Eindrapport: Onderzoek naar de effectiviteit van manuele lymfe drainage 2012-2013 Opleiding huidtherapie Module 11 leerjaar 2012/2013. Project Qualitative research, HDT-H710-11 Naam studenten: Esmee Kramer ; 10012478 Esther Boers; 10043632 Birgit Nieuwenburg; 09035168 Claudi Boomsma; 10036601 Contactgegevens: esmeeschiedam@hotmail.com boers_esther@hotmail.com birgit-nieuwenburg@hotmail.com claudiboomsma@hotmail.com
Inhoudsopgave: Inhoudsopgave:... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Inleiding:... 2 Aanleiding:... 3 Afbakening onderzoek:... 4 Methodiek:... 5 Uitwerking van de methode:... 6 Literatuuronderzoek:... 7 Conclusie...13 Discussie...13 Literatuurlijst...14 Bijlage...15 1
Inleiding: Wij zijn studenten van de opleiding Huidtherapie aan De Haagse Hogeschool. De onderzoeksgroep Evidence voor Huidtherapeutische behandelingen van de opleiding huidtherapie in Den Haag heeft ons de opdracht gegeven om een bijdrage te leveren aan het onderzoek van de effectiviteit van manuele lymfe drainage. Verder heeft de heer Ad van Galen ons de opdracht gegeven om voor het tijdschrift Paradermica een artikel te schrijven na aanleiding van dit onderzoeksverslag. Naar aanleiding van dit onderzoeksdoel hebben wij een probleemstelling opgesteld en deze onderverdeeld in deelvragen. Door het beantwoorden van onze deelvragen hopen wij een antwoord te kunnen geven op onze probleemstelling. Dit zullen wij doen door middel van een literatuuronderzoek. Citaat achtergrond MLD: Het lymfstelsel (lymfvaten en lymfknopen) speelt een belangrijke rol bij het scheppen en onderhouden van de ideale leefomgeving voor onze lichaamscellen. Het is namelijk de lymfe die hierin een voedende, zuiverende en drainerende rol vervult. Lymfdrainage is dus een normale, natuurlijke functie in ons lichaam, die echter bemoeilijkt kan worden door ziekte, stress of als gevolg van een ongeval. In dit geval kan de drainage van de lymfe manueel (met de handen) geoptimaliseerd worden (Vereniging Manuele lymfedrainage ad modum Vodder, 2010) In de literatuur staan verschillende opvattingen over de effectiviteit van manuele lymfedrainage. In de literatuur gaat het vooral over de effectiviteit van manuele lymfedrainage bij bijvoorbeeld een borst amputatie of over de preventieve rol van manuele lymfedrainage na een okselklier resectie. Het gaat daarbij minder over de effectiviteit van manuele lymfedrainage op zichzelf. (Maeseele, 2008-2009) Wij zien dit onderzoek dan ook als een uitdaging voor ons vakgebied. 2
Aanleiding: De opdracht vindt plaats in het kader van een groot onderzoek van de onderzoekgroep Evidence voor Huidtherapeutische behandelingen van de opleiding huidtherapie in Den Haag. Waarbij wij als projectgroep een bijdrage gaan leveren om de effectiviteit van manuele lymfedrainage te onderzoeken. Tijdens dit project zullen wij aan de competentie van onderzoeker werken. Wij bereiden ons voor op het zelfstandig uitvoeren van een kwalitatief onderzoek. Het ontwikkelen van een Evidence-based literatuuronderzoek, het lezen en verwerken van relevante (Engelstalige) artikelen, het schrijven van een onderzoeksverslag en een artikel en het ontwikkelen van een meetinstrument (een vragenlijst). Doelstelling: De effectiviteit van manuele lymfedrainage doormiddel van meetinstrumenten te onderzoeken voor Evidence huidtherapeutische behandelingen. Onderzoek subdoelen: - Aan de hand van een onderzoeksopdracht uitkomsten van een wetenschappelijk onderzoek opzoeken. - Aan de hand van een onderzoeksopdracht een onderzoeksopzet maken in de vorm van een onderzoeksvoorstel, een onderzoeksplan en de uitwerking van een geschikte methodiek ten behoeven van een kwalitatief onderzoek. - Een verslag in de vorm van een onderzoeksrapport maken. - Een artikel schrijven op basis van het onderzoek. Praktijk subdoelen: - Uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek interpreteren en naar de beroepspraktijk vertalen. - Een presentatie geven over de onderzoeksopzet en de resultaten, dit onderzoek verantwoorden, kritische vragen stellen aan medestudenten alsmede feedback geven op een onderzoekopzet en resultaten. Probleemstelling: Wat zijn de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van manuele lymfedrainage bij de behandeling van oedeem, lymfoedeem en chronische wonden en wat is een geschikt meetinstrument om de effectiviteit van de behandeling te meten? Deelvragen: 1.Welke fysieke veranderingen zijn te zien bij een patiënt met lymfoedeem, oedeem en chronische wonden? 