INSCHRIJVINGSFORMULIER aanbesteding 14/06/2011 BESTEK NUMMER: 260411 IN OPDRACHT VAN: GEBOUW / LIGGING: WERK: VRIJE BASISSCHOLEN DE WIJNGAARD VZW SINT ANNA 41 8500 KORTRIJK Tel 056 35 40 96 ST. VINCENTIUS KLEUTERSCHOOL DRIEKERKENSTRAAT 6 8501 KORTRIJK BISSEGEM RENOVATIE PLATTE DAKEN A. Voor een inschrijver (natuurlijke persoon) De ondergetekende (naam + voornamen) : Wettelijke woonplaats (volledig adres) : Hoedanigheid of beroep :... Nationaliteit :... B. Voor een vennootschap (rechtspersoon) De vennootschap (handelsnaam of naam ) : Maatschappelijke zetel (volledig adres) : Rechtsvorm :... Vertegenwoordigd door de ondergetekende(n) : Wettelijke woonplaats (volledig adres) : Hoedanigheid :... Nationaliteit :... C. Indien de inschrijvende vennootschap vertegenwoordigd wordt door twee of meerdere ondertekenaars dienen de gevraagde inlichtingen onder B voor elk van de vertegenwoordigers op een afzonderlijk blad te worden bijgevoegd. D. Voor een vereniging zonder rechtspersoonlijkheid opgericht door meerdere natuurlijke en/of rechtspersonen dienen de gevraagde inlichtingen onder A en/of B voor ieder van de oprichters op een afzonderlijk blad te worden bijgevoegd.
Verbindt of verbinden zich op zijn of hun roerende en onroerende goederen tot de uitvoe-ring, overeenkomstig de bepalingen en voorwaarden van bovenvermeld bestek, van de in dat bestek beschreven opdracht :............. tegen de som van (EXCLUSIEF btw) : in cijfers :... in letters :... en drukt of drukken deze som, en alle andere in de offerte vermelde prijzen uit in euro.
BIJKOMENDE GEGEVENS A. Inlichtingen betreffende de inschrijver I. Algemeen Inschrijving op de lijst van de geregistreerde aannemers (nrs.) : Inschrijving op de lijst van de erkende aannemers (nrs.) : (Onder) categorie (ën) : Klasse(n) : Inschrijving bij de RSZ (nrs.) : BTW (alleen in België) (nrs.) : Voor een vereniging zonder rechtspersoonlijkheid opgericht door meerdere natuurlijke en/of rechtspersonen dienen de gevraagde inlichtingen voor elke persoon, in dezelfde volgorde als in de opgave van hun personalia, verstrekt te worden. Een valse verklaring betreffende de erkenning kan de toepassing van een sanctie, bepaald in artikel 19 van de wet van 20 maart 1991, tot gevolg hebben. II. Erkenning 1. De wetgeving en de reglementering inzake erkenning van aannemers is van toepassing. de wet van 20 maart 1991 (BS van 06.04.91) houdende regeling van de erkenning van aannemers van werken, gewijzigd bij wet van 19 september 1994 (BS van 08.03.96). het koninklijk besluit van 26 september 1991 (BS van 18.10.91) tot vaststelling van bepaalde toepassingsmaatregelen van de wet van 20 maart 1991 houdende regeling van de erkenning van aannemers van werken. het ministerieel besluit van 27 september 1991 (BS van 18.10.91) tot nadere bepaling van de indeling van de werken volgens hun aard in categorieën en ondercategorieën met betrekking tot de erkenning van de aannemers. het ministerieel besluit van 27 september 1991 (B.S. van 18.10.91) betreffende de bij de aanvragen voor een erkenning, een voorlopige erkenning of bij de be-oordeling van de bewijzen vereist met toepassing van artikel 3 1 van de wet van 20 maart '91, houdende regeling van de erkenning van aannemers van werken,voor te leggen documenten. 2. (Onder)categorie Deze erkenning(en) stemt (stemmen) (1) overeen met de voorwaarden zoals bepaald in het bestek. 2.1. Bedrag van de offerte
