Roken en mondgezondheid Dr.mr.R. H. B. Allard Leeswijzer Roken brengt de gezondheid ernstige schade toe. Dat geldt niet alleen voor de algemene gezondheid, maar ook voor de mondgezondheid. In deze bijdrage zal worden ingegaan op de negatieve invloed van tabaksgebruik voor de mondholte, de kennis van tandartsen hierover en hoe zij hun patie nten kunnen helpen bij het stoppen met roken. mondkanker roken paradontale aandoeningen veroorzaakt door roken Slijmvliesafwijkingen De relatie tussen tabaksgebruik en het ontstaan van (pre) maligne afwijkingen in de mondholte staat al tientallen jaren niet meer ter discussie. De teer in tabaksrook heeft een direct carcinogeen effect op de epitheelcellen van het mondslijmvlies (afb. A1.1). Rokers hebben een twee- tot viermaal grotere kans op het ontwikkelen van mondkanker dan niet-rokers. Indien rokers ook nog regelmatig veel alcohol gebruiken, is de kans op kwaadaardige aandoeningen in de mondholte zelfs 6-15 maal zo groot (afb. A1.2). Alcohol verhoogt namelijk de permeabiliteit van het mondslijmvlies, waardoor het kankerverwekkende effect van tabaksproducten wordt vergroot. Stoppen met roken reduceert het verhoogde risico op mondkanker binnen vijf tot tien jaar. Leukoplakie komt bij rokers 6 maal meer voor dan bij niet-rokers (afb. A1.3). Opmerkelijk is hierbij de relatie dosis-respons: bij het stoppen met of aanmerkelijk verminderen van roken kan de afwijking in regressie gaan of zelfs geheel verdwijnen. Van de andere tabaksgerelateerde aandoeningen in de mondholte wordt rokersmelanose bij ongeveer eenderde van de zware rokers aangetroffen (afb. A1.4). Deze Dr.mr.R.H.B. Allard (*) Dr.mr. R.H.B.Allard, Afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie, Vrije Universiteit Medisch Centrum/ACTA, Amsterdam zichtbare melaninepigmentatie komt voornamelijk voor op de aangehechte gingiva en soms op de lippen en wangen. De afwijking is reversibel en verdwijnt na het stoppen met roken binnen e e n tot twee jaar. Stomatitis nicotina uit zich meestal als rode puntjes op de nogal witte mucosa van het verhemelte (afb. A1.5). Ook deze goedaardige afwijking is reversibel. Wondgenezing Tabaksgebruik beïnvloedt de wondgenezing negatief, hetgeen onder meer wordt toegeschreven aan de verhoogde plasmaconcentraties van adrenaline en noradrenaline ten gevolge van het roken, die aanleiding geven tot een perifere vasoconstrictie. Zo blijkt tabaksgebruik de wondgenezing na parodontale chirurgie en extracties negatief te beı nvloeden en zijn onder meer significant vaker dry sockets en pijnlijkere extractiewonden bij rokers gemeld. Parodontologie Vastgesteld is dat er een duidelijk verband bestaat tussen roken en de prevalentie en ernst van parodontale aandoeningen. Rokers blijken vatbaarder te zijn voor parodontale aandoeningen en ontwikkelen deze op jongere leeftijd dan niet-rokers. Roken is een onafhankelijke risicofactor. Dit blijkt uit onderzoek, waarbij andere risicofactoren voor parodontale aandoeningen, zoals mondhygie ne, plaque, tandsteen en socio-economische omstandigheden werden uitgesloten. Hieruit kon worden vastgesteld, dat rokers een 3 tot 6 keer grotere kans hebben op parodontale aandoeningen dan niet rokers. Deze directe relatie tussen roken en parodontale aandoeningen wordt nog eens bevestigd door het feit dat de parodontale R.H.B. Allard, Praktijkboek tandheelkunde, DOI 10.1007/978-90-313-7318-5, Ó Bohn Stafleu van Loghum 2008 1
2 R.H.B. Allard Afb. A1.1 Plaveiselcelcarcinoom. Afb. A1.2 Relatieve risico op mond/pharynxkanker bij mannen in relatie tot tabaksgebruik en alcoholconsumptie. Bron: Blot W.J. Alcohol and cancer. Cancer Research 1992
Roken en mondgezondheid 3 Afb. A1.3 Leukoplakie. Afb. A1.4 Rokersmelanose.
