c2013.454 ECLI:NL:TGZCTG:2015:118 CENTRAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Beslissing in de zaak onder nummer van: c2013.454 C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E voor de Gezondheidszorg Beslissing in de zaak onder nummer C2013.454 van: A., wonende te B., en C., wonende te G., appellanten in het principale beroep, verweerders in het incidentele beroep, ten aanzien van A.: klaagster in eerste aanleg, gemachtigden: C. (gemachtigde van A.) en mr. R.S. van der Beek, advocaat te Den Haag, tegen H., huisarts, wonende en werkzaam te G., verweerder in het principale beroep, appellant in het incidentele beroep, gemachtigde: mr. M.J.J. de Ridder, advocaat te Utrecht. 1. Verloop van de procedure A. - hierna klaagster - heeft op 28 februari 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen huisarts H. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 22 oktober 2013, onder nummer 12/080 heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard en de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd. Zowel klaagster als haar zoon C. is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend tevens houdende incidenteel beroep. Klaagster en haar zoon hebben een verweerschrift in incidenteel beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak A. tegen D. (C2013.453) behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 5 maart 2015, waar zijn verschenen de heer C. vergezeld door zijn echtgenote mevrouw I., bijgestaan door mr. R.S. van der Beek, alsmede de arts, bijgestaan door mr. M.J.J. de Ridder. Partijen hebben over en weer hun standpunten toegelicht. Mr. R.S. van der Beek heeft dat gedaan aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd. 2. Beslissing in eerste aanleg 2.1 De in eerste aanleg vastgestelde feiten. 2. De feiten Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan: 2.1 Klaagster was getrouwd met wijlen de heer J., geboren 23 april 1926. Hun zoon C. is de gemachtigde van klaagster in deze procedure. 1/7
2.2 Eind september 2007 zijn klaagster en haar echtgenoot verhuisd naar het K. in G.. 2.3 J. is na één jaar verblijf in het K. zozeer achteruit gegaan dat is besloten tot een verhuizing naar verpleeghuis L. in B.. De verhuizing vond plaats op 20 juli 2009 en op de avond van die dag is de heer J. in het verpleeghuis in B. overleden. 2.4 Verweerder was de huisarts van het echtpaar AJ. gedurende hun verblijf in het K.. 2.5 Gedurende of na het vervoer van het echtpaar AJ. naar het verpleeghuis in B. is het medische dossier van de heer J. zoekgeraakt. 2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in. 3. De klacht en het standpunt van klaagster De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder: 1. bij klaagster een catheter heeft geplaatst/laten plaatsen om niet-medische redenen; 2. klaagster te veel en te lang morfinepleisters heeft voorgeschreven; 3. verantwoordelijk is voor het verdwijnen van een gedeelte van haar papieren medische dossier; 4. verantwoordelijk is voor het stopzetten van de Tavonin en Ferrosi Fumaras bij de heer J.; 5. niet heeft gereageerd op het begin van de decubitus bij de teen van de heer J.; 6. niet uit zich zelf Nutridrink of iets dergelijks heeft voorgeschreven en toen deze wel werd voorgeschreven, de doses niet heeft verhoogd bij het ontstaan van decubitus III; 7. geen eiwitrijke preparaten heeft voorgeschreven (Cubitan) toen er geel beslag op de wonden ontstond; 8. een onverantwoord medisch experiment heeft gedaan door de Nutridrink te stoppen terwijl de decubitus zich ontwikkelde van II naar III; 9. een smalle Tubigrip dubbel over decubitus III wonden heeft laten aanbrengen met een beschermbrace, die ook nog dag en nacht moest blijven zitten; 10. het necrotisch weefsel niet of niet op tijd heeft verwijderd; 11. geen adequate pijnstillers heeft voorgeschreven; 12. het vervoer van een terminale patiënt heeft toegestaan; 13. tegenstrijdige verklaringen heeft afgelegd ten aanzien van de druk van de Tubigrip; 14. verantwoordelijk is voor het verdwijnen van het papieren medische dossier van de heer J., en daarnaast gegevens uit de digitale dossiers heeft verwijderd. 4. Het standpunt van verweerder Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan. 2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd. 5. De overwegingen van het college 5.1 Het college zal in het onderstaande allereerst de klachten behandelen die klaagster zelf betreffen. Daarna zullen de klachten met betrekking tot de heer J. worden besproken. Klachten met betrekking tot klaagster 2/7