2.Hoe kunnen deze eventuele fysieke veranderingen ten opzichte van de gezonde huid gemeten worden? 3.Is het noodzakelijk om een meetinstrument te ontwikkelen wat betreft manuele lymfedrainage? 4. Wat is op het moment de stand van zaken in de literatuur met betrekking tot (de effectiviteit) van manuele lymfedrainage? 5.Wat is een geschikt meetinstrument op het gebied van manuele lymfe drainage. 6: Wat zegt de literatuur over de therapievorm manuele lymfe drainage bij chronische wonden? 3
Afbakening onderzoek: - De ondervraagde voor onze vragenlijst zijn huidtherapeuten en fysiotherapeuten, dit is ook meteen ons onderzoeksniveau en de grens binnen ons onderzoek. Lager dan dit niveau vinden wij niet relevant voor dit onderzoek. - Het onderzoek zal alleen plaatsvinden op de Haagse Hogeschool en praktijken voor Huidtherapeuten en Fysiotherapeuten. - Het onderzoek zal plaatsvinden in module 11 en 12 van de opleiding Huidtherapie in Den Haag. - Onder de onderzoekgroep vallen patiënten met oedeem, lymfoedeem en chronische wonden. Definitie van de begrippen in onze probleemstelling en deelvragen: - Meetinstrument; Hulpmiddel om metingen of waarnemingen te doen, in ons onderzoeksplan is dit een vragenlijst - Geschikt: Goed bruikbaar voor ons onderzoek. - Ontwikkeling: Vergroten van kennis,bekwaamheden of vaardigheden voor specifieke handelingen. - Effectiviteit: Doelmatigheid/doeltreffendheid. -Evidence Based: Handelen gebaseerd op resultaten van wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van behandelingen. (Online encyclopodie) 4
Methodiek: Tijdens dit onderzoek maken wij gebruik van verschillende methoden. Ons onderzoeksplan is praktijkgericht. Ons onderzoek is een kwalitatief literatuuronderzoek. Onze literatuur en gegevens halen wij uit: - Boeken. - Internet. - Vakbladen. - Kennis vanuit eigen ervaring. Al onze literatuur zal Evidence Based zijn. Deelvragen: 1.Welke fysieke veranderingen zijn te zien bij een patiënt met lymfoedeem, oedeem en chronische wonden? Zoektermen literatuur: Fysieke veranderingen oedeem, lymfoedeem, chronische wonden. 2.Hoe kunnen deze eventuele fysieke veranderingen ten opzichte van de gezonde huid gemeten worden? Zoektermen literatuur: Fysieke veranderingen gezonde huid, gezonde huid, gezonde huid meten. Gezonde huid in tegen stelling tot zieke huid. 3.Is het noodzakelijk om een meetinstrument te ontwikkelen wat betreft manuele lymfedrainage? Zoektermen literatuur: Noodzaak meetinstrumenten, meetinstrument manuele lymfedrainage, nieuwe ontwikkelingen meetinstrumenten manuele lymfedrainage. 4. Wat is op het moment de stand van zaken in de literatuur met betrekking tot (de effectiviteit) van manuele lymfedrainage? Zoektermen literatuur: Effectiviteit manuele lymfedrainage, stand van zaken literatuur manuele lymfedrainage. 5. Wat is een geschikt meetinstrument op het gebied van manuele lymfe drainage? Zoektermen literatuur: Meetinstrument manuele lymfedrainage, geschikt meetinstrument. 6.Wat zegt de literatuur over de therapievorm manuele lymfe drainage bij chronische wonden? Zoektermen literatuur: Hbo kennisbank wonden. Wij maken gebruik van een beschrijvende methode, die bestaat uit een literatuuronderzoek en een vragenlijst. Deze methode lijkt ons geschikt omdat een beschrijvende methode feiten zal gaan weergeven en door middel van het opsommen van deze feiten kunnen wij hieruit een vragenlijst ontwikkelen. 5
Uitwerking van de methode: Om een goede vragenlijst te maken volgen wij een aantal stappen: 1: Literatuur verzamelen over manuele lymfedrainage. 2: Analyseren van de verzamelde gegevens. 3: De literatuur vergelijken. 4: Aan de hand van de uitkomsten een vragenlijst opstellen. De vragenlijst moet volgens ons aan zes voorwaarden voldoen: - eenvoudig - duidelijk - specifiek - geordend - actueel - acceptabel Onze vragenlijst zal gesloten vragen bevatten die leesbaar en helder geformuleerd zijn. De vragenlijst bevat vragen die meten op wat je wilt weten. De vragen zijn neutraal, zodat de respondenten niet in een bepaalde richting gestuurd worden. Het wordt een compacte vragenlijst in een logische volgorde. 6
