOMIMETIUM en is onmisbaar bij de behandeling van astma. Het heft binnen enkele minuten de verkramping in de luchtwegen op. De werking houdt ongeveer vier uur aan. Atrovent (Ipratropium) 0,5 mg in de vernevelaar. Commentaar: Atrovent wordt gebruikt bij ernstige vormen van astma om aanvallen van benauwdheid te voorkomen. Het heft de verkramping in de luchtwegen op. Het werkt binnen vijftien minuten De werking houdt zes tot acht uur aan. Prednison (Corticosteroiden, Inhalatiecorticosteroiden, Fluticason) 1 mg/kg 5 dd. Eerst intraveneus, later over op oraal. 5
Commentaar: Inhalatiecorticosteroïden zijn de meest werkzame anti-inflammatoire middelen en worden gebruikt ter vermindering van hyperreactiviteit en allergische reacties. Zuurstof U dient zuurstof met een concentratie van 35% toe. Commentaar: Zuurstof dient te worden toegediend om de zuurstof saturatie boven de 95% te krijgen. Alle vernevelingsmedicatie dienen tevens met zuurstof te worden gegeven. Opname U neemt Sofie op op de afdeling Kindergeneeskunde. Commentaar: Opname is geindiceerd omdat de ventolin nodig was met een frequentie van meer dan a 3 uur. Ook ter evaluatie van de therapie en mogelijk moet zij toch een inhalatiecorticosteroid bij gaan gebruiken. Haar klachten lkunnen geclassificeerd worden als matig ernstig astma, met ongeveer een exacerbatie per maand, meerdere dagen per week klachten, klachten bij inspanning, nachtelijk hoesten. Starten met een inhalatiecorticosteroid, budesonide 400 ug. Over twee tot drie maanden de klachten evalueren.{commentaar wanneer & waarom opname is geindiceerd. Inschakelen astma verpleegkundige U schakelt een astma verpleegkundige in. Commentaar: Het is zinnig om een astma verpleegkundige in te schakelen, omdat hij/zij goed de afbouw van de Ventolin kan regelen. Nabespreking In deze casus ging het om de diagnose astma exacerbatie. Astma is een chronische aandoening aan de luchtwegen waarbij er recidiverend sprake is van hoesten, piepen en kortademigheid. Er is een zeker beloop in de tijd nodig om van astma te kunnen spreken. Bij 30-50% van de kinderen waarbij de diagnose is gesteld, zullen de syptomen en klachten rond de puberteit verdwijnen. Na het 24 of 25 e levensjaar kan astma terugkomen. 6
Risicofactoren voor astma bij jonge kinderen zijn: een positieve eerste graads familieanamnese op het voorkomen van allergische ziekten zoals astma, eczeem en hooikoorts. Ook wanneer het kind zelf eczeem heeft is er een verhoogd risico op het hebben/krijgen van astma. De ernst van de astma kan worden ingeschat door de frequentie, nachtelijke klachten, beperking met sport en schoolverzuim. Uitlokkende factoren zijn huisdieren, tabaksrook en inspanning. Bij astma exacerbatie (oftewel astma aanval) zijn de alarmsymptomen: - praten met korte zinnen - zacht ademgeruis - desaturatie/ cyanose - geen effect thuismedicatie - tachypnoe Zonder interventie zal de patient nog veel benauwder worden en zal uiteindelijk moeten worden beademd. De behandeling van astma exacerbatie betreft vier onderdelen: 1. Ventolin 5 mg. 2. Atrovent 0,5 mg in de vernevelaar. 3. Zuurstof indien nodig (saturatie moet boven 95% zijn) Als de eerste toedieningsvorm geen effect heeft, dient er na 20 minuten nog eenmaal verneveld te worden. 4. Tevens wordt dan Prednison toegediend. Als de verneveling in combinatie met de corticosteroiden na de tweede keer nog geen effect hebben, kan geprobeerd worden continu vernevelen van salbutamol en atrovent. Daarna moet Salbutamol iv worden toegedienpatient worden geintubeerd en beademd. Een antibioticum is meestal niet nodig. Meestal (ook bij astma) is er sprake van een virus dat de klachten uitlokt. Pas als er aanwijzingen zijn voor een bacteriele infectie dienen antibiotica gegeven te worden. -> Link naar het protocol voor acute astma bij kinderen. -> Link naar de NHG standaard Astmabehandeling bij kinderen. 7