Maatschappelijk verslag Sophia Revalidatie 2009 Pagina 1 van 38
1. Uitgangspunten van de verslaglegging Voor u ligt het jaardocument Maatschappelijke Verantwoording 2009 van Sophia Revalidatie. Sophia werkt op meerdere locaties en heeft vestigingen in Den Haag, Delft, Gouda en Zoetermeer. Pagina 2 van 38
2. Profiel van de organisatie 2.1. Algemene identificatiegegevens 2.1.1 Adresgegevens 2.1.2 Missie 2.1.3 Visie Sophia Revalidatie Vrederustlaan 180 2543 SW Den Haag telefoon : 070-3593593 fax : 070-3664510 e-mail : info@sophiarevalidatie.nl internet : www.sophiarevalidatie.nl Kamer van Koophandel : 41156879 Sophia Revalidatie beoogt door de inzet van een brede professionele deskundigheid op het gebied van specialistische revalidatie mensen met een dreigend of bestaand participatieprobleem te ondersteunen bij het vinden dan wel uitoefenen van de door hen gewenste rol in de samenleving. Sophia Revalidatie biedt revalidatie op specialistisch niveau voor kinderen en volwassenen. Het doel van revalidatiezorg is de patiënt te helpen de door haar/hem gewenste rol in de samenleving (weer) zo goed mogelijk te vervullen ondanks eventuele participatieproblemen. De collectieve meerwaarde van Sophia Revalidatie komt tot uitdrukking in de volgende punten: specialistisch behandelcentrum voor revalidatie, gevestigd op meerdere locaties; gezamenlijk kennis- en expertisecentrum voor specialistische revalidatie; mogelijkheid tot interne verwijzing voor specifieke doelgroepen; volume en faciliteiten om specialistische behandelingen aan te bieden, eventueel in groepsverband; opleiding van revalidatieartsen, gz-psychologen en stagemogelijkheden voor alle disciplines; ondersteunen en ontwikkelen van de revalidatiegeneeskunde in ziekenhuizen, verpleeghuizen en andere gezondheidszorginstellingen; ontwikkeling van kwaliteit van zorg; initiëren, faciliteren en waar mogelijk participeren in wetenschappelijk onderzoek. 2.2 Structuur van de organisatie De Sophia Stichting, werkend onder de naam Sophia Revalidatie, is statutair gevestigd te Den Haag (Zuid-Holland). De stichting wordt bestuurd door een tweehoofdige collegiale Raad van Bestuur. De stichting staat onder toezicht van de Raad van Commissarissen, bestaande uit vijf toezichthouders. Pagina 3 van 38
2.2.1 Organogram 2.2.2 Medezeggenschapsstructuur 2.2.2.1 Medewerkers De medezeggenschap van de medewerkers is georganiseerd in de wettelijk voorgeschreven Ondernemingsraad. 2.2.2.2 Medische Staf De Medische Staf is het in overleg met de Raad van Bestuur ingestelde adviesorgaan, gevormd door revalidatieartsen, overige specialisten en artsen in opleiding tot specialist, respectievelijk werkzaam binnen en betrokken bij de zorgverlening binnen Sophia Revalidatie. 2.2.2.3 Cliënten De Cliëntenraad is de bij wet voorgeschreven gesprekspartner van de Raad van Bestuur en geeft gevraagd en ongevraagd advies over onderwerpen als beleid en strategie. 2.3 Kerngegevens 2.3.1 Kernactiviteiten Sophia Revalidatie biedt revalidatie op specialistisch niveau voor kinderen, jeugdigen en volwassenen. Pagina 4 van 38
2.3.2 Patiënten, capaciteit, productie, personeel en opbrengsten (per 31-12-2009) Capaciteit Aantal beschikbare klinische bedden 82 Aantal beschikbare poliklinische behandelplaatsen 113 Productie Aantal klinische verpleegdagen 29.213 Aantal eerste consulten 1.901 Aantal klinische revalidatiebehandeluren 50.153 Aantal poliklinische revalidatiebehandeluren 143.611 Aantal klinische opnamen (uitsluitend volwassenen) 442 Aantal gestarte poliklinische patiënten volwassenen 1.957 Aantal gestarte poliklinische patiënten kinderen 603 Personeel aantal fte Aantal personeelsleden in loondienst exclusief medisch specialisten 602 420,0 Aantal medisch specialisten 30 22,9 Bedrijfsopbrengsten Totaal bedrijfsopbrengsten 34.105.747 waarvan wettelijk budget voor aanvaardbare kosten 29.722.312 waarvan overige bedrijfsopbrengsten 4.383.435 2.3.3 Werkgebied Den Haag, Haaglanden, Zoetermeer, Delft, Westland, Oostland en Gouda. 2.4. Belanghebbenden 2.4.1 Samenwerkingsverbanden Apotheek Haagse Ziekenhuizen Centraal Begeleidingsorgaan CBO Regionale Commissie Gezondheidszorg Delft Westland Oostland (RCG DWO) LUMC/RRC inzake opleiding revalidatieartsen Stichting Florence inzake Afasiecentrum Stichting Transmuraal Den Haag Stichting Incidentbeheersing Management Zorginstellingen Delft Westland Oostland (IbMZ) Regionale Samenwerkings Organisatie Haaglanden b.v.(rso) Haagse Hogeschool inzake bijzonder lectoraat Revalidatie 2.4.2 Ketenzorgpartners CVA-keten Delft Westland Oostland CVA-keten Den Haag e.o. Coördinatiepunt Niet-aangeboren Hersenletsel Haaglanden Midden-Holland CVA-keten Midden-Holland Pagina 5 van 38
3. Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 3.1 Bestuur en toezicht 3.1.1 Zorgbrede Governance Code Sophia Revalidatie conformeert zich aan de Zorgbrede Governance Code. 3.1.2 Raad van Bestuur De Raad van Bestuur is bestuurder in de zin van de wet. De taken en verantwoordelijkheden en de werkwijze van de Raad van Bestuur staan beschreven in de statuten van de stichting en het reglement Raad van Bestuur. Uitgangspunt voor de bezoldiging is de NVTZ-adviesregeling. 3.1.2.1 Samenstelling Raad van Bestuur per 31 december 2009 dhr. ir. J.W.M. Borgsteede functie in Raad van Bestuur : lid, algemene zaken woonplaats : Voorschoten leeftijd : 60 jaar nevenfuncties Penningmeester bestuur Stichting SOMETZ (Speciaal Onderwijs met Zorg) Lid dagelijks bestuur REC Zuid-Holland Midden (Regionaal Expertise Centrum) Lid Raad van Advies bacheloropleiding Technische Bedrijfskunde voor de Gezondheidszorg, faculteit Technologie Management van TU Eindhoven Lid Bestuur Stichting Paardrijden voor Gehandicapten Secretaris/penningmeester bestuur SKZ (Stichting Kantoorgebouwen Ziekenhuizen) Lid bestuur FWG Eigendom b.v.(functiewaardering Gezondheidszorg) Lid coöperatiebestuur PGGM (namens NVZ vereniging van Ziekenhuizen) Lid bestuurscommissie Sturing en Financiering Revalidatie Nederland Penningmeester bestuur ZWH (Zorg en Welzijn Haaglanden) Lid Raad van Toezicht Pleysierschool (Voortgezet Speciaal Onderwijs, cluster 4) dhr. drs. E.J.K. Boldingh functie in Raad van Bestuur : lid, patiëntenzorg woonplaats : Sassenheim leeftijd : 58 jaar nevenfuncties Voorzitter adviesgroep kinderrevalidatie Revalidatie Nederland - VRA Lid landelijke stuurgroep innovatie kinderrevalidatie Lid landelijke stuurgroep kenniscentrum behandelcommunicatie Lid bestuurscommissie Onderzoek, Innovatie en Kwaliteit van Revalidatie Nederland Pagina 6 van 38
3.1.3 Raad van Commissarissen De leden van de Raad van Commissarissen hebben, overeenkomstig de statuten, geen persoonlijke dan wel zakelijke relatie met de stichting, dan wel met haar bestuurders. De taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de leden van de Raad van Commissarissen zijn vastgelegd in de statuten van de stichting, alsmede in het reglement Raad van Commissarissen. De leden van de Raad van Commissarissen hebben recht op een vergoeding voor de uitoefening van hun functie. Hiervoor wordt de NVTZ-regeling toegepast. 3.1.3.1 Samenstelling Raad van Commissarissen per 31 december 2009 dhr. drs. W.G. MacLennan functie in Raad van Commissarissen : voorzitter woonplaats : Zoetermeer leeftijd : 58 jaar beroep : - datum eerste benoeming : 15 april 1999 lopende benoemingstermijn : 15 april 2011 nevenfuncties bestuurslid Landelijk platform GGz lid Raad van Toezicht LSR (Landelijk Steunpunt Medezeggenschap) dhr. C.M. van Straaten functie in Raad van Commissarissen : lid woonplaats : Schoonhoven leeftijd : 64 jaar beroep : - datum eerste benoeming : 17 juni 1999 lopende benoemingstermijn : 17 juni 2011 nevenfuncties bestuurslid stichting Meekers lid Raad van Toezicht Stichting Mikado, kenniscentrum voor interculturele geestelijke gezondheidszorg lid Raad van Toezicht Stichting Spine & Joint Centre Rotterdam bestuurslid Stichting Automatisering Huisartsen lid controleraad Koninklijk Nederlands Watersport Verbond penningmeester De Zonnebloem, regio Krimpenerwaard mw. mr. I.Y. Tan functie in Raad van Commissarissen : lid woonplaats : Amsterdam leeftijd : 61 jaar beroep : lid Eerste Kamer fractie PvdA datum eerste benoeming : 15 september 2005 lopende benoemingstermijn : 15 september 2013 nevenfuncties lid Raad van Toezicht Nederlandse Opera en het Muziektheater Amsterdam lid Raad van Toezicht Medisch Centrum Alkmaar lid De Bouwmaatschappij, adviescommissie woningcorporatie De Key lid programmaraad volwasseneneducatie Teleac lid rekenkamer Gemeente Den Haag Pagina 7 van 38
lid rekenkamer Gemeente Lelystad lid Raad van Commissarissen ROC Leiden lid Raad van Toezicht Lucas Onderwijs Voorburg mw. drs. E.C.M. van der Wilden - van Lier functie in Raad van Commissarissen : lid woonplaats : Rotterdam leeftijd : 53 jaar beroep : lid RvB Ziekenhuis Groep Twente datum eerste benoeming : 17 september 2009 lopende benoemingstermijn : 17 september 2013 nevenfuncties Auditor voor het NIAZ Lid Raad van Toezicht GGNet Lid Stuurgroep Diabetes Ketenzorg (ZonMW in opdracht van VWS) dhr. mr. R.H.W.M. van Wylick functie in Raad van Commissarissen : vice-voorzitter woonplaats : Lepelstraat leeftijd : 57 jaar beroep : bedrijfsjurist datum eerste benoeming : 16 oktober 2003 lopende benoemingstermijn : 16 oktober 2011 nevenfuncties secretaris Raad van Commissarissen Sandean Holding b.v. bestuurslid Stichting Automatisering Huisartsen lid bestuur Stichting Administratiekantoor J.A. van Vliet lid bestuur Stichting Administratiekantoor Tire Quest 3.1.3.2 Jaarverslag Raad van Commissarissen 2009 Vergaderingen De Raad van Commissarissen vergadert in 2009 vier keer. Daarnaast organiseert de Raad van Commissarissen in januari een raadsdag, waarin uitvoerig wordt stilgestaan bij de nieuwbouwplannen, de openstaande vacature in de Raad van Commissarissen en de wijze waarop Raad het eigen functioneren het best kan evalueren. Het jaarlijks overleg met het bestuur van de Medische Staf vindt plaats gedurende een deel van de maartvergadering en het overleg met de Ondernemingsraad in de septembervergadering. Financiën De Raad van Commissarissen bespreekt op 14 mei 2009, in aanwezigheid van de accountant, de jaarrekening 2008 en verleent hieraan zijn goedkeuring. Met de ondertekening van de jaarverslaggeving 2008 verleent de Raad van Commissarissen tevens goedkeuring aan het jaardocument Maatschappelijke Verantwoording 2008 en dechargeert de Raad van Bestuur voor het gevoerde beleid. Op 19 november 2009 besluit de Raad van Commissarissen goedkeuring te verlenen aan het besluit van de Raad van Bestuur om de begroting 2010 vast te stellen. Pagina 8 van 38
