Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen e.o. Kwaliteitsjaarverslag 2007. Kwaliteitsjaarverslag 2007

Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen e.o. Kwaliteitsjaarverslag 2007 Kwaliteitsjaarverslag 2007

Inhoud 1 Voorwoord... 5 2 Missie en visie... 7 2.1 Acute huisartsgeneeskundige zorg... 7 2.2 Kwaliteit... 7 2.3 Patiëntgerichtheid... 7 3 Verslag van activiteiten... 8 3.1 Algemeen... 8 3.1.1 Inleiding... 8 3.1.2 Realisatie van doelstellingen van het kwaliteitsbeleid... 8 3.1.3 Kwaliteitssysteem... 8 3.1.4 Kwaliteitshandboek... 9 3.1.5 Taken en verantwoordelijkheden... 9 3.1.6 Inbreng van patiëntenzijde... 9 3.2 Klachten, meldingen en calamiteiten... 10 3.2.1 Klachten... 10 3.2.2 Meldingen van incidenten... 10 3.2.3 Calamiteiten... 10 3.2.4 Acties naar aanleiding van klachten, meldingen en calamiteiten... 12 3.3 Gegevensverzameling over kwaliteitsaspecten... 13 3.3.1 Toetsing van doktersassistenten... 13 3.3.2 Monitoring... 13 3.3.3 Gegevens uit onderzoek... 13 3.4 Activiteiten van de kwaliteitscommissie... 15 3.5 Beschrijvingen per deelproces... 15 3.5.1 Primair proces... 15 3.5.2 Secundaire processen... 17 4 Ontwikkelingen en voornemens 2008... 24 4.1 Verdere verbetering van de telefonische bereikbaarheid door verhogen van het service level van 70% naar 80%... 24 4.2 Onderzoek naar aanrijdtijden bij hoogurgente visites en eventueel opstellen van een verbeterplan hiervoor... 24 4.3 Voorbereiding van de samenwerking tussen de CHN en het CWZ... 24 4.4 Project voor terminale zorg... 25 4.5 Certificering NEN 7510... 25 4.6 Implementatie van de aangepaste klachtenprocedure... 25 4.7 Verbetering in het functioneren van telefoonartsen... 25 4.8 Aanpassingen op het gebied van automatisering... 26 Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen e.o.

BIJLAGE 1 SAMENSTELLING VAN BESTUUR EN DIRECTIE... 27 BIJLAGE 2 ORGANOGRAM... 28 BIJLAGE 3 MEDEWERKERS... 29 Tabel 1: Personeelsoverzicht voor de huisartsenposten Nijmegen, Boxmeer en Wijchen, uitgedrukt in personen en fte s in 2007... 29 Tabel 2: Overzicht van aantal aangesloten huisartsen voor de huisartsenposten Nijmegen, Boxmeer en Wijchen in 2007... 29 BIJLAGE 4 BEZETTING HUISARTSENPOSTEN... 30 Tabel 3: Bezetting huisartsen naar type functie op de huisartsenpost Nijmegen in 2007... 30 Tabel 4: Bezetting doktersassistenten naar type functie op de huisartsenpost Nijmegen in 2007... 30 Tabel 5: Totale bezetting huisartsen, doktersassistenten, baliemedewerkers en chauffeurs op de huisartsenpost Nijmegen in 2007... 30 Tabel 6: Bezetting huisartsen naar type functie op de huisartsenpost Wijchen c.q. Boxmeer in 2007... 31 Tabel 7: Totale bezetting huisartsen, doktersassistenten en chauffeur op de huisartsenpost Wijchen c.q. Boxmeer in 2007... 31 BIJLAGE 5 ZORG IN CIJFERS... 32 Tabel 8: Consumptiegegevens CHN totaal en uitgesplitst naar huisartsenpost in 2007... 32 Tabel 9: Consumptiegegevens CHN uitgesplitst naar type verrichtingen in 2006 en 2007... 32 Tabel 10: Consumptiegegevens per 1.000 inwoners voor het CHN-werkgebied en landelijk uitgesplitst naar type verrichting in 2006 en 2007... 33 Tabel 11: Consumptiegegevens CHN uitgesplitst naar wijze van afhandeling in 2005, 2006 en 2007 en landelijk (VHN-benchmark)... 33 Tabel 12: Data telefonische bereikbaarheid... 33 BIJLAGE 6 LIJST VAN AFKORTINGEN... 34 Kwaliteitsjaarverslag 2007

Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen e.o.

1 Voorwoord De Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen heeft in het verslagjaar opnieuw laten zien de ambities op het gebied van kwaliteit waar te kunnen maken. Belangrijk is de succesvolle afronding van het ISO-certificeringstraject. De organisatie kent nu een gerenommeerde kwaliteitsstandaard die een waarborg is voor een stabiele doorgroei in de toekomst. 2007 was een bijzonder productief jaar. Niet alleen kregen de ondernemingsraad en de cliëntenraad vorm, ook is de samenwerking met zorgpartners verder geconcretiseerd. We hebben met het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis een intentieverklaring voor samenwerking ondertekend. Ook de apothekers zijn erbij betrokken. Doel is de oprichting van een spoedpost, waarin de CHN en het CWZ samenwerken. Hieraan is een dienstapotheek gekoppeld. In Boxmeer zijn we al een stap verder en kon een gezamenlijke spoedpost worden geopend. Veel aandacht vroeg de bestuurlijke integratie van de CHN met de op te zetten regionale organisatie voor chronische zorg. In het verslagjaar is er flink schot gekomen in de besluitvorming. Een belangrijk deel van onze inspanningen in 2007 was gericht op het verbeteren van de kwaliteit van de spoedzorg. Zo gaf de Werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsen (WDH) scholing in vaardigheden en scenariotraining. Voor de doktersassistenten was er een landelijke kennistoets. Bijna al onze assistenten namen hieraan deel. Met succes: iedereen is geslaagd. 2007 werd gekenmerkt door een afvlakkende groei in het aantal hulpvragen én een verdere verschuiving in de wijze van afhandeling. Er was geen sprake van een wezenlijke verhoging van de werkdruk bij huisartsen. In Boxmeer vroeg de toename van het aantal zelfverwijzers wel de nodige aandacht. Met trots presenteren wij dit kwaliteitsverslag. Het toont het beeld van een organisatie die volop in beweging is en voortdurend streeft naar een verantwoorde balans van vraag en aanbod in de ANW-zorg. Wij hopen dat het betrokkenen stimuleert op de ingeslagen weg door te gaan. Marion Borghuis, directeur CHN Sibert Holla, medisch adviseur CHN De CHN is begin 2007 gestart met het gebruik van het Burger Service Nummer (BSN) als identificatiecode bij het inschrijven van patiënten. Dit past in de voorbereiding van het Waarneem Dossier Huisartsen (WDH). Dat vormt weer een onderdeel van het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Kwaliteitsjaarverslag 2007

Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen e.o.

2 Missie en visie De CHN heeft haar missie als volgt geformuleerd: De Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen staat garant voor acute huisartsgeneeskundige zorg in avond, nacht en weekend, waarbij de vraag van de patiënt centraal staat. Aan de missie ligt een zorgvisie ten grondslag waarin drie hoofdlijnen worden onderscheiden. 2.1 Acute huisartsgeneeskundige zorg Acute huisartsgeneeskundige zorg in avond-, nacht- en weekenddiensten is zorg die niet kan wachten tot de eigen huisarts of huisartspraktijk beschikbaar is. Kern van deze zorg vormt de triage: het beoordelen van de urgentie van de hulpvraag en het aangeven van het gewenste vervolgtraject. Hierbij wordt antwoord gegeven op drie vragen: - Op welke termijn is hulp gewenst of noodzakelijk? - Welke hulpverlener komt het meest in aanmerking? - Waar vindt de hulp plaats? Dus kortweg: wanneer, wie, waar? Triage-assistenten voeren de triage uit. Zij staan onder supervisie van een telefoonarts. Deze huisarts fiatteert zo snel mogelijk alle zelfstandig afgehandelde contacten. De telefoonarts is ook beschikbaar voor overleg en kan indien nodig het gesprek overnemen. Na triage kan bij ongeveer de helft van de hulpvragen worden volstaan met een geruststelling, een telefonisch advies en/of een verwijzing naar de eigen huisarts. Voor de andere helft van de hulpvragen volgt een consult op de huisartsenpost of een visite. Bij levensbedreigende situaties wordt in de regel rechtstreeks een ambulance ingezet. Ook kan soms rechtstreeks een verwijzing naar het ziekenhuis volgen. De zorg is huisartsgeneeskundig van aard: laagdrempelig, contextgericht, generalistisch, persoonlijk, integraal en gericht op continuïteit. Huisartsenzorg richt zich in vergelijking met ziekenhuiszorg meer op waarschijnlijkheid dan op zekerheid. Naast kwaliteit is doelmatigheid van belang. Evidence based practice geldt als belangrijk uitgangspunt. De NHG-standaarden zijn hierbij richtinggevend. Het huisartsgeneeskundig karakter blijkt uit het feit dat het vaak zorgvragen zijn met een relatief lage urgentie. Er is vrij weinig spoedeisende zorg vanwege een potentieel vitale bedreiging nodig. 2.2 Kwaliteit De CHN streeft naar kwalitatief hoogwaardige zorg. De organisatie investeert daarom sterk in haar kwaliteitssysteem. Er is veel aandacht voor analyse van klachten en incidenten, opsporing van verbeterpunten en scholing en training van doktersassistenten. Verder ligt sterk de nadruk op de uitbouw en ontwikkeling van het triagesysteem, het elektronisch communicatiesysteem en de samenwerking binnen de keten van zorgaanbieders. 2.3 Patiëntgerichtheid De CHN hecht veel waarde aan de mening van potentiële klanten. Dit komt tot uiting in de betrokkenheid van de patiëntenorganisaties bij het beleid, een patiëntgericht PR-beleid en regelmatig gehouden patiëntenenquêtes. Kwaliteitsjaarverslag 2007

