Infoblad CML. Stichting Hematon Postbus 8152 3503 RD Utrecht. T 030 291 60 90 E secretariaat@hematon.nl W www.hematon.nl. Infoblad CML bladzijde 1

Infoblad CML In dit infoblad krijg je belangrijke informatie over de ziekte chronische myeloïde leukemie CML en de behandeling ervan. De informatie is ontleend aan het blad LeukoNieuws, de voorloper van Hematon Magazine, editie Leukemie en MDS. In het speciale nummer 50 van mei 2013 stonden uitgebreide updates van de informatie over alle leukemievormen en over MDS. Ook het beeldmateriaal van dit infoblad is ontleend aan LeukoNieuws 50: naast bijdragen van eigen redacteuren de professionele inbreng van Ron de Haer, Carolien Drieënhuizen-Kluiter (E3-fotografie), Harold Beele en Jolanda Bot. Verdere informatie over CML vind je in het nieuwe blad Hematon Magazine van de patiëntenorganisatie Hematon. Als je aangesloten bent bij die organisatie, krijg je dat blad automatisch toegestuurd. Stichting Hematon Postbus 8152 3503 RD Utrecht T 030 291 60 90 E secretariaat@hematon.nl W www.hematon.nl Infoblad CML bladzijde 1

Chronische myeloïde leukemie, CML Deze tekst over de ziekte CML en over de behandeling daarvan is samengesteld door redacteuren van LeukoNieuws en bestuurslid Jan de Jong, op basis van informatie van dr. J.J.M. Janssen. Als dat proces voltooid is, gaan de rode bloedcellen, de witte bloedcellen en de bloedplaatjes de bloedbaan in. Stamcelprobleem Bij CML is er een probleem in de kern van een stamcel. Die kern is op de een of andere manier beschadigd geraakt. En dat zorgt ervoor dat de witte bloedcellen in het beenmerg zich in een veel te hoog tempo delen. Ook de differentiatie gebeurt te snel. Het beenmerg stroomt als het ware over. Daardoor komen er cellen in de bloedbaan terecht die daar niet thuishoren. Met alle problemen van dien. Als je een beetje bloed van gezonde mensen onder een microscoop bekijkt, zie je veel rode bloedcellen en maar een paar witte bloedcellen. Bij CML-patiënten is dat anders: zij hebben veel méér witte bloedcellen die niet uitontwikkeld zijn. En die dus eigenlijk niet in het bloed maar in het beenmerg thuishoren. Klachten bij CML In de helft van de gevallen wordt CML bij toeval ontdekt, als er bijvoorbeeld bij een keuring bloed wordt geprikt. In de andere helft komt CML aan het licht als de patiënt met klachten naar de dokter gaat. Jeroen Janssen is hematoloog in het VUmc in Amsterdam en adviseur van de Stichting Contactgroep Leukemie op het gebied van CML. Wat is CML? CML is een ernstige ziekte, een vorm van bloedkanker. Deze ziekte komt het meeste voor bij oudere mensen, maar er zijn soms ook jongeren en kinderen met CML. Tot 2000 zag het er vrij somber uit voor CML-patiënten. Maar sindsdien zijn er voor verreweg de meeste CML-patiënten goede vooruitzichten. Bloedkanker CML is een bloed- en beenmergziekte. Bij het maken van bloedcellen in het beenmerg gaat er iets goed mis bij CMLpatiënten. Dat veroorzaakt ernstige gezondheidsproblemen. Tot 2000 waren die meestal dodelijk. Bloedvorming in het beenmerg In het beenmerg van heupbeen, ribben, borstbeen en schedel worden de zogenaamde bloedstamcellen gemaakt. Net als andere cellen van ons lichaam delen die stamcellen zich. En bij dat delen differentiëren ze zich. Dat betekent dat ze verschillend worden. Al doordelend ontstaan er op die manier rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. Elk soort bloedcellen heeft een eigen taak voor onze gezondheid. Het hele proces van delen en differentiëren heet het bloedcelvormingsproces. Het speelt zich af in het beenmerg. Die klachten zijn dan: moeheid, nachtzweten, gewichtsverlies en een opgezet gevoel in de buik. Die twee laatste klachten komen door een vergrote milt. Die gaat de maag in de weg zitten. Daardoor kan de patiënt minder eten en heeft hij een opgeblazen gevoel. Dat de milt groter wordt, komt doordat zich daar ook bloedcellen ophopen. De beste behandeling voor CML CML wordt behandeld door een specialist in het ziekenhuis. Bij voorkeur door een hematoloog: een internist met een extra opleiding in bloedziekten. Die hematologen hebben samen een organisatie in het leven geroepen om de kwaliteit van de hematologische zorg in de gaten te houden en om wetenschappelijk onderzoek te doen naar betere behandelingen. Die organisatie heet HOVON, een afkorting van Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland. Ze stelt richtlijnen op voor de behandeling van bloedkanker, bijvoorbeeld voor alle vormen van leukemie. Hematologen in Nederland zullen zich aan die richtlijnen houden. Patiëntenorganisaties, zoals de Stichting Contactgroep Leukemie (SCL) en de nieuwe stichting Hematon, hebben samen met de HOVON vastgesteld aan welke eisen een goede zorg voor patiënten met bloedkanker moet voldoen. In de zogenaamde Patiëntenwijzer kunnen patiënten zien of het ziekenhuis van hun keuze wel of niet aan die eisen voldoet. Komt CML vaak voor? CML is een zeldzame ziekte. In Nederland zijn er per jaar zo n 165 nieuwe gevallen. Vergelijkt u dat bijvoorbeeld eens met prostaatkanker, waarvan er in Nederland elk jaar zo n 12.000 nieuwe gevallen zijn. Infoblad CML bladzijde 2

Mooi dat het zo zeldzaam is natuurlijk, maar daar zit ook een keerzijde aan: huisartsen hebben weinig ervaring met en verstand van CML. Geen wonder dat het soms even duurt voordat een huisarts bij iemand aan CML denkt. Bij hematologen in gewone ziekenhuizen ligt dat natuurlijk anders: zij zijn opgeleid voor het herkennen en behandelen van bloedziektes zoals leukemie. In hun praktijk komen zij de ziekte een paar keer per jaar tegen. Zij zullen bij een patiënt dus eerder vermoeden dat er sprake kan zijn van CML. Risicofactoren voor CML Anders dan bij andere kankervormen is er niet veel bekend over de risicofactoren voor CML. Er lijkt geen verband te zijn met roken, drinken of andere ongezonde dingen. Wel is blootstelling aan radioactieve straling waarschijnlijk een risicofactor. Het probleem CML zit m in de stamcellen. Niet in de andere cellen van ons lichaam en ook niet in de geslachtscellen. Dat betekent dat de ziekte niet erfelijk is: CML wordt dus niet doorgegeven aan volgende generaties. Onderzoek en diagnose Als een hematoloog vermoedt dat er weleens sprake zou kunnen zijn van CML, moet dat vermoeden nog bevestigd worden. Daarvoor moet er onderzoek gedaan worden. Daarna kan de patiënt zekerheid krijgen: is het wel of niet CML? En wat zal waarschijnlijk de beste behandeling worden? Geen behandeling zonder diagnose Een patiënt kan pas goed behandeld worden als er precies bekend is wat hem mankeert. Daarom moet er vóór de behandeling grondig onderzoek plaatsvinden. Om welke ziekte gaat het bij deze patiënt? Is het een gewoon of een bijzonder geval? Verkeert de ziekte nog in het beginstadium of is de ziekte al verder gevorderd? Heeft de patiënt ook nog andere ziektes onder de leden? Heeft hij in het verleden andere ziektes gehad? Hoe is het gesteld met zijn conditie? Op basis van de antwoorden op deze vragen komt de hematoloog tot een diagnose: de stand van zaken bij deze patiënt. De hematoloog vertelt deze stand van zaken aan de patiënt. De diagnose is gesteld. En die diagnose is hoe dan ook geen prettig bericht. We hebben het nu eenmaal over bloedkanker. Een goede hematoloog zal het daarbij niet laten. Hij zal de patiënt steun bieden om de diagnose te verwerken. Maar hij zal ook uitvoerig ingaan op de vraag: hoe nu verder? Wat zijn de perspectieven? Wat zijn de behandelmogelijkheden? Voor welke behandeling zullen we samen gaan kiezen? Welk onderzoek bij CML? De vermoedelijke diagnose CML stellen is op zich niet zo ingewikkeld. Er is dan altijd sprake van leukocytose: veel te veel witte bloedcellen. Normaal gesproken zijn er tussen de 4 en 10 miljard witte bloedcellen per liter bloed. Bij CML ligt dat aantal veel hoger. Dat is duidelijk te zien als er in het laboratorium een druppel bloed onder de microscoop gelegd wordt. Ook het beenmerg van een CML-patiënt laat dan een kenmerkend, druk plaatje zien met een opeenhoping van niet-uitgerijpte cellen. De definitieve diagnose CML staat tegenwoordig pas vast als er een bepaalde afwijking in de chromosomen aangetoond wordt. Philadelphiachromosoom In 1960 ontdekten Peter Nowell en David Hungerford uit het Amerikaanse Philadelphia dat een bepaalde afwijking in de kern van witte bloedcellen verantwoordelijk was voor het ontstaan van CML. Tegenwoordig weten we dat álle kankers te maken hebben met mankementen in cellen. Maar in 1960 was dat groot nieuws en werd die relatie voor het eerst aangetoond bij CML. Hoe het kort gezegd in elkaar steekt? In de kern van cellen zitten chromosomen en bij mensen met CML zie je daarbij iets aparts: er zijn stukjes van de chromosomen 9 en 22 afgebroken en van plaats verwisseld. Daardoor ontstaat er op chromosoom 22 een nieuw gen: het BCR-ABL-gen. Dat is geen normaal maar een afwijkend gen, ontstaan door een afwijkend chromosoom, het Philadelphiachromosoom. Waardoor die afwijking tot stand komt, weten we niet. Erfelijkheid heeft er in ieder geval niets mee te maken. BCR-ABL Alle genen produceren eiwitten die allerlei verschillende taken in een cel uitvoeren. Het afwijkende BCR-ABL-gen produceert een afwijkend eiwit, dat voor het gemak BCR-ABL genoemd is. Spreek uit: beserábel. Precies dat eiwit BCR-ABL is er verantwoordelijk voor dat de bloedcelvorming in het beenmerg niet goed functioneert: de cellen delen sneller, leven langer en plakken slechter dan gezonde cellen. Daardoor komen ze versneld en makkelijker vanuit het beenmerg in het bloed terecht. En ontstaat het ziektebeeld CML met alle bijbehorende problemen. BCR-ABL komt overigens ook voor bij gezonde mensen. Als je met hele moderne technieken goed kijkt, dan zie je bij 75% van de gezonde mensen een beetje BCR-ABL. Waarschijnlijk komt die Philadelphia-afwijking dus vaak voor in de cellen van beenmerg of bloed. Maar om de een of andere reden groeit dat dan maar zelden uit tot leukemie, tot CML. Glivec Niet zo lang na de ontdekking van het Philadelphiachromosoom (1960) en het BCR-ABL (1982) is er een stofje uitgevonden dat het BCR-ABL effectief kan bestrijden: Glivec. In 2001 is Glivec officieel op de markt gekomen. Het werd de standaardbehandeling voor CML. De vooruitzichten van CMLpatiënten verbeterden daarmee enorm. TKI s Glivec was het eerste van een nieuw soort geneesmiddelen, de zogenaamde TKI s. Het abnormale BCR-ABL-eiwit is een zogenaamd tyrosinekinase, een eiwit dat andere eiwitten actief maakt door bepaalde stoffen over te dragen. Glivec remt de overdracht van deze stoffen en is daarmee een zogenaamde tyrosinekinaseremmer of tyrosinekinase-inhibitor. De Engelse Infoblad CML bladzijde 3

