Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Kinderen en Adolescenten met Diabetes (IKEKAD) Resultaten 2010 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Operationele Directie Volksgezondheid & Surveillance Dienst Gezondheidszorgonderzoek J. Wytsmanstraat 14 1050 Brussel België www.wiv-isp.be
2
Dienst Gezondheidszorgonderzoek april 2012 Brussel, België PH&S Report: 2012-007 Depotnummer: D/2012/2505/15 Auteurs Kris Doggen*, M.Sc., Ph.D. Viviane Van Casteren, M.D. * Tel.: 02 642 57 22 Fax: 02 642 54 10 e-mail: kris.doggen@wiv-isp.be Wetenschappelijk Stuurgroep IKEKAD Dr. D. Beckers, Cliniques Universitaires de Mont-Godinne, Yvoir Dr. J. Boly, Christelijke Mutualiteit, Brussel Prof. K. Casteels, Universitair Ziekenhuis Leuven, Leuven Dr. M. Coeckelberghs, ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis, Antwerpen Dr. K. Doggen, WIV, Brussel Dr. L. Dooms, Ziekenhuis Maas en Kempen, Maaseik Dr. M.-C. Lebrethon, CHR de la Citadelle, Luik Dr. K. Logghe, Heilig-Hartziekenhuis, Roeselare Dr. J. Louis, Grand Hôpital de Charleroi, Charleroi Prof. M. Maes, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Brussel Prof. G. Massa, Jessa Ziekenhuis, Hasselt Dr. A. Messaaoui, Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, Brussel Dr. T. Mouraux, Cliniques Universitaires de Mont-Godinne, Yvoir Dr. K. Poschet, GZA Ziekenhuizen, Antwerpen Prof. R. Rooman, Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Antwerpen Dr. F. Slap, GZA Ziekenhuizen, Antwerpen Dr. S. Tenoutasse, Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, Brussel Dr. G. Thiry-Counson, Cliniques Saint-Joseph, Luik Dr. S. Van Aken, Universitair Ziekenhuis Gent, Gent Dr. J. Vanbesien, Universitair Ziekenhuis Brussel, Brussel Wetenschap ten dienste van Volksgezondheid, Voedselveiligheid en Leefmilieu. 3
Institut Scientifique de Santé Publique Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel 2012. Dit rapport mag niet gereproduceerd, gepubliceerd of verdeeld worden zonder akkoord van het WIV-ISP. 4
Inhoudtafel 1. INLEIDING... 7 2. METHODOLOGIE VAN DE STUDIE... 8 2.1. STUDIEPOPULATIE... 8 2.2. STEEKPROEF... 8 2.2.1. Opkuisen van de steekproef... 8 2.3. GEGEVENSVERZAMELING... 9 2.4. DEFINITIES... 9 2.5. ANALYSE VAN DE GEGEVENS EN STATISTISCHE VERWERKING... 10 2.5.1. Berekening van leeftijd en diabetesduur... 10 2.5.2. Berekening van z-scores voor lengte, gewicht, BMI en bloeddruk... 10 2.5.3. Classificatie als overgewicht en obesitas... 10 2.5.4. Classificatie van bloeddruk... 10 2.5.5. Statistische analysen... 11 3. RESULTATEN... 12 3.1. PROCES- EN UITKOMSTINDICATOREN: ZORGKWALITEIT IN PEDIATRISCHE DIABETESCENTRA IN 2010... 12 3.1.1. Ontbrekende gegevens... 12 3.1.2. Procesindicatoren... 14 3.1.3. Uitkomstindicatoren... 16 3.2. KARAKTERISTIEKEN, BEHANDELING EN UITKOMSTEN VAN PATIËNTEN IN DE IKEKAD-STEEKPROEF... 18 3.2.1. Demografische, socio-economische en diabetes-gerelateerde karakteristieken... 18 3.2.2. Ontwikkeling van kinderen en adolescenten met type 1 diabetes... 19 3.2.3. Insulinedosis en -schema... 20 3.2.4. Metabole controle (HbA1c)... 22 3.2.5. Insulineschema en metabole controle... 22 3.2.6. Zelfcontrole van de glycemie... 23 3.2.7. Metabole controle en zelfcontrole van de glycemie... 24 3.2.8. Acute complicaties van diabetes... 25 3.2.9. Screening voor chronische complicaties van diabetes... 27 3.2.10. Overgewicht en obesitas... 27 3.2.11. Bloeddruk... 28 3.2.12. Comorbiditeiten... 29 4. SAMENVATTING EN BESLUITEN... 30 4.1. PROCES- EN UITKOMSTINDICATOREN: ZORGKWALITEIT IN PEDIATRISCHE DIABETESCENTRA IN 2010... 30 4.2. KARAKTERISTIEKEN, BEHANDELING EN UITKOMSTEN VAN PATIËNTEN IN DE IKEKAD STEEKPROEF... 30 4.3. ROL VAN AUDIT-FEEDBACKCYCLI BIJ KWALITEITSBEVORDERING... 31 APPENDIX A: IKEKAD DATASET 2010... 32 APPENDIX B: DEELNEMENDE CENTRA... 40 REFERENTIES... 41 5
6
1. Inleiding Multidisciplinaire pediatrische diabetescentra in België kunnen een overeenkomst sluiten met het RIZIV, waarbij de organisatorische en financiële aspecten van de diabeteszorg geformaliseerd worden. Als onderdeel van deze overeenkomst moeten de centra deelnemen aan een initiatief van gegevensinzameling met kwaliteitsbevorderende en epidemiologische doeleinden. Deze gegevensverzameling wordt georganiseerd door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) en wordt geëvalueerd in de Wetenschappelijke Stuurgroep die vertegenwoordigers van alle centra, van het RIZIV en van het WIV verzamelt. Het initiatief kreeg de naam Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Kinderen en Adolescenten met Diabetes (IKEKAD). Het IKEKAD project bestaat uit jaarlijkse audits waarbij gegevens van de in de pediatrische centra behandelde type 1 diabetici jonger dan 19 jaar verzameld worden. Het gaat hier om demografische en socio-economische gegevens, alsook gegevens over de behandeling van diabetes en de acute en chronische complicaties. Als inspiratie voor de verzamelde dataset werd gebruik gemaakt van de Basic Information Sheet for Children and Adolescents van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), alsook van de vragenlijsten van de Hvidøre-studie (1) en de datasets die bij gelijkaardige kwaliteitsbevorderende initiatieven in het buitenland gebruikt worden, meer bepaald die van de DPVstudie in Duitsland en Oostenrijk (2) en de NDA in Engeland en Wales (3). Deze gegevens worden dan gebruikt om indicatoren op te stellen die betrekking hebben zowel op de processen als de uitkomsten van de diabeteszorg. De indicatoren zijn opgesteld aan de hand van de internationale aanbevelingen voor pediatrische diabetes, die uitgevaardigd werden door de International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) in 2009 (te raadplegen op http://www.ispad.org/). De gegevens worden op 2 manieren gecommuniceerd aan de centra: 1. Enerzijds krijgen de centra hun individuele scores voor de indicatoren meegedeeld in een rapport waar deze scores op anonieme wijze vergeleken worden met die van de andere centra ( benchmarking ). Voor het centrum laat deze benchmarking toe tekortkomingen in de processen en uitkomsten van de diabeteszorg te identificeren. Deze evaluatie van de zorgkwaliteit moet dan vervolgens leiden tot lokale initiatieven van kwaliteitsbevordering. Op deze manier is het de bedoeling de zorgkwaliteit in alle pediatrische diabetescentra in België voortdurend te verbeteren. 