5.2 Het verwijt dat de catheter om niet-medische redenen is geplaatst, gaat niet op. Een catheter kan, zoals in het onderhavige geval aan de orde was, ook om verzorgingstechnische redenen worden geplaatst. Uit het zorgdossier blijkt voldoende onderbouwd dat er een medische indicatie was om een catheter voor te schrijven, en dat klaagster die zelf ook wilde. 5.3 De klacht over de morfinepleisters slaag evenmin. Ter zitting heeft verweerder uiteengezet dat klaagster ernstige pijnklachten had, met uiteenlopende oorzaken. Om die reden heeft hij verschillende combinaties van pijnbestrijders uitgeprobeerd om klaagster pijnvrij te krijgen. De doseringen kunnen naar het oordeel van het college voorts niet als te hoog worden gezien, mede gelet op het lichaamsgewicht van klaagster. De conclusie is dat verweerder bij de pijnbestrijding van klaagster een weloverwogen beleid heeft gevoerd. 5.4 De klacht met betrekking tot het verdwijnen van een gedeelte van het papieren dossier kan niet slagen, reeds omdat het voor het college niet duidelijk is geworden wat er precies verdwenen is. Klachten met betrekking tot de heer J. 5.5 Klaagster verwijt verweerder ten onrechte te zijn gestopt met het voorschrijven van Tavonin en Ferrosi Fumaras. Naar het oordeel van het college heeft verweerder op dit punt met juistheid aangevoerd dat er geen duidelijke indicatie was voor Tavonin, Tavonin als bijwerking inderdaad jeukklachten kan geven en dat er vraagtekens zijn bij de effectiviteit van dit middel. Wat betreft de Ferrosi Fumaras stelt het college vast dat het Hb 7.3 was met normale indices, zodat het stoppen met dit middel een te verdedigen keuze was. 5.6. Gelet op hun samenhang zal het college de klachten 5, 9, 10 en 13 gezamenlijk behandelen. Dat verweerder niet heeft gereageerd op het begin van decubitus bij een teen van de heer J. kan niet worden vastgesteld, nu hierover uit het dossier alleen valt op te maken dat er sprake was van een ontstoken teen die adequaat behandeld is met antibiotica. De klacht slaagt dus niet. Dit ligt echter anders voor de toepassing van de Tubigrip. Verweerder heeft uiteengezet dat de reden hiervoor was dat sprake was van uitgebreide oedeemvorming in de benen, waardoor de wondgenezing belemmerd werd. In het dossier staat dit echter niet vermeld en ook de notitie van de waarnemend huisarts op 27 juni 2009 vermeldt geen oedeem in de benen. Er vanuit gaande dat toch sprake was van oedeemvorming, dan geldt dat die verschillende oorzaken kan hebben, zoals wondinfectie, decompensatie of veneuze insufficiëntie. Het dossier vermeldt hieromtrent niets, terwijl elk van de oorzaken een andere behandeling kent. In het geval van arteriële insufficiëntie is het toepassen van Tubigrip zelfs contra-geïndiceerd. Een aanwijzing dat de Tubigrip juist niet had moeten worden toegepast en zeker niet gedurende 24 uur per dag, was de omstandigheid dat bij de heer J. de wonden deels niet op typische plaatsen voor decubitus zaten. Verder was al een teen geamputeerd waarbij in het zorgdossier vermeld werd door de toenmalige huisarts dat het stompje verminderd doorbloed was. Er waren dus sterke aanwijzingen voor het bestaan van perifeer arterieel vaatlijden. Ter zitting is duidelijk geworden dat verweerder niet van de amputatie op de hoogte was en hij evenmin kon verklaren waarom hij hiervan niet op de hoogte was. Het verwijt ten slotte, dat het necrotisch weefsel niet of niet op tijd is verwijderd, is bij gebreke van voldoende informatie in het zorgdossier niet te beoordelen. Waar wel een beschrijving van de wonden wordt gegeven, wordt gesproken over droge necrose wat niet verwijderd hoeft te worden (zie bijvoorbeeld p. 32 (artsenblad) en p. 47 (rapportageblad verzorging)). 3/7