term en de afkorting TKI worden ook in Nederland het meest gebruikt. Met zo n TKI als Glivec gaan de kwaadaardige cellen met het Philadelphiachromosoom dood. Gezonde cellen, zonder dit chromosoom, hebben niet zoveel last van het middel. Ze blijven gespaard. Bij bijna alle CML-patiënten geeft Glivec goede resultaten. De milt wordt al snel kleiner en de ziekteverschijnselen verdwijnen. Bij bijna 70% van de patiënten is na een jaar behandeling geen cellen met het Philadelphiachromosoom meer te vinden. Na een nog langere behandeling zelfs bij 85%. Bloed- en beenmergonderzoek Om vast te stellen of u CML hebt, zal de hematoloog eerst uw bloed onderzoeken. Daarbij kijkt hij naar het aantal witte bloedcellen. Is dat bij u veel hoger dan normaal, dan zou u CML kunnen hebben. Dat vermoeden wordt zekerder als ook het beenmerg onder de microscoop bekeken wordt. Daarvoor is een zogenaamde beenmergpunctie nodig. Hierbij wordt een beetje van uw beenmerg opgezogen. zelf kan hij daar dan rekening mee houden. Voor CML zijn er twee modellen ontwikkeld. De Sokal-score is gebaseerd op leeftijd, percentage kankercellen in het bloed, aantal bloedplaatjes en de grootte van de milt. De Euro/Hasfordscore houdt ook nog rekening met de hoeveelheid basofiele en eosinofiele granulocyten. Dat zijn ook witte bloedcellen maar met andere, aparte eigenschappen. Er worden drie zogenaamde risicoprofielen onderscheiden: laag risico gemiddeld risico hoog risico Uw hematoloog zal u vertellen in welke groep u valt. En als hij dat niet uit zichzelf doet, moet u er zeker naar vragen. Spanning en onzekerheid Het kan even duren voordat u alle noodzakelijke onderzoeken gehad hebt en de aard en de situatie van uw ziekte bekend zijn. Waarschijnlijk hebt u wel vragen over uw ziekte, het mogelijke verloop daarvan en de behandelmogelijkheden. Vragen die de dokters liever nog niet beantwoorden in de periode van onderzoeken. Dat kan spanning en onzekerheid met zich meebrengen, zowel bij u als bij uw naasten. Het kan helpen als u weet wat er bij de verschillende onderzoeken gaat gebeuren. Die informatie krijgt u niet altijd vanzelf. Vraag er daarom gerust naar op de afdelingen waar de verschillende onderzoeken plaatsvinden. Deel uw zorgen met uw behandelaar. Laat u niet zomaar afschepen met: we weten het nog niet precies. Vraag door en neem ook gerust uw partner of iemand anders mee. En wees niet bang iemand van onze patiëntenorganisatie te bellen of te mailen, ook als de officiële diagnose nog niet bekend is. U bent echt niet de enige die zoiets doet en de lotgenoten aan de andere kant van de lijn zijn graag bereid uw vragen te beantwoorden. Zij zijn zelf ervaringsdeskundige, dus ze weten hoe het is om in spanning en onzekerheid te verkeren. De diagnose CML staat helemaal vast als in een speciaal chromosomenlaboratorium het afwijkende Philadelphiachromosoom gevonden wordt. Met zogenaamd PCR-onderzoek kan men ook de hoeveelheid BCR-ABL meten, een duidelijke aanwijzing voor de stand van zaken van uw CML. Lichamelijk onderzoek Uw hematoloog zal u ook lichamelijk onderzoeken. Vaak zal hij dan een vergrote, soms zelfs gevoelige milt constateren. Ook zal hij proberen een goed beeld van uw conditie te krijgen. En hij brengt in kaart of u nog andere ziektes onder de leden hebt, of gehad hebt. Risicoscore Als de hematoloog u en uw bloed en beenmerg grondig onderzocht heeft, zal hij met de gevonden gegevens een risicoscore berekenen. Zo n score geeft een schatting: hoeveel kans hebt u op een succesvolle behandeling? Bij de behandeling Behandeling CML Als eenmaal vastgesteld is dat u CML hebt, en de hematoloog een precies beeld heeft van uw situatie, dan kan de behandeling van uw ziekte beginnen. Behandelplan Als eerste stelt de hematoloog een behandelplan op. Dit gebeurt in samenspraak met u als patiënt. En op basis van de richtlijnen die de hematologen met elkaar afgesproken hebben. Zo n behandelplan is erg belangrijk. Het gesprek erover tussen behandelaar en patiënt is nog belangrijker. Realiseer u voortdurend dat het over u gaat, dat u dus ook wat te zeggen en te beslissen hebt. De hematoloog is de deskundige, maar uw CML is uw CML. Laat u dus goed informeren, stel vragen en ga de spreekkamer niet uit voordat u een duidelijk beeld hebt Infoblad CML bladzijde 4