3 Verslag van activiteiten 3.1 Algemeen 3.1.1 Inleiding De medewerkers van de organisatie hebben veel oog voor kwaliteit. Huisartsen, doktersassistenten, chauffeurs en stafleden zijn zich bij de uitvoering van hun taken sterk bewust van het belang van kwalitatief goede zorg voor mensen met spoedeisende klachten. Wie de huisartsenpost belt, kan rekenen op een betrokken medewerker. Deze medewerker gaat zorgvuldig na wat precies de hulpvraag is en zet op basis hiervan de juiste zorg in. De zorg wordt vervolgens zo goed mogelijk gegeven aan de hand van geldende professionele normen. De organisatie ondersteunt dit proces door optimale omstandigheden te scheppen voor een goede kwaliteit. Het kwaliteitssysteem neemt een centrale plaats in. Goed zicht houden op alle relevante kwaliteitsaspecten vormt de basis van het systeem. Adequaat aanpassen van structuurelementen, bijsturen van processen op basis van voortdurende monitoring en borging van resultaten voltooien de cyclus. 3.1.2 Realisatie van doelstellingen van het kwaliteitsbeleid Voor 2007 zijn een aantal voornemens geformuleerd. De volgende doelstellingen zijn (naast het reguliere programma gericht op kwaliteitsborging) gerealiseerd: - opzetten van een registratiesysteem voor wachttijden; - houden van een onderzoek naar de wachttijden voor consulten op de huisartsenpost gedurende een week, waarbij vanwege de goede resultaten geen vervolgacties nodig waren; - start van een acute zorgpost in Boxmeer; - tekenen van een intentieverklaring voor de samenwerking tussen de CHN en het CWZ; - uitzicht op een dienstapotheek die gekoppeld is aan de huisartsenpost Nijmegen (start in 2011); - organiseren van activiteiten voor de verbetering van de competentie van huisartsen in de spoedzorg; - gebruik van het Burger Service Nummer (BSN) bij identificatie; - start van de ondernemingsraad; - start van de cliëntenraad; - houden van een pilot in het kader van de certificering van informatiebeveiliging (NEN 7510); - verkrijgen van het ISO-certificaat voor het kwaliteitssysteem. De doelstellingen bij het project terminale zorg zijn slechts gedeeltelijk gehaald. Enkele doelstellingen zijn onvoldoende gerealiseerd: - verder verbeteren van de telefonische bereikbaarheid; - een beter inzicht in de aanrijdtijden bij hoogurgente visites; - versterken van feedbacksystemen gericht op doktersassistenten en huisartsen; - aanpassen van de organisatie aan de WTZinormen. Deze punten houden de aandacht van de CHN in 2008. Zie hiervoor de kwaliteitsdoelstellingen voor 2008 (Hoofdstuk4). 3.1.3 Kwaliteitssysteem De CHN heeft in 2007 het bureau Lloyd s Register Quality Assurance (LRQA) laten onderzoeken of het kwaliteitssysteem voldoet aan de vereisten van de ISO-normering 9001:2000. Ook onderzocht LRQA of het kwaliteitssysteem in voldoende mate en effectief is geïmplementeerd in de bedrijfsvoering. De CHN heeft in september 2007 het ISOcertificaat gekregen voor zowel de hoofdvestiging in Nijmegen als de huisartsenposten in Boxmeer en Wijchen. Vanwege de certificering zijn binnen de hele organisatie afspraken gemaakt voor een betere regi- Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen e.o.

stratie. De directeur is verantwoordelijk voor het overzicht. De beleidsmedewerker en kwaliteitsfunctionaris bieden ondersteuning. Het overzicht wordt jaarlijks vastgelegd in een directiebeoordeling. Deze beoordeling geschiedt aan de hand van vijf onderwerpen: - resultaten van interne audits; - resultaten van zorg- en dienstverlening; - oordeel van patiënten; - relevante brancheontwikkelingen; - ontwikkelingen met betrekking tot ketenpartners. Op grond van deze onderwerpen vindt een algemene analyse plaats. Het document is de basis voor de jaarverslagen en het vertrekpunt voor de voortgangsplanning. Voor de toetsing door LRQA in april 2008 zijn enkele aandachtspunten geformuleerd. Het betreft onder andere het SMART (specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdgebonden) formuleren van jaardoelstellingen, het implementeren van bedrijfshulpverlening en het registreren van preventieve en corrigerende maatregelen (in aansluiting op de eerdergenoemde afspraken over de registratie van processtappen). 3.1.4 Kwaliteitshandboek Het kwaliteitshandboek is in de aanloop naar de certificering gecompleteerd. De verschillende elementen van het kwaliteitssysteem zijn overzichtelijk gerangschikt. Het handboek vormt de basis voor een systematische toetsing, aanpassing en vernieuwing van het systeem. 3.1.5 Taken en verantwoordelijkheden Een onderdeel van de voorbereiding van de certificering is het nauwkeurig vastleggen van alle taken en verantwoordelijkheden binnen het primaire proces en bij de ondersteunende processen. De taken en verantwoordelijkheden bij het kwaliteitsbeleid zijn als volgt verdeeld: - Het bestuur is binnen de Coöperatie verantwoordelijk voor het kwaliteitsbeleid, op grond van een mandaat van de ledenvergadering. - De ledenvergadering heeft een toezichthoudende functie. - De directie en staf bereiden het beleid voor en zorgen voor de uitvoering. De medisch adviseur en kwaliteitsfunctionaris (een nieuwe functie) vervullen daarbij een sleutelrol. - De kwaliteitscommissie heeft als belangrijkste taak het signaleren en analyseren van kwaliteitsitems en het geven van advies hierover. - De commissie scholing adviseert over het scholingsbeleid, ook als het gaat om huisartsen. De commissie heeft een uitvoerende taak bij scholing en training van doktersassistenten. Bij haar werkzaamheden ligt hierop ook de nadruk. Scholing van huisartsen is primair een taak van de Werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsen van de Huisartsenkring. - De directeur vangt in eerste instantie klachten en meldingen op. Zij heeft ook een rol bij klachtbemiddeling. Het is de bedoeling dat in de loop van 2008 de nieuwe kwaliteitsfunctionaris deze taak gedeeltelijk overneemt. 3.1.6 Inbreng van patiëntenzijde De inbreng van het patiëntenperspectief is al sinds enkele jaren geregeld via deelname van een vertegenwoordiger van Zorgbelang Gelderland aan de kwaliteitscommissie. De directie onderhoudt daarnaast regelmatig contact met Zorgbelang Gelderland. In opdracht van bestuur en directie heeft deze patiëntenorganisatie de oprichting begeleid van de Cliëntenraad. De raad is in 2007 van start gegaan. Het kader vormt de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ). De Cliëntenraad is een externe klankbordgroep voor directie en bestuur van de CHN. De raad beoogt de gemeenschappelijke belangen te behartigen van de cliënten in het werkgebied van de CHN. De raad bestaat uit zeven leden. Bij de samenstelling is gekeken naar een optimale verdeling van de raadsleden over het werkgebied van de CHN. Ook is rekening gehouden met een goede verdeling tussen mannen en vrouwen en naar leeftijdsgroepen. Kwaliteitsjaarverslag 2007

