Visie: middelengebruik door licht verstandelijk beperkten (LVB) in de maatschappelijke opvang (MO). Een advies van de werkgroep LVB en middelengebruik in de Maatschappelijke opvang, onder leiding van Mainline. Februari 2013
Inhoud VOORWOORD... 2 INLEIDING... 2 MIDDELENGEBRUIK... 3 INLEIDING...3 LICHT VERSTANDELIJK BEPERKT...3 WETGEVING EN BELEID OVER DRUGSGEBRUIK...4 DRUGSGEBRUIK ALS PSYCHISCHE STOORNIS...4 Misbruik... 4 Afhankelijkheid... 5 DUBBELE DIAGNOSE...5 VISIE OP MIDDELENGEBRUIK DOOR LVB IN DE MAATSCHAPPELIJKE OPVANG... 6 REFERENTIELIJST... 8 1
Voorwoord Mainline heeft in contacten met diverse organisaties in de maatschappelijke opvang geconstateerd dat er behoefte is aan uitwisseling van kennis en ervaringen ten aanzien van het bespreekbaar maken van middelengebruik met LVB ers in woonvoorzieningen. Problemen met doorverwijzing (LVB-woonvoorzieningen Maatschappelijke opvangvoorzieningen verslavingszorg) en hanteren van beleid/ regels ten aanzien van gebruik worden genoemd. Naar aanleiding van deze signalen heeft Mainline het initiatief genomen om een netwerkbijeenkomst te organiseren. Vanuit deze netwerkbijeenkomst op 28 februari 2012, is een werkgroep samengesteld met daarin experts uit het werkveld. De werkgroep bespreekt specifieke thema s en bundelt beschikbare informatie. Deze informatie wordt met de overige netwerkleden gedeeld via een nieuwsbrief. Netwerkleden kunnen vragen en ontwikkelingen voorleggen aan de werkgroep. Leden van de werkgroep zijn: Hilde Roberts projectleider, Mainline Paul Proost beleidsmedewerker LVB/ psycholoog, Leger des Heils Amsterdam Ineke Baas senior beleidsmedewerker welzijn- en gezondheidszorg, Leger des Heils Liesbeth Kooy woonbegeleider, st. Ontmoeting Eefje Smits gedragskundige verslaving, Altrecht, de Kei Rick den Hollander woonbegeleider in de wijk, DNO Doen Ineke Maarman beleidsmedewerker, MEE Nederland Inleiding Om vanuit een gemeenschappelijk kader te praten is het wenselijk een gemeenschappelijke visie te formuleren over het middelengebruik door licht verstandelijk beperkten (LVB) * in de maatschappelijke opvang. Dit omdat veel MOorganisaties nog geen duidelijke visie hebben op middelengebruik. Niet altijd zijn dit voorzieningen die toegesneden zijn op LVB-problematiek. Verslaving, als hoofdproblematiek, * is vaak (op papier) een contra-indicatie, maar middelengebruik komt voor onder de cliënten en in de praktijk blijken veel organisaties deze visie losgelaten te hebben. De ervaring leert dat verbieden in de praktijk lang niet altijd werkt. Immers, een verslaving houd je niet zomaar buiten de deur. Net zo goed als dat symptomen van een andere psychiatrische aandoening niet verboden kunnen worden. Zonder duidelijke visie is het onduidelijk hoe het gebruik besproken kan worden en medewerkers ermee om kunnen gaan. Een algemene visie over middelengebruik lijkt echter niet voldoende recht te doen aan de kwetsbaarheid van de LVB er. Met deze visie willen we aandacht vragen voor de specifieke kenmerken en aandachtspunten voor mensen met LVB die middelen gebruiken, zodat de begeleiding beter bij de behoeften van de cliënt aan zal sluiten. De visie dient uit te gaan van het cliëntcentraal denken en handelen dat veel organisaties hanteren. * Toelichting op de begrippen volgt in het hoofdstuk middelengebruik 2
Middelengebruik Inleiding Middelengebruik kent een juridisch kader. Het is goed om hiervan op de hoogte te zijn. De praktijk is vaak echter weerbarstiger: een verbod voorkomt niet dat mensen drugs gebruiken en sommige verslavende middelen zijn maatschappelijk wel geaccepteerd en vallen hiermee buiten het juridische kader. Middelengebruik hangt ook samen met lichamelijke en psychische gezondheidsaspecten en een maatschappelijk kader. Om kwetsbare mensen goed te kunnen begeleiden is het belangrijker te focussen op hun kracht, op herstel en hun ondersteuningsvragen in plaats van je blind te staren of iets wel of niet mag vanuit een juridisch oogpunt. Hierbij geldt de vraag wie het