Duizeligheid en Fysiotherapie

Duizeligheid en Fysiotherapie Karin van der Ven Annelies Keuning Hogeschool van Amsterdam, fysiotherapie Amsterdam, 2004 1

Voorwoord In het kader van onze beroepsopdracht hebben wij deze scriptie met veel plezier geschreven en deze presenteren we dan ook met trots. Wij willen de mensen die ons geholpen hebben met het tot stand komen van deze scriptie en de daarbij behorende Cd-rom hartelijk bedanken voor alle hulp. In het bijzonder bedanken wij hierbij: Opdrachtgever Bas Wiebenga en Azad Khan van het MCN, Interne adviseur Rob Boersma, Robert Jan Jansen, die ons geholpen heb met het tot stand brengen van de Cd-rom, Thea van der Ven, die de rol van patiënt op zich heeft genomen. Wij willen hierbij nog vermelden dat we mede dankzij jullie ontzettend veel hebben geleerd over duizeligheid en hoe je als fysiotherapeut hiermee om kan gaan. We zullen deze kennis later in de praktijk zeker toepassen. 2

Inleiding Wij hebben een onderzoek gedaan naar de effectiviteit van verschillende fysiotherapeutische behandelingen bij verschillende vormen van duizeligheid. De vraagstelling die wij hierbij genomen hebben luidt: Wat zijn effectieve fysiotherapeutische behandelingsmogelijkheden bij verschillende vormen van duizeligheid die voor fysiotherapie in aanmerking komen? Via school hebben we een beroepsopdracht gedaan die was uitgeschreven door het Medisch Centrum Noord in Amsterdam Noord. Wij hebben het onderwerp duizeligheid genomen, omdat we in de opleiding fysiotherapie weinig leren over hoe duizeligheid behandeld kan worden.de opdracht was het maken van een Cd-rom waarop de verschillende fysiotherapeutische behandelingsmogelijkheden staan. Daarnaast staat er ook algemene informatie over duizeligheid op. De bedoeling van de Cd-rom is dat patiënten en fysiotherapeuten zo nodig de Cd-rom kunnen gebruiken als informatie en ondersteunende instructie. Patiënten kunnen de Cd-rom mee naar huis nemen en aan de hand hiervan de oefeningen uitvoeren. Fysiotherapeuten kunnen het onderzoek bestuderen, zodat ze, indien ze zelf een patiënt met duizeligheid krijgen, deze adequaat kunnen onderzoeken en behandelen. Om deze Cd-rom te kunnen onderbouwen hebben we eerst wetenschappelijk onderzoek gedaan. Dit staat in deze scriptie verder uitgewerkt. In hoofdstuk een staat algemeen beschreven wat duizeligheid inhoud en hoe dit kan ontstaan. Daarnaast hebben we ook de meest voorkomende vormen van duizeligheid beschreven die in een huisartsenpraktijk gezien wordt. Na dit inleidende hoofdstuk worden de volgende effectieve fysiotherapeutische behandelingsvormen beschreven: in hoofdstuk twee is de BPPV beschreven.. Dit is een vorm van duizeligheid die heel goed door de fysiotherapeut behandeld kan worden. In hoofdstuk drie beschrijven we de cervicale duizeligheid. Ook dit is goed behandelbaar door de fysiotherapeut. Aan de hand van de wetenschappelijk onderbouwde standaard van R. Oostendorp en enkele andere artikelen hebben we dit hoofdstuk opgesteld. In het derde hoofdstuk hebben we de vestibulaire revalidatie beschreven. Deze vorm van therapie is effectief voor alle vormen van perifeer vestibulaire uitval, maar wordt in Nederland nog nauwelijks toegepast. Toch zouden er een heleboel patiënten die perifeer vestibulaire uitval hebben goed behandeld kunnen worden met deze vorm van therapie. In het laatste hoofdstuk staan kort de andere vormen van duizeligheid beschreven waar de fysiotherapeut mee in aanraking kan komen, maar die niet fysiotherapeutisch behandelbaar zijn, zodat hij bij patiënten met duizeligheid een goede diagnose kan stellen. 3

Hoofdstuk 1 Duizeligheid. 1.1 Inleiding Van de patiënten die met duizeligheidklachten bij de huisarts komen blijkt circa 10% vertigo te hebben. Hiervan heeft 10% het syndroom van Ménière. Circa 50% heeft een organisch lijden; van 40% blijft de oorzaak van de klachten onbekend. 3 tot 5% van de bevolking heeft geregeld last van duizeligheid. Dit is niet levensbedreigend maar kan de levenskwaliteit aanzienlijk verminderen. Het is dus belangrijk dat fysiotherapeuten meer inzicht krijgen in duizeligheidklachten en een onderscheid kunt maken welke vormen van duizeligheid behandelbaar zijn. De incidentie van de klacht duizeligheid in de huisartsen praktijk bedraagt ongeveer 27 per 1000 patiënten per jaar. Vrouwen bezoeken de huisarts voor de klacht duizeligheid twee maal zo vaak als mannen. Er is een duidelijke toename van de klacht met de leeftijd. De huisarts kan bij 36% van de patiënten geen nadere diagnose stellen, dit is met name bij ouderen het geval. Bij 16% wordt een van de syndromen met draaiduizeligheid als diagnose gesteld. Andere gestelde diagnosen zijn in afnemende frequentie: orthostatische hypotensie, hyperventilatie, bijwerkingen van geneesmiddelen, anemie, syndromen van de cervicale wervelkolom en virusziekte. De drie meest voorkomende syndromen van draaiduizeligheid zijn: benige paroxysmale positieduizeligheid (BPPV) ziet de huisarts enkele malen per jaar, neuritus vestibularis en de ziekte van Meniere hebben beide een veel lagere incidentie. (verheij et al.2002) 1.2 Wat is Duizeligheid Duizeligheid is een evenwichtstoornis, gepaard gaande met misselijkheid, het uit zich in een onaangenaam gevoel van instabiliteit van het lichaam ten opzichte van de omgeving in de vorm van draaiduizeligheid of van zogenaamde lijfsensatie, hetzij in aanvallen, hetzij continu. Duizeligheid ontstaat door desintegratie van de ruimtelijke oriëntatiezin, welke wordt bepaald door het evenwichtsorgaan, het gezichtszintuig en/ of proprioceptief systeem. Naast duizeligheid bestaat er ook vertigo. Dit is een vorm van duizeligheid. Hieronder zijn beide begrippen nader uitgelegd, zodat tussen deze twee begrippen een onderscheid gemaakt kan worden. (B 3) Acute duizeligheid: Deze wordt waargenomen bij plotselinge uitval van het labyrint of van een evenwichtszenuw. Hierbij ontstaan min of meer plotselinge een duizeligheid, die in de loop van enkele dagen tot weken met een zekere wetmatigheid en intensiteit afneemt. De stoornis kan optreden als gevolg van een schedelletsel, ontsteking van het middenoor, ontsteking van de evenwichtszenuw en aandoeningen van de bloedvaten welke het oor en de hersenen verzorgen. Chronische duizeligheid: De gewaarwording is niet hevig maar houdt wel lange tijd aan, hoewel de sterkte ervan kan wisselen. De patiënt is voortdurend duizelig tijdens het lopen, tijdens ingespannen bezig zijn en in situaties of plaatsen waar veel mensen door elkaar heen lopen. Hij klaagt dan over een onzeker, zwevend, draaierig gevoel, een gevoel of steeds alles om hem heen beweegt. Deze vorm van duizeligheid kan haar oorzaak 4