3.2 Klachten, meldingen en calamiteiten Het aantal klachten en meldingen is afgenomen. 2003 2004 2005 2006 2007 Klachten 50 51 44 48 37 Meldingen nvt 58 39 38 36 3.2.1 Klachten In 2007 zijn er 37 klachten (0,031% van het totale aantal contacten) ingediend. Ongeveer de helft daarvan is afkomstig van de patiënt zelf (19); de andere helft komt vanuit de familie (ouders, partner of kinderen). De klachten zijn verdeeld in vier categorieën: medisch (28 klachten), medisch en organisatie (3), organisatie (3) en communicatie (3 over bejegening). Het merendeel van de klachten betreft het medisch handelen. Deze klachten gaan meestal over de diagnose bij een consult of visite (13 klachten, vooral vanwege een achteraf onjuiste inschatting). Inhoudelijk gaat het relatief vaak over traumatologische problemen (8). De klachten zijn in gemiddeld 36 dagen afgehandeld. In ruim de helft van de gevallen is de medisch adviseur bij de afhandeling betrokken. In de regel vindt hoor en wederhoor plaats. Relatief vaak is dat telefonisch gebeurd. Bij 8 klachten volgde een gesprek met de betrokkenen op de huisartsenpost. Bij de meeste klachten is de afhandeling beperkt gebleven tot individuele feedback aan betrokken hulpverleners. Ze formuleerden aan de hand hiervan leerpunten: 19 voor de huisarts, 8 voor de doktersassistente. Bij 10 klachten zijn meer algemene problemen aan het licht gekomen. Deze leiden tot een actie die gericht is op alle hulpverleners. 3.2.2 Meldingen van incidenten In 2007 zijn 36 meldingen (0,030% van het totale aantal contacten) binnengekomen in het kader van de MIPSO-procedure (MIPSO staat voor Melding Incidenten in Patiëntenzorg, Samenwerking en Organisatie). Bijna de helft komt van een huisarts (16 klachten waarbij relatief veel van de eigen huisarts, namelijk 7). Ketenpartners hebben 11 voorvallen gemeld (relatief veel, namelijk 6, komen van de ambulancedienst). De doktersassistenten meldden 6 probleemsituaties (waarbij 5 meldingen door de coördinerend doktersassistente). Er zijn daarnaast 3 meldingen van een patiënt of diens familie, die niet tot een officiële klacht hebben geleid. Er zijn vooral situaties gemeld waarbij een huisarts (13) of een doktersassistente (8) is betrokken. Ongeveer de helft van de meldingen betreft het medisch handelen (15). Het gaat daarbij relatief vaak om de triage (11) en veel minder vaak om een diagnose (2) of behandeling (2). Bij een aantal voorvallen zijn organisatorische problemen (8) of incidenten in de keten (9) gemeld. Verder zijn 4 meldingen over de communicatie tussen arts en patiënt (bejegening) ontvangen. Bij de meeste meldingen kon worden volstaan met een analyse van het incident, gevolgd door: - de terugkoppeling aan de betrokkene, die daarna leerpunten formuleert; - het signaleren van lacunes in kennis en/of vaardigheden waarop scholing volgde; - bespreking in het overleg van coördinerend doktersassistenten waarbij zij keken naar eventuele organisatorische verbeterpunten; - bespreking met de betreffende ketenpartners. 3.2.3 Calamiteiten Er zijn tien casussen in 2007 geanalyseerd en aan de Inspectie gemeld in het kader van de meldingsprocedure van calamiteiten. De drempel is daarbij laag gelegd om ruim ervaring op te kunnen doen met de procedure. Elke situatie is gemeld, zodra er sprake was van een niet beoogd of onverwacht beloop met een mogelijk ernstig gevolg. In een aantal van deze casussen viel achteraf het beloop toch mee. De analyse van de meldingen leidde tot relevante discussies. Deze gingen vooral over de volgende thema s: 10 Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen e.o.

Kwaliteitsjaarverslag 2007 11

- atypische presentaties van het hartinfarct (juiste herkenning bij triage en onderzoek); - risicofactoren op ontwikkeling van complicaties van een schedeltrauma (signalering en adequate reactie); - ernstige benauwdheid als gevolg van astma (alarmsymptomen en adequate reactie); - tekenen van vitale bedreiging bij kinderen (vervoer op eigen gelegenheid of inzet van ambulance?). 3.2.4 Acties naar aanleiding van klachten, meldingen en calamiteiten Bij de behandeling van klachten kwamen in een aantal gevallen algemenere problemen aan het licht. Dit leidde tot feedback aan alle hulpverleners (3 keer), gerichte aandacht tijdens scholing (6), aanpassing van een protocol (1) of een projectmatige aanpak (palliatieve zorg). Het gaat om heel uiteenlopende leerpunten op medisch inhoudelijk en organisatorisch terrein, zoals: - medisch inhoudelijk: o urgentie van hechtwond; o aandacht voor alarmsymptomen als aanhoudende pijn en bepaalde buikklachten; o antibioticabeleid bij bijtwonden; o palliatief beleid voor terminale patiënten. - Organisatie: o overdracht voor aanvang van de dienst (aanmaken van een memo); o wachttijden; o signaleren van wijzigingen in de algemene toestand tijdens het wachten in de wachtruimte; o afhandelen van contacten tegen sluitingstijd van de huisartsenpost; o overleg; o assistentie tijdens spreekuur; o afspraken over vervolgbeleid; o afspraken met ketenpartners. Enkele interne meldingen leidden tot het opvullen van kennislacunes door middel van gerichte scholing en mailings. Een aantal gesignaleerde organisatorische knelpunten zijn aangepakt. Voorbeelden zijn: - doorvoeren van aanpassingen in het voorraadbeheer (medicatie, zuurstof); - bij iedereen onder de aandacht brengen van de regeling achterwacht ; - verduidelijken van afspraken met de penitentiaire inrichting in Grave (met andere inrichtingen gaat dit ook gebeuren); - verbeteren van bewegwijzering; - maken van afspraken over de inzet van thuiszorg bij het verwisselen van katheters; - onder de aandacht brengen van afspraken over de rechtstreekse inzet van de ambulance; - onder de aandacht brengen van afspraken over de overdracht binnen de keten. De bespreking van calamiteiten leidde tot een aantal acties. Het herkennen van atypische presentaties van een infarct is een bekend probleem. Dit is nog eens uitdrukkelijk onder de aandacht van de huisartsen en doktersassistenten gebracht. Er zijn lacunes gesignaleerd in de NHG-telefoonwijzer als het gaat om: - signaleren van risicofactoren voor de ontwikkeling van complicaties van een schedeltrauma; - adequate reactie wanneer een cliënt na een wekadvies terugbelt omdat zijn toestand is verslechterd. Dat heeft geleid tot een protocol voor schedelen hersenletsel. Dit is toegelicht met behulp van scholing aan de doktersassistenten, terwijl de huisartsen een brief kregen. De lacunes zijn ook doorgegeven aan de VHN, NHG en CBO. Naar aanleiding van het herkennen van alarmsymptomen in het algemeen is opnieuw het belang benadrukt van het introduceren van de ABCDE-systematiek bij triage en het eerste contact. Deze systematiek heeft inmiddels een belangrijke plaats gekregen bij de scholing van doktersassistenten bij de CHN. Dit wordt bij scholing in 2008 opnieuw onder de aandacht gebracht. 12 Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen e.o.