2. Anderzijds wordt een globaal rapport opgesteld waarin de zorgkwaliteit, zoals gemeten aan de hand van proces- en uitkomstindicatoren, over de centra heen in kaart wordt gebracht en epidemiologische aspecten van Belgische kinderen met diabetes besproken worden. Dit rapport bent u nu aan het lezen en heeft betrekking op de zorg verleend in 2010. Dit rapport heeft betrekking op de tweede ronde van gegevensverzameling en feedback en betreft de zorgen verleend in 2010. Tijdens de eerste gegevensverzameling, die betrekking had op 2008, werd vastgesteld dat de zorg, vooral wat de intermediaire uitkomsten betreft (HbA1c), goed was in vergelijking met andere Europese landen waarvoor we over gegevens beschikken. 1 Wat betreft zorgprocessen, in het bijzonder screening voor retinopathie, bleek echter dat er een aanzienlijke discrepantie was met de internationale richtlijnen. In het huidige rapport zullen we systematisch de evolutie t.o.v. 2008 bespreken. 1 Het globale rapport van de gegevens van 2008 is beschikbaar on-line: https://www.wivisp.be/epidemio/epinl/iked/ikedenf_ado08nl.pdf 7
2. Methodologie van de studie IKEKAD is een retrospectieve cross-sectionele studie: eenmaal per jaar worden, van een steekproef van de patiënten, gegevens met betrekking tot het vorige kalenderjaar verzameld. 2.1. Studiepopulatie De studiepopulatie omvat de type 1 diabetici die in het kader van de pediatrische diabetesconventie, gesloten tussen de centra en het RIZIV, behandeld worden. In 2010 waren er in totaal 13 zulke centra in België (7 in het Vlaamse, 3 in het Waalse en 3 in het Brussels Hoofdstedelijk gewest). Exclusiecriteria waren zwangerschap, een leeftijd van 19 jaar of hoger op 1 januari 2010 of het ontbreken van een getekend informed consent formulier. Het is belangrijk op te merken dat de studiepopulatie ook patiënten omvat die niet gedurende het ganse jaar behandeld werden in een centrum, o.a. omdat in de loop van 2010 de diagnose gesteld werd of omdat de patiënt naar een ander centrum verhuisde (bv. naar de volwassenenconventie). Vanaf de huidige gegevensverzameling is er een vraag toegevoegd om aan te duiden of een patiënt gedurende het ganse jaar gevolgd werd (zie appendix A). 2.2. Steekproef Gegevens van een steekproef van 50% van de studiepopulatie werden verzameld. Er werd een systematische sampling procedure toegepast. De centra werden gevraagd per geslacht een lijst op te stellen van de type 1 diabetici die voldeden aan de hoger vermelde inclusiecriteria. Bovendien werden de patiënten volgens toenemende leeftijd op deze lijst gerangschikt. De oneven patiënten op deze lijst werden geselecteerd voor deelname. Deze werkwijze liet toe om per centrum een relatief representatieve steekproef, althans met betrekking tot geslacht en leeftijd, te bekomen. De 13 deelnemende centra behandelden in totaal 2783 patiënten in 2010, waarvan 2408 (86,5%) in aanmerking kwamen voor de studie (d.w.z. voldeden aan de hogervermelde criteria). De opgekuiste steekproef omvatte 1195 patiënten; dit is 49,6% van de in aanmerking genomen studiepopulatie. De individuele bijdrage van een centrum aan de steekproef varieerde van 42 tot 230 patiënten (mediaan: 78 patiënten). De omvang van de populatie is duidelijk toegenomen in vergelijking met 2008 (2194 patiënten in 12 centra). Hiervoor zijn verschillende verklaringen mogelijk. Ten eerste is er het nieuwe, 13 de centrum dat voor ongeveer 100 bijkomende patiënten zorgt. Vervolgens is er de stijgende incidentie van type 1 diabetes die ook bijdraagt tot een grotere populatie. Dan resten er dus nog enkele honderden patiënten die de pediatrische conventie vervoegd hebben tussen 2008 en 2010. De Wetenschappelijke Stuurgroep meent dat het gaat om patiënten die deel uit maakten van de volwassenen conventie, maar die, gezien de herformulering van die conventie, nu in de pediatrische centra behandeld worden. 2.2.1. Opkuisen van de steekproef In totaal werden er 1196 records ontvangen van de centra. Bij het opkuisen van de steekproef werd 1 record geschrapt (een dubbele registratie), hetgeen de opgekuiste steekproefgrootte op 1195 patiënten brengt. 8
2.3. Gegevensverzameling Voor de gegevensinvoer maakten de centra gebruik van de IKEKAD-website. In tegenstelling tot de vorige gegevensverzameling was de installatie van een lokale toepassing niet langer noodzakelijk. De gegevens werden op een beveiligde manier verstuurd naar een server op het WIV. De gegevens op de server werden vergezeld van een unieke patiëntencode. De verbinding van deze code met de identiteit van de patiënt vond plaats op het niveau van het centrum. 2.4. Definities Kerngezin Kind leeft bij originele vader en moeder. In geval van adoptie betekent dit dat het kind bij de adoptieouders leeft. Bewust alleenstaande ouders worden niet als kerngezin beschouwd. Alle andere gezinsstructuren worden eveneens niet als kerngezin beschouwd. Insulineschema s De insulinebehandeling van de patiënt werd door de arts in één van volgende categorieën ondergebracht: Categorie 1 ( premix 2 ): de patiënt wordt behandeld met standaard insulinemengsels, toegediend s morgens en avonds, met occasioneel een extra toediening van (ultra)snelle insuline. Categorie 2 ( freemix 2 ): de patiënt wordt behandeld met individueel samengestelde insulinemengsels, toegediend s morgens en s avonds, met occasioneel een extra toediening van (ultra)snelle insuline. Categorie 3 ( freemix 3 ): de patiënt wordt behandeld met individueel samengestelde insulinemengsels, toegediend s morgens en s avonds, met een systematische toediening van (ultra)snelle insuline (d.w.z. elke dag). Categorie 4 ( basaal-bolus ): de patiënt wordt behandeld volgens een basaalprandiaal (basaal-bolus) schema. D.w.z. behandeling met middellangwerkende insuline ( basaal ) en met (ultra)snelwerkende insuline bij de maaltijden ( bolussen ). Categorie 5 ( pomp ): de patiënt wordt behandeld met een insulinepomp. Categorie 6 ( andere ): de patiënt wordt volgens geen van hoger vermelde schema s behandeld. Bij de analysen werden de patiënten die met individueel samengestelde mengsels behandeld werden (categorie 2 en 3) gegroepeerd, vermits het in de praktijk moeilijk is om een onderscheid te maken tussen een occasionele of systematische derde toediening. Hypoglycemische episode Voor hypoglycemie werd de definitie van ISPAD voor ernstige hypoglycemie gehanteerd (4). D.w.z. minstens één van volgende kenmerken: half- tot volledig onbewuste status waarbij de patiënt hulp van derden nodig heeft, coma zonder of met convulsies, nood voor parenterale behandeling (glucagon i.m. of glucose i.v.). Het aantal episoden in de 3 maanden voorafgaand aan de meest recente consultatie werd geregistreerd. Opnames voor (ernstige) diabetische ketoacidose (DKA) Elke hospitalisatie voor DKA in de 12 maanden voorafgaand aan de meest recente consultatie, onafhankelijk van de ernst van de DKA of bevestiging van DKA m.b.v. biochemische criteria. 9