vinden in ontstekingen van het middenoor of labyrint, in aandoeningen van het zenuwstelsel, in aandoeningen van de ogen en soms ook op basis van een psychische stoornis. (verheij et al.2002) Vertigo: Vertigo is een duizeligheid van uiteenlopende aard. In ruime zin wordt met duizeligheid iedere sensatie bedoeld waarbij een gestoorde relatie tussen een individu en zijn omgeving aanwezig is. Duizeligheid is een algemene term voor een gevoel van desoriëntatie in de ruimte. Wanneer een patiënt het gevoel heeft continu in beweging te zijn, en zogenaamde draaisensaties ervaart spreekt men van vertigo. Vertigo is dus een subtype van duizeligheid. Bij ernstige vormen van duizeligheid heeft de patiënt valneigingen en kan niet meer functioneren. Patiënten die een stoornis aan het evenwichtssysteem hebben, ervaren duizeligheidklachten en vertigo in veel extremere mate, gedurende langere periodes en meestal op heel ongebruikelijke momenten. Vaak voelen ze een duizeligheidaanval niet aankomen. Uit angst voor potentiële aanvallen gaan patiënten activiteiten vermijden zoals bijvoorbeeld autorijden. Bij de behandeling van de klachten is het daarom belangrijk dat er aandacht wordt besteed aan de psychologische consequenties van duizeligheidstoornissen. (Herdman 2000) 1.3 Het evenwichtgevoel Voor een goed evenwicht zijn een aantal organen en lichaamsfuncties van groot belang. Dit zijn: De ogen; De evenwichtsorganen in het binnenoor; De houdingsinformatie vanuit spieren en gewrichten (propriosepcis); Het centrale zenuwstelsel. De informatie van ogen, binnenoor en houding wordt in het centrale zenuwstelsel samengevoegd en verwerkt. Er zijn verschillende reflexen die er bijvoorbeeld voor zorgen dat wij elkaar kunnen blijven aankijken, ook al draaien wij ons hoofd. Wanneer bijvoorbeeld door verstoring van de functie van een evenwichtsorgaan het evenwicht verstoord raakt, is dit dikwijls aan de ogen te zien. Wanneer één van de evenwichtsorganen uitvalt dan zullen de ogen geneigd zijn om zich af te wenden van de gezonde kant met telkens een herstelbeweging. Dit wordt nystagmus genoemd. (54,55) 1.4 Het evenwichtsorgaan: Zintuigorgaan voor het evenwicht, gelegen in het binnenoor en bestaat uit voorhof en halfcirkelvormige kanalen. Het evenwichtsorgaan wordt geënerveerd door de nervus vestibularis, waardoor sensaties van stand-in de ruimte en van draaibewegingen wordt veroorzaakt. Aangevuld met de waarnemingen van de ogen en het spiergevoel vormt het de evenwichtszin die bij iedereen verstoring van het evenwicht spiergroepen prikkelt om de stand of de houding van het lichaam zodanig te veranderen dat het evenwicht wordt hersteld. De werking berust op de prikkeling van de zintuigcellen 5

met haarzoompjes door de zogenoemde evenwichtssteentjes en op de traagheid van de vloeistof in de zogenoemde halfcirkelvormige kanalen waaruit het evenwicht bestaat. Bij het begin van iedere beweging blijft deze vloeistof als het ware enigszins achter op de verplaatsing van de omgeving, dat wil zeggen op de wand van de halfcirkelvormige kanalen. Uiterst fijne haartjes die in de vloeistof steken buigen onder invloed van de optredende vloeistof stroom door in de richting tegengesteld van het hoofd. De aan de haartjes verbonden zintuigcellen geven de verandering via een sterk ontwikkelde zenuwverbinding door aan de hersenen. 1.4.1 Evenwichtszin: Zintuigsysteem dat belast is met handhaven van het evenwicht; hierbij spelen het evenwichtsorgaan, de ogen en het spiergevoel een wezenlijke rol. De evenwichtszin is ervoor verantwoordelijk dat bij iedereen verstoring van het evenwicht spiergroepen geprikkeld wordt en om de stand of de houding van het lichaam zodanig te veranderen dat het evenwicht wordt hersteld. De werking berust op de prikkeling van de zintuigcellen met haarzoompjes door de zogenoemde evenwichtssteentjes en op de traagheid van de vloeistof in de zogenoemde halfcirkelvormige kanalen waaruit het evenwicht bestaat. Bij het begin van iedere beweging blijft deze vloeistof als het ware enigszins achter op de verplaatsing van de omgeving, dat wil zeggen op de wand van de halfcirkelvormige kanalen. Uiterst fijne haartjes die in de vloeistof steken buigen onder invloed van de optredende vloeistof stroom door in de richting tegengesteld van het hoofs. De aan de haartjes verbonden zintuigcellen geven de verandering via een sterk ontwikkelde zenuwverbinding door aan de hersenen. 1.4.2 Evenwichtsreflex: Automatische spierbewegingen die optreden bij standsveranderingen van het hoofd door prikkeling van het evenwichtsorgaan. Deze reflexen gaan uit van het ronde en ovale zakje (sacculus en utriculis), die de oriëntatie van het hoofd ten opzichte van de richting van de zwaartekracht aan de hersenen doorgeven. Wijkt het hoofd, eventueel samen met de romp, van de normale stand af dan leidt dit tot reflexmatig bewegen die de afwijking tegengaan. Valt het hoofd bijvoorbeeld naar rechts, dan zullen de spieren aan de linker zijkant van de hals en de nek zodanig aanspannen dat het hoofd naar links wordt opgericht, terwijl door de reflexen ook een strekking van het rechter been en buiging van het linker been wordt bewerkstelligd ter ondersteuning van het lichaam. De ogen draaien tegelijkertijd met de bovenkant naar links om de voor achterwaartse as. Bij vallen van het hoofd naar links treedt het tegengestelde op (54,55) 6