3.3 Gegevensverzameling over kwaliteitsaspecten 3.3.1 Toetsing van doktersassistenten In 2007 is besloten om de doktersassistenten die hiervoor in aanmerking komen, voor te dragen voor het diploma voor triage-assistente dat de Vereniging van Huisartsenposten in Nederland heeft ontwikkeld. Een voorwaarde voor diplomering is een voldoende bij de landelijke kennistoets van de VHN. Daarom hebben de meeste doktersassistenten aan deze toets deelgenomen. Zij zijn allemaal geslaagd. Ook moeten alle doktersassistenten worden getoetst op hun gespreksvaardigheden. De doktersassistenten van de CHN worden al langer jaarlijks getoetst. Dit gebeurt aan de hand van een door de CHN zelf ontwikkeld beoordelingsinstrument, waarmee gespreksopnamen en contactverslagen worden beoordeeld. Ook is er in principe jaarlijks om en om een functionerings- of beoordelingsgesprek. Een van de onderwerpen is de effectiviteit van gespreksvoering, op basis van gegevens over de gespreksduur en de wijze van afhandeling. De CHN geeft verder de doktersassistenten feedback over hun kennisniveau, op basis van een eigen kennistoets. Deze gegevens zullen worden gebundeld in een portfolio als basis voor de diplomering. De CHN gaat in de toekomst gebruikmaken van een landelijk ontwikkeld instrument voor gespreksbeoordeling. Dit instrument geldt dan als basis voor diplomering. De VHN gebruikt de zogenoemde HAAK-lijst als referentie. 3.3.2 Monitoring De CHN verzorgt elk kwartaal een rapportage met productiecijfers, gegevens over bereikbaarheid en een overzicht van klachten en meldingen. De gegevens over bereikbaarheid gaan over wachttijden aan de telefoon, gemiddelde gespreksduur en het percentage bellers dat in de wachtrij komt. In 2007 is gestart met een elke drie maanden terugkerende meetweek. Hierbij wordt gemeten hoe lang de wachttijden zijn wanneer een patiënt op afspraak komt voor een consult en hoe lang de aanrijdtijden voor een visite zijn, uitgesplitst naar urgentie. De registratie gebeurt handmatig en moet nog worden verbeterd. 3.3.3 Gegevens uit onderzoek De risico s rond informatiebeveiliging zijn geanalyseerd, vooruitlopend op een proefaudit NEN 7510. Bureau Inview voerde deze risicoanalyse uit, waarbij gekeken is naar de geautomatiseerde informatievoorziening op de drie locaties van de CHN. Op basis van de analyse is een actieplan opgesteld. Enkele punten zijn in aansluiting hierop direct gerealiseerd: - opstellen en vaststellen van een beleidsdocument voor informatiebeveiliging; - gerichte opleiding van de kwaliteitsfunctionaris voor de uitvoering van de informatiebeveiliging. De andere actiepunten zijn opgenomen in het jaarplan voor 2008. Een proefaudit NEN 7510 maakt hiervan deel uit. De CHN heeft samen met de Huisartsenkring Nijmegen en omstreken een onderzoek verricht naar de telefonische bereikbaarheid van de huisartsenpraktijken overdag. Het doel was om na te gaan in hoeverre door een verminderde bereikbaarheid overdag er s avonds en in het weekend een groter beroep wordt gedaan op de huisartsenpost. Het onderzoek signaleert knelpunten in de bereikbaarheid overdag. Ook zijn de verwachtingen van patiënten over de bereikbaarheid van hun huisarts soms laag. Beide verschijnselen dragen eraan bij dat patiënten ervoor kiezen om de CHN te bellen. Volgens het onderzoek is deze relatie slechts beperkt van invloed. Op basis van het onderzoek wordt geadviseerd om de telefonische bereikbaarheid van de praktijken overdag te verruimen en in de huisartsenpraktijk met meer flexibele consulttijden te gaan werken. Voorbeelden zijn: het instellen van een sleepspreekuur en 5-minutenconsulten aan het eind van de dag. De CHN heeft deelgenomen aan een onderzoek naar het medisch handelen door huisartsen op Kwaliteitsjaarverslag 2007 13

14 Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen e.o.