Honorering Raad van Bestuur In juni 2009 heeft de NVTZ nog geen advies heeft uitgebracht over de salariëring van leden van Raden van Bestuur over 2009. De Raad van Commissarissen besluit daarom de honorering van de leden van de Raad van Bestuur per 1 juni 2009 aan te passen aan de verhoging, zoals die in de CAO Ziekenhuizen is overeengekomen. Dit betekent een salarisverhoging van 1% per 1 juli 2009, van 1 % per 1 juli 2010 en een eenmalige uitkering van 1% per 1 september 2009. Beloningscode bestuurders in de zorg De Raad van Commissarissen constateert, dat de salarissen van de leden van de Raad van Bestuur iets boven het maximumbedrag volgens de beloningscode NVTZ/NVZD uitkomen. De Raad van Commissarissen besluit de bestaande rechten van de leden van de Raad van Bestuur te handhaven en te waarborgen, inclusief indexering. Honorering Raad van Commissarissen De Raad van Commissarissen is van mening, dat van de raadsleden de laatste jaren meer professionaliteit en meer tijdsinvestering wordt verwacht, hetgeen een hogere honorering rechtvaardigt. Om de kosten van de Raad van Commissarissen echter niet buiten proportie te laten stijgen ten opzichte van de huidige situatie, besluit de Raad van Commissarissen de honorering van de raadsleden met terugwerkende kracht per 2009 aan te passen aan het nieuwe advies van de NVTZ-regeling, weliswaar met een geleidelijke groei naar de minimumschaal uit het advies. Het honorarium voor de Raadsleden bedraagt over 2009 3.500 per lid en 5.250 voor de voorzitter. Samenstelling Raad van Commissarissen In april start de Raad van Commissarissen met een sollicitatieprocedure voor een nieuw lid van de Raad van Commissarissen door het plaatsen van een advertentie in de Volkskrant. Gezien de samenstelling van de Raad van Commissarissen, gaat de voorkeur - bij gelijke kwaliteiten - uit naar een vrouwelijke kandidaat, met een medische of zorginhoudelijke achtergrond. De raad stelt een profiel op, waaruit blijkt dat hij zoekt naar een kandidaat met affiniteit met medisch-specialistische revalidatie, toezichthoudende kwaliteiten en ervaring, een juist evenwicht tussen betrokkenheid en bestuurlijke afstand, integriteit, verantwoordelijkheidsgevoel, onafhankelijkheid, een relevant netwerk en betrokkenheid bij de regio. Op 17 september 2009 benoemt de Raad van Commissarissen mw. E.C.M. van der Wilden - van Lier voor een periode van 4 jaar per 1 oktober 2009. Afgesproken wordt, dat na een jaar een wederzijdse evaluatie zal plaatsvinden. De benoeming geschiedt mede op basis van positieve adviezen van Raad van Bestuur, Ondernemingsraad, Medische Staf en Cliëntenraad. Volgens het rooster van aftreden is mw. I.Y. Tan aftredend en herbenoembaar. Kennisnemend van de positieve adviezen van Raad van Bestuur, Ondernemingsraad, Medische Staf en Cliëntenraad besluit de Raad van Commissarissen over te gaan tot herbenoeming van mw. Tan voor een periode van 4 jaar. Pagina 9 van 38
Nieuwbouw De Raad van Commissarissen laat zich ook dit jaar regelmatig informeren over de stand van zaken rond de nieuwbouwplannen voor Sophia Revalidatie Den Haag. In maart wordt duidelijk, dat de oorspronkelijke plannen voor nieuwbouw bij het HagaZiekenhuis moeilijk te realiseren zullen zijn. De ingrijpende wijziging van de regelgeving van VWS, de stagnerende onderhandelingen tussen het HagaZiekenhuis en de gemeente Den Haag, de financiële en economische crisis en de aangekondigde bezwaarprocedure door omwonenden, zijn de belangrijkste redenen hiervoor. Een toetsing door TNO bevestigt dat de investering nauwelijks/niet haalbaar en verantwoord is. Na presentatie van een gewijzigd bouwplan, voor uitsluitend nieuwbouw van de kliniek, geven met name de artsen aan voorkeur te hebben voor één centrum, waarin zowel de kliniek als de polikliniek een plek hebben. Hierop wordt een nieuw plan voor volledige nieuwbouw op het huidige terrein aan de Vrederustlaan voorgelegd aan de Raad van Commissarissen. Ook de gemeente Den Haag stelt zich positief op ten opzichte van dit plan. De Raad van Commissarissen ondersteunt het nieuwe plan. De voorbereidingen voor dit project starten in 2010. Overige gespreksonderwerpen NEN-7510/informatiebeveiliging traject totstandkoming strategisch beleidsplan 2010 2013 Sophia VeiligheidSysteem (SVS) grieppandemie Raadsactiviteiten Mw. Tan is op 17 februari 2009 aanwezig bij een gesprek met wethouder Van Alphen van de gemeente Den Haag en de aansluitende rondleiding door het Haagse centrum. Dhr. Van Straaten woont op 24 maart 2009 de jaarlijkse kwaliteitsmiddag van Sophia Revalidatie bij. Dhr. MacLennan woont in zijn functie als lid op voordracht van de Cliëntenraad, op 3 juni 2009 een vergadering van de Cliëntenraad bij. Op 25 juni 2009 woont mw. Tan, als lid op voordracht van de Ondernemingsraad, een overlegvergadering van de Ondernemingsraad bij. Pagina 10 van 38