Het voorgaande leidt tot de slotsom dat klacht slaagt voor zover deze ziet op de toepassing van de Tubigrip. 5.7. De klachten 6, 7 en 8 kunnen eveneens gezamenlijk worden behandeld. Het college ziet niet in waarom verweerder op deze punten onjuist zou hebben gehandeld. Dat verweerder mede op initiatief van de zoon van de heer J. de Nutridrink heeft voorgeschreven acht het college niet klachtwaardig. Voor het tijdelijk stoppen met Nutridrink heeft verweerder een redelijke verklaring gegeven, namelijk om te onderzoeken of de heer J. weer beter ging eten. Het tijdelijk stoppen had volgens verweerder als oogmerk te streven naar een maximale intake. De dosering was naar het oordeel van het college voorts voldoende en Nutridrink bevat reeds veel eiwit, zodat er geen reden was nog aanvullend Cubitan voor te schrijven. De klachten slagen dus niet. 5.8. Klacht 11 bevat het verwijt dat verweerder de heer J. geen adequate pijnbestrijding heeft voorgeschreven. Omtrent pijnklachten kan uit het zorgdossier (zie onder andere p. 44) worden afgeleid dat hiervan alleen de laatste weken van het verblijf in het K. sprake was, althans dat deze toen door de heer J. aan de verzorging zijn geuit. Verweerder heeft op dit punt gesteld dat hij via een in sterkte opklimmend schema aanvankelijk paracetamol heeft voorgeschreven. Daarna heeft hij daar Movicox aan toegevoegd en later ook paracetamolcodeïne. Hoewel dit beleid niet zonder meer in het zorgdossier valt terug te vinden, heeft het college geen aanleiding te betwijfelen dat dit beleid daadwerkelijk is ingezet. De klacht is daarmee ongegrond. 5.9 Klacht 12 houdt in dat verweerder niet had moeten toestaan dat de heer J., als terminale patiënt, naar het verpleeghuis in B. werd vervoerd. Het college kan, bij gebreke van nadere informatie, niet vaststellen of de heer J. op het moment dat de beslissing werd genomen hem te vervoeren, reeds terminaal was of dat hij in korte tijd snel achteruit is gegaan of in een slechtere conditie verkeerde dan verweerder veronderstelde. Dit betekent dat de klacht niet kan slagen. 5.10 De laatste klacht ziet op het zoek geraakte papieren medische dossier van de heer J. en het verwijderen van gegevens uit de digitale dossiers (van zowel klaagster als de heer J.). Het zoek raken van het papieren dossier valt naar het oordeel van het college verweerder niet te verwijten. Voldoende is komen vast te staan dat verweerder de dossiers aan het echtpaar AJ. heeft meegegeven, door deze op de brancard te leggen toen klaagster met de heer J. met de ambulance naar het verpleeghuis in B. vertrok. Na het vertrek is het dossier kennelijk zoekgeraakt en dat valt buiten de verantwoordelijkheid van verweerder. Voor de door klaagster gestelde verwijdering van digitale gegevens uit de dossiers heeft verweerder een adequate verklaring gegeven, die neerkomt op het op verschillende data uitprinten van de print-outs en de veranderingen in programmatuur in de tussenliggende periode. De klacht slaagt dus niet. 5.11 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens de heer J. had behoren te betrachten. 5.12 Verder is het college van oordeel dat, naast de gegrond verklaarde klacht, de dossiervorming door verweerder bijzonder summier is. Van de spaarzame aantekeningen op de artsenbladen in het zorgdossier kan gezegd worden dat deze niet voldoen aan de eisen die aan de verslaglegging van een huisartsgeneeskundig consult gesteld mogen worden. In het elektronisch dossier (het HIS) van verweerder worden slechts enkele visites verslagen, terwijl de verslaglegging van het grootste aantal van de visites volledig ontbreekt. 4/7