meeste recht heeft op bescherming: de kwetsbare cliënt die wellicht in algemene zin de wet overtreedt door drugs te gebruiken, of de samenleving? Ter onderbouwing van de visie wordt in dit hoofdstuk uitleg gegeven over deze samenhang. Licht verstandelijk beperkt Mensen met een lichte verstandelijke beperking (LVB) hebben een IQ tussen 50 en 70 of een IQ tussen 70 en 85 1 in combinatie met een beperkt sociaal aanpassingsvermogen. Bijkomende kenmerken zijn vaak leerproblemen, psychiatrische stoornissen, medisch-fysiologische problemen en/ of problemen in gezin en sociale context. Dit uit zich vaak in ernstige gedragsproblemen. Dit leidt vaak tot een langdurige behoefte aan ondersteuning (Moonen, 2012). Veel gedragsproblemen komen voort uit het feit dat mensen met LVB overvraagd worden. Daardoor lopen zij op hun tenen en ontwikkelen gedragsproblemen. Het herkennen van LVB door professionals is een aandachtspunt. Ook moeten zij weten hoe ze moeten communiceren met mensen met een LVB (netwerk Gewoon meedoen, 2012). Door het beperkte cognitieve vermogen zijn ze kwetsbaarder voor problematisch middelengebruik. Daar komt bij dat een verstandelijke beperking zelden alleen voorkomt. Bijkomende psychiatrische problematiek maakt mensen met LVB extra kwetsbaar, ook voor middelengebruik. LVB ers lopen een grotere kans om schadelijke gevolgen te ondervinden van middelengebruik dan mensen zonder een dergelijke beperking. Ze hebben vaker motorische stoornissen, epilepsie, zintuiglijke stoornissen, psychische problemen en gedragsproblemen zoals agressie. Deze stoornissen en de medicatie ervoor gaan slecht samen met middelengebruik. Naast verhoogde kwetsbaarheid door aanleg lopen LVB ers ook meer risico op schade en afhankelijkheid vanwege hun sociale context, LVB'ers zijn vaker slachtoffer van uitbuiting en hebben meer problemen met anderen in werk, dagbesteding en relaties (Bransen et.al., 2008). Studies (Dijkstra & Bransen, 2010, Bransen et.al., 2008) tot nu toe laten zien dat middelengebruik ongeveer even vaak voorkomt onder mensen met LVB als in de algemene bevolking. Overmatig alcoholgebruik (binge-drinken) en fors cannabisgebruik komen vaker voor bij mensen met LVB. Om enkele cijfers te geven: Naar schatting 25% van de dak- en thuislozen in Nederland heeft vermoedelijk een (licht) verstandelijke beperking. Bij ruim 12% van de cliënten is de (licht) verstandelijke beperking met zekerheid geconstateerd (van den Broek, 2012). Van de cliënten van de instelling voor verslavingszorg Tactus 1 In Nederland wordt een andere definitie gebruikt dan in internationale literatuur. Hierdoor zijn uitkomsten van onderzoek niet zomaar over te nemen. Vooralsnog wordt de indicatiestelling nog niet aangescherpt. 3
heeft 6,5% een licht verstandelijke beperking. Hiervan gebruikt 63% alcohol (Dijkstra & Bransen, 2010). Bij de instellingen voor sterk gedragsgestoorde volwassenen met een lichte verstandelijke beperking hebben 21% van de cliënten de diagnose middelenafhankelijkheid gekregen (Marrozoz et.al., 2007). Kwantitatief onderzoek naar LVB en middelengebruik in de maatschappelijke opvang ontbreekt. Het blijkt wel dat het niet eenvoudig is om cijfers te geven over het voorkomen van LVB in de maatschappelijke opvang. De meeste mensen met een licht verstandelijke beperking kunnen zich redelijk goed uitdrukken en ook aan hun uiterlijk valt niets bijzonders te zien. Daarbij zijn ze vaak goed in het verbergen van hun beperking. Dit pleit voor goede screening. Wanneer bekend is of iemand een LVB heeft kan hiermee rekening worden gehouden. Door minder hoge eisen te stellen, is er minder kans dat deze kwetsbare mensen in moeilijke of risicovolle situaties terecht komen of een behandeling of begeleiding krijgen die onvoldoende aansluit. Begeleiding afgestemd op het niveau van de LVB er scheelt een hoop spanning en stress voor de betreffende persoon. Dit zal een positieve weerslag hebben op het middelengebruik. Daarbij is het ook belangrijk om (problematisch) middelengebruik