2.5. Analyse van de gegevens en statistische verwerking 2.5.1. Berekening van leeftijd en diabetesduur Leeftijd werd berekend als het verschil in jaren tussen de geboortedatum en de datum van de laatste visite in 2010. Als de datum van de visite niet gekend was (N=5), dan werd de mediaan van deze datum (17 november 2010) gebruikt voor de berekening van de leeftijd. Diabetesduur werd berekend als het verschil in jaren tussen de datum van de eerste insulinetoediening (beschouwd als datum van diagnose) en 31 december 2010. Hier kozen we voor deze benadering, vermits voor patiënten die laat in 2010 gediagnosticeerd werden het gebruik van de mediane datum van de laatste visite zou resulteren in een negatieve diabetesduur. 2.5.2. Berekening van z-scores voor lengte, gewicht, BMI en bloeddruk Leeftijd- en geslachtspecifieke z-scores en percentielen voor lengte, gewicht en BMI werden berekend m.b.v. de Vlaamse groeicurven als referentie (http://www.vub.ac.be/groeicurven/). Leeftijd-, geslacht- en lengtespecifieke z-scores en percentielen voor systolische en diastolische bloeddruk werden berekend zoals beschreven in de Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (5) (beschikbaar online op http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf). De berekening van de z-scores is afhankelijk van de z-score voor lengte, en deze laatste z-score werd berekend aan de hand van de groeicurven van het Center for Disease Control (http://www.cdc.gov/growthcharts/), zoals voorgeschreven door hoger vermeld rapport, en niet aan de hand van de Vlaamse groeicurven. 2.5.3. Classificatie als overgewicht en obesitas Kinderen en adolescenten werden geclassificeerd als hebbende overgewicht of obesitas door gebruik te maken van de leeftijd- en geslachtspecifieke BMI cut-offs gerapporteerd in Cole et al. (6) en gehanteerd door de International Obesity Task Force (IOTF). Deze cut-offs liggen op het centiel dat bij de leeftijd van 18 jaar door de cut-offs voor overgewicht (25 kg/m 2 ) en obesitas (30 kg/m 2 ) bij volwassenen gaat. Dit centiel is gebaseerd op groeicurven van zes landen (Brazilië, Groot-Brittannië, Hong Kong, Nederland, Singapore en de Verenigde Staten). De cut-offs, gerapporteerd per leeftijdinterval van 6 maanden, werden, zoals gesuggereerd door Cole et al., lineair geïnterpoleerd om meer precieze leeftijdspecifieke cut-offs te bekomen. Er bestaan geen cut-offs voor kinderen <2 jaar (N=5). Jongvolwassenen 18 jaar werden geclassificeerd volgens de BMI cut-offs voor volwassenen. Classificatie in de categorieën overgewicht en obesitas werd ook uitgevoerd op basis van de Vlaamse groeicurven: overgewicht wordt hier gedefinieerd als een BMI boven het 88,8 e percentiel voor jongens en het 84,5 e percentiel voor meisjes; obesitas als een BMI boven het 98,3 e percentiel voor jongens en het 97,2 e percentiel voor meisjes (7). 2.5.4. Classificatie van bloeddruk Classificatie als prehypertensie en hypertensie gebeurde zoals beschreven in de Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (5). Deze criteria worden samengevat in Tabel 1. Het is belangrijk om op te merken dat normaal gezien deze classificatie gebaseerd moet zijn op meerdere bloeddrukmetingen tijdens verschillende consultaties. In IKEKAD gaat het echter om gegevens van een eenmalige meting. Bijgevolg moet de classificatie voorzichtig geïnterpreteerd worden. 10
Tabel 1: Gehanteerde criteria voor de classificatie van kinderen en adolescenten in bloeddrukcategorieën. Normotensie: bloeddruk <90 ste percentiel en <120/80 mmhg. Prehypertensie: bloeddruk 90 ste percentiel en <95 ste percentiel, of 120/80 mmhg. Hypertensie: bloeddruk 95 ste percentiel, of 120/80 mmhg. o Hypertensie, stadium 1: bloeddruk 95 ste percentiel en <(99 ste percentiel + 5 mmhg). o Hypertensie, stadium 2: bloeddruk (99 ste percentiel + 5 mmhg). 2.5.5. Statistische analysen Statistische analysen werden uitgevoerd in R (versie 2.10.1), behalve de berekening van z-scores die in SAS 9.2 werd uitgevoerd. Normaal verdeelde variabelen worden gerapporteerd als gemiddelde ± standaardafwijking (SD) of worden vergezeld van een 95% betrouwbaarheidsinterval (BI). Nietnormaal verdeelde variabelen worden gerapporteerd als mediaan vergezeld met de interkwartielafstand (IQR, de afstand tussen het 25 ste en 75 ste percentiel). Gebruikelijke parametrische en niet-parametrische testen werden waar nodig toegepast, behalve wat betreft lineaire regressie, die ook gebruikt werd bij niet-normaal verdeelde variabelen. Categorische variabelen werden statistisch vergeleken m.b.v. de χ 2 toets of logistische regressie. Het betrouwbaarheidsinterval van de ruwe incidentie rate werd berekend volgens de exact Poisson methode. Niet-gecorrigeerde en gecorrigeerde incidentie rate ratio s werden berekend m.b.v. Poisson regressie. 11
3. Resultaten 3.1. Proces- en uitkomstindicatoren: zorgkwaliteit in pediatrische diabetescentra in 2010 Verschillende proces- en uitkomstindicatoren werden opgesteld op basis van het ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium en meer bepaald op basis van de hoofdstukken omtrent de ambulante zorg (8) en de micro- en macrovasculaire complicaties (9), alsook op basis van de aanbevelingen van de ADA (10). Deze indicatoren werden gebruikt om de zorgkwaliteit in de 13 deelnemende pediatrische diabetescentra in België onderling te vergelijken (zogenaamde benchmarking ). M.b.v. benchmarking grafieken (zie voorbeeld in Figuur 1) werden de scores voor de verschillende indicatoren op anonieme wijze met elkaar vergeleken. Een feedback rapport dat zulke grafieken bevatte voor alle indicatoren, werd naar elk centrum gestuurd. De score voor de indicator, uitgedrukt als proportie 100 80 % dat HbA1c <7.0% bereikt (ADA) De indicator waarvoor de score berekend werd De noemer op basis waarvan de proportie berekend werd patiënten (%) 60 40 20 0 centra Centrum XX - N=42 - Uw resultaat: 19% De score voor uw centrum Figuur 1: Voorbeeld van een benchmarking grafiek zoals die naar de centra is gestuurd in de individuele feedback rapporten. In het huidige rapport zullen we een globaal overzicht geven van (a) de kwaliteit van de verzamelde gegevens (m.b.t. ontbrekende gegevens) om dan over te gaan tot (b) de globale prestatie van alle centra wat betreft de proces- en uitkomstindicatoren. 