van wat er komen gaat. En maak anders een afspraak voor een tweede gesprek, zodat u tussentijds nog eens kunt nadenken en er met anderen over praten. Bij andere vormen van chronische leukemie wordt er soms niet meteen behandeld. De hematoloog wacht dan nog een tijdje om te zien hoe de leukemie zich ontwikkelt: de zogenaamde waitand-see-periode. Maar bij CML start men altijd meteen met de behandeling. Welke behandeling uw hematoloog ook voorstelt, zo n behandeling heeft altijd gevolgen voor u. De CML wordt waarschijnlijk wel goed aangepakt, teruggedrongen of tot staan gebracht. Maar alle medicijnen hebben vervelende bijwerkingen. Soms zijn die heftig en soms worden ze door dokters mild genoemd. Maar u ontkomt er in ieder geval niet aan. U zult u niet na de eerste pil kerngezond en super gelukkig voelen. Realiseer u dat en praat erover met uw behandelaar. Het kan zijn dat u niet in een van de tien gespecialiseerde bloedkankercentra behandeld wordt, maar in een gewoon ziekenhuis bij u in de buurt. Dat kan prima bij CML. In dat geval heeft de behandelende hematoloog, als het goed is, over uw behandelplan overleg gehad met dat gespecialiseerde centrum. Hij zal u over dat overleg informeren en er aantekeningen van maken in uw dossier: met wie hij wanneer overleg gehad heeft en wat dat opgeleverd heeft. Vraag ernaar. De ontwikkeling van CML Het is nog niet zo lang geleden dat CML vrijwel altijd een dodelijke ziekte was, die zich volgens een bepaald patroon ontwikkelde. Het begon met de zogenaamde chronische fase, die meestal zo n jaar of drie duurde. In die tijd had de patiënt nog wel een redelijke kwaliteit van leven. Maar als er geen beenmerg- of stamceltransplantatie gedaan werd, kwam de patiënt onvermijdelijk in een zogenaamde blastencrisis: het werd dan een acute leukemie die eigenlijk niet te genezen was. Na een maand of zes, zo n vier jaar na de diagnose, ging de patiënt dan ook dood aan de ziekte. Die tijd is voorbij. Tegenwoordig kan bij verreweg de meeste patiënten voorkomen worden dat er een blastencrisis optreedt. Door de effectieve behandelingen die er sinds 2000 ontwikkeld zijn. Doel behandeling CML Met behandelingen probeert men tegenwoordig te bereiken dat de ziekteverschijnselen of klachten verdwijnen of in ieder geval minder worden. Op zo n manier kunnen artsen voorkomen dat de patiënt in een acute blastencrisis komt. In die fase van de ziekte zijn er namelijk maar weinig behandelmogelijkheden. Behandeling met Glivec Glivec is in 2001 officieel op de markt gekomen. Het werd vrij snel daarna de standaardbehandeling voor CML. Glivec werd bij de introductie een wonderpil genoemd. Het betekende een enorme doorbraak bij de behandeling van CMLpatiënten. Dat ziet u bijvoorbeeld mooi in een overzichtje van het Amerikaanse MD Anderson Cancer Center uit 2006. Met de resultaten van de behandeling van hún CML-patiënten. periode aantal na 6 jaar behandelen patiënten van 1965 tot 1980 300 van 1980 tot 2000 1200 meer dan 80% overleden ongeveer de helft overleden na 2000 (Glivec) 275 meer dan 90% leeft nog Glivec is een pil, een hele dure pil zelfs. De normale dosering is één pil van 400 mg per dag. Volgens de bijsluiter zijn de bijwerkingen mild te noemen, maar sommige CML-patiënten zijn het daar niet mee eens. Praktisch iedereen krijgt vocht rond de ogen, de zogenaamde dikke Glivec-oogjes. Verder komt er soms flinke spierkramp voor, misselijkheid, diarree, huiduitslag. En niet te vergeten moeheid. Aan een aantal bijwerkingen is met andere medicijnen meestal wel iets te doen. Alles is betrekkelijk in dit leven, ook wonderpillen. Glivec werkt niet bij 100% van de CML-patiënten even goed. Zo n 20% van de patiënten heeft toch nog een andere behandeling nodig. Kankercellen met het Philadelphiachromosoom zijn slimme cellen en veranderen soms verder zodat Glivec er geen grip meer op heeft. Hoewel de bijwerkingen van Glivec in de loop van de behandeling meestal wel minder worden, blijven ze voor een aantal patiënten toch een ernstig probleem vormen. Dit ondanks het feit dat ze mild genoemd worden in de bijsluiter. Glivec is zeker niet het eindpunt van de ontwikkeling: er zijn de laatste jaren nieuwe TKI s bij gekomen. En daarom is de behandeling met Glivec niet zomaar een kwestie van een pil voorschrijven. De hematoloog moet goed in de gaten houden of en hoe de patiënt op de Glivec reageert. Hoe is de reactie op de behandeling? Als dokters het hebben over hoe een patiënt op een behandeling reageert, gebruiken zij het woord respons. Er zijn drie soorten responsen: Hematologische respons Hoe reageren het bloed en het beenmerg op de behandeling? Een goede reactie houdt bijvoorbeeld in dat het Hb tussen de 7 en de 11 ligt, dat de leukocyten onder de 10 (miljard per liter) zitten, de trombocyten onder de 400 (miljard per liter), en dat er onder de microscoop geen abnormale cellen meer gevonden worden. Ook is de milt dan niet langer opgezet. Cytogenetische respons Hoe reageert het Philadelphiachromosoom op de behandeling? Een goede cytogenetische reactie betekent dat er geen cellen met het Philadelphia-chromosoom meer gevonden worden. Moleculaire respons Hoe reageert het BCR-ABL op de behandeling? Bij een goede moleculaire respons wordt het BCR-ABL-eiwit niet meer gevonden. Het kan natuurlijk ook zijn dat de patiënt wel op een behandeling reageert, maar minder goed dan de bedoeling is. Daarom wordt er wel onderscheid gemaakt tussen complete, majeure, partiële en minimale responsen. Een complete respons is natuurlijk het mooiste maar een majeure respons is ook al goed genoeg. Infoblad CML bladzijde 5

Bij een CML-patiënt wordt in het begin van de behandeling wekelijks het bloed gecontroleerd. Als de witte bloedcellen, de leukocyten, stabiel zijn en op een aanvaardbaar niveau, dan kan de controle minder vaak gebeuren. Het beenmerg wordt om de drie maanden gecontroleerd op de aanwezigheid van het Philadelphiachromosoom. Is dat chromosoom niet meer aanwezig, dan hoeven er normaal gesproken geen beenmergpuncties meer gedaan te worden. Het BCR-ABL wordt gemeten met de moderne PCR-techniek. Daarvoor gebruikt men gewoon bloed. Mijlpalen CML Het volgende schema is afgeleid uit de behandelrichtlijnen voor hematologen. Het gaat daarbij om de vraag: hoe ver moet een patiënt op een bepaald moment in de behandeling gevorderd zijn? Het zou niet verkeerd zijn als u dit schema meeneemt naar een controle. Op basis daarvan kunt u met uw hematoloog bespreken hoe uw behandeling verloopt. Natuurlijk, het is een ingewikkeld schema, maar als u een goede verhouding met uw hematoloog hebt, kan hij u vast wel helpen om te snappen hoe het zit. Volgens dit schema is er op bepaalde momenten na de start van behandeling telkens een beslismoment. Bij goed resultaat kan de behandeling gewoon doorgaan. Bij minder goed resultaat kan de hematoloog ervoor kiezen de dosis Glivec te verhogen naar 600 of 800 mg of om een ander middel dan Glivec te proberen. Maar hij kan ook samen met u besluiten het nog even aan te kijken. Als de behandeling volgens het schema echt niet goed verlopen is, dan móét er een andere strategie gekozen worden. Behandeling met Sprycel en Tasigna Sinds een paar jaar zijn er naast Glivec nog andere TKI s op de markt: Sprycel en Tasigna. En het is te verwachten dat er komende jaren nog meer komen. Sprycel en Tasigna hebben bewezen goed te werken. Ook als een CML-patiënt niet goed reageert op Glivec of er slecht tegen kan. Glivec, Sprycel en Tasigna pakken alle drie het BCR-ABL aan, maar het zijn toch andere stoffen. Zo werken Glivec en Tasigna behalve op het BCR-ABL ook nog op zes andere eiwitten, terwijl Sprycel op maar liefst vijftig andere eiwitten effect heeft. Of Tasigna en Sprycel beter zijn dan Glivec, is nog niet duidelijk. Het lijkt er wel op, in de zin dat er een beter, dieper effect is op het BCR-ABL. Of er uiteindelijk ook een betere overleving is, kan nog niet aangetoond worden. Daarvoor zijn de middelen nog te nieuw. Mijlpalen Wat zijn de mijlpalen voor een voorspoedige behandeling van CML? 3 maanden Complete hematologische respons na start behandeling de aantallen witte bloedcellen en bloedplaatjes zijn weer op peil, er worden geen kwaadaardige blasten gevonden en de milt heeft zijn normale omvang terug Minor cytogenetische respons hoogstens 65% van de cellen heeft het Philadelphiachromosoom 6 maanden Majeure cytogenetische respons na start behandeling minder dan 35% van de cellen heeft het Philadelphiachromosoom 12 maanden Complete cytogenetische respons na start behandeling in bloed en beenmerg worden geen cellen meer gevonden met het Philadelphiachromosoom 18 maanden Majeure moleculaire respons na start behandeling met PCR-test worden maar hele kleine hoeveelheden BCR-ABL gevonden >18 maanden na start behandeling Stabiele of beter wordende majeure moleculaire respons met PCR-tests worden maar hele kleine hoeveelheden BCR-ABL gevonden Sprycel heeft andere bijwerkingen dan Tasigna. Ook wordt Sprycel eenmaal daags ingenomen en Tasigna tweemaal daags, waarbij de patiënt ook nog eens twee uur vóór en een uur ná inname niet mag eten. Dat kan voor een aantal patiënten de keuze bepalen. Maar als bijwerkingen of innameschema er niet toe doen voor een bepaalde patiënt, dan lijkt Tasigna of Sprycel niet zoveel uit te maken. Sommige hematologen adviseren dan Tasigna, andere Sprycel. Bovendien kan de patiënt altijd van het ene middel op het andere overstappen als het niet bevalt. Eerste behandeling bij CML Glivec is lange tijd de eerste behandeling bij CML geweest. Dat betekent dat artsen aan nieuwe CML-patiënten altijd Glivec voorschreven. Maar toen er nieuwe middelen bij kwamen voor patiënten bij wie de Glivec minder goed werkte, is men de verschillende middelen eens goed gaan vergelijken. Uit diverse internationale onderzoeken bleek dat Tasigna en Sprycel eigenlijk wat beter zijn dan Glivec. Dus is het op dit moment in Nederland zo geregeld dat Tasigna en Sprycel ook voorgeschreven mogen worden aan nieuwe patiënten. Ze hoeven niet eerst een tijd Glivec te slikken en dan later pas een van de andere twee. Maar in de richtlijnen waaraan Nederlandse hematologen zich houden, staat dat dat alleen geldt voor CML-patiënten met een Infoblad CML bladzijde 6