3.1.3.3 Beheers- en controlesysteem De accountant controleert ook dit jaar of wordt voldaan aan de Zorgbrede Governance Code en de verslaggevingvoorschriften. Hij verricht hiervoor gedurende het jaar de benodigde controles. In de managementletter doet de accountant verslag van de uitkomsten van deze controles, alsmede van de jaarlijkse eindcontrole. De accountant doet aanbevelingen voor risicomanagement, informatiebeveiliging en een meerjarenonderhoudsplan. 3.2. Bedrijfsvoering 3.2.1 Planning en controlcyclus Op basis van het strategisch beleidsplan Sophia Revalidatie bouwt worden de beleidsdoelstellingen en de begroting opgesteld. De begroting wordt getoetst aan de kaders van de verwachte productie en opbrengsten. Na eventuele bijstelling wordt de begroting vastgesteld door de Raad van Bestuur, waarna deze geldt als toetsingskader voor de exploitatie. De realisatie wordt regelmatig getoetst aan de begroting. Na afloop van het boekjaar wordt het jaarverslag opgesteld. De belangrijkste risico s vormen de productieafspraken met de zorgverzekeraars, die in de loop van het jaar worden vastgesteld en nadien nog kunnen wijzigen en daarbij ook van invloed zijn op de inkomsten. 3.3 Cliëntenraad 3.3.1 Samenstelling Cliëntenraad voorzitter mw. drs. J.W.M. Koremans leden dhr. A. van Buel Dwarslaesie Organisatie Nederland, regio Zuid-Holland mw. P.E. Chabas-Roelofs BOSK dhr. A.V. Melchior Vereniging van Geamputeerden, regio Zuid-Holland/Zeeland mw. R. Rodenrijs Reumapatiëntenvereniging Den Haag e.o. mw. A. Uittenbogaard Vereniging Cerebraal dhr. N. Wiese Harttrimclub Delft mw. T. Wijtman-Kila persoonlijke titel mw. C. Willems MS Vereniging Nederland, afd. Zuid-Holland Noord (Multiple Sclerose) mw. M.B.C. Zuijderwijk Nederlandse CVA Vereniging Samen Verder, Zuid-Holland vacature VSN, regio west secretaris mw. A.M. Wechgelaer secretaresse Raad van Bestuur In 2009 neemt de Cliëntenraad afscheid van: dhr. J.P. de Boer Dwarslaesie Organisatie Nederland, regio Zuid-Holland mw. P.M.C. Erdtsieck Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten Pagina 11 van 38
3.3.2 WMCZ 3.3.3 Doel Conform de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ) kent Sophia Revalidatie een Cliëntenraad. Deze raad is samengesteld uit vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties, voorgedragen vanuit deze organisaties en benoemd door de Raad van Bestuur. Daarnaast kent de raad een lid op persoonlijke titel. De raad staat onder leiding van een onafhankelijke voorzitter. Secretariële ondersteuning wordt geleverd vanuit de organisatie. Doel van de Cliëntenraad is, binnen het kader van de doelstellingen van de instelling, de gemeenschappelijke belangen van cliënten te behartigen. 3.3.4 Financiële middelen Jaarlijks wordt in overleg met de Raad van Bestuur het budget vastgesteld. 3.3.5 Vergaderingen en overleg met Raad van Bestuur De Cliëntenraad komt in het verslagjaar 6 x bijeen in een reguliere vergadering. Een lid van de Raad van Bestuur is bij deze vergaderingen aanwezig. Regelmatig is een gast aanwezig om een toelichting te geven op een specifiek onderwerp. De voorzitter van de Raad van Commissarissen woont de junivergadering bij. De volgende onderwerpen komen dit jaar aan de orde: nieuw- en verbouwactiviteiten toegankelijkheid Sophia Revalidatie (ITS-symbool) RoK (Revalidanten over Kwaliteit)-rapportage project klantgericht meetbaar gemaakt EPD (Elektronisch Patiënten Dossier) DBC (Diagnose Behandeling Combinatie) patiënttevredenheidsenquête en feedback van verwijzers en ouders grieppandemie HKZ (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector) SVS (Sophia VeiligheidSysteem) RiB (Revalidatie in Beweging) zorgvernieuwing strategisch beleidsplan (beleidsdoelstellingen) DVD hartfalen servicekaartjes Facilitaire Dienst activiteiten in het weekend voor klinische patiënten kennismaking en informatie-uitwisseling met geestelijk verzorger instellingsbesluit en huishoudelijk reglement Cliëntenraad presentatie over VVI (Vroeg, Voortdurend en Integraal) reglement kwaliteitsprijs contact met de achterban (nieuwsbrief, patiënteninformatiemarkt, bezoek aan klinische etages en enkele teams van PRK en PRV) 3.3.6 Adviesaanvragen voordracht twee kandidaten voor extern lidmaatschap Klachtencommissie benoeming nieuw lid Raad van Commissarissen Pagina 12 van 38