3.1.1. Ontbrekende gegevens In theorie kunnen ontbrekende gegevens in de IKEKAD databank het gevolg zijn van 3 verschillende scenario s: 1. De uitvoering of uitkomst van de procedure in kwestie werd opgetekend in het medisch dossier, maar niet gerapporteerd en doorgestuurd tijdens de gegevensverzameling. (UITGEVOERD OPGETEKEND NIET DOORGESTUURD) 2. De procedure werd uitgevoerd, maar het proces of de uitkomst werd niet opgetekend in het medisch dossier en dus niet gerapporteerd en doorgestuurd tijdens de gegevensverzameling. (UITGEVOERD NIET OPGETEKEND NIET DOORGESTUURD) 3. De procedure werd niet uitgevoerd, mogelijk omdat ze niet aanbevolen of geïndiceerd was, en ze werd dus logischerwijs niet gerapporteerd en doorgestuurd tijdens de gegevensverzameling. (NIET UITGEVOERD NIET OPGETEKEND NIET DOORGESTUURD) Op basis van de beschikbare gegevens is het onmogelijk om één van deze scenario s aan te duiden als schuldige voor ontbrekende gegevens. Dit aspect van gegevenskwaliteit kan enkel afdoende bestudeerd worden bij een audit van de medische dossiers en een vergelijking van de aldus bekomen 12
gegevens met die in de IKEKAD databank. Een audit zou ook informatie opleveren wat betreft de accuraatheid van de gegevens, en niet enkel de volledigheid. Tabel 2: Ontbrekende gegevens in de IKEKAD dataset. De proportie ontbrekende gegevens wordt achtereenvolgens getoond voor de ganse steekproef, voor het centrum met de minste ontbrekende gegevens, het mediane centrum wat betreft ontbrekende gegevens en het centrum met de meeste ontbrekende gegevens voor een bepaalde vraag. Globaal Centrum-specifiek ontbrekend % ontbrekend (N=centrum-steekproefgrootte) Vragen % (N=1195) minst (n)* mediaan meest 1. Geslacht a 0,0 0,0 (13) 0,0 0,0 2. Geboortemaand en jaar a 0,0 0,0 (13) 0,0 0,0 3. Datum van eerste insuline-injectie 0,7 0,0 (9) 0,0 2,6 4. Ethniciteit van vader 0,5 0,0 (10) 0,0 6,4 5. Ethniciteit van moeder 0,4 0,0 (10) 0,0 6,4 6. Follow-up in gans kalenderjaar 4,4 0,0 (8) 0,0 77,4 7. Datum van de laatste consultatie 0,4 0,0 (12) 0,0 3,2 8. Kerngezin 0,7 0,0 (9) 0,0 3,1 9. Taalproblemen 0,4 0,0 (9) 0,0 3,1 10. Met kind en/of ouders b (N=76) 2.6 0,0 (9) 0,0 25,0 11. Puberteit / prepuberteit 3,8 0,0 (5) 1,3 10,0 12. Insulineschema 0,4 0,0 (10) 0,0 4,3 13. Andere medicatie 87.1 1,9 92,3 98,7 14. Insulinedosis (IE/dag) 3,8 0,0 (8) 0,0 55,4 15. Lengte 2,8 0,0 (6) 1,0 20,0 16. Gewicht 1,8 0,0 (8) 0,0 13,9 17. Systolische bloeddruk 34,6 2,0 24,6 100,0 18. Diastolische bloeddruk 34,6 2,0 24,6 100,0 19. HbA1c 0,3 0,0 (11) 0,0 2,0 20. Aantal bepalingen van HbA1c 0,2 0,0 (11) 0,0 0,7 21. Aantal glycemiemetingen 0,8 0,0 (9) 0,0 6,2 22. # hospitalisaties voor (ernstige) DKA c 0,5 0,0 (8) 0,0 3,1 23. # hypoglycemische episoden d 0,5 0,0 (8) 0,0 3,1 24. # consultaties in 2010 0,1 0,0 (12) 0,0 0,7 25. Screening voor coeliakie? 0,5 0,0 (8) 0,0 3,1 26. Resultaat van screening e (N=1035) 0,1 0,0 (12) 0,0 1,1 27. Behandeling voor coeliakie? 4,3 0,0 (9) 0,0 30,5 28. Screening voor schildklierautoimm.? 0,4 0,0 (9) 0,0 3,1 29. Resultaat van screening e (N=1043) 0,8 0,0 (12) 0,0 8,2 30. Behandeling schildklieraandoening? 4,6 0,0 (8) 0,0 32,5 31. Behandeling voor epilepsie? 0,8 0,0 (8) 0,0 3,5 32. Screening voor retinopathie? 1,8 0,0 (7) 0,0 31.9 33. Resultaat van screening e (N=555) 0,4 0,0 (11) 0,0 1.8 34. Screening voor nefropathie? 0,8 0,0 (7) 0,0 3,1 35. Resultaat van screening e (N=895) 1,0 0,0 (5) 0,8 3,0 36. Bepaling van bloedlipiden? 0,5 0,0 (9) 0,0 3,1 37. Screening voor neuropathie? 0,5 0,0 (9) 0,0 3,1 * Getal tussen haakjes is het aantal centra zonder ontbrekende gegevens voor die vraag. Als n 7 en er zijn 13 deelnemende centra, dan is de proportie van het mediane centrum per definitie 0. a Een antwoord op deze vragen was verplicht. b Noemer is het aantal patiënten voor wie vraag 9 met ja beantwoord werd. c Aantal hospitalisaties voor (ernstige) diabetische ketoacidose (DKA) tijdens de 12 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2010. d Gedefinieerd als half- tot volledig onbewuste status waarbij de patiënt hulp van derden nodig heeft, coma zonder of met convulsies of nood voor parenterale behandeling (glucagon i.m. of glucose i.v.) tijdens de 3 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2010. e Afhankelijk van het feit of screening uitgevoerd werd. Noemer omvat enkel de gescreende patiënten. 13
Tabel 2 toont de proportie ontbrekende gegevens voor elk van de 37 vragen in de dataset (zie appendix A voor details). In deze tabel staan 4 proporties vermeld: de globale proportie ontbrekende gegevens, gebruikmakende van de ganse steekproef als noemer (N=1195), gevolgd door de proportie in het centrum met de minste ontbrekende gegevens, de proportie in het mediane centrum en, ten slotte, de proportie in het centrum met de meeste ontbrekende gegevens voor deze vraag. De laatste 3 proporties maken gebruik van de gepaste centrum-steekproefgrootte als noemer. De centrumsteekproefgrootte wordt niet expliciet vermeld om de anonimiteit van de gegevens te bewaren. Globaal genomen was de proportie ontbrekende gegevens voor de meeste vragen laag (<5%). De belangrijkste uitzondering was de rapportering van de bloeddruk. In vergelijking met de gegevens van 2008 waren er in 2010 voor elke vraag minder ontbrekende gegevens. Vooral wat betreft de acute complicaties is de rapportering fel verbeterd: in 2008 ontbraken deze gegevens voor 11-12% van de patiënten, in 2010 nog maar voor minder dan 1%. 