Literatuuronderzoek: Doormiddel van een literatuuronderzoek hebben wij antwoord kunnen geven op onze deelvragen. Deze deelvragen beantwoorden gezamenlijk de hoofdvraag van ons onderzoek. Hieronder de resultaten vanuit de literatuur Deelvraag 1: Welke fysieke veranderingen zijn te zien bij een patiënt met lymfoedeem, oedeem en chronische wonden? Fysieke veranderingen die te zien zijn bij een patiënt met betrekking tot oedeem en lymfoedeem gebeuren vaak onverwachts met een zwelling van een ledemaat en/ of ander lichaamsgedeelte. Voorafgaand de fysieke veranderingen is er al een periode geweest waarin minder duidelijke veranderingen naar voren kwamen in het lichaam. Dit kan zijn een zwaar vermoeid gevoel en pijn op de desbetreffende plek. Het is dan ook zeer belangrijk om een zelfdiagnose te houden bij merkbare veranderingen in het lichaam en hier ook niet te lang mee wachten. De fysieke veranderingen die te zien zijn worden onderverdeeld in een classificatie van Anderson type 1 t/m 5. ( omgaan met lymfoedeem, blz. 53 bijlage 1.3). De lymfoedeem specifieke veranderingen zijn: -Toename zwelling -Aanwezigheid littekens van chirurgie of radiotherapie -Tekenen van veneuze insufficiëntie. Hier kan oedeem te zien zijn, dit hoeft niet te wijzen op lymfoedeem. -Aard van de zwelling: pitting( wegdrukbaar oedeem) of non-pitting( niet wegdrukbaar oedeem), eenzijdig of tweezijdig oedeem. -Roodheid, warmte, pijn, hyperpigmentatie. -Mate verbindweefseling(verharding) van de huid; hypertrofie, insnoering, pappilomateuze woekering en wratformatie, elefantiasis -Nagelafwijkingen -Huidafwijkingen rondom oedeemgebied. -Infecties -Lymfevocht Een huid- of fysiotherapeut herkent deze fysieke veranderingen door een anamnese, inspectie en palpatie uit te voeren. Door dit onderzoek uit te voeren kan worden gezegd of er daadwerkelijk sprake is van oedeem en/of lymfoedeem. Dit kan ook worden bewezen door onderzoek van het lymfstelstel in het ziekenhuis. Als hierin afwijkingen worden gevonden kan dit wijzen op lymfoedeem. (Alma Vinjé-Harrewijn, 2009) Fysieke veranderingen die te zien zijn met betrekking tot chronische wonden kunnen worden gemeten door verschijnselen die betrekking hebben tot CVI; chronische veneuze insufficiëntie. Deze aandoening is gebaseerd op een circulatiestoornis in de venen die meestal chronisch aanhoudt. Dit gaat vaak vooraf aan fysieke huidveranderingen. De eerste fysieke veranderingen: -Vermoeide zware benen -Gevoel van spanning in de huid en/of spieren -Pijn in de benen -Jeuk, warmte Daarna volgen er de volgende huidverschijnselen: -Pitting oedeem, wegdrukbaar. -Varices, stuwingserytheem, corona flebectatica papaplantaris enkel en voetrand. 7
Bij lange CVI ontstaat er: -Atrofie blanche, hyperpigmentatie, hyperkeratose, nagelafwijkingen. Het eindstadium is een Ulcus cruris venosum en de kleur van de ulcus is meestal geel/rood met veel wondvocht. De wond is meestal ondiep en niet scherp begrensd. Verder kan door middel van het WCS classificatiemodel de kleur van de wond onderscheiden worden. Rode, gele en zwarte(necrotische) wonden worden hierbij als uitgangspunt gebruikt. Door te zien welke kleur een wond heeft en hoe deze veranderd kan een huidtherapeut bepalen wat voor soort wondbehandeling de wond moet krijgen. Deze fysieke verandering is zeer bepalend voor een huidtherapeut die hierdoor kan diagnosticeren in wat voor stadium de wond zich bevindt. Uit de ervaring die ik heb meegekregen tijdens mijn internationale stage waarin ik meeliep met wondverpleegkundigen, komen chronische wonden over het algemeen veel voor bij oudere mensen. Dit komt doordat de circulatie in het bloed van de benen niet meer goed werkt door de leeftijd en/of andere factoren die de circulatie kunnen belemmeren. Denk hierbij aan voedingstatus en mobiliteit. Toch hoeven chronische wonden niet alleen bij ouderen voor te komen. Er zijn andere oorzaken die uiteindelijk betrekking zullen hebben op de bloedcirculatie waardoor er alsnog een chronische wond kan ontstaan. Het uitvoeren van een onderzoek is dan ook zeer belangrijk als het gaat om het vaststellen van CVI en uiteindelijk of de wond