5.13 De oplegging van na te melden maatregel is passend, waarbij mede in aanmerking is genomen dat verweerder niet eerder een maatregel is opgelegd. 3. Vaststaande feiten en omstandigheden Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden. 4. Beoordeling van het hoger beroep 4.1 Klaagster en haar zoon zijn in principaal beroep gekomen tegen de ongegrondverklaring van een groot aantal van de klachtonderdelen. Dit beroep strekt ertoe dat de klacht alsnog geheel gegrond wordt verklaard. De arts heeft in het principale beroep een ontvankelijkheids- en een inhoudelijk verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep. 4.2 In het incidentele beroep is de arts opgekomen tegen het gegrond bevonden klachtonderdeel ter zake van de Tubigrip behandeling en tegen de opgelegde maatregel van waarschuwing. De arts concludeert tot gegrondverklaring van het incidentele beroep en afwijzing van de klacht van klaagster. Ontvankelijkheid 4.3 In eerste aanleg is C. opgetreden als gemachtigde van zijn moeder A.. Uit het beroepschrift en uit de kop van het verweerschrift in incidenteel appel begrijpt het Centraal Tuchtcollege dat naast A. ook C. zelf in hoger beroep is gekomen. Aangezien C. in eerste aanleg niet zelf partij was, is hij niet-ontvankelijk in zijn hoger beroep. In het principale beroep 4.4 Het Centraal Tuchtcollege verenigt zich met het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege wat betreft de plaatsing van een catheter bij klaagster (overweging 5.2). Ditzelfde geldt voor de volgende klachten die betrekking hebben op de behandeling van de heer J. (de echtgenoot van klaagster): het stoppen met het voorschrijven van Tavonin en Ferrosi Fumaras aan (overweging 5.5), het tijdelijk stoppen met Nutridrink en het niet voorschrijven van Cubitan (overweging 5.7), het toestaan dat de heer J. naar het verpleeghuis in B. werd vervoerd (overweging 5.9) en het zoek raken van het papieren medische dossier van de heer J. (overweging 5.10). De behandeling in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. 4.5 Wat betreft de klacht met betrekking tot het verdwijnen van een gedeelte van het papieren dossier van klaagster (overweging 5.4) overweegt het Centraal Tuchtcollege dat niet is gebleken dat de arts op dit punt een persoonlijk verwijt kan worden gemaakt, zodat ook deze klacht faalt. 4.6 Het Centraal Tuchtcollege verenigt zich voorts met het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege ten aanzien van de klacht over het niet herkennen van het begin van decubitus bij een teen van de heer J. (overweging 5.6, eerste deel), inhoudende dat deze klacht niet kan slagen nu uit het dossier alleen valt op te maken dat er op 11 maart 2009 sprake was van een ontstoken teen, die behandeld is met antibiotica, waarna op 16 maart 2009 is genoteerd: teen ziet iets beter uit. Uit het dossier kan derhalve niet worden afgeleid dat er sprake was van het begin van decubitus. Het Centraal Tuchtcollege merkt in dit verband wel op dat de dossiervorming door de arts zeer summier is geweest en ernstige lacunes bevat. Het Centraal Tuchtcollege verwijst naar hetgeen hierover bij de behandeling van het incidenteel appel wordt overwogen en beslist. 5/7
4.6 Dat er bij de heer J. sprake is geweest van necrotisch weefsel dat ten onrechte niet of niet tijdig is verwijderd (overweging 5.6 laatste deel), heeft klaagster evenmin aannemelijk kunnen maken. Het Centraal Tuchtcollege heeft de door het Regionaal College genoemde stukken (artsenblad en rapportageblad verzorging) waarin slechts sprake zou zijn van droge necrose (die niet verwijderd hoeft te worden) weliswaar niet aangetroffen in het dossier, maar heeft evenmin in het dossier aanwijzingen aangetroffen die de klacht ondersteunen. Ook op dit punt wijst het Centraal Tuchtcollege echter op de zeer summiere dossiervorming door de arts, die een goede beoordeling van de klacht belemmert. In het incidentele beroep 4.7 Het incidentele appel richt zich tegen de gegrondverklaring door het Regionaal Tuchtcollege van de klacht met betrekking tot de toepassing van Tubigrip bij de heer J.. Het Centraal Tuchtcollege overweegt hierover het volgende. Ingeval van oedeemvorming kan de toepassing van Tubigrip een goede manier zijn om dit tegen te gaan, zoals de arts heeft verdedigd. Anders dan klaagster meent behoeft de aanwezigheid van decubitus aan deze keuze niet in de weg te