1.5 Hoe kan duizeligheid ontstaan? De oorzaak van duizeligheid is vaak moeilijk te achterhalen. Het evenwicht wordt geregeld door de samenwerking van het evenwichtsorgaan in het binnenoor, het zien, de spieren en de hersenen. Kort samengevat werkt het evenwichtsorgaan als volgt: in het binnenoor bevindt zich het evenwichtsorgaan dat uit een drietal cirkelvormige en twee zakvormige kanalen bestaat die de waarnemingscellen herbergen. Deze cellen registreren op een ingewikkelde wijze de positie van het lichaam ten opzichte van de aarde (ofwel de zwaartekracht). De informatie wordt doorgegeven aan de hersenen die vervolgens weer signalen doorspelen aan de spieren. Als het lichaam uit evenwicht dreigt te raken, worden de juiste spieren geactiveerd zodat het lichaam in evenwicht blijft. Er is ook een zogenaamde terugkoppeling. De informatie die van de spieren (gevoelswaarneming) en vanuit de ogen komt, wordt in de hersenen gekoppeld aan de informatie van het evenwichtsorgaan. Op het moment dat hetgeen je ziet niet overeenkomt met de informatie die het evenwichtsorgaan verschaft, raak je uit evenwicht. Een val is onvermijdelijk. Voor een optimale functie van het evenwicht is het dus noodzakelijk dat spieren, ogen, hersenen, zenuwen en het evenwichtsorgaan goed functioneren en met elkaar samenwerken.wanneer er iets misgaat met een van de onderdelen die samenwerken met het evenwichtsorgaan, ontstaat er duizeligheid. Duizeligheid is centraal als de oorzaak ligt in de hersenen, bijvoorbeeld ten gevolge van een tumor of hersenbloeding. Zij ontstaat dan geleidelijk en gaat meestal gepaard met andere neurologische uitvalsverschijnselen. Gelukkig komt centrale duizeligheid minder vaak voor dan perifere duizeligheid, waarbij meestal het evenwichtsorgaan zelf of de zenuwgeleiding vanuit het evenwichtsorgaan is aangedaan. De meest dramatische perifere duizeligheid is het gevolg van een trauma waarbij aan een zijde het evenwichtsorgaan is beschadigd. De symptomen zijn onder andere acute hevige duizeligheid en braakneigingen, de patiënt voelt zich ellendig. Gelukkig past het evenwichtssysteem zich binnen enkele weken aan het verlies aan en kan de patiënt opnieuw normaal functioneren. De meest voorkomende vorm van perifere duizeligheid doet zich voor bij oudere mensen. Als gevolg van verlies van spierfuncties zijn de spieren niet meer in staat adequaat signalen aan het evenwichtsorgaan door te geven met onzekerheid en verhoogde kans op vallen tot gevolg. Duizeligheid is ook een symptoom dat voorkomt bij andere aandoeningen zoals migraine, lage bloeddruk, overmatige alcoholconsumptie of een simpel griepje. Ondanks dat de oorzaken van duizeligheid veelal niet kwaadaardig zijn, is de invloed van duizeligheid op het dagelijks functioneren van de patiënt enorm. Ten eerste zijn de aanvallen vaak onverwacht en uitermate vervelend. Ten tweede maken patiënten zich vaak ten onrechte veel zorgen over de oorzaak van de duizeligheid. Het beste medicijn is daarom een geruststellend woord van de arts of fysiotherapeut. 1.6 Meest voorkomende vormen in de huisartsenpraktijk. 1.6.1 Positieduizeligheid BPPV Dit ziektebeeld kenmerkt zich door duizeligheid die ontstaat bij verandering van houding. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren bij gaan liggen of bij het omdraaien. De duizeligheid ontstaat na enkele seconden en verdwijnt altijd binnen een halve minuut. De aandoening is onschuldig. Omdat deze vorm van duizeligheid fysiotherapeutisch goed behandelbaar is wordt deze in hoofdstuk 2 verder toegelicht. 7

1.6.2 Het syndroom van Ménière Dit syndroom wordt gekenmerkt door: Aanvallen van duizeligheid die minuten tot uren duren; Misselijk en transpireren kunnen hierbij voorkomen; Oorsuizen (een toon in het oor); Steeds slechter gaan horen. Aanvallen kunnen hevig zijn met evenwichtsverlies en braken. Dit kan riskant zijn bij bijvoorbeeld fietsen of motorrijden. Bij ouderen kan het vallen botbreuken tot gevolg hebben.de oorzaak is niet bekend. Mogelijk spelen drukveranderingen in vochtkanaaltjes in het binnenoor een rol. 1.6.3 Neuritis vestibularis Wanneer een evenwichtszenuw (verbindt het evenwichtsorgaan met de hersenen) door onbekende oorzaak ontstoken raakt, wordt iemand plotseling duizelig. Na enkele dagen tot weken neemt de duizeligheid vanzelf weer af. De aandoening behoeft geen behandeling. Eventueel kunnen medicijnen worden voorgeschreven door een arts. 1.6.4 Perilymfe vistula Een scheur in een of beide membranen die het binnenoor van het middenoor scheiden. Kan door een hoofdtrauma, een infectie of spontaan ontstaan. Klachten zijn vrijwel constant aanwezig maar intimiterend qua heftigheid. Perilymfe vistula kenmerkt zich door een plotseling ontstaan van de klachten met daarbij, aanvallen van duizeligheid, misselijkheid, gehoorverlies of zelfs doofheid, ataxie en stabiliteitsproblemen. 1.6.5 Cervicale duizeligheid Er zijn twee achterliggende redenen waardoor dit type duizeligheid kan ontstaan. Vrijwel altijd gaat het om verwondingen van de nek.er zijn twee oorzaken vasculair (intermitterende insufficiëntie, ook wel omschreven als vertebro-basilaireinsufficientie, van de circulatie in het vaatgebied van de aa. Vertebralis. Meestal veroorzaakt door artrose van de nekwervels) & propriocepsis (Beschadiging aan de nek, b.v. veroorzaakt door een whiplash, hierdoor kan de proprioceptieve input veranderen. Afferente informatie naar de hersenen betreffende houding wordt verkeerd doorgegeven naar de hersenen waardoor er verkeerde informatie naar de houdingsspieren wordt teruggeven om de houding aan te passen). De klachten zijn constant aanwezig en worden versterkt door draaien van het hoofd. Klachten hebben een spontaan begin of zijn het gevolg van een trauma. Patiënten klagen over paresen, dubbelzien, duizeligheid, doofheid, tinnitus, hoofdpijn, nystagmus, ataxie. Omdat deze vorm van duizeligheid fysiotherapeutisch goed behandelbaar is wordt deze in hoofdstuk 3 verder toegelicht. (55,56) 8