herbenoeming lid Raad van Commissarissen reglement kwaliteitsprijs De Cliëntenraad adviseert positief over deze adviesaanvragen. Naast de officiële adviesaanvragen wordt informeel, vaak mondeling, in de vergadering advies gevraagd en gegeven. 3.3.7 Patiënteninformatiemarkten In 2009 organiseert de Cliëntenraad, evenals in voorgaande jaren, in samenwerking met enkele medewerkers van Sophia Revalidatie, drie patiënteninformatiemarkten, twee op de locatie Den Haag, te weten op 23 april en 19 november en één op de locatie Delft op 9 juni. Tijdens deze markt presenteren patiëntenorganisaties zich en kunnen bezoekers informatie inwinnen over bijvoorbeeld aangepaste activiteiten (zowel creatief als sportief) en over vakanties, maar ook is er informatie over continentie. Ook het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR), de Belastingdienst, de Stichting Mantelzorg en (voor de markten op de locatie Den Haag) de afdeling WMO van de gemeente Den Haag presenteren zich. 3.4 Ondernemingsraad 3.4.1 Samenstelling dhr. D.F.J. Rekelhof - voorzitter mw. C. Elsing - vice-voorzitter dhr. M. Bigirimana - lid mw. J.M.T. Dijkman - lid dhr. W. Korving - lid mw. G.J. Moree - lid dhr. E.R. de Reu - lid mw. A. Smit - lid mw. E.M.G.M. van Eijck - ambtelijk secretaris 3.4.2 Advies en instemming De Ondernemingsraad brengt positieve adviezen uit over de volgende onderwerpen: Regionale Samenwerkings Organisatie Haaglanden B.V. (RSO) eigen risicodragerschap WGA aanbevelingen traject therapeut - revalidatietherapeut herbenoeming lid Raad van Commissarissen benoeming nieuw lid Raad van Commissarissen De Ondernemingsraad stemt in met: verklaring omtrent gedrag (VOG) drie aan te wijzen vrije dagen: een in 2010 en twee in 2011 Pagina 13 van 38
3.5 Medische Staf 3.5.1 Samenstelling stafbestuur mw. B. Meeuwisse-de Vries dhr. H.J. Arwert mw. N. N.A. van Kleef mw. J.J.M.F. van der Putten mw. N. Roux-Otter dhr. M. Terburg mw. E.M.G.M. van Eijck-Udo overige leden mw. C. van As mw. H.A. Berendsen mw. J. Blaauw dhr. E.J.K. Boldingh dhr. R.M.C.M. Brenner mw. A.L. Bruinings dhr. F. El-Jammal mw. M.A. Heydenrijk-Kikkert mw. M. van Loo mw. E.H.T. Los mw. M. Lijf-van Pomeren mw. F. Markus-Doornbosch mw. M. C. van Mechelen dhr. W. Nieuwstraten dhr. H. Osamulia mw. S. Pieters mw. V.F.P. Plasschaert mw. A.D. Rambaran Mishre mw. J.C.M. van Riel-Hagdorn dhr. J.G.M. Rutten mw. A.M. ter Steeg mw. I.A. van der Steen mw. T.A. Veenis dhr. G.D.H.J. van der Werf mw. C.B. Bouwhuis dhr. R.J. Brandwijk mw. M. Ellenbroek-Hardenberg mw. L. Haffmans mw. S.G. Heemskerk mw. E.A. de Jong mw. E. Pirard mw. M.J.J. van Sambeek mw. J.H.M. Verschueren dhr. D.H.M. Wielheesen consulenten dhr. dr. J.H. Allema dhr. M. de Boo mw. M.J.I. Braam revalidatiearts, voorzitter revalidatiearts revalidatiearts, lid revalidatiearts, lid revalidatiearts, lid revalidatiearts, penningmeester ambtelijk secretaris revalidatiearts revalidatiearts revalidatiearts revalidatiearts revalidatiearts revalidatiearts revalidatiearts revalidatiearts revalidatiearts revalidatiearts revalidatiearts revalidatiearts revalidatiearts revalidatiearts revalidatiearts revalidatiearts revalidatiearts revalidatiearts revalidatiearts revalidatiearts revalidatiearts revalidatiearts revalidatiearts revalidatiearts AIOS AIOS AIOS AIOS AIOS AIOS AIOS AIOS AIOS AIOS chirurg psychiater plastisch chirurg Pagina 14 van 38
dhr. dr. G.G. van Essen mw. P. Frima dhr. D.J. Kamphuis dhr. dr. G.J. Kieft dhr. A.R. Koch mw. R. van de Meer dhr. dr. A. Mosch dhr. D.D. Niesten dhr. dr. H.J. Oostenbroek dhr. dr. H.J. van der Rhee dhr. dr. H.K. Ronday dhr. dr. H. Roshani internist neuroloog neuroloog röntgenoloog plastisch chirurg psychiater neuroloog orthopedisch chirurg orthopedisch chirurg dermatoloog reumatoloog uroloog 3.5.2 Besproken onderwerpen reglement disfunctioneren medisch specialisten (RDMS) evaluatie gangbeeldanalyse activiteiten in zieken- en verpleeghuizen: rol en werkwijze van de revalidatiearts HKZ-certificering onderzoekscoördinator Individueel Functioneren Medisch Specialist (IFMS) overleg met Raad van Commissarissen stafdag kwaliteitsvisitatie terugkoppeling vanuit landelijke werkgroepen en congresbezoek Revalidatie in Beweging (RiB) richtlijnen en procedures 3.6 Vertrouwenspersoon voor medewerkers In 2009 wordt zes keer een beroep gedaan op de vertrouwenspersoon. Een van deze zaken loopt door naar 2010. In twee gevallen betreft het een klacht tegen een medewerker en driemaal gaat het om problemen naar aanleiding van het geven en ontvangen van feedback. De vertrouwenspersoon doet een aantal aanbevelingen ter verbetering. De Raad van Bestuur neemt deze, waar mogelijk, over. Het aantal meldingen stijgt licht in vergelijking met vorige jaren. Dit zou mede kunnen worden veroorzaakt doordat de bekendheid met het bestaan van de vertrouwenspersoon is vergroot. In de reader Wat te doen bij problemen en klachten, die dit jaar is uitgekomen wordt de positie van de vertrouwenspersoon ten opzichte van andere ondersteunende functionarissen verduidelijkt. Pagina 15 van 38