hoog en gemiddeld risico. Patiënten met een laag risico doen het prima op Glivec. Dat wordt dan ook standaard voorgeschreven. Pas als het niet goed gaat met de Glivec, schakelt de arts over naar de andere opties. Therapietrouw Een ernstige ziekte behandelen met pillen is een mooie ontwikkeling. Probleem is wel dat de patiënten die pillen zelf moeten innemen. En dat blijkt weleens mis te gaan, ook bij CMLpatiënten. Is dat dan zo erg, af en toe een pilletje overslaan of vergeten? Dat blijkt inderdaad het geval te zijn. Uit een Belgisch onderzoek, maar ook uit ander onderzoek, komt naar voren dat twee keer per maand een pil niet nemen de kans om goed op de behandeling te reageren sterk verkleint. Sterker nog: patiënten met een therapietrouw van minder dan 90% doen het niet een beetje maar veel slechter bij de behandeling. Elke dag trouw je pil of pillen innemen is dus ongelooflijk belangrijk. Misschien kan een CML-patiënt uiteindelijk zonder pillen verder. Maar dan moet de ziekte eerst met pillen goed onderdrukt zijn. Er moet dan geen BCR-ABL meer te vinden zijn, de CML moet onvindbaar zijn. En dat resultaat wordt alleen bereikt als de patiënt in de jaren ervóór heel braaf zijn pillen heeft geslikt. Chemotherapie met Hydrea of Myleran Myleran wordt bijna niet meer gebruikt bij de behandeling van CML. Het middel is wel in staat de bloedwaardes te normaliseren, maar het doet eigenlijk niets aan het verloop van de ziekte. In zeldzame gevallen, als geen enkele andere therapie helpt, wordt het nog wel eens ingezet. Hydrea is eigenlijk ook geen optie waar de CML-patiënt veel aan heeft. Maar helemaal in het begin, als er wel een vermoeden is van CML maar als dat nog niet echt bevestigd is, dan wordt Hydrea soms gegeven om snel het veel te hoge aantal witte bloedcellen omlaag te krijgen. Behandeling met interferon Interferon is een eiwit dat in het menselijk lichaam voorkomt, maar ook in een farmaceutisch bedrijf nagemaakt kan worden. en met enig succes. Maar sinds de komst van de TKI s is interferon niet meer zo nodig. Het heeft ook een aantal hele nare bijwerkingen. Wel loopt er nog een onderzoek of Glivec en interferon samen beter werkt dan Glivec alleen. Dat lijkt wel een beetje zo te zijn, maar door de komst van nieuwe TKI s die ook beter zijn dan Glivec, is zo n onderzoek eigenlijk door de nieuwe ontwikkelingen achterhaald. Stamceltransplantatie Vroeger was een beenmerg- of stamceltransplantatie de enige manier om CML goed aan te pakken, zelfs te genezen. Dat is door de TKI s drastisch veranderd. Toch blijft een transplantatie voor een heel klein deel van de CML-patiënten nodig, omdat geen enkele andere behandeling succes heeft. Bijvoorbeeld als ze behalve de Philadelphia-afwijking nog een andere afwijking in het BCR-ABL-gen hebben, zoals de zogenaamde T315I-mutatie. Een klein aantal CML-patiënten krijgt dus een stamceltransplantatie. Of zo n patiënt hiervoor in aanmerking komt, hangt af van zijn leeftijd en conditie. Aan een stamceltransplantatie gaat namelijk een zware behandeling vooraf met chemotherapie, soms ook met totale lichaamsbestraling. En aan de behandeling zelf, de transplantatie, zijn grote risico s verbonden. Bij een stamceltransplantatie krijgt de patiënt gezonde, bloedvormende stamcellen toegediend. Die kunnen in principe afkomstig zijn van een donor of van de patiënt zelf. Stamcellen zijn moedercellen in het beenmerg. Vanuit deze cellen ontwikkelen zich de verschillende bloedcellen. Bij CML wordt meestal de zogenaamde allogene stamceltransplantatie toepast. Hierbij worden de stamcellen uit het bloed van een geschikte donor gehaald. Bij voorkeur is dat een verwante donor, een broer of zus van de patiënt. Als dat onmogelijk is, kunnen ook stamcellen van een geschikte niet-verwante donor van de donorbank gebruikt worden. De donorcellen zijn in staat de eventueel nog aanwezige kwaadaardige leukemiecellen van de patiënt op te ruimen. Dit wordt het graft-versus-leukemie-effect genoemd, het transplantaat van de donor tegen de leukemie van de patiënt. Graft-versus-leukemie vermindert het risico op terugkeer van de CML zeer. Misschien kan CML er wel volledig mee genezen. Dat is het mooie van een transplantatie. Maar er is een keerzijde van de medaille: de zogenaamde omgekeerde afstoting, de graft-versus-host-ziekte. Dat is een ernstig probleem bij stamceltransplantaties. Praktisch iedere patiënt krijgt ermee te maken, soms in een milde vorm, soms met dodelijke afloop. De getransplanteerde afweercellen van de donor vallen dan organen en weefsel van de patiënt aan, met alle ellendige gevolgen van dien. Om het aanslaan van de donorcellen te bevorderen en om de aanvalsreacties tegen te gaan, moet de patiënt lange tijd medicijnen gebruiken die de afweer onderdrukken. Na verloop van tijd went het transplantaat van de donor aan zijn gastheer, de patiënt, en wordt het risico op die aanvallen op het lichaam kleiner. Infoblad CML bladzijde 7

Zoals gezegd, kan een stamceltransplantatie langdurige onderdrukking van de CML geven en misschien zelfs wel volledige genezing. Maar het is een zware behandeling, waarbij ernstige problemen kunnen optreden. Het is dus zaak dat de behandelaar en de patiënt samen de voor- en nadelen goed afwegen. Stamceltransplantaties mogen overigens maar in een beperkt aantal gespecialiseerde ziekenhuizen gedaan worden. moet, dan moet het maar. Maar als het zonder pillen kan, zou dat nog mooier zijn. Bovendien (maar dat mag je eigenlijk niet hardop zeggen) zijn TKI s hele dure medicijnen. Er zijn de laatste jaren op verschillende plaatsen in de wereld experimenten gedaan met stoppen met Glivec. Patiënten die al langer dan twee jaar een diepe respons hadden van de behandeling, bleken het in ongeveer de helft van de gevallen goed te blijven doen zonder behandeling. Bij de andere helft kwam de CML terug, maar deze mensen reageerden weer erg goed als ze opnieuw aan de Glivec gingen. De terugkeer van de CML kwam trouwens bijna altijd in de eerste zes maanden na het stoppen. Daarna vrijwel niet meer. Op dit moment loopt er, na deze kleinere experimenten, een groot Europes onderzoek over het stoppen met Glivec en andere TKI s. Patiënten bij wie minstens twee jaar geen BCR- ABL meer te vinden is, kunnen eraan meedoen. Tijdens de studie worden de patiënten intensief begeleid en gecontroleerd, zodat het stoppen met een TKI zonder risico s kan verlopen. Ook kan er dan zo veel mogelijk van het onderzoek geleerd worden. Dit is in het belang van alle CML-patiënten. Nieuwe ontwikkelingen Glivec was een revolutionaire ontwikkeling in de behandeling van CML-patiënten. Maar de ontwikkelingen gaan door. Er wordt veel onderzoek gedaan en er komen steeds nieuwe middelen bij. Bosulif Binnenkort komt er een nieuwe TKI op de markt, die Bosulif zal gaan heten. Er is nog niet zoveel ervaring mee als met Tasigna en Sprycel, en zeker niet als met Glivec. Maar het lijkt erop dat het minstens net zo goed werkt als die andere middelen. Totdat dat zeker is, wordt Bosulif alleen voorgeschreven als andere middelen bij een bepaalde patiënt niet goed werken. Ander nieuw onderzoek Het aantal CML-patiënten bij wie de ziekte na behandeling met Glivec niet meer aangetoond kan worden, bedraagt misschien maar zo n 10 tot 15%. Bij hen is er geen BCR-ABL meer te vinden. Maar als Glivec vervangen wordt door Tasigna of Sprycel, dan lijkt dat percentage ineens veel groter te worden. Daarom gaat er in 2013 een internationaal onderzoek van start. Dit onderzoek staat onder leiding van de VU in Amsterdam. Doel is om te kijken of overschakeling van Glivec op Tasigna met nog een beetje interferon erbij het aantal patiënten zonder aantoonbare ziekte inderdaad kan vergroten. De hoop is dat op die manier stoppen met de behandeling voor nóg meer patiënten mogelijk wordt. Tot slot CML is een ernstige bloed- en beenmergziekte waar patiënten vroeger meestal vrij snel aan dood gingen. Tegenwoordig zijn de vooruitzichten voor bijna alle CML-patiënten prima. Ponatinib Sommige CML-patiënten hebben niet alleen te maken met de Philadelphia-afwijking maar ook met andere afwijkingen in het BCR-ABL-gen. Bij die patiënten werkten de TKI s niet. Een stamceltransplantatie was voor hen de enige mogelijkheid om de CML te onderdrukken en misschien wel helemaal te genezen. Maar sinds kort is er ponatinib. Dat schijnt zelfs goed te werken bij de hardnekkige T315I-mutatie. Hoop dus voor CML-patiënten met deze extra handicap. Stoppen met Glivec Waar het bij de behandeling van CML om gaat? We moeten af zien te komen van dat afwijkende BCR-ABL, van dat Philadelphiachromosoom. En van de symptomen van de ziekte. CML-patiënten moeten een normale kwaliteit van leven hebben en ook even lang leven als andere mensen. Als dat met pillen Infoblad CML bladzijde 8