chronisch is. Een huidtherapeut kan door middel van een anamnese, inspectie en palpatie uitwijzen of er sprake is van een chronische wond. Een patiënt die zelf alert is van de fysieke veranderingen van het lichaam is van groot belang voor het verloop van een eventueel aankomend chronische wond. (Jong, 2009) Deelvraag 2: Hoe kunnen deze eventuele fysieke veranderingen ten opzichte van de gezonde huid gemeten worden? Bij lymfoedeem is het belangrijk om een objectieve meten van het extremiteit te doen om een goede indruk van de ernst te krijgen. Door het meten van de omtrek, oppervlakte of berekende volume, alleen deze metingen wijken soms af van de waarde maar zijn makkelijk om in de praktijk te meten. Het meten voor volume wordt voor verschillende doel einde gebruikt. Er kan nooit een eenmalige meting plaatsvinden er moet altijd vaker worden gemeten omdat volume in lymfoedeem veranderd. Effectmeting kan laten zien wat het effect is van de metingen en op de behandeling werkt. Hieronder weergegeven de verschillende metingen die gedaan kunnen worden; - Waterverplaatsingvolmetrie Hierbij word een onderste of bovenste extremiteit eventueel kan ook een hand of voet in een bak met water gedompeld. Er moet worden opgelet op de snelheid en positie van de ledemaat in de bak met water. Ook is het een tijdrovende methode. - Omtrekmeting Het gaat hierbij om circumferentiemetingen waarbij op verschillende plekken (altijd dezelfde punten) van een arm of been met een meetlint word gemeten. Dit word genoteerd in schema en na een aantal metingen kan gezien worden of de volume in een ledemaat is afgenomen of toegenomen. - Oppervlaktemetingen hierbij worden op veel plekken circumferentiemetingen gedaan vervolgens worden er via rekenkundige formules een volume bepaald. Het kan goed gebruikt worden als de lymfoedeem eenzijdig is. De gezonde zijde kan dan als referentie zijn. Handen en voeten kunnen hier niet mee worden gemeten. - Opto- elektronische meting dit is een meting wat met software te maken heeft. Doormiddel van laserbundels of infraroodstralen word een weergave van de ledematen gemaakt. Meten gaat snel en is betrouwbaar. Nadeel is dat het een duur apparaat is en neemt ruimte in beslag. (CBO, 2002) 8
Eigen ervaring: Op mijn stageplek in het 2 e jaar bij MediSkin te leiden kwamen veel patiënten met lymfoedeem. Daar werden ook verschillende meetinstrumenten gebruikt. Als eest werd er gemeten met een meetlint circumferentiemetingen. In de computer bij het patiëntendossier staat bij patiënten met lymfoedeem een schema met centimeter plekken waar gemeten moest worden. Vervolgens werd er gemeten en werden de metingen in de computer gevoerd. Er werd dan om de zoveel tijd? (6 weken) gemeten en weer ingevoerd zodat de schema s met elkaar konden worden vergeleken. Hier kunnen fouten in worden gemaakt zoals ook in de richtlijnen worden weergegeven over de dikte van de streep, het aantrekken van de meetlint en het afronden of niet afronden van de getallen. Ook werd er altijd voorafgaand aan de behandeling een foto gemaakt van het gebied dit altijd met toestemming van de patiënt. Die foto s kwamen ook in het patiënten dossiers. Na enige tijd werden er weer foto s gemaakt en die ook weer toegevoegd en zo kon er vergeleken worden of er verschil was te zien. Hierbij geld als nadeel dat de foto s wel in het zelfde licht gemaakt moeten worden, en van dezelfde afstand en hetzelfde ledemaat. Als laatste werd als meetinstrument gebruikt een tussenevaluatie dit is een korte vragenlijst waarbij aan de patiënt vragen werden gesteld met betrekking tot lymfoedeem. Hier kon ook worden gecontroleerd met patiënt hoe het gaat. (Verdonk, 2007) In Oedeem en Oedeemtherapie van H.P.M Verdonk 2007 worden ook metingen beschreven. Dit komt overeen met de metingen in de cbo richtlijnen. - Onderdompeling dit is het onderdompelen van een extremiteit dit is ook goed om de hand of voet te meten. Er kan eerst een gezonde hand worden onder gedompeld en vervolgens de ongezonde zijde, dit moet met precies worden gedaan zodat er gezien kan worden hoeveel het water stijgt. Of hoeveel water in een andere bak terecht komt. - Meetband omtrek metingen de metingen vinden plaats met een meetband de verkregen waarde kunnen omgerekend