de huisartsenpost. Het daarvoor bedoelde instrument is nog in ontwikkeling. Het onderzoek biedt geen relevante inzichten in de kwaliteit van het medisch handelen. 3.4 Activiteiten van de kwaliteitscommissie De commissie kwaliteit boog zich over een reeks van onderwerpen: - het verkrijgen van een beter inzicht in de aanrijdtijden bij visites op basis van verbeterde rittenstaten; - het diplomeringstraject voor doktersassistenten; - de wijze van melden van calamiteiten aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg; - aanpassingen in de procedures voor klachten en meldingen. De commissie kwaliteit heeft verschillende rapporten besproken, zoals het IGZ-rapport over de kwaliteit van huisartsenposten, het rapport Hap voor Hap, aanbevelingen huisartsenposten vanuit patiëntenperspectief van Zorgbelang Gelderland en de onderzoeksrapportages over patiënttevredenheid en de kwaliteit van het medisch handelen op de huisartsenpost in relatie tot de NHGstandaarden. Ook heeft de commissie herhaald klachten, meldingen en calamiteiten besproken en geanalyseerd, met als doel te adviseren over verbeterplannen. 3.5 Beschrijvingen per deelproces 3.5.1 Primair proces A Werkgebied De CHN verzorgt de acute huisartsgeneeskundige zorg voor een uitgebreid werkgebied, met in totaal 425.000 inwoners. De zorg wordt verleend vanuit drie huisartsenposten: - Nijmegen: voor de stad Nijmegen (inclusief Nijmegen Noord en Oosterhout) en haar omgeving (gemeenten Heumen, Groesbeek, Millingen aan de Rijn en Ubbergen), in totaal 220.000 inwoners; - Boxmeer: voor de kop van Noord Limburg (van Well tot Mook) en het Land van Cuijk, 105.000 inwoners; - Wijchen: voor het land van Maas en Waal (gemeenten Beuningen, Druten en Wijchen) en de gemeente Grave, 100.000 inwoners. B Organisatie van zorg De CHN verleent zorg vanuit de drie huisartsenposten Nijmegen, Boxmeer en Wijchen. Alle telefonische meldingen komen centraal binnen bij de belcentrale in Nijmegen. Deze centrale is gekoppeld aan de huisartsenpost. Wanneer patiënten zich zonder afspraak melden, vindt fysieke triage plaats door een doktersassistente. In april 2007 startte de Acute Zorgpost Boxmeer. Het betreft een samenwerkingsverband tussen de afdeling Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) van het Maasziekenhuis Pantein en de Huisartsenpost Boxmeer. Patiënten die zich in het ziekenhuis melden voor spoedeisende hulp, worden opgevangen door de huisartsenpost. Om de urgentie in te schatten en de juiste zorg toe te wijzen vindt bij aanmelding fysieke triage plaats. De dienstdoende huisarts houdt supervisie. De doktersassistenten van de huisartsenpost voeren de triage uit, behalve s nachts. Dan zorgt de dienstdoende SEH-verpleegkundige voor de triage. De posten verzorgen de consulten en visites in hun eigen werkgebied. Alleen s nachts verzorgt de post Nijmegen consulten voor patiënten uit het werkgebied van de post Wijchen. Triage-assistenten, telefoonartsen, consultartsen, spreekuurassistenten, baliemedewerkers en visiteartsen verlenen de feitelijke zorg. In Boxmeer kan de dienstdoende poortarts incidenteel consulten overnemen. Kwaliteitsjaarverslag 2007 15

C PR De CHN hecht veel waarde aan het uitdragen van haar visie, het bieden van transparantie over kwaliteit en organisatie en het verduidelijken van haar werkwijze, mogelijkheden en beperkingen. De CHN richt zich hierbij zowel op andere organisaties als op patiënten. Er is opnieuw veel energie gestoken in publieksvoorlichting. Dit gaat vooral over wat patiënten van de CHN wel en niet mogen verwachten. De directeur bezocht diverse bijeenkomsten van organisaties op lokaal niveau, zoals KBO, KVO en BO. D Zorgconsumptie Het aantal contacten is met 2,7% gegroeid. Dit is een lagere groei dan in 2006, toen de toename nog 7% bedroeg. De stijging van het aantal contacten komt deels door de bevolkingsgroei (1,2%) en deels door een verhoging van het aantal hulpvragen. Dit laatste komt tot uiting in consumptiegetallen: de contactfrequentie. Deze contactfrequentie is toegenomen met 1,8%. Het aantal contacten per 1.000 inwoners per jaar blijft opvallend hoog, vergeleken met de landelijke cijfers. E Wijze van aanmelding Het aantal mensen dat zich zonder afspraak meldt, lijkt nog steeds iets toe te nemen. In de toekomst zullen aanpassingen in de afspraaksystematiek nodig zijn. Nu al worden in het afspraakschema buffers ingebouwd. F Bereikbaarheid Zoals blijkt uit de registratie van gegevens over de telefonische bereikbaarheid (zie tabel 12), haalt de CHN de eigen streefnormen redelijk. De telefonische bereikbaarheid is niet verder verbeterd. Er wordt een nauwkeuriger wiskundige analyse van het aantal contacten op bepaalde tijden van de dag en de week uitgevoerd. Het doel is de roostering nog nauwkeuriger af te stemmen op voorspelbare pieken en dalen in het aantal vragen. Bij uitbreiding van het aantal doktersassistenten om de wachttijd terug te brengen, is het de vraag of de investering opweegt tegen de winst. Er wordt onderzocht welke mogelijkheden er zijn om pieken af te vlakken door patiënten op een rustiger moment terug te bellen. Nadeel is dat dit kan leiden tot een lager niveau van dienstverlening. G Aard van de verrichtingen In 2007 waren er 118.581 contacten. De afhandeling is als volgt verdeeld: - telefonisch consult: 46%; - consult: 43%; - visite: 11%. Het aantal contacten nam toe met 2,7%. Dat ging gepaard met een verschuiving van visites naar consulten en telefonische consulten. Het aantal telefonische consulten per inwoner steeg met 3,2%, het aantal consulten per inwoner met 2,5%. Opvallend is de vermindering van het aantal visites per inwoner met 6%. Deze verschuiving is ook zichtbaar in de verdeling naar wijze van afhandeling: de percentages van telefonisch consult, consult en visite. Meer contacten leiden tot evenredig meer consulten, maar niet tot meer visites. Het percentage telefonisch afgehandelde contacten neemt toe. In Nijmegen en Wijchen is de contactfrequentie wat betreft het aantal consulten per inwoner gelijk gebleven. In Boxmeer nam de contactfrequentie met 4,7% toe. Een verklaring kan de samenwerking met de SEH zijn. Patiënten die zich zonder afspraak bij het ziekenhuis melden, worden gezien door de huisarts en niet meer bij de SEH. Het aantal visites per inwoner was in Nijmegen stabiel. In Boxmeer nam dit iets toe (met 3%), terwijl het aantal visites per inwoner in Wijchen duidelijk verminderde (met 14%). In vergelijking met de landelijke benchmark is de zorgconsumptie hoog, maar worden veel contacten telefonisch afgehandeld. Het percentage visites is teruggebracht van bovengemiddeld naar on- 16 Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen e.o.