'Elke dag Glivec slikken, maar nu lekker niet meer' Als u al langer lezer bent van LeukoNieuws, zal de naam Monique Kuijpers u bekend in de oren klinken. Ze heeft veel geschreven. Een groot aantal jaren als hoofdredacteur, daarna als CML-patiënt die gestopt was met Glivec. Maar nog nooit was haar hele CML-ervaringsverhaal opgetekend. Dat heeft Joost Lips bij dezen gedaan. Monique Kuijpers was, zo rond 2000, moe, vooral moe. En dat kende ze niet van zichzelf. De huisarts dacht dat die moeheid veroorzaakt werd door haar drukke leven. Er waren twee kleine kinderen in het gezin Kuijpers, waarvan Loes, de oudste, elke ochtend huilend wakker werd. Monique had een baan en haar gezin eiste de nodige aandacht op. Na de bevalling van Rens, haar tweede kind, ging Moen zo noemen mensen die haar goed kennen haar naar de diëtiste omdat haar gewicht wat hoog bleef. Ze voelde zich ook niet zo goed in haar vel zitten. Na de vakantie zal dat wel overgaan, dacht ze. Maar na die vakantie was het nog steeds hetzelfde. Zelf dacht Moen intussen aan pfeiffer en daarom ze liet maar eens bloed prikken bij de huisarts. Een paar dagen later kwam Moen thuis na een drukke dag. Daar stond de huisarts op de stoep. Moen was het bloedprikken al helemaal vergeten. Maar de huisarts zei dat ze echt voor haar kwam. Het aantal witte bloedcellen was hoog, veel hoger dan je zou verwachten bij pfeiffer of een infectie: 133 miljard per liter, terwijl de waarde tussen de 4 en de 10 miljard hoort te liggen. Dat was wel verontrustend. De huisarts stond erop dat Moen meteen naar de spoedeisende hulp in Venlo zou gaan. Maar ik heb nog helemaal niet gegeten, kon ze nog uitbrengen. Chronische leukemie Toen Moen zo rond zeven uur s avonds op de spoedeisende hulp kwam, werden er dertien buizen bloed bij haar afgenomen. Ze weet het nog precies. Ze moest lang op de uitslag wachten en intussen had ze samen met haar man het nodige plezier. Over ziekte en dood werden grapjes in de overtreffende trap gemaakt, niet beseffend dat de werkelijkheid hen snel zou inhalen. Toen de voorlopige uitslag kwam, een chronische vorm van leukemie, mocht ze naar huis. Wel moest zij zich de volgende morgen om acht uur in het ziekenhuis in Venlo melden, waar nog een beenmergpunctie gedaan zou worden. Eenmaal thuis kwamen alle emoties los met een enorme huilbui. De beenmergpunctie viel mee, die deed niet zoveel pijn. Maar nu, een flink aantal jaren later, nuanceert Moen dit: Het ligt er maar aan wie het doet en hoe het gedaan wordt. Het is een kwestie van techniek, volgens professor Huijgens. Toen de uitslag van de beenmergpunctie er was, gaf dat de diagnose: chronische myeloïde leukemie, CML. De behandeling werd meteen gestart met Hydrea. Na enige tijd werd er overgestapt op alfa-interferon en dit werd zo n anderhalf jaar volgehouden. Ondertussen werd er in het Radboudziekenhuis in Nijmegen gekeken of er een geschikte donor was. De broer van Moen bleek helaas niet geschikt en dat was natuurlijk weer een heel emotioneel moment voor beiden. Aan de andere kant waren de celoppervlaktekenmerken van Moen zodanig, dat één op de zeven niet-verwante donoren mogelijk geschikt zou zijn en dat is best wel een grote kans. Alle hoop was nog niet verloren. Glivec Dan wijst een collega op het werk Moen op een arts van het VUmc in Amsterdam: Peter Huijgens. Op zondagmiddag stuurt ze een uitgebreide mail en s maandags al wordt ze gebeld door Jeroen Janssen. Diezelfde week kan ze al terecht in de VU en na het gesprek met dokter Huijgens gaat ze naar huis met Glivec. Glivec is in die tijd een heel nieuw middel, waarvan afgewacht moet worden of het bij Moen ook werkt. Maar Glivec doet wat het al bij veel patiënten gedaan heeft: het brengt het aantal kwaadaardige cellen stevig terug. Wel zijn er bijwerkingen: pijn in de botten en kramp in de beenspieren. En moeheid. Ik ontmoet Moen voor het eerst in 2005 als we beiden deelnemen aan het jaarlijkse New Horizons-congres en merk daar dat Moen soms even op bed moet gaan liggen, omdat ze zo vreselijk moe is. Ik hoor dat daar van meer CML-patiënten. Moen is al die jaren Glivec blijven gebruiken, tot ruim twee jaar geleden. In 2009 kaart ze bij de jaarlijkse controle aan dat ze wil stoppen met Glivec. Het duurt dan nog tot 2010 bij de volgende jaarlijkse controle als ze het verlossende woord van dokter Huijgens krijgt: Wat dacht je ervan, Monique, om te stoppen met Glivec? Dit ondanks het feit dat ze niet helemaal voldoet aan de eisen die gesteld worden aan het onderzoek dat naar stoppen gedaan wordt. Wel moet ze, uiteraard, goed onder controle blijven. Stoppen met Glivec Na een huilbui van twee dagen Moen moet de zekerheid en de veiligheid van het werkzame Glivec loslaten en vertrouwen hebben op een goede afloop zónder Glivec besluit ze het erop te wagen. Ze weet wat ze vanwege de Glivec heeft moeten Infoblad CML bladzijde 9

inleveren al die jaren. Ze kijkt verlangend uit naar wat terug kan komen ná de Glivec: een leven zonder al die bijwerkingen en die voortdurende moeheid. En vanwege de toegezegde intensievere controles door de VU durft ze het ook aan. Wat Moen echter niet weet, is dat bij het stoppen met Glivec al die bijwerkingen niet in één klap, als sneeuw voor de zon verdwijnen. Zo is het in ieder geval bij haar gegaan. Maar ondertussen is dit allemaal voorbij, de kramp en de botpijn zijn weg en haar energie is heel veel groter geworden. Tien jaar lang heeft Moen het gevoel gehad dat haar huishouden nooit af was, zo moe was ze vaak. Om half elf in de ochtend had ze vaak nog niets gedaan dan ontbijten met een kopje koffie. Nu is het huishoudelijk werk vaak al vóór tien uur aan kant, ze heeft er vijf effectieve uren bij gekregen. Die moeheid was toch wel heel erg belastend, ook omdat er niet altijd begrip voor was in haar omgeving. Dat maakte de situatie een stuk moeilijker. Het was dan ook een blijk van erkenning toen op een landelijke dag tijdens een lezing door dokter Jeroen Janssen van de VU werd beaamd dat moeheid zeker een bijwerking kan zijn en dat de artsen van de VU dit zeker herkennen en erkennen. Terugblik Terugkijkend op de hele periode van 2000 tot 2013 vindt Moen het jammer dat ze vanaf het begin niet geweten heeft wat haar zogenaamde Sokal-score was. Deze Sokal-score zegt iets over de ernst van de CML bij de patiënt, maar ook over de kans op het bereiken van een goed resultaat met de Glivec-behandeling. De Sokal-score is een berekening waarin leeftijd van de patiënt, de grootte van de milt, het aantal bloedplaatjes en het percentage blasten in het bloed worden meegenomen. Mogelijk dat die Sokal-score ook iets zegt over de kans op succes bij het stoppen met Glivec. Als ik Moen vraag of er door de behandelende artsen ook iets gezegd is over het belang van therapietrouw, elke dag trouw je portie Glivec innemen, dan reageert ze: Nee, dat heb ik niet zo gemerkt. Maar van de andere kant: ik ben van mezelf wel iemand die dat doet. Ik weet echt wel hoe belangrijk dat is. Dat je kansen op een remissie groter worden als je elke dag trouw je pilletje inneemt. Dat heb ik jarenlang gedaan. Maar nu lekker niet meer. Werk en vrijwilligerswerk Moen wilde al die jaren aan het werk blijven, maar door de moeheid was dat heel lastig. Uiteindelijk werd ze afgekeurd. Je voelt je dan als een vuilniszak aan de weg gezet, zegt ze daarover. Als ik vraag of Moen steun heeft ondervonden van lotgenoten of van de patiëntenorganisatie, dan is haar antwoord een volmondig ja. Ze is na de diagnose eerst op internet gaan kijken en is toen bij de Stichting Contactgroep Leukemie uitgekomen. Toevallig was er snel daarna een bijeenkomst en die was min of meer bedoeld om vrijwilligers te werven. Moen wilde wel iets creatiefs doen voor de club, en is bij de redactie van LeukoNieuws gekomen, die onder hoofdredactie van Wilma stond. Redactievergaderingen vonden plaats bij de vier verschillende leden van de redactie thuis. Na enige tijd is Moen samen met Monique van Raaij de kar gaan trekken. Ze heeft in de redactie ook steun gezocht en gevonden door dingen over haarzelf te vertellen. Later is Moen zelf hoofdredacteur geworden van LeukoNieuws en daarna is ze vrijwilliger geworden in het Toon Hermans Huis in Venlo. Genezen? Moen: Je denkt dat die intensieve contacten met collega s en oud-collega s wel in stand blijven, maar langzamerhand verlies je ze toch. Hoe dat komt? Ik weet niet. Je begint aan een nieuwe periode in je leven, ontmoet nieuwe mensen. Zonder dat je het beseft worden eerdere contacten minder. Het leven gaat dan door. Anderen zeggen wel eens: Jij bent er goed vanaf gekomen, je bent genezen. Maar dan weet ik dat dat niet zo is. Ik heb nog steeds leukemie. De ene keer wordt er wat méér gemeten dan de andere keer, maar het is niet helemaal weg. Ik ben niet helemaal genezen. Vandaar dat ik onder controle blijf, eerst om de twee, nu om de drie maanden. Infoblad CML bladzijde 10