3.1.2. Procesindicatoren De volgende procesindicatoren werden bestudeerd: minstens 1 bepaling van HbA1c; minstens 3 bepalingen van HbA1c; bepaling van BMI (d.w.z. rapportering van zowel lengte als gewicht); bepaling van bloeddruk (zowel systolische als diastolische bloeddruk); bepaling van bloedlipiden; screening voor retinopathie; screening voor nefropathie (microalbuminurie); screening voor neuropathie; screening voor coeliakie; screening voor schildklierautoimmuniteit; 3 of meer consultaties in 2010 (gebaseerd op conventie waarin een maximum interval van 4 maanden tussen consultaties gestipuleerd is). Zoals reeds aangehaald in het hoofdstuk over ontbrekende gegevens, zijn deze procesindicatoren onnauwkeurig, in de zin dat een patiënt een zorgproces ontvangen kan hebben, maar dat dit niet opgenomen werd in het medisch dossier of niet gerapporteerd werd (scenario 1 of 2). Het is ook mogelijk dat een zorgproces niet uitgevoerd werd omdat er geen indicatie voor was, of omdat de guidelines de uitvoering ervan niet expliciet aanbevelen (scenario 3). Bijgevolg is een lage score voor een procesindicator niet noodzakelijkerwijs gecorreleerd met lage zorgkwaliteit. Tabel 3 toont de proportie patiënten die de hoger vermelde zorgprocessen ontvingen. Naar analogie met Tabel 2 toont ook deze tabel de globale en centrum-specifieke proporties. Wat betreft de bepaling van bloeddruk en screening voor retinopathie en nefropathie, werden de proporties voor verschillende subpopulaties berekend en dit op basis van eerder vermelde aanbevelingen. Op basis van Tabel 3 kunnen volgende conclusies geformuleerd worden: In 2010 ondergingen bijna alle patiënten minstens 1 bepaling van HbA1c en de meesten zelfs 3 bepalingen of meer. De aanbevelingen van ISPAD stipuleren 4 tot 6 bepalingen per jaar voor jonge kinderen en 3 tot 4 bepalingen per jaar voor oudere kinderen (11). Bloeddruk werd gemeten bij 65% van alle patiënten en bij 74% van de doelgroep. Zoals hoger vermeld, is het echter mogelijk dat bloeddruk bij meer patiënten bepaald werd, maar niet gerapporteerd werd. Bepaling van bloedlipiden vond vaak plaats, zelfs bij kinderen jonger dan 12 jaar. Screening voor retinopathie vond plaats bij 61% van de doelgroep. Sommige centra screenden al hun patiënten. Screening voor nefropathie vond plaats bij 82% van de doelgroep. Screening voor neuropathie vond slechts zelden plaats. Meer dan 85% van de patiënten werd in 2010 gescreend voor comorbiditeiten. 14
De overgrote meerderheid kwam minstens 3 maal op consultatie in 2010. Tabel 3: Procesindicatoren. Zowel de globale prestatie als de prestatie van het zwakste, het mediane en het sterkste centrum wordt getoond. Globale prestatie % Centrum-specifieke prestatie % (N=centrum-steekproefgrootte) Procesindicatoren (N=1195) zwakste mediaan sterkste (n)* Minstens 1 bepaling van HbA1c 99,7 98,0 100,0 100,0 (11) Minstens 3 bepalingen van HbA1c 87,6 53,6 92,9 100,0 (1) Bepaling van BMI 97,0 80,0 99,0 100,0 (6) Bepaling van bloeddruk alle patiënten 65,4 0,0 75,4 98,0 12 j (ref. 9), N=702 74,1 0,0 95,8 100,0 (2) Bepaling van bloedlipiden alle patiënten, N=1189 82,0 7,1 80,4 100,0 (2) 12 j (ref. 9), N=698 86,0 12,0 88,4 100,0 (3) Screening voor retinopathie alle patiënten, N=1174 47,3 21,9 37,5 100,0 (2) 11/2 j of 9/5 j a (ref. 9), N=737 61,1 32,4 59,2 100,0 (2) Screening voor nefropathie (microalbuminurie) alle patiënten, N=1185 75,5 17,5 73,7 98,7 11/2 j of 9/5 j a (ref. 9), N=748 82,0 14,0 88,0 100,0 (2) Screening voor neuropathie, N=1189 22,3 0,0 0,7 96,1 Screening voor coeliakie, N=1189 87,0 26,3 94,9 100,0 (2) Screening schildklierautoimm., N=1190 87,6 58,5 93,1 100,0 (2) 3 consultaties in 2010 b 98,4 93,4 100,0 100,0 (8) * Getal tussen haakjes is het aantal centra met een score van 100% voor die indicator. a De aanbevelingen in ref. 9 stipuleren een screening voor patiënten van 11 jaar of ouder en een diabetesduur van minstens 2 jaar OF van 9 jaar of ouder en een duur van minstens 5 jaar. b N=988, enkel de patiënten die gedurende het ganse kalenderjaar gevolgd werden. Globaal genomen, ontvingen niet alle patiënten de aanbevolen zorgprocessen in 2010 en de discrepanties waren het grootst wat betreft het meten van bloeddruk en screening voor retinopathie en neuropathie. Hierbij is het echter uitermate belangrijk te benadrukken dat de aanbevelingen omtrent jaarlijkse screening voor cardiovasculaire complicaties en risicofactoren gebaseerd zijn op consensus onder experts en op klinische ervaringen (9, 12). Deze aanbevelingen worden dus niet onderbouwd door gegevens uit gerandomiseerde gecontroleerde studies, prospectieve cohort studies of case-control studies. Bovendien zijn er wat betreft screening voor retinopathie aanwijzingen dat jaarlijkse screening van kinderen en adolescenten niet kostenefficiënt is (13). De doeltreffendheid van de screening voor retinopathie is ook afhankelijk van de gebruikte methode: fluoresceïne-angiografie is gevoeliger dan fundusfotografie in het detecteren van vroege abnormaliteiten (14). We hebben echter geen informatie over de gebruikte methode. Alles in beschouwing genomen is het dus niet altijd duidelijk of slechte scores op de overeenkomstige procesindicatoren ook daadwerkelijk gecorreleerd zijn met slechte uitkomsten in de toekomst. In vergelijking met 2008 waren in 2010 de globale scores voor de procesindicatoren vermeld in tabel 3 vergelijkbaar of lichtjes beter, met uitzondering van screening voor retinopathie, waar de score daalde van 55 naar 47% (P=0,001, χ 2 test). Bovendien was voor elke indicator de laagste score in 2010 consistent beter dan de laagste score in 2008, wat suggereert dat alle centra in de goede richting zijn geëvolueerd. 15
3.1.3. Uitkomstindicatoren De volgende uitkomstindicatoren werden bestudeerd: halen van HbA1c doelwaarden: o <7,0%: de doelwaarde bij volwassenen, volgens ADA (15), o <7,5%: de doelwaarde bij kinderen en adolescenten, volgens ISPAD (11), o leeftijdspecifieke doelwaarden, volgens ADA (15): <6 jaar: <8,5% (maar >7,5% als hypoglycemie te vaak optreedt) 6-12 jaar: <8,0% 13-19 jaar: <7,5% o <9,0%: wordt beschouwd als aanvaardbare glycemische controle, terwijl 9,0% beschouwd wordt als slechte glycemische controle; afwezigheid van hypoglycemische episoden (gedefineerd als half- tot volledig onbewuste status waarbij de patiënt hulp van derden nodig heeft, coma zonder of met convulsies of nood voor parenterale behandeling [glucagon i.m. of glucose i.v.]) in de 3 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2010; afwezigheid van hospitalisaties voor (ernstige) diabetische ketoacidose in de 12 maanden voorafgaand aan de laatste consultatie in 2010; normaal gewicht (BMI onder de leeftijd- en geslachtspecifieke cut-offs voor overgewicht, zoals gedefineerd door de IOTF, zie ref. 6); normale systolische/diastolische bloeddruk (<90 ste percentiel [voor leeftijd, geslacht en lengte], en <120/80 mmhg). De uitkomstindicatoren voor gewicht en bloeddruk werden voor alle patiënten geanalyseerd. De andere uitkomstindicatoren werden enkel voor patiënten die vóór 2010 gediagnosticeerd werden (d.w.z. met een diabetesduur van meer dan 1 jaar) geanalyseerd. Tabel 4 geeft