Reden van opname Type operatie: Meerdere antwoorden mogelijk O Primaire resectie coloncarcinoom O Primaire resectie coloncarcinoom met simultane HIPEC O HIPEC in later stadium O Diagnostische laparoscopie na 18 maanden Opname duur Opnamedatum: Operatiedatum: Indien van toepassing (bij primaire resectie en HIPEC in dezelfde opname): Operatiedatum 2e OK: Ontslagdatum: Opnameduur: dagen Antibiotica gebruik / microbiologie postoperatief Postoperatief antibiotica? O Ja Duur: O 24 uur O 2-4 dgn O 5-10 dgn O > 10 dgn Antibiotica (Meerdere antwoorden mogelijk); Co-trimoxazol (Bactrimel) Cefuroxim (Zinacef) Amoxiciline Metronidazol (Flagyl) Clindamycine (Dalacin) Ciprofloxacine (Ciproxin) Amoxiciline/clavulaanzuur (Augmentin) Gentamycine Anders, Versie 1.0 draft, 05-09-2014 Pagina 1 van 5
Zijn er wondkweken afgenomen? O Ja Uitslag: Geen groei Gisten St.aureus E.coli Pseudomonas Mengflora Anders, Postoperatieve complicaties Heeft de patiënt een of meerdere (postoperatieve) complicaties doorgemaakt? O Ja Indien ja specificeer aard van de complicaties en gradering op een schaal van 1-5 volgens Clavien-Dindo en vul ook CRF 12 in ( serious) adverse events Classificatie volgens Clavien-Dindo I. Afwijkend van normale postoperatieve beloop, zonder dat interventie noodzakelijk is, m.u.v. anti-emetica, antipyretica, analgetica, diuretica, elektrolyten of fysiotherapie; II. Matig (farmacologische interventie noodzakelijk anders dan omschreven bij I; III. Ernstig (chirurgische, endoscopische of radiologische interventie noodzakelijk; IV. Levensbedreigend; V. Fataal Wondinfectie Urineweginfectie Ileus Blaasretentie Darmperforatie Ureterlekkage Nabloeding Pneumonie Gastroparese Delier Intra-abdominaal abces Atriumfibrilleren Fascie dehiscentie Electrolytstoornis Stoma dehiscentie DVT Hematoom buikwand Longembolie Naadlekkage Chemische peritonitis Versie 1.0 draft, 05-09-2014 Pagina 2 van 5
Is er een chirurgische re-interventie gedaan gedurende de opname? O Ja; vul CRF 12 SAE in AUB Type re-interventie? Meerdere antwoorden mogelijk Chirurgische drainage via laparoscopie (Re)laparoscopie (voor overige redenen) Chirurgische drainage via laparotomie (Re)laparotomie (voor overige redenen) Aanleggen ileostoma Aanleggen colostomie Overig, namelijk: Is er een niet chirurgische re-interventie verricht?: O Ja; vul CRF 12 SAE in AUB Type re-interventie? Radiologische percutane drainage Vasculaire interventie (coiling) Postoperatieve bloedtransfusies Is er postoperatief bloedtransfusie gegeven? O Ja Zo Ja, specificeer: Erytrocyten, aantal packed cells Trombocyten, aantal Aferese plasma in citraat, aantal Versie 1.0 draft, 05-09-2014 Pagina 3 van 5
IC opname Is de patient op de IC opgenomen geweest? O Ja, aantal dagen: Post-operatieve ileus Heeft patient post-operatief een ileus doorgemaakt? Zo JA, specificeer: Duur ileus? O Ja dagen Voeding Is er postoperatief kunstmatige gevoed? O Ja Zo JA, specificeer: Sondevoeding, aantal dagen: Parenterale voeding, aantal dagen: Overlijden Is de patient gedurende de opname overleden? O Ja; Vul CRF 12 SAE in AUB Datum overlijden Ontslag Ontslag naar: O Thuissituatie zonder zorg O Thuissituatie met mantelzorg ((wond)zorg door bijv partner) O Thuissituatie met thuiszorg voor (wond)verzorging O Extramurale instelling (verzorgings- / verpleeghuis) Versie 1.0 draft, 05-09-2014 Pagina 4 van 5
Pijnscore ontslag Pijnscore (VAS) uitgevraagd? O Ja, namelijk O Niet uitgevoerd Pijn medicatie bij ontslag: Meerdere antwoorden mogelijk O Geen Paracetamol NSAID, nl : Opioiden, nl : dd mg dd mg dd mg Opioiden, nl : dd mg Verklaring lokale onderzoeker Hierbij verklaar ik dat alle pagina s van dit CRFdeel (Postoperatief) op compleetheid en accuraatheid gecontroleerd zijn. Datum: Naam onderzoeker: Handtekening onderzoeker: PM: Poliklinische afspraak maken conform flow-diagram COLOPEC studie Case Record Forms invullen voor dag 14, 3 maanden en eventueel daarop volgende followup momenten afhankelijk of de patient nog opgenomen is. Graag ontslagbrief sturen samen met CRF naar Academisch Medisch Centrum. T.a.v. C.E.L. Klaver, afdeling chirurgie G4, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam of emailen naar c.e.klaver@amc.uva.nl Data entry Initialen data entry: Initialen controle data entry: Versie 1.0 draft, 05-09-2014 Pagina 5 van 5