Medicijnnamen Het gaat er nogal ingewikkeld aan toe met medicijnnamen in Nederland. Bijna elke patiënt heeft met dat probleem te maken. Of u nu behandeld wordt voor hoge bloeddruk of voor een ernstige vorm van bloedkanker. De merknamen van medicijnen veranderen van tijd tot tijd, ook als het medicijn hetzelfde blijft. En bovendien gebruiken dokters vaak andere benamingen dan de patiënt op het potje of doosje ziet staan. In de volgende lijst staan de verschillende benamingen voor hetzelfde medicijn op een rijtje. Het gaat om medicijnen die gebruikt worden bij de behandeling van leukemie, maar de lijst is niet uitputtend. De ordening van de lijst is alfabetisch op stofnaam. Merknaam Stofnaam Toegepast bij MabCampath alemtuzumab CLL Mitoxantron antraceendion AML Trisenox arseentrioxide APL Paronal, Erwinase asparaginase ALL Vesanoïd ATRA = trenitoïne APL Vidaza azacytidine MDS Levact bendamustine CLL Bosulif bosutinib CML Leukeran chlorambucil CLL Leustatin cladribine HCL, soms CLL Endoxan cyclofosfamide CLL Cytarabine, Depocyte cytarabine = AraC AML, ALL Sprycel dasatinib CML Cerubidine daunorubicine AML, ALL Dexsol, Oradexo dexamethasone ALL EPO, Aranesp, Nespo erytropoietine bloedarmoede bij bijvoorbeeld MDS Eposin, Vepesid etoposide AML Fludara fludarabine CLL Immucilline H forodesine CLL en ALL, nog niet goedgekeurd Neupogen G-CSF, filgrastim MDS Mylotarg gemtuzumab AML Hydrea hydroxycarbamide CML Imbruvica ibrutinib CLL, nog niet goedgekeurd Zavedos idarubicine AML, ALL Glivec imatinib CML Roferon A interferon CML, HCL Revlimid lenalidomide CLL, nog niet goedgekeurd MTX, Metoject methotrexaat ALL Atriance nelarabine ALL Tasigna nilotinib CML Arzerra ofatumumab CLL Nipent pentostatine HCL, soms CLL Iclusig ponatinib CML, nog niet goedgekeurd Di-Adresone prednison AML Lodotra, Nocasio prednison ontstekingsremmer MabThera rituximab CLL, HCL Puri-Nethol thioguanine ALL Vincristine, Oncovin vincristine ALL Infoblad CML bladzijde 11

Patiëntenwijzer In goede samenwerking hebben organisaties van bloedkankerpatiënten samen met de hematologen van de HOVON een zogenaamde patiëntenwijzer ontwikkeld. Op websites van patiëntenorganisaties, bijvoorbeeld www. leukemie.nfk.nl, is die patiëntenwijzer makkelijk te vinden. Hoe werkt het? De patiënt typt zijn woonplaats in en dan verschijnt er een lijst van ziekenhuizen in de buurt. Of desnoods wat verder weg, als de patiënt dat wil. Bij elk ziekenhuis is aangegeven of het wel of niet voldoet aan de eisen die patiëntenorganisaties en hematologen aan goede zorg voor bloedkankerpatiënten stellen. Werkt er in dat ziekenhuis bijvoorbeeld een hematoloog? Wordt er goed samengewerkt in een team met andere specialisten? Zijn de verpleegkundigen goed genoeg opgeleid? Een aantal van dit soort vragen. De patiëntenwijzer bestaat een paar jaar. En zal voortdurend verder ontwikkeld worden. De eisen worden aangescherpt. De controle zal strenger worden. Kankerpatiënten krijgen zo een steeds beter instrument in handen om een goede keuze te maken voor het ziekenhuis waar zij het beste behandeld kunnen worden. Hematon Met wie gaat onze Stichting Contactgroep Leukemie (SCL) samenwerken? In de LVN zijn patiënten met lymfklierkanker georganiseerd: mensen met Hodgkinlymfoom of een van de vele soorten non-hodgkinlymfomen. Bij de CMWP zijn patiënten aangesloten met multipel myeloom (ziekte van Kahler) en de ziekte van Waldenström. Bij de SCT gaat het om patiënten die een stamceltransplantatie ondergaan hebben of nog moeten ondergaan. Wij hebben allen te maken met hematologen. We komen elkaar tegen op dezelfde afdelingen in ziekenhuizen en poliklinieken. We hebben te maken met soortgelijke behandelingen. De problemen die wij ondervinden, lijken op elkaar. Samenwerking ligt dus voor de hand. Samenwerking kan voor de organisaties én voor de patiënten van grote betekenis zijn. Bloedkanker is een ernstige ziekte, die niet vaak voorkomt. Het is niet zo dat de eerste de beste dokter of het eerste het beste ziekenhuis zo n ziekte goed kan behandelen. Het is belangrijk dat een patiënt, zijn familie en ook zijn huisarts goed nadenken over de juiste keuze. Patiëntenorganisatie leukemie Leukemie is een ernstige, vrij zeldzame ziekte. Als je ermee te maken krijgt als patiënt, weet je waarschijnlijk niet wat je allemaal te wachten staat. Maar weinig mensen kennen een leukemiepatiënt in hun familie of vriendenkring. Het is daarom van belang dat een leukemiepatiënt, ondanks alle schrik, onrust of paniek, goed blijft nadenken, met behulp van zijn familie en vrienden. Over de keuze voor een goed ziekenhuis. Over de behandelingen die er voorgesteld worden. Over de informatie die hij krijgt. Op internet is veel informatie over de verschillende soorten leukemie en over allerlei behandelingen. Via www.kanker.nl is op maat gesneden informatie te krijgen. Maar een patiënt kan zich ook prima oriënteren door contact op te nemen met een patiëntenorganisatie. Daar treft een leukemiepatiënt lotgenoten: mensen die dezelfde vorm van kanker hebben, die hetzelfde doorstaan hebben. En die klaarstaan om nieuwe en bestaande patiënten op allerlei manieren te ondersteunen. De Stichting Contactgroep Leukemie (SCL) is de patiëntenorganisatie van leukemiepatiënten. De stichting heeft een website www.leukemie.nfk.nl en een uitgebreid kwartaalblad, LeukoNieuws. De SCL organiseert voor alle soorten leukemie landelijke contactdagen waar deskundige hematologen presentaties houden en vragen beantwoorden. En regionale bijeenkomsten waar lotgenoten elkaar informeren en ondersteunen. Verder behartigt de stichting de belangen van leukemiepatiënten, via overleg met hematologen, ziekenhuizen, verzekeraars en farmaceutische bedrijven. U kunt u op de website www.leukemie.nfk.nl aanmelden als belangstellende of als lid van de organisatie. In de loop van 2013 gaat SCL nauwer samenwerken met andere organisaties van bloedkankerpatiënten om samen nóg beter informatie, ondersteuning en belangenbehartiging te kunnen bieden. De nieuwe organisatie gaat Hematon heten, het gezamenlijke nieuwe blad Hematon Magazine. De organisatie sluit zich ook aan bij de gloednieuwe website: www.kanker.nl. Infoblad CML bladzijde 12

Categorieën in de hematologische zorg Niet alle behandelingen van alle bloedkankerpatiënten mogen in alle ziekenhuizen gedaan worden. Op initiatief van de HOVON en op grond van deelname aan belangrijk wetenschappelijk onderzoek zijn alle ziekenhuizen in een categorie ingedeeld. Categorie A is de hoogste categorie en alleen daar mogen de ingrijpendste behandelingen uitgevoerd worden, en natuurlijk ook de minder ingrijpende behandelingen. Categorie D is de laagste. Daar mogen alleen maar niet-intensieve, minder ingrijpende behandelingen uitgevoerd worden. Er zijn ook ziekenhuizen die in geen enkele categorie vallen. Ze doen niet mee met wetenschappelijk onderzoek. Daar zouden volgens de HOVON geen hematologische behandelingen moeten plaatsvinden. Leukemiepatiënten kunnen beter niet voor zo n ziekenhuis kiezen. A Vergunning voor alle soorten stamceltransplantaties B Vergunning voor alleen autologe transplantaties C Intensieve hematologische zorg (acute leukemie) en/of nazorg van autologe transplantaties D Niet-intensieve hematologische zorg (chronische leukemie) Infoblad CML bladzijde 13