der het gemiddelde. Desondanks liggen zowel het aantal consulten als het aantal visites per 1.000 inwoners duidelijk boven het landelijk gemiddelde. Het aantal consulten steeg met 3,3%, terwijl het aantal visites daalde met 4,8%. Het aantal consulten in Nijmegen is ongeveer gelijk gebleven (een stijging van 0,8%). In Wijchen groeide het aantal met 3,2% en in Boxmeer met 10,5%. Het aantal visites nam in Nijmegen af met 1,8% en in Wijchen met 15,4%. In Boxmeer steeg dit met 6,3%. H Aanrijdtijden De meetweek heeft gegevens opgeleverd over de aanrijdtijden bij visites. De nagestreefde tijd tussen aanvraag en visite wordt bij de laagurgente visites redelijk waargemaakt. De cijfers bij hoogurgente visites zijn onvoldoende betrouwbaar en niet goed te interpreteren. Bij evident levensbedreigende situaties wordt de ambulance gevraagd als first responder. In 2008 kijkt de CHN naar een betere systematiek van registreren en analyseren van de data. I Werkdruk Het aantal contacteenheden kan worden beschouwd als maat voor de werkdruk van de huisartsen (wanneer de telefoonarts buiten beschouwing wordt gelaten). Voor de hele CHN is dit cijfer ongeveer gelijk gebleven: een zeer lichte daling met 0,4%. In Nijmegen nam het aantal contacteenheden af met 1,8% en in Wijchen met 7,1%, vooral door een vermindering van het aandeel visites. Het aantal contacteenheden nam in Boxmeer juist met 8,7% toe, vooral door een stijging van het aandeel consulten. De oorzaak lijkt de opvang van zelfverwijzers in het kader van de samenwerking met het ziekenhuis. J Protocollen en werkafspraken Voorafgaand aan de certificering is het protocollenboek geordend en zijn de meeste protocollen gereviseerd. Hierdoor kreeg de implementatie meer aandacht. De CHN heeft mailings verstuurd en het boekje Acute geneeskunde verspreid. Ook kregen medewerkers scholing. Er zijn nieuwe werkafspraken en protocollen gemaakt voor onder andere het bedrijfsnoodplan, de procedures voor interne audits, het documentbeheer, schedelletsel, en de aanschaf en kwaliteitscontrole van medische hulpmiddelen. K Patiëntenoordeel In 2007 is onderzoek gedaan naar de tevredenheid van patiënten over de samenwerking met het ziekenhuis in Boxmeer. De resultaten zijn nog niet bekend. 3.5.2 Secundaire processen A Interne organisatie In 2007 veranderde weinig in de basis organisatiestructuur, zoals die is weergegeven in het organogram (bijlage 2). Wel zijn er twee wezenlijke toevoegingen: een ondernemingsraad (OR) en een cliëntenraad. Beide raden hebben een rol in de beleidsadvisering. De OR vooral als het gaat om de belangen van het personeel, de cliëntenraad vanwege de inbreng van het patiëntenperspectief. De CHN besteedt veel tijd en energie aan de voorbereiding van een wezenlijke verandering. Op initiatief van de Huisartsenkring Nijmegen en Omstreken komt er een organisatie voor chronische zorg. Het is de bedoeling dat deze organisatie eerstelijns-dbc s ontwikkelt en aanbiedt aan zorgverzekeraars. Daarbij gaat het allereerst om diabetes mellitus, later gevolgd door astma/copd en eventueel cardiovasculair risicomanagement. De organisatie voor chronische eerstelijnszorg wordt opgezet vanuit dezelfde coöperatie die ook verantwoordelijk is voor de avond-, nacht- en weekendzorg. Hiervoor is een omvorming van de coöperatie nodig. De voorlopige werktitel is Coöperatie voor Integrale Huisartsenzorg Nijmegen Kwaliteitsjaarverslag 2007 17