4 R.H.B. Allard Afb. A1.5 Stomatitis nicotina. afwijkingen bij rokers ernstiger zijn dan bij niet-rokers en ex-rokers. Daar komt nog bij dat nicotinegebruik parodontale aandoeningen maskeert door de lokale vasoconstrictie. Bloedend tandvlees als indicatie van een parodontale aandoening treedt hierdoor minder en in een later stadium op. Parodontale behandelingen slaan bij rokers veel minder goed aan dan bij niet-rokers. Dat geldt zowel voor chirurgische als voor niet-chirurgische behandelingen. Ook zijn de succespercentages bij parodontale regeneratieve chirurgie bij rokers aanmerkelijk lager. Bovengenoemde negatieve effecten worden onder meer toegeschreven aan de cytotoxische en vasoactieve substanties van tabaksrook, die verantwoordelijk zijn voor een verstoorde fagocytose en een verminderde perifere doorbloeding. Diverse studies laten zien dat parodontale aandoeningen minder vaak voorkomen en minder ernstig zijn bij exrokers dan bij rokers voorkomen. Ook is er een verband met het aantal sigaretten dat per dag wordt gerookt en het aantal jaren dat is gerookt. In een longitudinaal onderzoek, waarbij gedurende tien jaar 44 patie nten werden gevolgd die gestopt waren met roken en 139 patie nten die waren blijven roken, werd in de eerstgenoemde groep significant minder botverlies gezien. Bovenstaande gegevens geven aan dat stoppen met roken de progressie van parodontale aandoeningen tot staan zou kunnen brengen of tenminste zou kunnen verminderen. Implantologie In de implantologie is uitgebreid (vele duizenden implantaten) en langdurig (meer dan 15 jaar) onderzoek gedaan naar het effect van roken op het succespercentage van implantaten. Hierbij bleek roken de meest significante risicofactor te zijn. Mislukkingpercentages van ruim 4 bij niet-rokers tegenover ruim 11 bij rokers zijn beschreven. Werd alleen naar implantaten in de bovenkaak gekeken, dan liep dit percentage bij rokers op tot bijna 18. Een significant grotere bloedingindex, een grotere pocketdiepte, meer lokale ontsteking en meer ro ntgenologisch waarneembaar botverlies zijn in de rokersgroep aangetoond. In een vijftien jaar durend prospectief onderzoek is komen vast te staan dat roken een belangrijkere negatieve factor met betrekking tot het succespercentage van implantaten is dan een slechte mondhygiëne. Uit onderzoek blijkt verder dat het toepassen van een protocol, waarbij e e n week vo o r en acht weken na het plaatsen van implantaten gestopt wordt met roken, leidt
Roken en mondgezondheid 5 tot een significante reductie van het percentage mislukkingen ten opzichte van de groep patie nten die zijn blijven roken. Overige effecten Vooralsnog is er geen wetenschappelijk bewijs dat roken het ontstaan van carie s bevordert. Desalniettemin worden bij rokers hogere percentages verlies van gebitselementen en carie s gezien. Een causaal verband met roken is echter nooit aangetoond. Mogelijk dat een andere leefstijl van rokers hier debet aan is. Roken veroorzaakt een verkleuring van de gebitselementen, waardoor de esthetiek vermindert. Deze invloed van roken is belangrijker dan het gebruik van koffie en thee. Verder worden bij rokers vaker en meer verkleuringen van tandheelkundige restauraties en prothesen gezien. Roken vermindert de prikkelgevoeligheid van de reuk en de smaak. Ook is roken een veelvoorkomende oorzaak van slechte adem. De rol van de tandarts Uit onderzoek is gebleken dat Nederlandse tandartsen goed, en in vergelijking met hun Europese collegae zelfs beter, op de hoogte zijn van de schadelijke gevolgen van tabaksgebruik op zowel de algemene gezondheid als de mondgezondheid. Zo is bijvoorbeeld de kennis van de Nederlandse tandartsen waar het de relatie betreft tussen roken en de kans op het falen van implantaten aanmerkelijk beter dan het Europese gemiddelde (83% van de tandartspopulatie tegen 65%). Hulp verlenen aan patie nten die willen stoppen met roken is wellicht de belangrijkste dienst die de tandarts