Hoofdstuk 2 BPPV. 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk zullen we de Benigne Paroxysmale Positieduizeligheid (BPPV) beschrijven. Eerst zullen we vertellen wat deze vorm van duizeligheid inhoudt en hoe deze kan ontstaan. Daarna zullen we het onderzoek naar en de behandeling van BPPV beschrijven. We hebben deze onderdelen gebaseerd op onze literatuurstudie. De methode hiervan hebben we in het laatste deel van dit hoofdstuk uitgewerkt. We hebben dit hoofdstuk in onze scriptie opgenomen, omdat BPPV heel goed behandelbaar is voor de fysiotherapeut. 2.2 Wat is benigne paroxysmale positieduizeligheid? Benigne paroxysmale positionele vertigo, afgekort BPPV is een veel voorkomende vorm van vertigo (draaiduizeligheid), grofweg aanwezig bij 10% van de patiënten met duizeligheidklachten. Er zijn verschillende oorzaken waardoor BPPV kan ontstaan zoals bijvoorbeeld letsel of een oorontsteking. BPPV kan op drie plaatsen in het evenwichtsorgaan voorkomen, namelijk: het komt het meest voor in het posterieure kanaal, vervolgens in het anterieure kanaal en het komt het minst voor in het horizontale kanaal. Typische klachten van een patiënt zijn korte episodes van duizeligheid nadat het hoofd snel van houding veranderd is. Soms kunnen patiënten hele specifieke houdingen aangeven. Meestal zijn dit: snelle extensie van de nek, met het hoofd naar een kant gedraaid oftewel het bovenste plank fenomeen of een lateraal beweging van het hoofd naar het aangedane oor toe. De symptomen komen vaak opzetten bij het draaien van zij naar zij in bed. Patiënten kunnen meestal de aanstotende houding aangeven en proberen deze houding zoveel mogelijk te vermijden. De klachten kunnen in de beginfase zeer hevig zijn, waarbij ook misselijkheid kan optreden. De klachten zijn 's ochtends vaak het hevigst en door gewenning kunnen zij in de loop van de dag of na een aanval afnemen.veel patiënten klagen over een milde houdingsinstabiliteit tussen de aanvallen door. De houdingsinstabiliteit varieert van 30 sec tot maximaal een minuut maar meestal zal de duizeligheid in minder dan een minuut weer verdwijnen, zelfs als de aanstootgevende houding is behouden. Gehoorverlies, dicht zitten van het oor en oorsuizen zijn bij deze ziekte niet van toepassing. BPPV is de meest voorkomende vorm van duizeligheid. Het komt voor vanaf de jong volwassen leeftijd. De meeste mensen met BPPV bevinden zich in de leeftijdgroep van 50-70 jaar. Bij meer dan de helft van de patiënten kan geen oorzaak worden gevonden. Bij de overige patiënten wordt wel een oorzaak gevonden, zoals een pas doorgemaakt schedelletsel, een ontsteking van de evenwichtszenuw, een chirurgische ingreep of langdurige bedrust. De herstelperiode varieert van 6 weken tot 6 maanden, alleen bij sommige oudere patiënten herstelt BPPV, ondanks oefeningen niet. Ondanks dat de ziekte self-limiting is, komen bij eenderde van de patiënten de klachten binnen het eerste jaar na de behandeling weer terug. Binnen vijf jaar is dit zelfs het geval bij 50% van de patiënten. 2.2.1 Kan het kwaad? Nee, BPPV is een onschuldige maar lastige vorm van draaiduizeligheid, die meestal na verloop van tijd weer overgaat en fysiotherapeutisch heel goed behandelbaar is. 9

2.2.2 Waardoor ontstaat BPPV? Er zijn in de literatuur twee theorieën beschreven waardoor BPPV kan ontstaan. Hieronder staan beide theorieën uitgewerkt: In de eerste theorie wordt uitgegaan van het volgende principe: ieder mens heeft achter elk oor een evenwichtsorgaan. Elk evenwichtsorgaan heeft drie halfcirkelvormige kanalen, welke met elkaar in verbinding staan met een "vliezig zakje" (utriculus). De kanalen en het "vliezig zakje" zijn gevuld met vloeistof (endolymfe). Bij BPPV drijft een soort gruis in het achterste, voorste of horizontale halfcirkelvormige kanaal van één of beide evenwichtsorganen. Hierdoor raakt de functie van het evenwichtsorgaan gestoord. Deze theorie wordt het meest gebruikt. De tweede theorie gaat uit van het volgende principe: de verplaatste otolieten hechten zich vast aan de zintuighaarcellen van de cupula. Hierdoor ontstaat er een neerwaartse drukkracht op de cupula. Normaal gebeurt dit alleen op het moment dat de patiënt zijn hoofd beweegt. Door deze druk wordt er valse informatie doorgegeven aan de hersenen. Dit signaal veroorzaakt de typische duizeligheid en de nystagmus. (Haybach et al, 2000) 2.3 Anamnese Belangrijke informatie die uit een anamnese gehaald dient te worden zijn de duur van de vertigo en of er bepaalde houdingen of bewegingen zijn die de symptomen opwekken. Typisch voor BPPV, waardoor het zich onderscheidt van alle ander vormen van duizeligheid, is een vertigo die tot maximaal 1 minuut kan duren en die wordt geprovoceerd door flexie en extensie van de nek, het op de zij draaien in bed en het snel draaien van het hoofd. Ook het feit dat de duizeligheid in lig optreedt is kenmerkend voor deze vertigo waardoor deze goed te onderscheiden is van de andere vormen die vaak juist in stand aanwezig zijn. Een uitgebreidere versie van de anamnese samen met een vragenlijst over duizeligheid staan beschreven in de bijlage 2.4 Observatie De patiënt dient te worden geobserveerd in staande of zittende houding. De statische houding van de patiënt wordt geobserveerd om eventuele asymmetrie te kunnen waarnemen. De observatie van de houding van de patiënt is erg belangrijk, omdat veel patiënten met een vestibulaire disfunctie hun lichaamszwaartepunt lateraal of posterieur verplaatsen. 2.5 Onderzoek Bij het onderzoek is het belangrijk om de symptomen op te wekken die de patiënt herkent en daarnaast is het mogelijk dat er een nystagmus te zien is bij het uitvoeren van de twee testen (deze staan hieronder uitgebreid beschreven). Nystagmus is het onwillekeurig, ritmisch, geconjugeerd bewegen van de ogen. Meestal is dit een horizontale beweging, soms is dit een rotatoire en zelden een verticale beweging. De bewegingen worden gekenmerkt door een snelle en een langzame fase. Deze worden onderscheiden naar het vlak, de intensiteit, de frequentie en ook naar de positie waarin de oogbollen moeten worden gebracht wil het verschijnsel worden opgewekt. De slagrichting van de nystagmus wordt door de blik- of kijkrichting beïnvloed. Hierbij kan worden gesteld dat er bij een kijkrichting naar het onderliggende oor een overwegend rotatoire nystagmus gezien kan worden. Bij een blikrichting naar het bovenliggende oor is een overwegende verticale upbeating nystagmus, d.w.z. met de 10

snelle slag omhoog, waarneembaar. Het feit dat de symptomen snel uitputbaar blijken heeft een praktische consequentie. Wanneer men namelijk anamnetische aanwijzingen vindt voor een positie afhankelijke duizeligheid, dan is het van belang om met het zoeken naar de aanwijzing van een dergelijke nystagmus te beginnen. Hiertoe maakt men gebruik van de zogenaamde Hallpike-maneuvre. Het meten van de nystagmus dient om het evenwichtsorgaan te onderzoeken. De fysiotherapeut kan de aanwezige nystagmus soms waarnemen, maar vaak is dit met het blote oog niet waarneembaar. De fysiotherapeut dient uit te gaan van de klachten van de patiënt. Waarneembare nystagmus kan gezien worden als een bevestiging van de diagnose. De benigne paroxysmale positie-nystagmus (BPPN) wordt gekenmerkt door: 1. Een latentietijd (3-10 sec.) voorafgaand aan het optreden van nystagmus, nadat het hoofd de liggende positie heeft bereikt. Deze tijd is omgekeerd evenredig aan de snelheid van de positieverandering. D.w.z hoe sneller men de kritische houding inneemt, des te langer laat de nystagmus op zich wachten. Echter, duurt de procedure van het positie-innemen langer dan 20 seconden, dan is er meestal geen nystagmus meer op te wekken. 2. De nystagmus is snel uitputbaar en daarmee ook de duizeligheidsensatie. Doorgaans kan men niet meer dan 3 keer een positieve provocatietest achter elkaar verkrijgen. Dit houdt niet in dat de BPPV hiermee genezen is, maar nystagmus is alleen op dit moment even niet meer op te wekken. 3. De nystagmus duurt kort; gewoonlijk minder dan 30 seconden. 4. De nystagmus heeft een snel crescendo en een iets geleidelijke decrescendo in intensiteit. Bovendien is de sterkte van de nystagmus evenredig aan de snelheid van de positieverandering (sneller hoger; nystagmus sterker) 5. De oogbewegingen zijn overwegend rotatoir met de snelle fase van de nystagmus met het hoofd naar de zijkant gedraaid. (bij gaan liggen). Er is dus feitelijk een geotrope plaatsing nystagmus waarvan de slagrichting enigszins varieert met de blikrichting van de patiënt. 2.5.1 Testen voor het diagnosticeren van BPPV Er zijn twee testen voor het diagnosticeren van BPPV, de Dix-Hallpike voor het posterior en het anteriore kanaal en de roll test voor het horizontale kanaal. Indien met een van de twee testen de herkenbare vertigo bij de patiënt oproept is de test positief. Nystagmus kan hierbij waarneembaar zijn, maar dit is niet een voorwaarde voor het positief zijn van de test in verband met blikfixatie. De Dix-Hallpike test. 11