worden in volumepercentage voor een exacte bepaling. - Computertomografie hierbij worden hierbij word door middel van dwarsdoorsnedes een berekening gemaakt ( dit is vaak niet aan de orde in huid of fysio praktijken) - Optische-elektronische meting verticale en horizontale metingen worden gemeten met straling sommige hoeken kunnen niet worden gemeten en het apparaat en het is een prijzig apparaat. - Fotografie meten door middel van een foto Andere metingen ( even voor extra is niet fysiek) - Pijnmeeting visual analog scale word gebruikt voor het meten van pijn patiënten zetten een streepje op een lijn om uit te vinden hoeveel pijn ze hebben. - Pijninterview door regelmatig dit interview af te nemen kan gekeken worden of er ergens verschil in zit. - Manueel palpatoire meting van weefsel is het meten van de weefsel en de druk voelt het weefsel hard/zacht. 9
Deelvraag 3: Is het noodzakelijk om een meetinstrument te ontwikkelen wat betreft manuele lymfedrainage? Eigen ervaring: Tijdens mijn stage heb ik veel manuele lymfedrainage gezien en hierbij ook het opmeten van de ledenmaten. Naar mijn ervaring is het zeker noodzakelijk om een goed meet instrument te ontwikkelen wat betreft manuele lymfedrainage. Tijdens de behandelingen met manuele lymfedrainage is namelijk niet meteen of na twee behandelingen duidelijk resultaat te zien. Doormiddel van een duidelijk meetinstrument is de effectiviteit van de behandeling wel aan te tonen aan de patiënt en behandelaar. En werkte dit zeer motiverend voor de patiënt. Doormiddel van een goed meetinstrument kan je denk ik nog meer effectiviteit uit de behandeling halen. Uit dit afstudeer onderzoek blijkt ook dat het ontwikkelen en gebruiken van een goed meetinstrument van belang is. Het is belangrijk omdat je met een goed meetinstrument een vroegtijdig stadium van lymfoedeem kan aantonen. Uit deze bron blijkt ook dat een meetinstrument de effectiviteit van de behandeling kan aantonen. (Rijkenberg, 2007) Het gebruiken/ontwikkelen van een meetinstrument kan de behandeling van oedeem zeer betrouwbaar maken. Als je een goed meetinstrument gebruikt en de meting is uitgevoerd,moet deze meting door een ander persoon precies hetzelfde gemeten kunnen worden. Is dit het geval dan is de methode zeer betrouwbaar. En kan gekeken worden of de therapie vorm de juiste manier is van behandelen. Om een goed meetinstrument te kunnen ontwikkelen is eerst een duidelijk doel nodig. Wat ga je meten en waarom en hoe? (H.P.M. Verdonk, 2012) Deelvraag 4: Wat is op het moment de stand van zaken in de literatuur met betrekking tot (de effectiviteit) van manuele lymfedrainage? In het laatste boek van Oedeem en Oedeemtherapie zijn er nieuwe ontwikkelingen aangetoond betreft de lymfologie. Uit het boek kan worden opgemaakt dat de behandeling van lymfoedeem niet alleen bestaat uit manuele lyfmedrainage. Voorlichting, huidzorg, manuele lyfmedrainage, bandageren en oefentherapie vormen de componenten die het beste effect kunnen bereiken bij de behandeling van lymfoedeem. Bij het wegvallen van 1 van deze componenten zal de effectiviteit afnemen. De therapietrouw van de patiënt is van zeer belang als het gaat om de effectiviteit van de behandeling. Verder wordt er verteld dat manuele lymfedrainage pas wordt toegepast als bandageren, oefentherapie, voorlichting en huidzorg niet het gewenste effect kunnen geven. Dit geldt alleen bij een te grote lymfelast. Manuele lyfmedrainage wordt meteen toegepast bij primair, secundair en tertiair lymfoedeem. Voor de effectiviteit van manuele lyfmedrainage is er de afgelopen jaren veel onderzoek naar verricht. Het is één van de weinige methoden waarbij er wetenschappelijk onderzoek is gedaan. Er zijn verder een aantal andere behandelopties beschreven in de literatuur zoals endermologie en low level laser en lymftaping. Daarbij is het belangrijk om de effectiviteit en de plaats van de behandeling de komende jaren verder uit te zoeken. Manuele lymfedrainage heeft een aantal effecten die betrekking hebben op de lokale weefselverstoring en het oedeem. Dit geeft een normalisering van een wond of bij een ontsteking. Er zijn veel effecten te verklaren, daarbij zijn de drainage effecten te verklaren door de invloed van de manuele lymfedrainage op het bloedvatsysteem, lymfesysteem en het interstitium. De lymfecapillairen worden gevuld door het toe en afname systeem van de druk tijdens de manuele lymfedrainage. Alle lymfeknopen die met de handen bereikbaar zijn kunnen met manuele lymfedrainage behandeld worden. Manuele lymfedrainage veroorzaakt 10