staan. Door het tegengaan van de oedeem zal in het algemeen een betere wondgenezing worden bereikt. Ook de keuze voor de toepassing van Tubigrip gedurende 24 uur per dag kan gerechtvaardigd zijn. Het Centraal Tuchtcollege merkt daarbij nog op dat het verloop van decubitus van fase 1 naar fase 3 in sommige gevallen zeer snel kan gaan, zelfs binnen enkele weken. Bij gebreke echter van voldoende dossiervorming door de arts waaruit het ontstaan en het verloop van zowel het oedeem als de decubitus blijken, kan het Centraal Tuchtcollege niet vaststellen of, zoals klaagster betoogt, de toepassing van Tubigrip in dit geval een verkeerde keuze van de arts was. Dit betekent dat niet aannemelijk is geworden dat de arts op dit punt tuchtrechtelijk een verwijt kan worden gemaakt. De betreffende klacht kan om die reden niet slagen en het incidentele appel is in zoverre gegrond. Het Centraal Tuchtcollege voegt daaraan echter nog het volgende toe. 4.8 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de arts in het onderhavige geval ernstig is tekortgeschoten in zijn dossiervormingsplicht. Het medisch dossier van de heer J. houdt volstrekt onvoldoende informatie in om de klachten over het niet of niet tijdig verwijderen van necrotisch weefsel, het niet onderkennen van decubitus aan de teen van de heer J. en de toepassing van Tubigrip op een bevredigende wijze te kunnen beoordelen. De omissie van de genoemde onvolledigheid valt de arts naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege tuchtrechtelijk aan te rekenen. Ingevolge wettelijke en algemeen aanvaarde beroepsnormen is de arts verplicht om een dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van de patiënt, waarin hij onder meer aantekening houdt van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen en waarin hij voorts opneemt gegevens die voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk zijn. Dat het hier, zoals de arts heeft betoogd, ging om een situatie waarin de patiënt in een verzorgingstehuis verbleef waar een zorgdossier werd bijgehouden en de arts de heer J. zeer frequent bezocht, maakt het bovenstaande niet anders. Het Centraal Tuchtcollege moet constateren dat het medisch dossier niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen, nu het dossier nauwelijks aantekeningen bevat en daarin onder meer niet is vermeld of bij de heer J. sprake was van decubitus, necrose en oedeem. Dat de arts niet aan zijn dossierplicht heeft voldaan ten aanzien van de heer J. kan hem tuchtrechtelijk worden aangerekend. Goede, toegankelijke en begrijpelijke verslaglegging in het medisch dossier is van groot belang, niet alleen voor de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening en begeleiding, maar ook vanwege de verantwoording en toetsbaarheid van het handelen van de desbetref- 6/7
fende hulpverlener. Het Centraal Tuchtcollege acht het ambtshalve opleggen van de maatregel van waarschuwing in dit geval passend en toereikend. 4.9 Het voorgaande betekent dat, hoewel de incidentele grief slaagt en het klachtonderdeel met betrekking tot de toepassing van Tubigrip alsnog ongegrond zal worden verklaard, de beslissing tot het opleggen van de maatregel van waarschuwing zal worden gehandhaafd. 5. Beslissing Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: verklaart C. niet-ontvankelijk in zijn hoger beroep; vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep voor zover daarbij het klachtonderdeel ter zake van de toepassing van Tubigrip gegrond is verklaard, en, opnieuw rechtdoende, verklaart dit klachtonderdeel alsnog ongegrond; handhaaft ambtshalve de opgelegde maatregel van waarschuwing op grond van ernstige gebreken in de dossiervorming; bekrachtigt de bestreden beslissing voor het overige. Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter, mr. J.P. Fokker en mr. J.M.T. van der Hoeven-Oud, leden-juristen en drs. M.A.P.E. Bulder-van Beers en drs. F.M.M. van Exter, leden-beroepsgenoten en mr. H.J. Lutgert, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 9 april 2015. Voorzitter w.g. Secretaris w.g. 7/7