Bij de Hallpike-maneuvre wordt de patiënt vanuit zittende houding op de onderzoekbank, met naar links of rechts gedraaid hoofd snel achterover gebracht, waarbij het hoofd over het uiteinde van de bank afhangt (zie fig. 1) Het hoofd moet hierbij in een hoek van 30 graden naar beneden hangen, waarbij de patiënt 30-45 graden naar een kant kijkt.vervolgens kan de test nogmaals worden uitgevoerd waarbij de patiënt 30-45 graden naar de ander kant kijkt. Deze positie verandering, van zit naar lig moet in minder dan 2 seconden worden uitgevoerd en de test mag 1 tot 2 keer herhaald worden. Bevindt de patiënt zich weer in zittende houding, dan ontstaat soms ook nystagmus met draaiduizeligheid, maar in tegengestelde richting en doorgaans minder heftig. (zie behandeling) De oorzaak van BPPV blijft in ongeveer de helft van de gevallen onduidelijk. De test is positief wanneer: Wanneer er een nystagmus en vertigo optreedt 2 tot 15 seconden na de Hallpix manoeuvre. Wanneer er tijdens de positie vermindering optreedt van nystagmus en vertigo na 2 tot 30 seconden Wanneer er eerst toename van de vertigo en nystagmus optreedt, gevolgd door een afname hiervan.wanneer de vertigo en nystagmus binnen 60 seconden verdwenen is of sterk verminderd. De nystagmus vermindert bij herhaling van de test. De roll test oftewel de horizontale kanaal test. De Roll test is later ontwikkeld dan de Dix-Hallpike manoeuvre. Deze test wordt uitgevoerd waarbij de patiënt op zijn rug ligt op de onderzoekstafel. De fysiotherapeut beweegt het lichaam van de patiënt vervolgens snel naar rechts, zodat de patiënt op zijn rechter zij ligt. Het hoofd blijft tijdens deze maneuvre in het verlengde van het lichaam. In deze positie blijft de patiënt 30 seconden liggen. Vervolgens brengt de fysiotherapeut het lichaam van de patiënt gedurende korte tijd terug in de begin positie, en dan brengt de fysiotherapeut het lichaam van de patiënt snel naar zijn linker zij en laat hem weer gedurende 30 seconde liggen, waarna de patiënt weer in ruglig wordt gebracht. 12

De fysiotherapeut let hierbij op oogbewegingen en vraagt of de patiënt tijdens deze manoeuvre duizeligheid ervaart. Nystagmus is zeer moeilijk tot niet waarneembaar met het blote oog, vandaar dat er vooral naar de patiënt zijn ervaringen moet worden gevraagd.. Deze test is positief wanneer: Wanneer horizontale nystagmus en vertigo optreden binnen 5 seconden op het moment dat de patiënt op zijn aangedane zijde ligt. Wanneer het hoofd weer in de begin stand staat, de nystagmus verandert en de vertigo afneemt. De nystagmus en vertigo op de aangedane zijde korter duurt dan 2 minuten. Met deze test onderzoek je alleen de horizontale variant van BPPV. (Haybach 2000) 2.6 Behandeling van BPPV 2.6.1 Therapie bij anterieure en posterieure BPPV De bevrijdingsmanoeuvre volgens Semont De patiënt wordt in een snelle beweging van zit naar zijlig gebracht, waarbij de aangedane zijde onder ligt. Hierbij wordt het hoofd 45 graden naar boven gehouden. Dit duurt twee tot drie minuten. Hierna wordt de patiënt via zit snel op de andere zij gelegd, waarbij het hoofd 45 graden naar beneden gedraaid is. De therapeut houdt hierbij het hoofd in dezelfde positie ten opzichte van het lichaam. Typisch voor deze beweging is dat de nystagmus en de vertigo terugkomen in deze tweede positie. Als de patiënt in deze tweede positie geen vertigo waarneemt, moet het hoofd een of twee keer geschud worden met een kleine bewegingsuitslag, meestal zal er dan alsnog nystagmus en vertigo optreden. Door dit schudden worden vermoedelijk de weefselresten vrijgemaakt. De patiënt blijft in deze positie voor enkele minuten. Hierna wordt de patiënt rustig in zit gebracht. De manoeuvre kan herhaald worden. De Epley methode De patiënt begint in zittende positie en de therapeut staat achter hem. (1) Hierna wordt de patiënt in ruglig gebracht met het hoofd en de nek over de korte zijde van de bank heen. Het hoofd wordt hierbij in 45 graden naar de aangedane zijde toe gedraaid en ook 20-30 graden in extensie gebracht. (2) Terwijl het hoofd geextendeerd blijft, wordt het 45 graden naar de niet-aangedane zijde gedraaid. (3) Het hoofd en het lichaam worden gedraaid totdat het hoofd in 135 graden vanaf ruglig is gebracht. Hierbij wordt het lichaam in zijlig gebracht. (4) Terwijl het hoofd 13

naar rechts gehouden wordt, wordt de patiënt terug in zit gebracht. (5) Het hoofd wordt naar normaalstand gebracht met de kin 20 graden naar beneden. Iedere houding wordt aangehouden totdat de mogelijk optredende vertigo is weggetrokken met een minimale duur van 30 sec. 2.6.2 Therapie bij horizontale BPPV De gemodificeerde Epley methode De patiënt begint in zittende houding met het hoofd naar de aangedane zijde gedraaid. Vanuit deze positie wordt de patiënt snel naar ruglig gebracht waarbij het hoofd gedraaid blijft. Ook moet het hoofd in 20-30 graden flexie gehouden worden. Als de nystagmus verdwenen is wordt het hoofd naar de niet-aangedane zijde gedraaid, waarna de patiënt in buiklig gebracht wordt met het hoofd naar beneden. Als de patiënt bij een van deze houdingen nystagmus waarneemt moet de beweging gestopt worden tot de nystagmus verdwenen is. Hierna draait de patiënt het hoofd weer naar de aangedane zijde, waar hij ook begonnen is. Daarna draait de patiënt weer op de rug. Als laatst gaat de patiënt weer zitten. Net als bij de Epley methode voor anterieure en posterieure BPPV moet de patiënt na de manoeuvre het hoofd recht houden voor 48 uur. (19,20,21) 2.7 Maatregelen na de behandeling: Na de manoeuvres moet de patiënt gedurende 48 uur het hoofd rechtop houden (ook tijdens slapen) en gedurende de hele week moet de patiënt bewegingen vermijden die nystagmus en/ of vertigo oproepen. Ook moet gedurende deze tijd de tandarts of de kapper worden vermeden. Met scheren mag niet voorover gebogen worden, het haar moet onder de douche gewassen worden en met het in doen van lenzen mag het hoofd niet naar achter bewogen worden. Daarnaast moet de patiënt gedurende de rest van de week zorgen dat er tijdens het slapen tenminste twee kussens worden gebruikt, slapen op de aangedane zijde moet 14