(CIHN). Bij de voorbereiding van dit traject werken de CHN en de Kring nauw met elkaar samen. Het is de bedoeling dat de omvorming in 2008 zijn beslag krijgt. B Medewerkers Het personeelsbestand is gegroeid in 2007, vooral als het gaat om het aantal fulltime-equivalenten. Doktersassistenten Totaal fte Aantal medewerkers Nijmegen Triage spreekuurassistenten coördinerend doktersassistenten Boxmeer spreekuurassistenten Wijchen spreekuurassistenten 2007 22,9 Het werven van doktersassistenten is een belangrijk aandachtspunt. Landelijk is er een tekort aan doktersassistenten. Dat is ook in de CHN-regio merkbaar. Het plaatsen van advertenties en het uitzetten van vacatures bij aangesloten huisartsen leveren onvoldoende respons op. In 2008 organiseert de CHN open avonden, gericht op de samenwerking tussen apothekersassistenten en doktersassistenten die werkzaam zijn in huisartsenpraktijken en bij de CHN. Hopelijk stimuleert dit de nieuwsgierigheid en het enthousiasme voor het opdoen van ervaring met telefonische triage bij de CHN. De CHN heeft acht nieuwe doktersassistenten aangenomen, geschoold en ingewerkt voor een functie als triage-assistente in Nijmegen of spreekuurassistente in Boxmeer. De doktersassistenten in Boxmeer kregen een nieuwe taak bij de opvang van zelfverwijzers, in het kader van de samenwerking met de SEH. Dat heeft geleid tot een vergroting van de werkbelasting. Om dit op te vangen is de bezetting van doktersassistenten in 69 15,8 0,6 1,8 2,9 1,8 2006 17,2 65 13,8 1,7 1,7 het weekend verdubbeld (van één naar twee) en zijn de weekendroosters van de huisartsen aangepast. Begin 2008 vindt onderzoek plaats naar het oordeel van de betrokken hulpverleners over werkdruk en werksatisfactie. Ook wordt nagegaan of de inzet van een nurse practitioner gewenst en mogelijk is om de werkbelasting van met name van de huisartsen te verminderen. De staf is gegroeid van 12 naar 14 medewerkers (8,32 fte). Zij hebben ondersteunende taken op het gebied van financiën, secretariaat, kwaliteit en beleid. Personele wisselingen waren er bij de functie van beleidsmedewerker, de kwaliteitsfunctionaris en het secretariaat. C OR De inbreng van de medewerkers in loondienst is geformaliseerd door de oprichting van de ondernemingsraad. De OR is medio 2007 geïnstalleerd. In september volgden de leden een basistraining. De interne besluitvormingsprocedures bij de CHN zijn aan de nieuwe situatie aangepast. Er waren enkele overlegvergaderingen tussen ondernemingsraad en directie. D Vertrouwenspersoon De mogelijkheid om een beroep te doen op de vertrouwenspersoon binnen de organisatie is in 2007 niet gebruikt. E Scholing en training De commissie scholing heeft het jaarprogramma voor scholing en training van de doktersassistenten verzorgd. In deze commissie zitten huisartsen en doktersassistenten. Er vond een extra overleg plaats tussen de voorzitter van de commissie en de locatiemanagers om zicht te krijgen op lacunes en de scholingsbehoefte. 18 Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen e.o.

Kwaliteitsjaarverslag 2007 19

De volgende thema s zijn in het jaarprogramma aan de orde gekomen: - verslaglegging; - telefonisch consult of consult? - acute buikklachten; - vragen over diabetes; - casuïstiek op basis van klachten en meldingen; - communicatie aan de telefoon. De spreekuurassistenten zijn geschoold in de AB- CDE-systematiek. De doktersassistenten in Boxmeer kregen vervolgscholing in fysieke triage. Het Nederlands Triage Systeem is als uitgangspunt gebruikt. Huisartsen en doktersassistenten van de CHN verzorgen de meeste scholing. De scholingen worden systematisch geëvalueerd. Doktersassistenten moeten ten minste tien uur per jaar scholing volgen. Incidenteel krijgen ze op individuele basis aanvullende training of scholing aangeboden. Dit gebeurt meestal naar aanleiding van het jaarlijkse functioneringsgesprek, maar ook wel vanwege gesignaleerde lacunes. Voor nieuwe doktersassistenten is er een inwerkprogramma met verschillende onderdelen: - onder begeleiding een introductie in het verrichten van telefonische triage en het geven van adviezen; - medisch inhoudelijke scholing; - een kennistoets; - een toets van de gespreksvoering. Er is vier keer een introductiebijeenkomst georganiseerd voor artsen in opleiding tot het specialisme huisartsgeneeskunde (aios). Er deden tien aios per bijeenkomst mee. Voor huisartsen in de regio organiseerde de WDH opnieuw een vaardigheidstraining, ontwikkeld en uitgevoerd door het Opleidingsinstituut Spoedeisende Geneeskunde (OSG). Ook de vervolgtraining van het OSG - scenariotraining - vond regionaal plaats. De CHN bereidde een regionale uitgave voor van het boekje Acute geneeskunde, een uitgave van DOKH. Begin 2008 is deze editie verspreid onder de huisartsen. Ook voor stafleden is scholing en training op maat aangeboden, onder meer op het gebied van loonadministratie, personeel & organisatie, PR & communicatie en informatiebeveiliging. Huisartsenkring F Samenwerking De samenwerking met de Huisartsenkring Nijmegen en Omstreken was intensief vanwege het voorstel om de coöperatie om te vormen tot een breder organisatie. De Kring heeft hiervoor het initiatief genomen. Die wilde de mogelijkheid onderzoeken van een organisatie voor chronische ketenzorg. De voorkeur gaat uit naar een geïntegreerde opzet, om versnippering te voorkomen en een krachtiger organisatie te kunnen vormen. Een extern bureau heeft een advies voor een dergelijke organisatie geformuleerd. De besluitvorming vindt begin 2008 plaats. SEH De totstandkoming van de Acute Zorgpost in Boxmeer is in 3.5.1 beschreven. Wat betreft samenwerking met de Nijmeegse ziekenhuizen heeft de CHN voorkeur voor het onderzoeken van de mogelijkheden voor samenwerken met het CWZ. De voorbereidingen voor een dergelijke samenwerking zijn goed op gang gekomen. De CHN, het CWZ, de Huisartsenkring en de Nijmeegse apothekers hebben in december 2007 een intentieverklaring getekend over het intensiveren van de samenwerking tussen de CHN en de SEH van het CWZ. Hierbij is ook ruimte gemaakt voor een apotheek. Of de beoogde samenwerking kan worden gerealiseerd, hangt af van de financiële randvoorwaarden. De samenwerking past in het landelijk gevoerd beleid; de problemen rond de financiering zijn ook landelijk gesignaleerd. Er wordt druk gezocht naar een oplossing voor deze problemen. 20 Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen e.o.