4. Beleid, inspanningen en prestaties 4.1. Meerjarenbeleid Het huidige beleidsplan Sophia Revalidatie bouwt loopt tot 2010. Om tijdig een breed gedragen nieuw beleidsplan te kunnen realiseren, worden in 2009 meerdere bijeenkomsten georganiseerd ter voorbereiding op het nieuwe plan. Sophia Revalidatie kiest ervoor alle locaties, onder externe begeleiding, zelf te laten nadenken over de belangrijkste strategische onderwerpen voor de komende drie jaar. Tijdens deze bijeenkomsten formuleren de artsen en het middenkader waar de uitdagingen, kansen, passies en bouwstenen liggen, zowel locatiespecifiek als algemeen, voor de periode 2010-2013. Alle geformuleerde prioriteiten resulteren begin 2010 in een eerste conceptplan. Na bespreking van een aantal discussiepunten met de Medische Staf, zal de definitieve versie van het nieuwe beleidsplan VERbeteren, VERbinden, VERantwoorden van specialistische revalidatiezorg DICHTBIJ in mei 2010 verschijnen. De beleidsdoelstellingen uit dit plan dienen als leidraad voor tal van projecten, die in de komende drie jaar moeten worden gerealiseerd. 4.2 Algemeen beleid 4.2.1 Nieuwbouw In maart 2009 wordt duidelijk, dat de oorspronkelijke plannen voor nieuwbouw bij het HagaZiekenhuis moeilijk te realiseren zullen zijn. De ingrijpende wijziging van de regelgeving van VWS, de stagnerende onderhandelingen tussen het HagaZiekenhuis en de gemeente Den Haag, de financiële en economische crisis en de aangekondigde bezwaarprocedure door omwonenden, zijn de belangrijkste redenen hiervoor. Een toetsing door TNO bevestigt dat de investering nauwelijks/niet haalbaar en verantwoord is. De Raad van Bestuur presenteert daarna een bouwplan in afgeslankte vorm, waarin wordt uitgegaan van nieuwbouw van uitsluitend de kliniek met bijbehorende faciliteiten bij het HagaZiekenhuis. In reactie op dit plan, geven met name de artsen aan voorkeur te hebben voor één centrum, waarin zowel de kliniek als de polikliniek, een plek hebben. De Raad van Bestuur kan zich vinden in de argumenten voor dit verzoek en vindt een oplossing in een nieuw plan voor totale nieuwbouw op het huidige terrein aan de Vrederustlaan. De gemeente Den Haag stelt zich positief op ten opzichte van dit nieuwe plan. De Raad van Bestuur geeft bureau Coresta opdracht tot het schrijven van een businesscase, die zal worden voorgelegd aan het Waarborgfonds en die, na goedkeuring door het fonds, kan dienen als leidraad voor gesprekken met financiers. De totale investering wordt geraamd op maximaal 40 miljoen. 4.2.2 Huisvesting Op 16 april 2009 is de feestelijke officiële opening van de nieuwe locatie van Sophia Revalidatie Zoetermeer. Mw. Hannie van Leeuwen (CDA-politica en naamgeefster van het gebouw waarin Sophia Revalidatie Zoetermeer is gevestigd) en burgemeester Waaijer openen het gebouw aan de Kadelaan, waar sinds oktober 2008 poliklinische revalidatie wordt gegeven. Pagina 16 van 38
4.2.3 RSO Op 5 november 2009 opent Sophia Revalidatie Gouda haar nieuwe onderkomen. Het oorspronkelijke plan, een plek in de nieuwbouw van het Groene Hart Ziekenhuis, bleek niet mogelijk. Hierop is een kantoorpand aan de Büchnerweg omgebouwd tot revalidatiecentrum voor Poliklinische Revalidatie Volwassenen en Kinderen. Veelvoudig wereldkampioen rolstoeltennis Ester Vergeer verricht, samen met wethouder Marion Suijker van de gemeente Gouda, de officiële opening. Op de locatie Delft wordt op 30 september 2009 de 1 e paal geslagen voor de nieuwbouw van een sporthal, met aansluitend de renovatie van de bestaande sportaccommodatie. Na oplevering in 2010 zal Sophia Revalidatie op de locatie Delft beschikken over een sportaccommodatie waarin naast het geven van revalidatiebehandeling gehandicapte sporters op volwaardige wijze hun sport kunnen beoefenen. Ondanks het feit, dat de realisatie van de nieuwbouw in Den Haag steeds vastere vormen aanneemt, wordt er noodzakelijkerwijs nog wel geïnvesteerd in de huisvesting op de Vrederustlaan. Een aantal medewerkers verhuist vanuit het hoofdgebouw naar gebouw de Brug. De vrijgekomen ruimtes worden herschikt, waardoor er behandelruimtes vrijkomen voor de PRK en de PRV. Eind 2008 vindt de ondertekening plaats van een intentieverklaring voor de oprichting van de Regionale Samenwerkings Organisatie Haaglanden B.V. (RSO). Tien zorgaanbieders in de Haagse regio participeren hierin. De doelstelling van de organisatie is het (re)organiseren en ontwikkelen van het elektronisch berichtenverkeer voor zorgpartijen in met name de regio Haaglanden en het optimaliseren van de communicatie en informatisering van de zorg. Sophia Revalidatie streeft met deelname vooral naar een veiliger en eenvoudiger berichtenuitwisseling. In maart 2009 is de officiële oprichting van de RSO een feit. 4.3 Algemeen kwaliteitsbeleid Het kwaliteitsbeleid van Sophia Revalidatie richt zich op het voortdurend en structureel verbeteren van kwaliteit. Primaire voorwaarde voor uitvoering is een organisatiebreed kwaliteitsbewustzijn. Dit betekent dat kwaliteitseisen een vanzelfsprekend