worden voorkomen en het hoofd mag niet te ver naar voren of achteren bewogen worden. Verder moet de patiënt na de behandeling 10 minuten wachten voordat hij naar huis gaat. Dit komt omdat vooral in de eerste minuten na de behandeling de kans bestaat dat de kristallen weer naar hun oude plek verschuiven waardoor duizeligheid ontstaat. De hiervoor beschreven Epley methode is effectief bij 80% van de BPPD patiënten. Als deze methode bij de patiënt niet werkt kan de fysiotherapeut overgaan op het geven van de zgn. Brandt-Daroff Thuisoefeningen. Ook bij mensen waarbij de klachten na enige tijd weer terugkeren worden de thuisoefeningen voorgeschreven om verdere terugkeer van de klachten te voorkomen. In die gevallen heeft de therapie op 95% van de gevallen succes. Brandt-Daroff Thuisoefeningen Bij deze oefeningen is het belangrijk dat zij goed worden uitgevoerd. Richtlijn voor de patiënt. Positie 1. U begint zittend op de rand van het bed. Blijf voordat u begint even rustig zitten (30 sec.) Positie 2. Verander van zit naar zijlig. Belangrijk is dat u deze beweging snel (binnen twee sec.) uitvoert. Houdt het hoofd een halve slag gedraaid. Doe bijvoorbeeld net alsof u iemand aankijkt die ongeveer een meter van uw bed vandaan staat. Houdt deze houding, ook het gedraaide hoofd, 30 sec. aan. Positie 3. Ga na 30 sec. weer rechtop zitten. Positie 4. Voer dezelfde oefening uit als in positie 2 alleen dan gelegen op de andere zij. Hoe vaak moeten de oefeningen gedaan worden De patiënt doet de oefeningen twee weken lang, drie maal per dag. De hele cyclus wordt per keer oefenen vijf keer herhaald. Tijd Oefening Duur Ochtend 5herhalingen 10minuten Middag 5herhalingen 10minuten Avond 5herhalingen 10 minuten. 15

Behandeling van BPPD Stimuls/ Positie Duur Latentie PSC-Canalithiasis ASC-canalithiasis Links rechts Links Rechts DH-Links DH-rechts DH-rechts DH-Links Paroxysmaal Paroxysmaal Paroxysmaal Paroxysmaal Ja Ja Ja Ja Oogbewegingen Nystagmus richting Behandeling Gedissocieerd CW/up/re Epley Epley, Semont links Mod. RCT + hoofdschudden Mod. Epley Epley (+mastoid oscillatie) Gedissocieerd CCW/up/li Epley Epley, Semont rechts Mod. RCT + hoofdschudden Mod. Epley Epley (+mastoid oscillatie) Gedissocieerd CW/down/re Reserved Epley Epley Semont links Mod. RCT + Hoofdschudden Gedissocieerd CCW/down/li Reserved Epley Epley Semont links Mod. RCT + Hoofdschudden HSC-canalithias Stimuls/ Positie Duur Latentie HSC -Cupulothiasis Links Rechts Links Rechts Lateraal, li>re Lateraal, re>li Lateraal, re>l Lateraal, li>re Paroxysmaal Paroxysmaal continu continu Ja Ja nee nee Oogbewegingen Nystagmus richting behandeling Geconjugeerd geotroop Rotatie naar rechts Barbecue naar rechts + FPP Barbecue naar rechts barbeque Geconjugeerd geotroop Rotatie naar links Barbecue naar links + FPP Barbecue naar links barbeque Geconjugeerd ageotroop Rotatie naar rechts Gem. Semont rechts Gmod. Brandtdaroff Geconjugeerd Ageotroop Rotatie naar links Gem. Semont links Gmod. Brandtdaroff Repositiemoneuvre. 16

2.8 Pathofysiologie Ofschoon het juiste mechanisme van BPPN nog onbekend is, is een bijzondere vorm van positie-nystagmus respectievelijk positieduizeligheid beschreven onder de naam cupulothiasis. In het geval van cupulothiasis wordt verondersteld dat anorganisch materiaal afkomstig van de otolieten-membraam van de utriculis zich hecht aan de cupula van het posterieure kanaal doordat het uit het pars superior van het labyrint valt en in de ampul van het achterste halfcirkel vormige kanaal terechtkomt dat als opvang ruimte dienst doet. Het cupula-endolymfesysteem van dit kanaal wordt daardoor gevoelig voor de zwaartekracht. In bepaalde posities- waarbij het posterieur kanaal zich verplaatst van een lager naar een hoger liggend niveau- ontstaat dan een cupula-verplaatsing, resulterend in een BPPV, soms met verschijnselen van vegetatieve aard. (zie fig. 2.) (51,54) 2.9 Methode BPPV Vraagstelling: Wat zijn effectieve fysiotherapeutische behandelingsmogelijkheden bij verschillende vormen van duizeligheid die voor fysiotherapie in aanmerking komen? Om onze vraagstelling te beantwoorden hebben we een literatuur studie gedaan wat betreft vormen van duizeligheid die fysiotherapeutisch behandelbaar zijn. Onze zoekactie is begonnen op het internet, we hebben gebruik gemaakt van pupmed, picarta, google, site NPI en cochrane. We zijn begonnen met het zoeken naar duizeligheid in het algemeen en hoe deze vormen dan behandelbaar zouden zijn. Verder hebben we gezocht in het AMC, NIWI, en Vu. Hierbij hebben we uiteindelijk vijf artikelen gevonden. Positie afhankelijke duizeligheid bleek een hele goede fysiotherapeutische behandelbare vorm te zijn, verdere zoekacties naar duizeligheid en fysiotherapie hadden geen resultaat. Woorden die we hebben gebruikt op de site van pubmed zijn vertigo, physiotherapy, physical therapy en exercise. We hebben deze artikelen gescreend. Hierbij hebben we gekeken of er in het artikel een fysiotherapeutische therapie wordt toegepast bij verschillende vormen van duizeligheid en of er uit het artikel geconcludeerd kan worden of deze therapie effectief is of niet. Na screening van deze artikelen bleek dat er twee artikelen af moesten vallen. Het eerste artikel gaat wel over BPPV maar er werd geen onderzoek beschreven naar een bepaalde therapie bij BPPV en de effectiviteit van deze therapie. In het tweede artikel dat af is gevallen werd wel een therapie beschreven bij de ziekte 17