tijdig te herkennen om ernstigere problemen te voorkomen. Wetgeving en beleid over drugsgebruik Het drugsbeleid heeft als doel om de schade voor de volksgezondheid te beperken en om de overlast en criminaliteit te bestrijden. In de Nederlandse wetgeving is druggebruik niet strafbaar voor personen die 18 jaar of ouder zijn. Het bezitten, produceren en verhandelen van drugs is wel strafbaar. Kleine hoeveelheden voor persoonlijk gebruik worden gedoogd. Bij bezit van maximaal 5 gram cannabis (wiet, marihuana, hasj) of niet meer dan 5 hennepplanten, kan de politie de drugs en planten in beslag nemen. Meestal vindt er geen strafvervolging plaats. Voor minderjarigen jonger dan 18 jaar geldt het gedoogbeleid niet. Voor hen is de aankoop en het bezit van softdrugs verboden. Bezit, handel, verkoop en productie van harddrugs is altijd verboden. Wanneer iemand harddrugs bezit, verhandelt of verkoopt, kan deze een gevangenisstraf en/of een geldboete krijgen. Vanuit gezondheidsoogpunt richt de overheid het bieden van een goede behandeling aan druggebruikers om van hun verslaving af te komen. Is afkicken geen optie, dan is het doel de gezondheid van de verslaafde te verbeteren en de risico s voor de gebruiker en diens omgeving te verminderen (harm reduction). Drugsgebruik als psychische stoornis Veel mensen gebruiken psychoactieve middelen, zoals alcohol, cannabis, of andere drugs. In het algemeen betreft dit recreatief gebruik. Mensen gebruiken voor hun plezier, zonder dat dit tot problemen leidt. Bij een minderheid van de bevolking is sprake van middelenmisbruik of -afhankelijkheid. Bij het stellen van een diagnose wordt meestal gebruik gemaakt van de DSM-IV. De DSM-IV is een systeem om psychische stoornissen te ordenen. In de DSM-IV wordt niet meer gesproken over verslaving, maar over middelenmisbruik en -afhankelijkheid. Misbruik Als het gebruik van middelen en alcohol leidt tot herhaaldelijke problemen op het werk, thuis en in het sociale leven, is er sprake van misbruik. Dit kunnen problemen zijn met het nakomen van verplichtingen op school (bijvoorbeeld spijbelen), op het werk (bijvoorbeeld vaak te laat komen) of thuis (bijvoorbeeld liegen) of herhaaldelijk in aanraking komen met justitie. Als het gebruik aanhoudt ondanks deze problemen spreken we over misbruik. Volgens de DSM IV is van middelenmisbruik sprake 4
wanneer minstens een van de volgende symptomen zich over een periode van minimaal twaalf maanden voordoet: herhaald gebruik van een middel waardoor het niet meer lukt te voldoen aan verplichtingen op school, het werk of thuis (bijvoorbeeld absentie, schorsing of verwijdering van school); herhaald gebruik van een middel in situaties waarin dat fysiek gevaarlijk is; herhaald in aanraking komen met justitie in verband met een middel; voortdurend gebruik van een middel ondanks aanhoudende of terugkerende problemen op sociaal of relationeel terrein die te maken hebben met het gebruiken van het middel. De problemen door het middelengebruik verschillen niet voor mensen met een LVB in vergelijking met mensen met een normale intelligentie. Wat wel anders is bij jongeren en volwassenen met LVB, is dat ze niet of weinig inzicht hebben in de oorzaak-gevolg relatie tussen het alcohol- en drugsgebruik en de problematische gevolgen daarvan. Afhankelijkheid Een gebruiker wordt afhankelijk van drugs en/of alcohol als hij de controle over het middel is verloren en/of wanneer er sprake is van tolerantie of onthoudingsverschijnselen. Bij afhankelijkheid (verslaving) kan er op termijn wel lichamelijke schade (bijvoorbeeld neurologische stoornissen) of geestelijke schade (bijvoorbeeld depressies, angststoornissen) ontstaan. De leefstijl van de gebruiker bepaalt in welke mate er schade en beperkingen optreden. Volgens de DSM IV is van middelenafhankelijkheid sprake wanneer drie of meer van de volgende symptomen zich binnen twaalf maanden tegelijkertijd voordoen: Tolerantie treedt op, dat wil zeggen dat er steeds meer van het verslavende