zijn patie nten kan bieden met betrekking tot diens gezondheid. Ongeveer 40 procent van de Nederlandse tandartsen vindt dat het informeren/adviseren van patie nten over stoppen met roken tot het takenpakket van de tandarts behoort. Slechts 21 procent van de Nederlandse tandartsen is van mening dat het informeren/adviseren van patie nten over stoppen met roken niet effectief is. Gebrek aan tijd is de meest genoemde reden om geen aandacht te besteden aan het onderwerp (83%). Ook het rookgedrag van tandartsen is onderzocht. Een kleine tien procent van de ondervraagde Europese tandartsen rookt dagelijks (tabel A1.1). De Nederlandse tandarts wijkt, ondanks het feit dat 35 procent van de Nederlandse bevolking rookt, nauwelijks af van het gemiddelde van zijn Europese collegae. Patie nten bezoeken de tandarts anderhalf keer vaker dan de huisarts en de tandarts heeft (bijna) altijd een goed aanknopingspunt om met de patie nt een gesprek aan te gaan over het rookgedrag. Vraag daarbij niet alleen naar het rookgedrag van de patie nt, maar maak daarvan ook een aantekening in de patie ntenstatus. Dat is mogelijk niet alleen van belang voor een eventuele latere behandeling, maar het stelt de tandarts tevens in staat om bij een volgend bezoek opnieuw te informeren naar het rookgedrag. Voorzie de patie nt van voorlichtingsmateriaal over stoppen met roken. Een voorbeeld van een informatiebrochure is bijgevoegd (bijlage A1.1). Deze is rechtenvrij en mag desgewenst voor gebruik in de eigen praktijk worden gekopieerd. Tabel A1.1 Het rookgedrag van Europese tandartsen; Nederland, Denemarken, Engeland, Zweden, Finland, Oostenrijk, Belgie, Duitsland, Frankrijk, Griekenland, Italie, Portugal. dagelijks minstens 1 per week zelden niet meer nooit gerookt Nederland 12 5 10 30 43 Denemarken 12 2 4 26 55 Engeland 5 2 3 17 73 Zwitserland 10 3 6 30 50 Finland 3 1 7 19 69 Oostenrijk 4 7 9 28 51 Belgie 6 3 5 28 57 Duitsland 4 3 7 30 54 Frankrijk 9 3 4 39 45 Griekenland 14 6 11 23 45 Italie 20 2 6 25 44 Polen 18 3 7 17 53
6 R.H.B. Allard Samenvatting Roken bedreigt ook de mondgezondheid. Mondkanker en voorstadia daarvan komen veel vaker voor bij rokers dan bij niet-rokers. Roken beïnvloedt de wondgenezing nadelig. Parodontale aandoeningen komen bij rokers vaker en in ernstigere mate voor. Stoppen met roken kan de progressie tot staan brengen en het resultaat van parodontale behandeling verbeteren. Het mislukken van tandheelkundige implantaten komt significant vaker voor bij rokers dan bij niet-rokers. Aandacht besteden aan het rookgedrag van patiënten dient een onderdeel te zijn van de tandheelkundige praktijkvoering. Patie nten kunnen verwezen worden naar de huisarts en/of informatielijnen over dit onderwerp. Bijlage A1.1 Roken en mondgezondheid: informatie van uw tandarts Roken schaadt de gezondheid. Iedereen weet dat roken longkanker en hart- en vaatziekten kan veroorzaken. Maar heel veel mensen zijn zich niet bewust van de schadelijke effecten van roken op hun mondgezondheid. Gezonde tanden hebben gezond tandvlees nodig, maar de conditie van het tandvlees kan door roken ernstig verslechteren. Ook beı nvloedt roken allerlei genezingsprocessen negatief, bijvoorbeeld bij implantaten, en verhoogt het de kans op mondkanker. Als u rookt, probeer dan te stoppen. Als u niet rookt, begin er dan nooit aan. Uw eigen gezondheid staat op het spel! Roken en tandvleesziekten Er is wetenschappelijk bewezen dat er een duidelijk verband bestaat tussen roken en tandvleesziekten. Rokers blijken veel vatbaarder te zijn voor tandvleesziekten en ontwikkelen deze op jongere leeftijd dan niet-rokers. Bloedend tandvlees is een eerste aanwijzing voor het begin van tandvleesziekten. Samen met uw tandarts kunt u daar tijdig wat aan doen. Maar nicotine zorgt ervoor dat ziek tandvlees niet zo snel bloedt. En daardoor komen u en uw tandarts er vaak te laat achter dat het tandvlees ziek is. Meestal is dan ook al het kaakbot waarin uw