van Meniere, maar dit was geen fysiotherapeutische. Bij de drie artikelen die overbleven viel het ons gelijk op dat in alle artikelen therapie bij BPPV werd beschreven en dat in alle artikelen de Epley methode werd onderzocht en in een van de artikelen naast de Epley methode ook de Semont methode. Daarnaast stond in een van de artikelen een tabel waaruit naar voren kwam dat de Epley methode en de Semont methode het meest effectief waren bij behandeling van BPPV. Hierna hebben we nog meer artikelen gezocht. Eerst zijn we verder gegaan met BPPV. Omdat uit de gevonden artikelen bleek dat de Epley en Semont methode het meest effectief zijn, hebben we verder gezocht naar artikelen die gingen over toepassing van deze twee methoden bij BPPV. In pubmed hebben we de woorden 'Epley', 'Semont' en 'vertigo' ingevoerd. Hierna kregen we een hele lijst met artikelen, in totaal eenendertig. We hebben de titels bekeken en de artikelen opgehaald (in het NIWI, het VU en het AMC) en deze gescreend. Bij het ophalen konden we niet alle artikelen vinden omdat ze niet in de bovengenoemde bibliotheken aanwezig waren. Uiteindelijk hebben we 17 artikelen gevonden die over de Semont methode en de Epley maneuvre gaan bij posterieure en anterieure BPPV. Bijna alle artikelen konden we goed gebruiken. Slechts drie artikelen moesten afvallen omdat ze niet aan onze inclusiecriteria voldoen. De inclusiecriteria zijn dat er in het artikel onderzoek gedaan moet zijn naar een bepaalde therapie bij een bepaalde vorm van duizeligheid en dat er uit het artikel geconcludeerd moet kunnen worden of de toegepaste therapie effectief is of niet. Verder moet de BPPV zijn vastgesteld met de Dix-Hallpike manoeuvre. Na het screenen en lezen van deze artikelen hebben we een goed beeld gekregen van de twee methoden die beschreven zijn en we hebben ook duidelijk kunnen concluderen dat beide methoden even effectief zijn bij de behandeling van BPPV. Voor de horizontale BPPV hebben we daarentegen veel minder artikelen kunnen vinden. Het zou kunnen zijn dat dit komt doordat deze vorm van BPPV maar weinig voorkomt en het dus ook moeilijk is om hier onderzoek naar te doen. We hebben drie artikelen gevonden die de behandeling van horizontale kanaal BPPV onderzochten. Resultaten We hebben alle artikelen gescreend en bestudeerd en naar aanleiding daarvan zijn wij tot de volgende conclusie gekomen: Alle artikelen waarin de Epley methode toe werd gepast, beschreef een duidelijke verbetering van anterieure en posterieure BPPV door de methode, uitgezonderd een artikel. Het enige artikel waarin staat beschreven dat het niet uitmaakt of de Epley methode wordt toegepast of dat er helemaal geen therapie wordt gegeven, bestaat uit een heel onvolledige uitvoering van de Epley methode. Twee grote afwijkingen zijn dat de manoeuvre slechts uit twee stappen bestaat in plaats van de vijf stappen die door Epley beschreven werden. Ook worden de stappen qua tijd niet gebaseerd op de duur van de nystagmus en worden er niet steeds dezelfde stappen herhaald. Concluderend kunnen we dus zeggen dat de Epley methode en verschillende modificaties ervan zeer effectief zijn. In sommige artikelen is de Epley methode vergeleken met de Semont methode of is de laatste enkel beschreven. Uit deze artikelen kunnen we concluderen dat de Semont methode even effectief is als de Epley methode. Wel kan de Semont methode beter gebruikt worden bij mensen met ROM-beperkingen. De Epley methode kan daarentegen beter gebruikt worden door fysiotherapeuten die alleen werken of bij een oudere patiënt. Voor horizontale BPPV kan de gemodificeerde methode van Epley gebruikt worden waarbij de patiënt in stappen 360 graden gedraaid wordt. Er is weinig onderzoek naar de gedaan, maar alle studies die gedaan zijn beschreven een 18

duidelijke verbetering door deze methode. Wel kunnen we stellen dat er nog onderzoek gewenst naar de effectiviteit van deze methode. Daarnaast is in een onderzoek een behandeling beschreven waarbij de patiënt vele uren in een houding moet blijven liggen. Deze behandeling was wel even effectief als de Epley methode zoals hierboven beschreven, maar doordat we hierbij maar een onderzoek hebben gevonden, zullen we deze behandeling verder niet gebruiken voor onze scriptie. Hieronder hebben wij in het kort de effectiviteit van de methode die in verschillende artikelen is gebruikt uiteengezet om te verduidelijken hoe wij aan onze conclusie gekomen zijn. Resultaat van de Epley manoeuvre en de Semont methode bij BPPV in het anterieure en posterieure kanaal. effectiviteit van de Epley manoeuvre eventueel controlegroep of vergelijking met Semont methode 1 94 2 93,5 50 3 97 4 86,7 5 88,2 80 6 68 7 84 8 96 9 88 10 94 86 11 88,9 26,7 12 96 13 Epley methode even effectief als Semont methode Nader uitleg van de artikelen zoals hierboven in de tabel beschreven. 1. In dit artikel wordt alleen de Epley methode toegepast. (Laryngoscope. 1999 ) 2. 31 patiënten met BPPV behandeld en een controlegroep van 10 personen. (Clin Otolaryngol. 1999) 3. Alleen Epley manoeuvre toegepast. (Eur Arch Otorhinolaryngol. 2000) 4. Alleen Epley manoeuvre toegepast. (Eur Arch Otorhinolaryngol. 1996) 5. 12 patiënten de Semont methode en 38 patiënten de Epley manoeuvre. (Otolaryngol Clin North Am. 1996) 6. Semont methode toegepast bij de patiënten. (Laryngoscope 1994) 7. Alleen Epley manoeuvre toegepast. (Laryngoscope 1994) 8. Patiënten met Epley manoeuvre behandeld en de twee patiënten die horizontale kanaal BPPV hadden zijn behandeld met de 360 graden rol manoeuvre van Epley. (zie resultaten horizontale kanaal BPPV) (Laryngoscope 2001). 9. Semont methode toegepast. (Otolaryngol Head Neck Surg 2000) 10. Epley manoeuvre uitgezet tegen controlegroep. (geen significant verschil tussen 19

beide groepen.) (Otolaryngol Head Neck Surg 1994) 11. Epley manoeuvre tegenover controlegroep. (Otolaryngol Head Neack Surg 1995) 12. Epley manoeuvre toegepast. (Laryngoscope. 2001) 13. Epley manoeuvre en Semont methode toegepast, beide even effectief. (Laryngoscope 1999) Resultaat van de gemodificeerde Epley manoeuvre bij BPPV in het horizontale kanaal: gemodificeerde Epley vergelijking met andere manoeuvre therapieën 19 63,2 73,2 20 100 21 100 Nader uitleg van de artikelen zoals hierboven in de tabel beschreven. 19. In dit artikel werd de gemodificeerde Epley manoeuvre vergeleken met een therapie waarbij de patiënt zo lang mogelijk op de gezonde zij moet liggen. Deze laatste therapie blijkt wel wat effectiever, maar doordat we hier verder geen artikelen over hebben kunnen vinden, zijn we met de gemodificeerde Epley manoeuvre verder gegaan. (Acta Otolaryngol (stockh) 1998) 20. In dit onderzoek zijn twee patiënten beschreven met horizontale kanaal BPPV, deze zijn genezen. Door het kleine aantal patiënten zegt het resultaat alleen niet zoveel. (Laryngoscope 1996) 21. Ook in dit artikel zijn slechts twee patiënten met de manoeuvre behandeld en dit zegt dus ook niet erg veel. (Laryngoscope 2001) Concluderend kan gesteld worden dat er meer onderzoek gedaan dient te worden naar de effectiviteit van de gemodificeerde Epley manoeuvre. Wel geven deze drie studies een positief beeld. 20