middel nodig is om het gewenste effect te bereiken of dat steeds minder effect optreedt bij het gebruik van eenzelfde hoeveelheid van het verslavende middel. Er treden onthoudingsverschijnselen op als men het middel niet gebruikt, of er worden gelijksoortige middelen genomen om de onthoudingsverschijnselen het hoofd te bieden. Het middel wordt in steeds grotere hoeveelheden genomen, over een langere tijd dan eigenlijk de bedoeling was. Er is de drang om te stoppen met het middel. Verschillende (mislukte) pogingen zijn ondernomen om te stoppen of de hoeveelheid te minderen. Veel tijd wordt gestoken in het verkrijgen of het gebruiken van het middel. Belangrijke sociale activiteiten, werk of vrijetijdsbesteding worden opgegeven of verminderd voor het middelengebruik. Iemand gaat door met het gebruik, ook al kent men de nadelen daarvan voor het functioneren of de gezondheid. Dubbele diagnose Iemand met een dubbele diagnose is gelijktijdig gediagnosticeerd op misbruik en/of afhankelijkheid van alcohol of drugs en een andere psychiatrische stoornis. Problemen spelen vaak op diverse leefgebieden. In de behandeling en begeleiding is het belang te letten op de onderlinge samenhang. De ervaring leert dat aandacht voor de verschillende leefgebieden op een positieve manier doorwerkt in het middelengebruik, ook zonder dat hier expliciet op gestuurd wordt. Door bijvoorbeeld dagbesteding te bieden, te helpen schuldenproblematiek op te lossen en een veilige woonomgeving te bieden, worden stressfactoren gereduceerd die kunnen leiden tot middelengebruik. Kort gezegd: allerlei facetten, zoals werk, wonen, sociale contacten (het maatschappelijke steunsysteem), beschikbare financiële middelen, maar ook kwetsbaarheid, lichamelijke klachten, 5
middelengebruik en licht verstandelijke beperking/ niet aangeboren hersenletsel, zijn factoren die van invloed zijn op de mate van ervaren levensgeluk. Hoe meer ervaren levensgeluk, hoe minder verlangen naar het gebruik van middelen (craving). De verslavingszorg richt zich vaak op het middelengebruik en lichamelijke klachten, de GGZ ondersteunt bij het omgaan met psychische problemen en emoties, deskundigheid op het gebied van LVB is nodig om deze mensen op hun niveau te begeleiden om overvraging tegen te gaan. MEE heeft kennis van LVB, en traint professionals om mensen met LVB te herkennen, met ze te communiceren en ze de adequate ondersteuning te bieden. Binnen de maatschappelijke opvang wordt vaak de ondersteuning op sociale contacten, financiën en vooral wonen geboden. Samenwerking tussen verschillende deskundigheden is dan ook noodzakelijk. Over het algemeen wordt aangenomen dat mensen met een licht verstandelijke beperking een drie tot vier keer zo grote kans hebben op het ontwikkelen van psychopathologie dan normaal begaafden (Van Gennep, 2002, in Neijmeijer et al. 2010). Visie op middelengebruik door LVB in de maatschappelijke opvang Intenties en basisvoorwaarden De visie met betrekking tot middelengebruik moet de volgende intenties uitdragen: 1. Menswaardigheid voorop stellen 2. Kijken naar het gezonde deel van de mens, waarbij iemands krachten en talenten worden herkend en benut 3. Gerichtheid op kwaliteit van leven Daarbij geldt dat ieder mens drie basisvoorwaarden heeft om te functioneren: - behoefte aan autonomie: je eigen richting in het leven kunnen bepalen. - behoefte aan competentie; onder positieve en ondersteunende omstandigheden je capabel genoeg voelen om de eigen ontwikkeling vorm te geven, keuzes te maken en tot actie te komen. - behoefte aan verbondenheid: ergens bij willen horen. Zoveel mogelijk dient bij de ondersteuning van de cliënten rekening gehouden te worden met het realiseren van deze basisvoorwaarden, afgestemd op de capaciteiten van de cliënt Visie Gezien de kwetsbaarheid van de doelgroep, wordt middelengebruik in principe ontmoedigd. Het is echter aan de cliënt zelf om te bepalen of hij zijn gebruik wil veranderen en op welke manier. Medewerkers staan niet veroordelend