referentiekader bieden voor de activiteiten in de organisatie. Sophia Revalidatie streeft naar zichtbare kwaliteit en stelt als kenmerken voor het aanbod: expliciet, transparant en toetsbaar (een inzichtelijk omschreven product voor een duidelijk gedefinieerde doelgroep, met duidelijke doelstelling en werkwijze); aantoonbare resultaten (de mate waarin de gestelde doelen ook werkelijk gehaald worden en het effect daarvan op het welbevinden van de patiënt). Uitgangspunt is dat verantwoordelijkheid voor kwaliteitszorg in de lijnorganisatie ligt. Voor de professioneel inhoudelijke elementen moet de inbreng van de betrokken professie(s) gewaarborgd zijn. 4.3.1 Stuurgroep Kwaliteit De stuurgroep Kwaliteit bestaat uit drie clustermanagers, drie revalidatieartsen en de kwaliteitsfunctionaris (tevens voorzitter) en het lid van de Raad van Bestuur (RvB), belast met patiëntenzorg. Pagina 17 van 38
De stuurgroep adviseert de RvB en het management over het kwaliteitssysteem. In 2009 brengt de stuurgroep advies uit over: het gebruik van feedbackinstrumenten binnen de clusters en sectoren; de professionele opzet van de kwaliteitsmiddag. In 2008 startte Sophia Revalidatie in samenwerking met Revalidatiecentrum De Hoogstraat in Utrecht met Meten = Weten II, een project waarin zeven verschillende meetinstrumenten worden getest bij klinische patiënten. Doel van dit project is het kiezen van een zo goed mogelijk meetinstrument op participatieniveau door onderlinge vergelijking van deze instrumenten. Het project wordt in 2010 afgerond. 4.3.2 Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) In 2007 stelde Revalidatie Nederland met het HKZ een certificeringset samen voor revalidatiecentra. In 2008 begon Sophia Revalidatie met de eerste voorbereidingen voor invoering van het HKZ-model. Er werd een notitie opgesteld met een grof plan van aanpak + tijdslijn. Tijdens de beleidsdagen en via de Wandelgang wordt de organisatie hierover regelmatig geïnformeerd. In 2009 start Sophia met de eerste nulmeting, het formeren van een werkgroep en het opstellen van een gedetailleerd plan van aanpak. Op basis van onder andere de nulmeting en de daaruit voortvloeiende werkzaamheden, is de doelstelling voor 2010: het behalen van het HKZ-certificaat. In het verslagjaar worden hiervoor de volgende activiteiten in gang gezet: (her)schrijven van primaire processen (her)schrijven van ondersteunende processen werven en trainen van twaalf interne auditoren opstellen van intern audit beleid (her)formuleren van een aantal procedures en/of afspraken 4.3.3 Gestructureerde interne communicatie Het kwaliteitsbeleid wordt uitgedragen door het management. De verantwoordelijkheid ligt in de lijnorganisatie. Het Managementteam bespreekt structureel de managementinformatie en vertaalt dit naar de organisatie. Eenmaal per jaar is er een kwaliteitsmiddag voor zoveel mogelijk medewerkers en externe genodigden. In 2009 is het een succesvolle en inspirerende middag met zes interessante voordrachten: Knowledge Brokers: een brug tussen onderzoek en praktijk, over hoe er landelijk, maar ook binnen Sophia, wordt geïnvesteerd in het delen, beheren, implementeren en borgen van (kennis over) meetinstrumenten binnen de kinderrevalidatie. Voortgang Meten = Weten 2, een landelijk project waarin onderzocht wordt of er een generiek meetinstrument is dat ingezet kan worden voor als resultaatmeting voor poliklinische (volwassen) patiënten. Knowledge keeps no longer than fish! Beschouwingen over werken met richtlijnen. Anders FIT na een CVA, over FIT-stroke onderzoek binnen Sophia Revalidatie. Project Doelgroepen PRK Delft, door meer te kijken naar doelgroepen en wat patiënten binnen een doelgroep nodig hebben aan middelen, tijd en behandeling, ontstaat een meer patiëntgericht aanbod. Pagina 18 van 38
IK KOM OOK NAAR SCHOOL Onderwijs aan ernstig meervoudig gehandicapte leerlingen. Hoe geef je richting aan een onderwijsprogramma voor meervoudig gehandicapte kinderen? De kwaliteitsprijs wordt dit jaar uitgereikt aan Wil den Draak, fysiotherapeut en unitmanager PRK Delft. Zij ontvangt dit jaar de prijs voor haar belangrijke rol binnen het doelgroepenproject van PRK Delft. Het juryrapport motiveert de beslissing als volgt: Sinds het vertrek van de unitmanager (eigenlijk daarvoor ook al) trekt zij de kar om via het doelgroepenproject de inhoudelijke kwaliteit van zorg op de PRK Delft te verbeteren. Met een onuitputtelijk enthousiasme zet ze zich volledig in. Het opzetten van een geweldige studiedag, begeleiding en coaching van de verschillende doelgroepen. Zij verzet enorm veel werk en zet iedereen aan het denken over kinderrevalidatie. Wil is onvermoeibaar en weet iedereen te enthousiasmeren. De interdisciplinaire samenwerking komt in een nieuw daglicht te staan. Zij is bezig met het doelgroepenproject - een zorgvernieuwingsproject - wat de kwaliteit van onze zorg zeker ten goede komt. Zij heeft haar schouders eronder gezet en alle onduidelijkheid die er heerste in de kindersector verduidelijkt. Zij heeft structuur gebracht in de aanpak van dit project en zij koppelt continu alles terug. 