een daling van de cortisolconcentratie. De lymfeknopen zijn de belangrijkste onderdelen van het afweersysteem. Manuele lymfedrainage heeft ook een kalmerend effect op de patiënt. (Door H.P.M. Verdonk, 2012) Uit eigen ervaring weet ik dat er veel effecten zijn met betrekking tot manuele lymfedrainage. Het kalmerende effect bij patiënten heb ik al een aantal keren ervaren tijdens mijn stage. Als je kijkt naar de afname van het oedeem bij patiënten in de praktijk is het zo dat ik degelijk verschil heb gezien bij meerdere behandelingen. Wel is het zo dat manuele lymfe drainage bijna altijd in combinatie met het zwachtelen wordt gedaan en als nabehandeling een TEK wordt aangemeten om een terugval te voorkomen. Verder is er in 2012 een onderzoek gedaan naar de effectiviteit van manuele lymfe drainage ter preventie van armlymfoedeem na okselkliertoilet bij borstkanker. Het doel van het onderzoek was het effect onderzoeken van toevoeging van manuele lymfedrainage aan een behandelprogramma met informatie en oefentherapie op preventie van armlymfoedeem na okselkliertoilet bij borstkanker. Het kan zijn dat na behandeling van borstkanker, sommige patiënten lymfoedeem in de arm ontwikkelen. Door verminderde transportcapaciteit komt er vocht in de arm. Dit komt omdat de okselklieren of helemaal of een gedeelte zijn weggehaald. De volume van de arm word gemeten na het okselkliertoilet en voor het okselkliertoilet om te zien hoeveel volume er is. Er zijn 3 methodes voor de preventie van armlymfoedeem na een okselkliertoilet bij borstkanker. Patiënten krijgen informatie, oefentherapie en soms manuele lymfedrainage. Het effect van alleen manuele lymfedrainage werd echter nooit onderzocht. In dit onderzoek zijn er 2 verschillende groepen die met elkaar worden vergeleken. Een groep krijgt alle 3 de methodes voor preventie. De andere groep krijgt 2 methodes. In de volgende alinea wordt beschreven hoe het onderzoek verder werd uitgevoerd. Het onderzoek heeft plaatsgevonden in het multidisciplinair borstcentrum in Leuven. Er stonden patiënten gepland voor een operatie. De patiënten werden de dag voor de operatie onderzocht en na het okselkliertoilet gevraagd om mee te doen aan een onderzoek 160 stemden hier mee in en ondertekende een contract. Er was een interventiegroep die kreeg een behandelprogramma met informatie en oefentherapie en manuele lymfedrainage. Vervolgens een controlegroep informatie en oefentherapie. De procedure werd uitgevoerd door een onafhankelijke persoon. Alle patiënten kregen direct na het okselkliertoilet informatie over de preventie van lymfoedeem en oefentherapie waarbij het doel was de schoudermobiliteit te verbeteren. Oefensessie duurde 30 min 2 keer per week,vervolgens 1 keer per week en patiënten kregen oefenschema s die 2 maal per dag werden uitgevoerd. Patiënten in de interventiegroep kregen 5 weken na de operatie Manuel lymfedrainage. Sessie duurde 30 minuten en ging van 1 naar 3 maal per week en werd vervolgens afgebouwd naar 1 maal per week. In totaal kreeg elke interventie patiënt 40 sessies. De behandeling werd uitgevoerd door verschillende fysiotherapeuten. Elke patiënt werd voor en elke 1,3,6,12 maanden gemeten. 2 geblindeerde en getrainde personen voerde de meeting uit. Tijdens de meetsessie werd volume en de omtrek van de armen gemeten en het lichaamsgewicht. Toch kon er niet worden aangetoond dat manuele lymfedrainage een toevoeging is aan het behandelprogramma met oefentherapie en informatie. Of dat het effect heeft patiënten moeten hier worden over ingelicht. De nieuwste ontwikkelingen over manuele lyfmedrainage zijn voornamelijk gericht op de preventieve rol bij lymfoedeem. Dit is nu alleen nog toegepast bij armlymfoedeem bij oncologie patiënten na een okselkliertoilet. (Nele Devoogdt, 2012) 11