Hoofdstuk 3 Cervicale duizeligheid. 3.1 Inleiding Naast BPPV is ook de cervicale duizeligheid goed behandelbaar door de fysiotherapeut. Allereerst hebben we beschreven wat cervicale duizeligheid inhoudt en hoe het kan ontstaan. Hierna zijn we overgegaan op het onderzoek en de behandeling. Dit omdat de fysiotherapeut aan de hand hiervan een diagnose kan stellen en de patiënt ook kan behandelen. Ook voor het samenstellen en schrijven van dit hoofdstuk hebben we een literatuurstudie gedaan. De methode hiervan staat in het laatste deel van het hoofdstuk beschreven. 3.2 Wat is Cervicale duizeligheid? Cervicale duizeligheid is een moeilijk te omschrijven begrip en wordt door iedereen anders omschreven. Er is veel onduidelijkheid over dit type duizeligheid, nekklachten in combinatie met hoofdpijn wordt vaak cervicale duizeligheid genoemd. Is dit wel terecht? Wij zijn van mening dat dit type duizeligheid beter omschreven kan worden als een syndroom en niet zozeer als een aandoening. Kortom, voor een clinicus blijft het een moeilijke opgave om een betrouwbare diagnose te stellen. Vanuit theoretisch standpunt lijdt het geen twijfel dat duizeligheid veroorzaakt kan worden door een stoornis in de cervicale regio. Echter wanneer bij klinische toepassing voor een individuele patiënt bepaald moet worden of zijn vertigo probleem van cervicale oorsprong is, wordt dit vrij moeilijk gezien het feit dat we over geen enkel pathognomisch teken beschikken dat ons toelaat met zekerheid deze knoop door te hakken. Er worden twee achterliggende gedachten omschreven waardoor dit type duizeligheid kan ontstaan, namelijk een van vasculaire en een van proprioceptieve oorsprong. Vrijwel altijd gaat het om verwondingen van de nek. Er zijn twee oorzaken vasculair ( intermitterende insufficiëntie, ook wel omschreven als vertebro-basilaireinsufficientie, van de circulatie in het vaatgebied van de aa. Vertebralis. Meestal veroorzaakt door artrose van de nekwervels) & propriocepsis (Beschadiging aan de nek, b.v. veroorzaakt door een whiplash, hierdoor kan de proprioceptieve input veranderen. Afferente informatie naar de hersenen betreffende houding wordt verkeerd doorgegeven naar de hersenen wardoor er verkeerde informatie naar de houdingsspieren wordt teruggeven om de houding aan te passen). De klachten zijn constant aanwezig en worden versterkt door draaien van het hoofd. Klachten hebben een spontaan begin of zijn het gevolg van een trauma. Patiënten klagen over paresen, dubbelzien, duizeligheid, doofheid, tinnitus, hoofdpijn, nystagmus, ataxie. 3.2.1 Waardoor komt cervicale duizeligheid? Duizeligheid kan veroorzaakt worden door een stoornis in de cervicale regio. Er zijn twee theorieën beschreven over de ontstaanswijze van cervicale duizeligheid maar het blijft een moeilijk te omschrijven begrip. De oorzaak kan vasculair of proprioceptief gelegen zijn. De cervicale regio kan interfereren via de nek-proprioceptoren op gelijkwaardige wijze als het vestibulair stelsel bij het veroorzaken van de zogenaamde vestibulaire vertigo. Op dergelijke wijze kan een foutieve proprioceptieve input het normale verloop van het evenwichtsgebeuren storen en aanleiding geven tot een cervicale vertigo van proprioceptieve oorsprong. Ook zijn hersenstam en binnenoor voor hun doorbloeding afhankelijk van het vertebro-bassilair systeem, waarvan de 21

aanvoer via de arteriae vertebrales door de cervicale streek loopt. Deze arteriae vertebrales kunnen gemakkelijk beïnvloed worden in de cervicaal streek, hetzij door druk op het bloedvat, hetzij door irritatie van de periarteriele sympathische plexus. Dit geeft aanleiding tot cervicale vertigo van vasculaire-sympatische oorsprong.(38,39,40,41,42,43,44,45,46) 3.3 Anamnese Door het klachtenpatroon goed uit te vragen komen we op suggesties maar we krijgen geen zekerheid. De vertigo wordt meestal atypisch beschreven, dat wil zeggen dat geen eigenlijke draaiduizeligheid wordt vermeld, maar eerder vage sensaties van onzekerheid, dronken gevoel enz. De vertigo komt voor, tijdens of na nekbelastende omstandigheden, waarvan de vertigo bij draaien van het hoofd, of in draaistand van het hoofd, de meest duidelijke is. Het synchroom voorkomen van nekbezwaren (als pijn, stijfheid, bewegingsbeperkingen) samen met de vertigo is een sterke suggestie: vertigo en nekklachten ontstonden tegelijk of bij meer nekklachten wordt ook meer vertigo ondervonden, zoals bijvoorbeeld het wiplash-syndroom. Van belang is het uitsluiten van een andere oorzaak voor de vertigo, zodat voor elke patiënt een grondig logisch onderzoek is aangewezen. Negatieve bevindingen op labyrinthair gebied en aansluitend ook op neurologisch gebied, kan doen denken aan cervicale componenten, zo hoger vermelde anamnese gegevens aanwezig zijn. (38,39,40,41,42,43,44,45,46) 3.4 Observatie Uit onze artikelen is gebleken dat patiënten waarbij cervicale duizeligheid is gediagnosticeerd vaak een slechte houding hebben in zit en stand. De grotere spiergroepen in het lichaam zijn hierbij verzwakt. 3.5 Onderzoek Als fysiotherapeut moet je bij cervicale duizeligheid altijd rekening houden met een eventuele segmentale dysregulatie. Dit komt omdat mensen met cervicale duizeligheid een verhoogde activiteit van het sympatisch zenuwstelsel kunnen hebben. Verder worden er specifieke tests beschreven om vertigo van cervicale oorsprong te kunnen herkennen. Op de eerste plaats komen hier de bevindingen omtrent de cervicale nystagmus. Deze nystagmus wordt gedefinieerd als een nystagmus welke bij niet-bewegende labyrinten, door draaiing van de hals alleen, ontstaat. Een bijzondere vorm van cervicale nystagmus is de nektorsie nystagmus. Nektorsie nystagmus wordt opgewekt door een rotatie van de cervicale wervelkolom teweeg te brengen terwijl het hoofd manueel onbeweeglijk wordt gehouden. Hierdoor wordt het hoofd van de patiënt, gezet op een draaistoel, bij voorkeur manueel gefixeerd, terwijl de romp wordt gedraaid. 22