een overzicht van de prestaties wat betreft de uitkomstindicatoren. De scores die getoond worden, zijn ruwe scores; d.w.z. dat ze niet gecorrigeerd zijn voor mogelijke verschillen in case-mix tussen de centra. Ze geven echter wel een realistisch beeld van de huidige uitkomsten in de pediatrische diabetespopulatie in België. Tabel 4: Uitkomstindicatoren. Zowel de globale prestatie als de prestatie van het zwakste, het mediane en het sterkste centrum wordt getoond. Centrum-specifieke prestatie % Globale prestatie % (N=1195) (N=centrum-steekproefgrootte) sterkste zwakste mediaan (n)* Uitkomstindicatoren Halen van HbA1c doelwaarde, N=1077 <7,0% (volwassenen, ADA) 19,7 8,8 19,5 32,7 <7,5% (ISPAD) 37,8 17,6 40,0 55,8 leeftijdspecifieke doelwaarden (ADA) 48,7 32,9 50,0 67,3 <9,0% 83,6 74,4 87,2 94,2 Afwezigheid van hypoglycemie, N=1072 95,8 86,5 95,8 100,0 (1) Afwezigheid van hospitalisaties voor DKA, N=1072 96,6 93,1 97,0 100,0 (2) Normaal gewicht, N=1155 74,6 64,2 76,3 89,5 Normale systolische bloeddruk a, N=775 63,5 34,2 59,9 94,7 Normale diastolische bloeddruk a, N=775 85,4 68,3 88,2 97,4 * Getal tussen haakjes is het aantal centra met een score van 100% voor die indicator. a Gebaseerd op een analyse van 12 centra. Eén centrum rapporteerde geen waarden voor bloeddruk. Wat betreft HbA1c, bereikte 38% van de patiënten de aanbevolen doelwaarde voor kinderen en adolescenten (ISPAD). Deze proportie toonde geen significant verschil in vergelijking met 2008 (40%). Scores wat betreft acute complicaties en overgewicht waren vergelijkbaar met of lichtjes beter dan die in 2008. Wat betreft systolische bloeddruk was de score significant lager dan in 2008 (69,4%, P=0.007 16
vs. 2010), maar deze observatie moet voorzichtig geïnterpreteerd worden vermits het gaat om waarden van eenmalige bloeddrukmetingen. Zoals bij de procesindicatoren waren ook bij de uitkomstindicatoren de laagste scores in 2010 beter dan de laagste scores in 2008 (met uitzondering voor de indicator HbA1c <9,0% en de bloeddrukindicatoren). 17
3.2. Karakteristieken, behandeling en uitkomsten van patiënten in de IKEKAD-steekproef 3.2.1. Demografische, socio-economische en diabetesgerelateerde karakteristieken De opgekuiste steekproef bevatte 1195 unieke records, afkomstig van 13 centra. Er waren aanzienlijk meer jongens dan meisjes in de steekproef (jongen/meisje ratio: 1/0,847). De mediane leeftijd was 13,08 jaar (interkwartielafstand, IQR: 9,66 tot 15,76 jaar) en verschilde niet significant volgens geslacht. Figuur 2 toont de leeftijdsverdeling volgens geslacht. Ongeveer de helft van de patiënten was tussen de 10 en 15 jaar oud. Drieënnegentig patiënten (7,8%) bereikte de leeftijd van 18 jaar in 2010. patiënten (n) 500 400 300 200 271 101 325 131 meisje jongen 100 0 45 54 122 146 <6 j 6-9 j 10-15 j 16-18 j Figuur 2: Leeftijdsverdeling in de IKEKAD steekproef, gestratifieerd volgens geslacht. De datum van diagnose (datum van eerste insulinetoediening) werd niet gerapporteerd voor 8 patiënten (0,7%); voor deze patiënten kon bijgevolg geen diabetesduur berekend worden. De mediane diabetesduur was 4,50 jaar (IQR: 2,33-7,51 jaar). Bij 110 patiënten (10,2%) werd de diagnose in 2010 gesteld. De mediane leeftijd waarop diabetes gediagnosticeerd werd, was 7,37 jaar (IQR: 3,86-10,46 jaar) en verschilde niet significant volgens geslacht. Figuur 3 toont dat er in de IKEKAD-steekproef geen duidelijke piek was wat betreft de diagnoseleeftijd. Bijna 3 op de 4 patiënten (74,7%) leefde in een kerngezin. Een kerngezin werd gedefinieerd als een gezin waarbij een kind samenleeft met zijn of haar biologische of adoptie-ouders. De situatie waarbij kinderen in een eenoudergezin leven of in een nieuw-samengesteld gezin werd niet als kerngezin beschouwd. Net zoals in 2008 waren kinderen uit een kerngezin significant jonger en hadden ze een significant kortere diabetesduur en vaker 2 ouders van niet-kaukasische afkomst. Bij de huidige gegevensverzameling werd de etniciteit van de ouders opgevraagd i.p.v. de nationaliteit zoals dat bij de vorige gegevensverzameling het geval was. Tabel 5 toont de verdeling van de etniciteit van vader en moeder. Er waren 218 patiënten (18,4%) van wie beide ouders een niet- Kaukasische etniciteit hadden (grijs gearceerd in tabel 5). De overige patiënten (81,6%) hadden ten minste 1 ouder van Kaukasische etniciteit. Ter vergelijking, in 2008 had 78,2% ten minste 1 ouder van Belgische nationaliteit. 18
200 patiënten (n) 150 100 50 0 0 5 10 15 20 leeftijd bij diagnose (jaren) Figuur 3: Verdeling van de leeftijd bij diagnose van type 1 diabetes. Tabel 5: verdeling van de etniciteit van vader en moeder (enkel voor patiënten voor wie dit gegeven voor beide ouders gekend was, N=1187). Etniciteit moeder Etniciteit vader Kaukasisch Maghrebijns Zwart-Afrikaans Andere Totaal b Kaukasisch 934 (78,7) 9 (0,8) 2 (0,2) 5 (0,4) 950 (80,0) Maghrebijns 14 (1,2) 183 (15,4) 0 (0,0) 0 (0,0) 197 (16,6) Zwart-Afrikaans 3 (0,3) 1 (0,1) 19 (1,6) 0 (0,0) 23 (1,9) Andere 2 (0,2) 1 (0,1) 0 (0,0) 14 (1,2) 17 (1,4) Totaal a 953 (80,3) 194 (16,3) 21 (1,8) 19 (1,6) 1187 (100,0) Getal tussen haakjes is het celpercentage, tenzij anders vermeld. a Getal tussen haakjes is het rijpercentage. b Getal tussen haakjes is het kolompercentage. Kinderen van wie beide ouders een niet-kaukasische etniciteit hadden, werden vergeleken met kinderen die ten minste één ouder met Kaukasische etniciteit hadden (Tabel 6). De eerste groep was significant jonger en had een significant kortere diabetesduur. Bovendien leefden kinderen van wie geen van beide ouders van Kaukasische etniciteit was vaker in een kerngezin. Tabel 6: Karakteristieken van patiënten van wie minstens 1 ouder de Kaukische ethniciteit had en patiënten van wie geen van beide ouders de Kaukasische etniciteit had. Etniciteit van ouders Kaukasisch Niet-Kaukasisch Totaal P (N=969) (N=218) (N=1187)* Mediane leeftijd, jaren 13,37 11,82 13,12 <0,001 (IQR) (10,17-15,94) (7,97-14,93) (9,66-15,77) Geslacht, % jongens 54,1 54,6 54,2 0,95 Mediane diabetesduur, 4,77 3,43 4,50 <0,001 jaren (IQR) (2,50-7,74) (1,63-6,57) (2,33-7,51) Kerngezin, % ja 73,9 79,3 74,9 0,12 * Etniciteit van minstens 1 ouder ontbrak bij 8 patiënten. 3.2.2. Ontwikkeling van kinderen en adolescenten met type 1 diabetes Lengte en gewicht werden vergeleken met de Vlaamse groeicurven om na te gaan of de ontwikkeling van kinderen en adolescenten met type 1 diabetes normaal verliep. Waarden voor lengte of gewicht ontbraken bij 36 patiënten (3,0%), en z-scores konden niet berekend worden voor nog eens 4 19