tanden en kiezen staan, aangedaan. En aangedaan kaakbot wordt niet meer gezond! Dat is een van de belangrijkste oorzaken voor het feit dat rokers eerder tanden en kiezen verliezen dan niet-rokers. Door te stoppen met roken kunt u ervoor zorgen dat de situatie niet verder verslechtert. Ook zorgt stoppen met roken ervoor dat de behandeling door de tandarts veel meer succes heeft. Dus, stoppen met roken zorgt voor gezonder tandvlees. Roken en wondgenezing Roken beïnvloedt de wondgenezing nadelig. Niet alleen als er een kies getrokken is, maar ook als er een implantaat geplaatst is. De kans op succes na het plaatsen van een implantaat is sterk afhankelijk van het wel of niet roken. De kans op mislukking is bij rokers bijna drie keer groter dan bij niet-rokers. Daarom adviseren tandartsen meestal om ten minste één week vo o r en acht weken na het plaatsen van implantaten niet te roken. Helemaal stoppen is natuurlijk nog veel beter. Roken en mondkanker Rokers hebben een twee- tot viermaal grotere kans op mondkanker dan niet-rokers. Als zij daarbij ook nog regelmatig veel alcohol gebruiken, wordt de kans zelfs zes tot vijftien keer zo groot. Stoppen met roken vermindert die kans gelukkig. Na zo n vijf tot tien jaar is de kans weer vergelijkbaar met die van niet-rokers. Roken en er goed uitzien Roken veroorzaakt een lelijke verkleuring van tanden en kiezen. Ook worden bij rokers vaker en meer verkleuringen van vullingen en kunstgebitten gezien. Bovendien is roken een veel voorkomende oorzaak van slechte adem. Rokers kunnen veel slechter proeven en ruiken dan nietrokers. Stoppen met roken zorgt ervoor dat deze nare effecten snel verdwijnen. Wilt u meer informatie over roken en mondgezondheid? Uw tandarts zal u desgevraagd uitgebreid informeren. Ook kunt u de speciale website van Defacto bezoeken: www.stivoro.nl.
Roken en mondgezondheid 7 Wat levert stoppen met roken eigenlijk op? Wist u dat, als u stopt met roken na 20 minuten uw bloeddruk en hartslag weer normaal zijn; na 8 uur het gehalte aan nicotine en koolmonoxide in uw bloed is gehalveerd en het zuurstofgehalte weer normaal is; na 24 uur alle koolmonoxide uit uw lichaam is verwijderd en uw longen beginnen met het herstellen van de schade; na 48 uur alle nicotine uit uw lichaam is verwijderd en uw vermogen om weer normaal te ruiken en te proeven al sterk is verbeterd; na 72 uur uw ademhaling al een stuk gemakkelijker gaat en uw longen al weer zodanig hersteld zijn dat u kunt voelen dat u fitter bent; na 2 tot 12 weken uw bloedcirculatie al zodanig verbeterd is dat u een stuk gemakkelijker kunt wandelen en hardlopen; na 3 tot 9 maanden uw longfunctie met ruim 10% verbeterd is; na 5 jaar de kans op een hartaanval is gehalveerd; na 10 jaar de kans op longkanker is gehalveerd en de kans op een hartaanval gelijk is aan die van iemand die nog nooit gerookt heeft? Maar ik kan niet stoppen! Natuurlijk kunt u dat wel! Elke dag stoppen tweeduizend mensen met roken. De afgelopen vijftien jaar zijn tien miljoen mensen met roken gestopt dat is meer dan duizend per dag. Om te stoppen met roken moet u drie dingen doen: 1. Besluit om met roken te stoppen. 2. Stop 3. Rook nooit meer. Houd het één dag vol en probeer het de volgende dag weer. Niemand zegt dat stoppen met roken gemakkelijk is, maar het is meer dan de moeite waard. En mocht u onverhoopt in uw oude patroon vervallen, geef het dan niet op, maar begin gewoon weer opnieuw. U staat niet alleen! Indien u denkt dat u best wel een steuntje in de rug kunt gebruiken, neem dan contact op met uw huisarts of Defacto, tel.: 0900-9390 of www.stivoro.nl Literatuur Clinical Practice Guideline No. 18: Smoking Cessation. U.S. Department of Health and Human Services, AHCPR Publication 96-0692, 1996. How to help your patients be tobacco free. US Department of Health and Human Services, 1997. WHO Guidelines for Controlling and Monitoring the Tobacco Epidemic. Tobacco or Health Programme, WHO, Geneva 1996.