Deelvraag 5: Wat is een geschikt meetinstrument op het gebied van manuele lymfedrainage? Onderdompeling dit is het onderdompelen van een extremiteit in een bak met water. Eerst wordt de gezonde hand ondergedompeld en wordt het volume berekend. Hierna wordt de aangedane hand ondergedompeld en wordt het volume berekend. Deze behandeling moet heel precies worden uitgevoerd. De onderdompeling methode wordt al sinds 1991 gebruikt. Het is een zeer nauwkeurige meet methode die heel precies moet worden uitgevoerd. Als de methode op de juiste manier wordt uitgevoerd blijkt het mogelijk is om op 1% na nauwkeurig de volume verandering te kunnen meten. Het meten van oedeem doormiddel van de onderdompeling methode werkt vooral goed bij het meten van het volume van handen en voeten. Ook is deze methode vooral geschikt om het verschil tussen links en rechts te kunnen meten. (Nele Devoogdt, 2012) (Rijkenberg, 2007) Deelvraag 6: Wat zegt de literatuur over de therapievorm manuele lymfe drainage bij chronische wonden? Manuele lymfedrainage kan een grote ondersteuning zijn bij de behandeling van een ulcus cruris venosum, met daarnaast compressietherapie. Door een ulcus cruris venosum kan lymfoedeem ontstaan. Een ulcus cruris kan pijn veroorzaken aan de benen. Bij een ulcus cruris kan de pijn doormiddel van manuele lymfedrainage worden verlicht. Manuele lymfedrainage is gericht op het laten afnemen van oedeem of het voorkomen dat het oedeem verergert. De hoeveelheid lymfe wordt verhoogd wanneer er stuwing in de venen ontstaat zoals bij een ulcus cruris venosum. De lymfevaten worden niet alleen geprikkeld, ook de veneuze vaten worden daarbij gestimuleerd. Doordat het vocht beter wordt afgevoerd is er een vermindering van de druk op de bloedvaten. De immunologische effecten verbeteren het zuur- base evenwicht waardoor er een snellere wondgenezing ontstaat. Lymfedrainage door middel van apparatuur (intermitterende pneumatische compressie) is een aanvulling voor niet-operatieve behandelingen, wat veel positieve effecten teweeg brengt. De voorwaarde voor deze therapie is wel dat het in combinatie met zwachtels wordt toegepast. (Hessling, 2010) 12
Conclusie De hoofdvraag van ons onderzoek luidt: Wat zijn de nieuwste ontwikkelingen en wat is een geschikt meetinstrument op het gebied van manuele lymfedrainage bij de behandeling van oedeem, lymfoedeem en chronische wonden? Doormiddel van de uitkomsten van de literatuur op de deelvragen hebben wij onze hoofdvraag kunnen beantwoorden. Uit ons literatuuronderzoek blijkt dat manuele lymfe drainage over het algemeen altijd wordt toegepast in combinatie met andere oedeemtherapieën en nooit op zichzelf staand. Er is gebleken dat de therapietrouw van de patiënten die onder behandeling zijn voor lymfoedeem, oedeem en chronische wonden zeer veel invloed heeft op het verloop van de behandeling. Manuele lymfedrainage kan een grote ondersteuning zijn bij de behandeling van een ulcus cruris venosum, in combinatie met compressietherapie. Doormiddel van de manuele lymfe drainage worden de immunologische effecten en het zuur-base evenwicht verbeterd waardoor de wondgenezing zal versnellen. De nieuwste ontwikkelingen over manuele lymfedrainage uit 2012 zijn voornamelijk gericht op de preventieve rol bij lymfoedeem. Dit is nu alleen nog toegepast bij armlymfoedeem bij oncologie patiënten na een okselkliertoilet. De meest voorkomende meetinstrumenten zoals, het meetlint de onderdompelingmethode, Opto- elektronische meting en oppervlakte metingen worden gebruikt door de huidtherapeut en fysiotherapeut. Vanuit onze huidtherapeutische visie hebben wij geconcludeerd, na aanleiding van onze literatuur, de onderdompelingmethode het meest geschikte meetinstrument is bij oedeemtherapie. Tijdens ons onderzoek is gebleken dat er weinig bruikbare, recente evidence based literatuur te vinden is over onze hoofdvraag. De meeste informatie is helaas gedateerd. Voor de huidtherapeut en fysiotherapeut is het nog steeds een moeilijke kwestie om het meest geschikte meetinstrument voor lymfoedeem te kiezen. Discussie Wij zijn tot een eensgezinde overeenstemming gekomen dat er meer onderzoek gedaan moet worden naar de nieuwste ontwikkeling met betrekking tot meetmethode. Voornamelijk bij manuele lymfedrainage, oedeem en lymfoedeem bij chronische wonden. Na de uitkomst van deze literatuurstudie zijn wij van mening dat het ontwikkelen van een duidelijk