patiënten, wat resulteert in 1155 patiënten (96,7%) van wie de antropometrische gegevens volledig gekend waren. Tabel 7 toont dat, in vergelijking met de Vlaamse referentiepopulatie, de steekproef van type 1 diabetici ietwat groter was, maar vooral zwaarder. Bijgevolg lagen de leeftijd- en geslachtspecifieke waarden voor BMI consistent boven die van de referentiepopulatie. Verder bleek dat patiënten van wie geen van beide ouders de Kaukasische etniciteit had significant kleiner en zwaarder waren voor hun leeftijd en dus een significant hogere BMI z-score hadden. Hierbij moet opgemerkt worden dat de Vlaamse groeicurven in principe niet geschikt zijn om de ontwikkeling van kinderen met niet-vlaamse afkomst op te volgen. In alle opzichten zijn deze gegevens zeer vergelijkbaar met die van de steekproef uit 2008. Tabel 7: Mediane (IQR) lengte, gewicht en BMI z-scores van de ganse steekproef en gestratifieerd volgens de etniciteit van de ouders. Etniciteit van ouders* Alle patiënten Kaukasisch Niet-Kaukasisch P (N=1155) (N=935) (N=212) Lengte z-score 0,02 0,06-0,17 <0,001 (-0,68 tot 0,69) (-0,63 tot 0,74) (-1,02 tot 0,37) Gewicht z-score 0,43 0,36 0,59 0,01 (-0,24 tot 1,04) (-0,27 tot 1,01) (-0,08 tot 1,28) BMI z-score 0,47 0,40 0,85 <0,001 (-0,16 tot 1,12) (-0,25 tot 1,06) (0,26 tot 1,54) * N<1155 vermits enkel patiënten van wie BMI z-score en etniciteit van de ouders gekend waren, geanalyseerd werden. P-waarde van Kaukasische ouders vs. niet-kaukasische ouders. 3.2.3. Insulinedosis en -schema De insulinedosis (IE/kg/dag) werd niet gerapporteerd voor 55 patiënten (4,6%), ofwel omdat het aantal eenheden insuline per dag ontbrak, ofwel omdat het gewicht van de patiënt ontbrak. Tabel 8 toont de mediane insulinedosis in functie van leeftijdscategorie en geslacht. De insulinedosis was hoger bij de oudere patiënten, met een sprong bij de leeftijdscategorie van 10-15 jaar, waarschijnlijk als gevolg van puberteit. Bij meisjes was de insulinedosis hoger dan bij jongens. Tabel 9 toont alle variabelen die significant geassocieerd waren met de insulinedosis in bivariabele regressieanalysen. De insulinedosis was licht, maar niet-significant, afgenomen t.o.v. deze in de steekproef van 2008. Tabel 8: Mediane (IQR) insulinedosis in functie van leeftijdscategorie en geslacht. Enkel patiënten met een diabetesduur 1 jaar werden geanalyseerd (N=1026). Leeftijdscategorie (jaren) < 6 (N=65) 6-9 (N=176) 10-15 (N=530) 16-18 (N=255) Totaal (N=1026) Jongens 0,76 0,81 0,96 1,01 0,94 (0,62-0,89) (0,66-0,97) (0,76-1,19) (0,86-1,16) (0,74-1,13) Meisjes 0,82 0,87 1,04 0,94 0,97 Totaal (0,68-0,91) 0,79 (0,64-0,90) (0,73-1,00) 0,84 (0,70-0,99) (0,86-1,29) 1,01 (0,80-1,22) (0,81-1,13) 0,99 (0,83-1,16) (0,80-1,16) 0,95 (0,76-1,15) 20
Tabel 9: Resultaten van lineaire regressiemodellen die de predictoren van insulinedosis bestuderen. Enkel patiënten met een diabetesduur 1 jaar werden geanalyseerd (N=1026). Coëfficiënt 95% BI P Leeftijd (jaren) 0,016 0,011 tot 0,021 <0,001 Diabetesduur (jaren) 0,017 0,012 tot 0,022 <0,001 Puberteit: ja 0,116 0,076 tot 0,156 <0,001 Kerngezin: ja -0,045-0,089 tot -0,001 0,043 HbA1c (%) 0,048 0,034 tot 0,062 <0,001 Aantal zelfcontroles van de glycemie -0,023-0,038 tot -0,009 0,002 Insulineschema basaal-bolus (referentie) 0 - - freemix -0,084-0,139 tot -0,028 0,003 insulinepomp -0,186-0,250 tot -0,123 <0,001 andere -0,092-0,271 tot 0,086 0,312 Het insulineschema werd niet gerapporteerd voor 5 patiënten (0,4%). Tabel 10 toont dat de meeste patiënten (54,5%) behandeld werden volgens een basaal-bolus schema. Bijna één op drie patiënten werd behandeld met twee toedieningen van individueel samengestelde insulinemengels per dag ( freemix 2 ). Een minderheid (2,0%) werd behandeld met een systematische derde toediening van een snel/ultrasnel werkende insuline bovenop freemix 2 ( freemix 3 ). Slechts weinig patiënten werden behandeld met standaard insulinemengsels ( premixed insulines, 1,1%). Eén op tien patiënten werd behandeld met een insulinepomp. Het aandeel pompgebruikers was vergelijkbaar met dat in de Hvidøre-studie in 2005 (15%, ref. 1), maar lag veel lager dan in de Duitse/Oostenrijkse centra in 2007 (26%, ref. 16) en in de Noorse centra in 2005 (37%, ref. 17). Tabel 10: Insulineschema in functie van leeftijdscategorie. Leeftijdscategorie (jaren) < 6 6-9 10-15 16-18 Totaal Schema N % N % N % N % N % Premix 2 a 0 0,0 9 4,0 2 0,3 2 0,7 13 1,1 Freemix 2 b 46 46,5 90 40,4 173 29,1 53 19,3 362 30,4 Freemix 3 c 2 2,0 3 1,3 14 2,4 5 1,8 24 2,0 Basaal-bolus 27 27,3 84 37,7 348 58,6 190 69,3 649 54,5 Pomp 23 23,2 35 15,7 56 9,4 23 8,4 137 11,5 Andere 1 1,0 2 0,9 1 0,2 1 0,4 5 0,4 Totaal 99 100,0 223 100,0 594 100,0 274 100,0 1190 100,0 a Toediening van standaard insulinemengsels, 2 maal daags (met occasionele toediening van snelle insulines). b Toediening van geïndividualiseerde insulinemengsels, 2 maal daags (met occasionele toediening van snelle insulines). c Toediening van insuline, 3 maal daags, bestaande uit geïndividualiseerde insulinemengsels en snelle insulines. Behandeling met het basaal-bolus schema nam toe met de leeftijd, ten koste van behandeling volgens het freemix 2 schema en met een insulinepomp. Dit strookt met de notie dat een complex behandelingsschema, met meerdere injecties per dag, enkel mogelijk is bij oudere kinderen met de nodige bekwaamheid wat betreft zelfregulatie. In vergelijking met 2008 was er een bescheiden evolutie (ongeveer 5 procentpunten) van het basaalbolus schema naar het freemix 2 schema. De proportie pompgebruikers nam slechts licht toe. 21