Het HOVON-model De hematologische zorg voor bloedkankerpatiënten is in Nederland in principe goed geregeld. Er zijn tien grote ziekenhuizen aangewezen als expertisecentrum. Meestal zijn dit universitaire ziekenhuizen. Daar worden veel bloedkankerpatiënten behandeld en wordt er ook veel onderzoek gedaan naar betere behandelingen. Alle andere ziekenhuizen zijn organisatorisch aan die tien grote verbonden. Ze werken samen en de grote centra geven de hematologen in de verbonden ziekenhuizen adviezen over alle bloedkankerpatiënten in behandeling. Er is voortdurend overleg. Op de website van de HOVON, www.hovon.nl, kan men precies zien welk ziekenhuis met welk expertisecentrum samenwerkt. Een bloedkankerpatiënt kan bijvoorbeeld prima terecht in een ziekenhuis in Amstelveen, omdat de hematologen van dat ziekenhuis intensieve contacten hebben met het expertisecentrum van het VU medisch centrum in Amsterdam. Het behandelplan voor een individuele patiënt in Amstelveen wordt altijd opgesteld in overleg met Amsterdam. Om professor Peter Huijgens van het VU medisch centrum én voorzitter van de HOVON te citeren in een LeukoNieuwsinterview: In principe is de hematologische zorg in Nederland goed geregeld. Door dat zogenaamde HOVON-model. Dat houdt onder andere een regio-indeling in, regionale consultatie, en ook de echelonnering, zeg maar de indeling van ziekenhuizen in categorieën. In hematologisch Nederland zijn de zorg en het deelnemen aan wetenschappelijke experimenten gegroepeerd rond tien consultverlenende centra, meestal academische ziekenhuizen, met daaromheen een aantal gewone ziekenhuizen. Zo n centrum wijst hematologen aan op wie de verbonden ziekenhuizen een beroep kunnen doen. De zogenaamde echelonnering is een indeling van ziekenhuizen in vier categorieën, A tot en met D, gebaseerd op het vermogen van zo n ziekenhuis om mee te doen met onderzoek, in zoge-naamde patiëntgebonden studies. Is een ziekenhuis daartoe niet in staat, dan valt het buiten de categorieën. Wij van de HOVON vinden dat zo n ziekenhuis dan ook geen hematologische behandelingen moet doen. Op de website van de HOVON kan iedereen die indeling in categorieën opzoeken. Meedoen met wetenschappelijk onderzoek Bij de behandeling van uw leukemie loopt u kans gevraagd te worden mee te doen aan wetenschappelijk onderzoek naar betere behandelingen, betere medicijnen. Klinische studie, trial, experiment, zo wordt dat wetenschappelijk onderzoek ook wel genoemd. Sommige patiënten zijn er een beetje huiverig voor, zeker als het woord experiment gebruikt wordt. Aan mijn lijf geen polonaise, is dan de reactie. De vraag is of dat een terechte reactie is. Natuurlijk kunt u nee zeggen op zo n vraag. Geen enkele patiënt is verplicht aan onderzoek mee te doen. U wordt beslist ook niet slechter behandeld als u weigert om mee te doen. En mocht dat wel zo zijn, dan moet u zo snel mogelijk naar een andere behandelaar in een ander ziekenhuis overstappen. Maar er zijn drie goede redenen om wel te overwegen aan wetenschappelijk onderzoek mee te doen. Op de eerste plaats komen er alleen maar betere medicijnen en betere behandelingen als er onderzoek gedaan wordt, vooral onderzoek waaraan patiënten meedoen. Op de tweede plaats mogen aan wetenschappelijk onderzoek alleen maar dokters, afdelingen, ziekenhuizen meedoen die hun zaken goed op orde hebben. Die deskundig zijn, goed georganiseerd en zeer patiëntgericht. Dat wordt streng gecontroleerd en daarvan profiteert u dus als u aan zo n onderzoek deelneemt. U kunt ervan verzekerd zijn dat uw behandeling dan nog beter in de gaten gehouden wordt. Op de derde plaats wordt zogenaamd patiëntgebonden wetenschappelijk onderzoek in Nederland niet zomaar gedaan. Het moet eerst goed beargumenteerd ter goedkeuring voorgelegd worden aan een onafhankelijke landelijke commissie. En als die het onderzoeksplan na zorgvuldige afweging goedkeurt, blijft die commissie het onderzoek nauwgezet volgen om te voorkomen dat er toch rare dingen gebeuren. Kortom, meedoen hoeft nooit. Als u wel meedoet, kan dat in het belang zijn van de vooruitgang van de medische wetenschap. En is dat ook in uw eigen belang. Infoblad CML bladzijde 14

Wat is bloed? Bloed is net als een nier, hart of hersenen een orgaan, een vloeibaar transportorgaan. Een vloeistof die door het lichaam circuleert, samengesteld uit verschillende gespecialiseerde cellen en een geelachtige vloeistof, het zogenaamde bloedplasma. De cellen drijven rond in dit plasma. Bloed heeft een aantal zeer belangrijke functies, die door de cellen in het bloed verzorgd worden. Er zijn drie soorten bloedcellen: rode bloedcellen (erytrocyten) witte bloedcellen (leukocyten) bloedplaatjes (trombocyten) De rode bloedcellen vervoeren zuurstof vanaf de longen naar de weefsels en organen. De witte bloedcellen spelen een rol in de afweer tegen ziekteverwekkers. En de bloedplaatjes spelen een belangrijke rol bij het afdichten van een beschadiging in een bloedvat. Daarnaast worden in het bloed allerlei voedingsstoffen en afvalstoffen getransporteerd. De bloedcelvorming vindt vóór de geboorte plaats in de lever en de milt. Na de geboorte worden de bloedcellen aangemaakt in de sponsachtige substantie die zich in de holtes van platte beenderen bevindt: het beenmerg. Bij een gezonde volwassene produceert het beenmerg per dag ongeveer 2,5 miljard rode bloedcellen, 2 miljard witte bloedcellen en 2 miljard bloedplaatjes per kilo lichaamsgewicht. Dus bij iemand van 70 kilo: 70 x 2,5 miljard = 175 miljard rode bloedcellen, enzovoort. Volwassen skelet: de donkere delen geven de plekken aan waar in het beenmerg de bloedcelvorming plaatsvindt. Stamcellen in het beenmerg rijpen eerst uit naar myeloïde of lymfoïde stamcellen. Die rijpen vervolgens in verschillende stappen verder uit tot bloedplaatjes, rode bloedcellen en verschillende soorten witte bloedcellen. Infoblad CML bladzijde 15

Normaalwaardes bloed Normale bloedwaardes Bij informatie over bloedkanker en de behandeling daarvan hoort of leest u herhaaldelijk over bloedwaardes die wel of niet goed zijn. Maar wat is goed? Wat is de normaalwaarde bij gezonde mannen en vrouwen? rode bloedcellen witte bloedcellen bloedplaatjes tussen de 4200 en 6200 miljard per liter bloed tussen de 4 en 10 miljard per liter bloed tussen de 150 en 400 miljard per liter bloed Hiernaast een tabel met de belangrijkste normale bloedwaardes. Hieronder nog enige toelichting. Hb, hemoglobine tussen de 7,5 en de 11 millimol per liter bloed Toelichting Rode bloedcellen worden ook wel erytrocyten genoemd, witte bloedcellen leukocyten en bloedplaatjes trombocyten. Een gemiddelde volwassene heeft ongeveer vijf liter bloed. De enorme hoeveelheden bloedcellen maken toch maar 45% van het volume uit, de rest is bloedplasma, vloeistof. Met name bij de rode bloedcellen is er wel verschil tussen mannen en vrouwen. Mannen hebben er meer. Vandaar dat de ondergrens in de tabel die van vrouwen is en de bovengrens die van mannen. Hb, hemoglobine, is geen soort bloedcel. Het is een eiwit in de rode bloedcel dat zuurstof kan binden. Als er te weinig is, wordt dat bloedarmoede genoemd. Maar een lager aantal rode bloedcellen dan het minimum, is ook bloedarmoede. Onderverdeling witte bloedcellen neutrofielen tussen de 40 en 80% van de witte bloedcellen lymfocyten tussen de 20 en 40% van de witte bloedcellen monocyten tussen de 2 en 10% van de witte bloedcellen eosinofielen tussen de 1 en 6% van de witte bloedcellen basofielen tussen de 0 en 2% van de witte bloedcellen Witte bloedcellen Witte bloedcellen zijn er in soorten en ondersoorten: 1 Granulocyten Granulocyten bevatten eiwitten die bacteriën en celafval verteren. Ze worden onderverdeeld in: neutrofielen, eosinofielen en basofielen. Elk heeft een eigen functie. 2 Monocyten Monocyten zijn grote witte bloedcellen, die zich ontwikkelen tot macrofagen die in staat zijn vreemde materie op te nemen en onschadelijk te maken. 3 Lymfocyten Lymfocyten zijn de belangrijkste cellen van het immuunsysteem. Ze maken ongeveer eenderde tot de helft van het aantal witte bloedcellen uit. Twee ondersoorten: B-lymfocyten en T-lymfocyten. Als granulocyten kwaadaardig worden, dan spreekt men over myeloïde leukemie. Als lymfocyten kwaadaardig worden, dan is er sprake van lymfatische leukemie. Normaal bloedbeeld: veel rode bloedcellen (grijswit), een paar witte bloedcellen (paarsgekleurd) en bloedplaatjes (kleine paarse vlekjes) Infoblad CML bladzijde 16