protocol, over het meten van oedeem na manuele lymfe drainage een belangrijke bijdrage kan leveren aan de verbetering van oedeemtherapie. Daarnaast vinden wij het ook belangrijk dat de NVH en de KNGF meer informatie opstellen over de meetmethode van manuele lymfedrainage bij oedeem. Tijdens onze stage hebben wij ervaren dat er veel gemeten wordt via de circumferentiemeting (meetlint) en vrijwel niet met een andere methode. Tijdens ons literatuuronderzoek is gebleken dat deze meet methode juist veel haken en ogen heeft. Over de daadwerkelijke betrouwbaarheid van de circumferentiemeting zou er meer onderzoek gedaan moeten worden. Daarnaast vinden wij dat er meer wetenschappelijk onderzoek gedaan moet worden naar de effectiviteit en betrouwbaarheid van manuele lymfedrainage. De preventieve werking van manuele lymfedrainage zou verder onderzocht moeten worden met betrekking tot oedeem en lymfoedeem. 13
Literatuurlijst Alma Vinjé-Harrewijn, P. H. (2009). Symptomen van lymfoedeem. In P. H. Alma Vinjé- Harrewijn, Omgaan met lymfoedeem. Bohn Stafleu van Loghum. CBO, K. v. (2002). Richtlijn Lymfoedeem. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications B.V. Door H.P.M. Verdonk, J. D. (2012). Oedeem en oedeemtherapie. Bohn Stafleu van Loghum. H.P.M. Verdonk, J. D. (2012). Oedeem en Oedeemtherapie. Bohn Stafleu van Loghum. Hessling, M. B. (2010). Veneuze ulcus cruris zonder huidtherapeut: Een gemiste kans? Utrecht: Hoge school Utrecht. Jong, A. d. (2009). WCS wondenboek. In A. d. Jong, WCS wondenboek. Woundcare Consultant Society. Maeseele, N. (2008-2009). De preventieve rol van manuele lymfedrainage na axillaire ontruiming.. Gent: Prof. Dr. Van den Broecke. Nele Devoogdt, M.-R. C. (2012). Manuele lymfedrainage ter preventie van armlymfoedeem na okselkliertoilet bij borstkanker*. NTVG. Online encyclopodie. (sd). Opgehaald van Online encyclopodie: http://www.encyclo.nl/begrip/ontwikkeling Rijkenberg, R. (2007). Meten is weten. Maart: Hoge school Utrecht. Verdonk. (2007). Oedeem en oedeemtherapie. Bohn Stafleu van Loghum. Vereniging Manuele lymfedrainage ad modum Vodder. (2010). Opgeroepen op 2010, van mldv: http://www.mldv.nl/wat-manuele-lymfdrainage 14
Bijlage Vragenlijst Wij zijn derdejaars studenten huidtherapie aan de Haagse hogeschool. Wij doen een onderzoek naar meetinstrumenten met betrekking tot lymfoedeem. Wij willen u als huidtherapeut of fysiotherapeut hier graag een aantal vragen over stellen. Het zal ongeveer 5 tot 10 minuten in beslag nemen. Wij hopen dat u deze vragenlijst wilt invullen. Wij danken u alvast voor uw medewerking. 1. Wat is uw beroep ₒ Fysiotherapeut ₒ Huidtherapeut 2. Wat is uw leeftijd? 3. Hoelang bent u al werkzaam in uw beroep? 4. Komt lymfoedeem vaak in uw praktijk voor? 5. Hoe vaak per week komt oedeem in uw praktijk voor? ₒ 1 dag ₒ 2 dagen ₒ 3 dagen ₒ 4 dagen ₒ dagelijks 6. Bent u bekend met een meetinstrument voor lymfoedeem? Zo nee, ga door met vraag 12 ₒ ja ₒ nee 7. Kunt u hieronder aangeven welke meetinstrumenten in uw praktijk gebruikt? (Meerdere antwoorden mogelijk) ₒ waterverplaatsingvolmetrie ₒ omtrekmeting ₒ oppervlaktemeting ₒ optel elektronische meting ₒ fotografie ₒ anders namelijk. 15
8. Wat vind u het beste meetintrument? ₒ waterverplaatsingvolmetrie ₒ omtrekmeting ₒ oppervlaktemeting ₒ optel elektronische meting ₒ fotografie 9. Hoe vaak herhaalt u het meten? ₒ 1 keer per maand ₒ 2 x per maand 10. Vind u het zinvol om effectmetingen uit te voeren? ₒ ja ₒ nee 11. Zoja wat is volgens u de reden? 12. Denkt u dat het meetinstrument toegevoegde waarde heeft op de behandeling van lymfoedeem? 13. Vind u het meetinstrument dat u hierboven hebt aangegeven en in uw praktijk gebruikt betrouwbaar? 14. Wat zijn de voor en nadelen van het meetinstrument? 15. Kunt u aangeven op een schaal van 1 tot 10 hoe betrouwbaar u uw meetinstrument vindt?( 1 is het minst betrouwbaar, 10 het meest betrouwbaar) Geef onder aan welk meet instrument met welke waardering van betrouwbaarheid. Meetinstrument 1. Meetinstrument 2. Meetinstrument 3. Meetinstrument 4 Meetinstrument 5. 16
16. Bent u geïnteresseerd in extra informatie over de meetinstrumenten? ( deze kan eventueel gegeven worden door de NVH( Nederlandse vereniging voor huidtherapeuten) ₒ ja ₒ nee 17