3.2.4. Metabole controle (HbA1c) Waarden van geglyceerd hemoglobine (HbA1c) werden gerapporteerd voor 1192 patiënten (99,7%). Vermits HbA1c erg variabel was in het eerste jaar na diagnose, werden enkel de patiënten met een diabetesduur van 1 jaar (N=1077) in de volgende analysen opgenomen. De mediane HbA1c was 7,7% (IQR: 7,0-8,5%) en HbA1c vertoonde significante verschillen tussen de centra, zonder correctie voor covariaten (ANOVA, F=4,01; P<0,001). De mediane HbA1c in de individuele centra varieerde van 7,3% tot 8,0%. Tabel 11 toont alle variabelen die significant geassocieerd waren met de HbA1c in bivariabele regressieanalysen. Etniciteit van de ouders noch het optreden van taalproblemen die de communicatie bemoeilijken waren geassocieerd met HbA1c. Het optreden van een hypoglycemische episode (ja/nee) was net niet significant geassocieerd met HbA1c (P=0,050). Tabel 11: Resultaten van lineaire regressiemodellen die de predictoren van HbA1c bestuderen (N=1077). Coëfficiënt 95% BI P Leeftijd (jaren) 0,063 0,044 tot 0,083 <0,001 Diabetesduur (jaren) 0,047 0,026 tot 0,068 <0,001 Leeftijd bij diagnose (jaren) 0,021 0,001 tot 0,041 0,040 Puberteit: ja 0,409 0,249 tot 0,569 <0,001 Kerngezin: ja -0,493-0,671 tot -0,316 <0,001 Aantal zelfcontroles van de glycemie -0,318-0,378 tot -0,257 <0,001 Insulinedosis (IE/kg/dag) 0,777 0,528 tot 1,025 <0,001 Insulineschema basaal-bolus (referentie) 0 - - freemix -0,129-0,380 tot 0,123 0,315 insulinepomp -0,074-0,334 tot 0,186 0,575 andere 0,717 0,012 tot 1,421 0,046 Ketoacidose: nee -1,119-1,555 tot -0,682 <0,001 Positieve screening voor nefropathie 1,072 0,534 tot 1,609 <0,001 3.2.5. Insulineschema en metabole controle Tabel 12 toont de associatie tussen insulineschema en HbA1c, na correctie voor leeftijd, diabetesduur en insulinedosis. Het basaal-bolus schema werd in deze analysen als referentieschema gebruikt. Tabel 12: resultaten van 2 verschillende lineaire regressiemodellen die de associatie tussen HbA1c en insulineschema onderzoeken (N = 1077). HbA1c 95% BI P Model 1 (correctie voor leeftijd en diabetesduur) Basaal-bolus (referentie) 7,870 7,683 tot 8,056 <0,001 Freemix +0,022-0,236 tot 0,281 0,866 Pomp +0,087-0,197 tot 0,371 0,549 Andere +0,829 0,002 tot 1,656 0,049 Model 2 (correctie voor leeftijd, diabetesduur en insulinedosis) Basaal-bolus (referentie) 7,830 7,645 tot 8,016 <0,001 Freemix +0,059-0,197 tot 0,316 0,649 Pomp +0,172-0,134 tot 0,477 0,270 Andere +1,339 0,409 tot 2,268 0,005 22
Wat betreft HbA1c waren er geen significante verschillen tussen de 3 meest gebruikte insulineschema s. Wel was het zo dat patiënten die volgens een ander schema behandeld werden (N=18) een significant hogere HbA1c hadden t.o.v. het basaal-bolus schema. Deze groep patiënten werd voornamelijk met premixed insulines behandeld. Hoe verhouden deze gegevens zich tot die van 2008? In overeenstemming met de vorige gegevensverzameling blijkt opnieuw dat, wanneer rekening gehouden wordt met verschillen in leeftijd en diabetesduur, het basaal-bolus en freemix schema geassocieerd zijn met een gelijkaardige metabole controle. Wat pompgebruikers betreft, was hun HbA1c in 2008 significant hoger dan die van patiënten op een basaal-bolus schema. In 2010 was dit verschil kleiner en niet langer statistisch significant. 3.2.6. Zelfcontrole van de glycemie Het gemiddeld aantal zelfcontroles van de glycemie per dag werd gerapporteerd voor 1185 patiënten (99,2%). Het aantal zelfcontroles was sterk geassocieerd met de leeftijd van de patiënt (figuur 4A), de diabetesduur (figuur 4B), alsook met het insulineschema (figuur 4C). Zo bedroeg het mediane aantal zelfcontroles per dag vóór de puberteit 5 (IQR: 4-6) en vanaf de puberteit 4 (IQR: 3-5). M.a.w. vóór de puberteit beoefende de helft van de patiënten 5 of meer zelfcontroles per dag; eens de puberteit bereikt, was dat nog maar een kwart. Tabel 13 geeft een overzicht van alle variabelen die in bivariabele regressieanalysen significant geassocieerd waren met het aantal zelfcontroles per dag. Etniciteit van de ouders noch het optreden van taalproblemen die de communicatie bemoeilijken waren geassocieerd met het aantal zelfcontroles. A. Leeftijd (jaren) B. Diabetesduur (jaren) C. Insulineschema 100 100 100 80 80 80 patiënten (%) 60 40 20 0 <6 j 6-9 j 10-15 j 16-18 j patiënten (%) 60 40 20 0 <1 j 1-4 j 5-18 j patiënten (%) 60 40 20 0 basal-bolus freemix 2 pomp andere Aantal zelf - controles 1 2 3 4 5 6 7 8-11 Figuur 4: verdeling van het aantal zelfcontroles van de glycemie per dag in functie van de leeftijd (A), de diabetesduur (B) en het insulineschema (C), N=1185. Wat betreft verschillen in het aantal zelfcontroles tussen de insulineschema s, bleek dat na correctie voor verschillen in leeftijd en diabetesduur, en in vergelijking met patiënten op het basaal-bolus schema, pompgebruikers significant meer zelfcontroles deden en patiënten op het freemix schema significant minder (tabel 14). Merk op dat deze conclusie verschilt van deze na bivariabele analyse, dus zonder correctie voor leeftijd en diabetesduur, in tabel 13. 23
Tabel 13: Resultaten van lineaire regressiemodellen die de predictoren van het aantal zelfcontroles van de glycemie per dag bestuderen (N=1185). Coefficiënt 95% BI P Leeftijd (jaren) -0,151-0,168 tot -0,135 <0,001 Diabetesduur (jaren) -0,074-0,093 tot -0,055 <0,001 Leeftijd bij diagnose (jaren) -0,091-0,109 tot -0,072 <0,001 Puberteit: ja -1,046-1,188 tot -0,904 <0,001 Kerngezin: ja 0,359 0,186 tot 0,533 <0,001 HbA1c (%) -0,257-0,311 tot -0,203 <0,001 Insulinedosis (IE/kg/dag) -0,412-0,672 tot -0,153 0,002 Insulineschema basaal-bolus (referentie) 0 - - freemix 0,228-0,032 tot 0,488 0,086 insulinepomp 0,917 0,666 tot 1,167 <0,001 andere 0,174-0,456 tot 0,805 0,588 Tabel 14: resultaten van een lineair regressiemodel dat de relatie tussen het aantal zelfcontroles van de glycemie per dag en het insulineschema bestudeert, gecorrigeerd voor leeftijd en diabetesduur (N=1185). Aantal 95% BI P zelfcontroles Basaal-bolus (referentie) 4,555 4,303 tot 4,807 <0,001 Freemix -0,273-0,516 tot -0,030 0,028 Insulinepomp +0,553 0,309 tot 0,797 <0,001 Andere -0,676-1,324 tot -0,028 0,041 3.2.7. Metabole controle en zelfcontrole van de glycemie Uit tabel 13 blijkt dat het aantal zelfcontroles significant geassocieerd was met HbA1c. Figuur 5 toont echter dat deze relatie niet lineair was en vooral van toepassing was op 3 of minder zelfcontroles per dag. Figuur 5 toont bovendien de relatie tussen HbA1c en het aantal zelfcontroles in functie van het insulineschema. De verschillen tussen de insulineschema s waren niet statistisch significant (in een regressiemodel met een bijkomende kwadratische term voor het aantal zelfcontroles en correctie voor verschillen in leeftijd). HbA1c (%) 11 10 9 8 globaal, N = 1066 basal-bolus, N = 587 freemix, N = 343 pomp, N = 122 7 6 1 2 3 4 5 6 7 8-11 aantal zelfcontroles van de glycemie per dag Figuur 5: HbA1c (gemiddelde en 95% CI) in functie van het aantal zelfcontroles van de glycemie per dag, zowel in de globale steekproef (grote grijze ruiten, N=1066 patiënten met diabetesduur 1 jaar voor wie HbA1c, aantal zelfcontroles en insulineschema gekend waren) als gestratifieerd volgens de drie belangrijkste insulineschema s. 24