4.3.4 Kwaliteitsprojecten Sophia Revalidatie heeft een projectstructuur voor verbetering en ontwikkeling van de kwaliteit. Sophia-breed of binnen een cluster of dienst zijn medewerkers bezig met kwaliteitsprojecten en -activiteiten. Voor ieder goedgekeurd project stelt de instelling tijd beschikbaar: voor de projectleider vier uur per week, voor de projectleden één uur per week. In 2009 worden onder andere de volgende (grote en kleine) projecten uitgevoerd: Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ), op weg naar certificering in 2010. Revalidatie in Beweging, zorglogistiek: de logische weg naar meer kwaliteit. Nadruk ligt met name op de verkorting van wachttijden. Haga Hand- en Polscentrum (HHPC) timmert aan de weg, onder andere met het op orde brengen van interne processen, informatievoorziening en verbetering van samenwerking met verwijzers. Portage aan huis, ouders vaardiger maken in het stimuleren van de algehele ontwikkeling van hun kind. Kinderen worden gerichter en doelmatiger gestimuleerd en portagedoelen worden beter afgestemd op de situatie thuis. Wii daag(t) je uit, unieke samenwerking met de Haagse Hogeschool. Doel is de gebruikersmogelijkheden te beschrijven van de Nintendo Wii, als aanvulling op de revalidatie. Er wordt onderzoek gedaan naar de sociale participatie bij jongeren met niet aangeboren hersenletsel (NAH). Invoeren van de norm NEN 7510, het waarborgen van de beschikbaarheid, integriteit en vertrouwelijkheid van alle informatie, die nodig is om patiënten verantwoorde zorg te bieden. Voorbereiding invoering elektronische patiënten dossier revalidatie (EPD). Veilig Incident Melden (VIM), veiligheid en veilig incident melden (ook bijna incidenten) zijn onderdeel van het dagelijkse werk. Hoe zit het? Zitadviesteam met als doel het formuleren van een eenduidige behandelvisie op het gebied van zitten. Chronische pijn, duidelijke behandelvisie over pijnbehandeling binnen de Poliklinische Revalidatie Volwassenen voor de doelgroep chronische pijn. Pagina 19 van 38
Doelgroepen Poliklinische Revalidatie Kinderen (PRK), het beschrijven van de doelgroepen binnen de PRK Delft. Nazorgpoli, passende nazorg bieden aan gerevalideerde NAH-patiënten door in de keten verankerde nazorgpoli. Zorgpad klinische revalidatiezorg, inzichtelijk maken van de klinische zorg met een zorgpad. Verbeteren van de ketenzorg rond de multitrauma patiënt. Ontwikkelen en vormgeven van een zorgpad voor deze doelgroep. In 2009 komen onder andere de volgende projecten tot afronding: Sophiabreed: het opstellen van een nieuw meerjaren beleidsplan voor de periode 2010-2013. Per locatie is een plan van aanpak opgesteld. Het overkoepelende beleidsplan voor Sophia Revalidatie wordt in 2010 afgerond. Klinische Revalidatie: analyse van het huidige verpleegkundig dossier ter voorbereiding op het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD); integrale diagnostiek: de inzet van Intermed bij complexe patiënten; medicatieveiligheid. Poliklinische Revalidatie Volwassenen (PRV) meten = weten II; (her)formuleren primaire processen PRV, Haga Hand- en Polscentrum, hartrevalidatie en hartfalen; opstellen behandelprogramma extrapiramidale aandoeningen; nieuwe locatie PRV Zoetermeer; nieuwe locatie PRV (en PRK) Gouda. Poliklinische Revalidatie Kinderen (PRK): Fitheidstraining voor kinderen van de Maurice Maeterlinkschool: in eerste instantie alleen voor kinderen met cerebrale parese, maar het programma is zo opgesteld dat het voor alle kinderen geldt, die een hulpvraag hebben op het gebied van conditieverbetering of sporten. Implementatie van behandeling bovenste extremiteiten van kinderen met cerebrale parese, volgens de meest recente ontwikkelingen. Grip op productie: het samen creëren van gedachtegoed over productie binnen PRK en hoe iedere medewerker en (verschillende lagen van) het management hier wekelijks op kunnen (bij-)sturen. 4.3.5 Strategische beleidsplanning Het huidige strategisch beleidsplan Sophia Revalidatie bouwt loopt tot 2010, het jaar waarin volgens de oorspronkelijk planning de nieuwbouwlocaties in Den Haag en Gouda hun uiteindelijke vorm zouden moeten krijgen. Naast de nieuwbouw komen in het beleidsplan ook andere thema s aan de orde waaraan gewerkt, dusn gebouwd, moet worden. Het beleidsplan is daarom opgebouwd uit een aantal verschillende bouwstenen, de onderwerpen die centraal staan de komende jaren. In 2009 werkt Sophia onder andere aan de volgende bouwstenen: de voorbereiding van de invoering van de systematiek voor de Diagnose Behandeling Combinatie (DBC); de voorbereiding van de invoering van het elektronisch patiënten dossier (EPD); de opening van een nieuwe poliklinische locatie aan de Kadelaan in Zoetermeer; de verhuizing van PRV en PRK Gouda naar een nieuwe locatie aan de Büchnerweg in Gouda; afronding project meten is weten II; Pagina 20 van 38