Wat is mijn PCR? Een internationale CML-campagne SCL ondersteunt de wereldwijde campagne What is MY PCR? Deze campagne heeft twee doelen: CML-patiënten bewust maken van het belang van de PCRbepaling bij het volgen van de CML bevorderen dat deze bepalingen bij alle patiënten gedaan worden De campagne is een initiatief van de Max Foundation. Er worden buttons en een folder gebruikt. De SCL heeft ervoor gezorgd dat er ook een Nederlandse vertaling van de folder is gekomen. Deze is te vinden op de website van de SCL. Het belang van PCR-bepaling Men gebruikt PCR als een testmethode om de diagnose CML te stellen en de respons op de behandeling te meten. De afkorting PCR staat voor polymerase chain reaction (polymerasekettingreactie). CML ontstaat door een beschadiging in het DNA. Een gedeelte van chromosoom 9 en 22 verwisselt van plaats. Hierdoor ontstaat een eiwit dat BCR-ABL wordt genoemd. Dit BCR-ABL-eiwit verandert de bloedcellen bij leukemie en maakt ze kwaadaardig. PCR meet bij CML het aanwezige BCR-ABL. De PCR-waarden zeggen iets over de hoeveelheid en de activiteit van de resterende leukemiecellen. Het mooie is dat PCR zeer kleine hoeveelheden BCR-ABL kan meten. De PCR-test is vaak de enige test die CML-patiënten informatie geeft over de mate en stabiliteit van hun respons op de behandeling, omdat de testuitslag met eerdere testuitslagen vergeleken kan worden. Het wordt aangeraden de PCR-test iedere drie maanden uit te voeren om te meten of de BCR-ABL-waarden verder afnemen. Wanneer de BCR-ABL-waarden zijn gedaald tot of onder de major moleculaire respons, is het aan te raden ze iedere drie tot zes maanden te controleren om er zeker van te zijn dat ze stabiel blijven of verder afnemen. Een stijging in de PCR-waarde moet serieus worden genomen. De arts zal in zo n geval na vier tot zes weken nogmaals een PCR-meting doen om te zien of de verandering aanhoudt en bevestigd wordt. Maar als de waarde blijft stijgen, dan zal de arts met de patiënt bespreken of de behandeling mogelijk aangepast of gewijzigd moet worden. Glivec doodt 99,9% van de leukemiecellen binnen 18 maanden Glivec doodt 99,9% van de leukemiecellen binnen 18 maanden. In de meeste gevallen gebeurt dat inderdaad. Ook bij de andere CML-geneesmiddelen. Klinkt goed. Maar bedenk wel dat er dan nog steeds 0,1% van de oorspronkelijke hoeveelheid leukemiecellen aanwezig is. Anders gezegd: van de één biljoen leukemiecellen bij het begin van de behandeling zijn er nog één miljard over. Dit soort grote getallen en grote veranderingen in aantallen zijn lastig in de praktijk te hanteren. We gebruiken dan liever een logaritmische schaal. Dat doen we bijvoorbeeld ook bij de schaal van Richter, die de sterkte van aardbevingen aangeeft. Een aardbeving van 4 op de schaal van Richter is 10 keer zo sterk als een aardbeving van 3. Ook bij geluid wordt een logaritmische schaal gebruikt. Geluid van 80dB heeft 10 keer zoveel herrie als geluid van 70dB. Bij de uitslagen van de PCR gebruiken we dezelfde truc. Daar hebben we nog geen naam voor (zoals db of schaal van Richter) dus praten we gewoon over logaritme of kortweg log. Elke afname met 1-log is een afname met 90%, of anders gezegd er resteert dan nog 10%. De uitgangswaarde is de hoeveelheid leukemiecellen bij diagnose. Aantallen beneden de 10 miljoen leukemiecellen (meer dan 5-log-reductie) zijn in de meeste laboratoria niet meer te meten. Op het plaatje van de volgende bladzijde zijn van een aantal momenten de hoeveelheid leukemiecellen, het gewicht van al die leukemiecellen bij elkaar en het bijbehorende percentage BCR-ABL weergegeven. Infoblad CML bladzijde 17

Hoeveelheid leukemiecellen Chronische myeloïde leukemie CML bij diagnose 1.000.000.000.000 (10 12 ) leukemiecellen gewicht 1000 gram BCR-ABL-niveau: 100% 1-log-reductie 100.000.000.000 (10 11 ) leukemiecellen gewicht 100 gram BCR-ABL-niveau 10% Complete hematologische respons 2-log-reductie 10.000.000.000 (10 10 ) leukemiecellen gewicht 10 gram BCR-ABL-niveau 1% Complete cytogenetische respons 3-log-reductie 1.000.000.000 (10 9 ) leukemiecellen gewicht 1 gram BCR-ABL-niveau 0,1% Majeure moleculaire respons 4-log-reductie 100.000.000 (10 8 ) leukemiecellen gewicht 0,1 gram BCR-ABL-niveau 0,01% Majeure moleculaire respons >5-log-reductie 10.000.000 (10 7 ) leukemiecellen gewicht 0,01 gram BCR-ABL-niveau <0,001% Complete moleculaire respons Infoblad CML bladzijde 18

Geslaagde CML-contactdag Soesterberg, 20 april 2013 De landelijke contactdag van CML-patiënten, hun familie en vrienden vond plaats in conferentiecentrum Kontakt der Kontinenten in Soesterberg. De opkomst was hoog, de sfeer hartelijk en de organisatie door het team van Olga Verhoog perfect. s Morgens was er een CML-lezing door dokter Noortje Thielen, hematoloog van het VUmc in Amsterdam. s Middags waren er diverse workshops. Op deze pagina s foto s van de dag en korte interviewtjes met twee bezoekers. Op de volgende pagina s impressies uit de vier workshops. Dr. Noortje Thielen Toehoorders CML lezing Lunch en lotgenotencontact Uitgekomen verwachtingen? door Atie Frederiks Patrick Gloudemans Met welke verwachtingen komen CML-patiënten en hun naasten naar de contactdag? En komen die verwachtingen ook uit? We vroegen het s morgens bij de koffie en s middags na afloop van de contactdag aan Patrick en Larissa. Patrick Gloudemans komt uit Nieuwegein, is 38 jaar oud en heeft sinds anderhalf jaar CML. Larissa van der Weijde komt uit Waarder. Ze is 27 jaar oud en heeft sinds een jaar CML. Wat verwacht je? Patrick: Ik kom hier voor het eerst, samen met mijn partner. Ik heb me opgegeven voor de workshop Bijwerkingen. Ik stap er open in, maar wil vooral graag informatie. Ik slik Sprycel en ik wil weten of de lichamelijke klachten die ik ervaar, veroorzaakt worden door de medicijnen. Ik had al rugpijn voordat bij mij CML werd vastgesteld. Zou die rugpijn veroorzaakt kunnen worden door de leukemie? Larissa: Ik kom hier nu voor de tweede keer, samen met mijn tweelingzus en mijn ouders. Ik zou graag willen weten of er nieuwe ontwikkelingen zijn op het gebied van medicatie. Ik heb Glivec geslikt, maar kon daar niet tegen. Nu slik ik Tasigna en heb heel erge last van huiduitslag. Infoblad CML bladzijde 19

Workshop Vermoeidheid Workshop Bijwerkingen Ervaringen uitwisselen Ik ben benieuwd of meer mensen daar last van hebben. Ik ga vanmiddag naar de workshop Bijwerkingen. Larissa van der Weijde En? Beviel het? Patrick: Ik geef de dag een achteneenhalf. Ik ben blij dat ik gekomen ben. De lezing door hematoloog Noortje Thielen was interessant, ik heb nu veel beter begrepen hoe de ziekte ontstaat. Ze heeft het uitgelegd in begrijpelijke jip-enjanneke-taal. Tijdens de workshop heb ik antwoord gekregen op mijn vraag of ik me dingen inbeeld of dat ze werkelijk door de medicijnen veroorzaakt worden. Mijn conclusie na de workshop is dat ik ál mijn vragen over bijwerkingen bij mijn hematoloog moet neerleggen en me niet te snel moet laten doorverwijzen naar een andere specialist. Larissa: Ik geef de dag een achteneenhalf. Het was een hele interessante dag. Ik heb gehoord dat er twee nieuwe medicijnen op de markt komen, daar ben ik blij mee. Ik ben erachter gekomen dat ik niet de enige ben die last heeft van bijwerkingen zoals huiduitslag. Er was vandaag veel ruimte en tijd voor vragen. Ik heb vragen kunnen stellen die ik niet aan mijn hematoloog kan stellen. Daar voel ik me vaak een nummer: als mijn bloeduitslagen goed zijn, sta ik na tien minuten alweer buiten. Infoblad CML bladzijde 20