tegenover de individuele keuze om middelen te gebruiken en scheppen een klimaat waarin hier openlijk over gesproken kan worden. Dit betekent dat middelengebruik op proactieve wijze onderdeel gemaakt wordt van het zorg- en begeleidingsplan. Het uitgangspunt "cliënt centraal" biedt de mogelijkheid te werken vanuit de individuele wensen en mogelijkheden van de cliënt. Zodoende is het zorgaanbod gedifferentieerd, van voorzieningen waar middelengebruik is toegestaan tot voorzieningen waar dit niet is toegestaan. Het aanbod is gericht op de hulpvraag van de cliënt, het verbeteren van de kwaliteit van leven en het reduceren van schade door middelengebruik voor het individu en zijn omgeving. 6
Randvoorwaarden Terugval is een onderdeel van het proces en leidt dus niet direct tot ontslag uit de maatschappelijke opvang. Met passende ondersteuning en begeleiding, specifiek gericht op LVB kan terugval verminderd worden Belangrijk is dat vooral gestuurd wordt op het beperken van overlast en voorkomen van schade. Dus niet verbieden, maar individuele afspraken maken. Doel is om veiligheid te bieden en te werken aan weerbaarheid. Bij jongeren, mensen die een korte gebruiksgeschiedenis hebben en een beperkte geschiedenis van dakloosheid ligt de nadruk meer op de opvoedingssituatie. Je geeft grenzen aan en zoekt de motivatie om het gebruiksgedrag te veranderen. Gebruik binnen is daarom niet toegestaan. Bij gebruik binnenshuis volgt een gesprek waarin samen gekeken wordt hoe dit in de toekomst voorkomen kan worden. Door het bieden van structuur, een stabiele situatie door inkomen en dagbesteding kan het gebruik naar achtergrond verschuiven. Bij oudere, langdurige gebruikers, met vaak een langere historie van dakloosheid ligt de nadruk meer op het stoppen van verloedering en de overlast op straat voorkomen. Gebruik is binnenshuis toegestaan. Continuïteit van zorg is nodig. Ook bij een time-out wordt contact gehouden. De maatschappelijke opvangvoorziening maakt deel uit van een ketennetwerk, waarin reguliere VG-opvang en verslavingszorg zitten. Wanneer het gebruik gestabiliseerd is, komt doorstroom naar ambulante begeleiding of reguliere VG-hulp in beeld, bij een terugval kan verslavingszorg ondersteunen. Het tijdig signaleren van LVB-problematiek en middelengebruik is noodzakelijk om adequate begeleiding te kunnen bieden. Meer aandacht voor screening is dan ook nodig. Bij implementatie van de visie is dan ook aandacht voor het herkennen van de problematiek en handvatten te bieden hoe deze doelgroep te begeleiden en voor de bejegening. 7
Referentielijst Bransen, E., Schipper, H., Mutsaers, K. Haverman, M. & Blekman, J. (2008). Aard en omvang van middelengebruik bij licht verstandelijk gehandicapte jongeren. Utrecht: Trimbos-Instituut. Broek, P. Van den (2012). Project (On) Beperkte Opvang. Mensen met een lichte verstandelijke beperking in de maatschappelijke opvang. Landelijk evaluatierapport. Utrecht/Amersfoort: Federatie Opvang & MEE Nederland. Dijkstra, M. & Bransen, E. (2010). Middelengebruik bij volwassenen met een lichte verstandelijke beperking. Utrecht: Trimbos-Instituut. Gennep, A. van (2002). Richtlijnen voor de praktijk van onderzoek en diagnostiek van problemen met de geestelijke gezondheid bij volwassenen met een verstandelijke beperking. Utrecht: LKNG. In: Neijmeijer, L., Moerdijk, L., Veneberg, G. & Muusse, C. (2010). Licht verstandelijk gehandicapten in de GGZ. Een verkennend onderzoek. Utrecht: Trimbos-Instituut. Marrozoz, I., Partouns, A. Koot, H. Didden, R. & Clerkx, M. (2007). 4 jaar onderzoek De Borg. http://www.de-borg.nl/publicaties/46-4-jaar-onderzoek-de-borg.html Moonen, X. (2012). Inzoomen op de doelgroep. Mensen met een lichte verstandelijke beperking. Presentatie bij het congres Seksualiteit en middelengebruik bij mensen met een LVB 13 december 2012. Eindhoven; Euregionaal Congresburo. Netwerk Gewoon meedoen (2012). Zag je het maar. Kansen voor jongeren met een licht verstandelijke beperking. Utrecht: Zuidam & Nijhof. 8