Het bedrag van de offerte overschrijdt het maximum van de verkregen erkenningsklasse niet. OF (1) Het bedrag van de offerte overschrijdt het maximum van de verkregen erkenningsklasse. Deze offerte geldt ook als de voorgeschreven aanvraag van een afwijking (art. 21 van de wet van 20 maart 1991 en art. 17 van het KB van 26 september 1991). 2.2. Maximumbedrag van de gelijktijdig uitgevoerde werken 2.3. Het totaal bedrag van de werken, zowel openbare als private, die in geval van gunning van de opdracht gelijktijdig zullen moeten worden uitgevoerd zal het overeenkomstige maximum van de verkregen erkenningsklasse niet overschrijden. Hierbij zal rekening gehouden worden met de stand van de aan de gang zijnde aannemingen. OF (1) Het totaal bedrag van de werken, zowel openbare als private, die in geval van gunning van de opdracht gelijktijdig zullen moeten worden uitgevoerd zal het overeenkomstige maximum van de verkregen erkenningsklasse overschrijden. Hierbij zal rekening gehouden worden met de stand van de aan de gang zijnde aannemingen. Deze offerte geldt ook als de voorgeschreven aanvraag van een afwijking (art. 21 van de wet van 20 maart 1991 en art. 17 van het KB van 26 september 1991). Alle nodige gegevens voor het eventueel onderzoeken van die aanvraag door de commissie van erkenning zullen op eenvoudig verzoek, zonder uitstel worden verstrekt. (1) Schrappen wat niet van toepassing is.
B. Onderaannemers, personeel en producten 1. Mijn onderaannemers van vreemde nationaliteit hebben hun woonplaats in (volledig adres) : Het bedrag van de werken die zullen worden uitgevoerd door onderaannemers : onderdanen van de E.E.G.-lidstaat, is (per land) :... onderdanen van een niet-e.e.g.-lidstaat, is (per land) : 2. Het personeel dat met de uitvoering van de opdracht belast is, heeft de volgende nationaliteit : 3. Produkten van vreemde oorsprong : Hierbij wordt geen rekening gehouden met producten van vreemde oorsprong die zijn opgelegd door het bestek. Voor de uitvoering van deze opdracht zullen geen producten worden gebruikt die NIET afkomstig zijn uit de lidstaten van de Europese Gemeenschap. OF (1) Hierbij wordt een gedateerde en ondertekende nota gevoegd die de herkomst vermeldt van de te leveren producten en/of van de te gebruiken materialen die NIET afkomstig zijn uit de lidstaten van de Europese Gemeenschap (artikel 90, 1-5 van het KB van 8 januari 1996). Zij vermeldt, per land van oorsprong, het bedrag, exclusief douanerechten, dat die producten en/of materialen in de offerte vertegenwoordigen. C. Betalingen Wanneer het gaat om op het grondgebied van de lidstaten van de Europese Gemeenschap af te werken of te verwerken producten en/of materialen vermeldt zij de prijs van de grondstoffen. De betalingen zullen uitgevoerd worden door overschrijving op rekeningnummer : Op naam van : (1) Schrappen wat niet van toepassing is. D. Bij te voegen documenten Een kopie van inschrijving op de lijst van erkende aannemers met categorie en klasse. Een bewijs waaruit blijkt dat de ondertekenaar van de offerte wel degelijk de bevoegdheid heeft om te ondertekenen.
Een origineel attest van de Rijksdienst voor Sociale Zekerheid waarbij de stand van de rekening bij deze instelling wordt opgegeven, overeenkomstig artikel 90, 3 van het KB van 8 januari 1996. Voor buitenlandse aannemers de attesten bedoeld in artikel 90, 4 van het KB van 8 januari 1996. Bovendien mag de administratie alle nodige inlichtingen van financiële en morele aard omtrent de ondergetekende(n) (of omtrent de hier inschrijvende vennootschap) inwinnen bij andere instellingen. Bedraagt de schuld aan bijdragen meer dan 2.500,00, dan wordt de inschrijver verzocht bij de offerte alle inlichtingen te voegen betreffende de schuldvordering, zoals bedoeld in artikel 90, 3 van het KB van 8 januari 1996. De authentieke of onderhandse akte waaruit de bevoegdheid blijkt of een gewaarmerkt afschrift van de volmacht. Eventueel kan dit beperkt worden tot een verwijzing naar het nummer van de bijlage van het B.S., waarin de bevoegdheden zijn bekendgemaakt. De samenvattende opmetingsstaat van de werken, aangevuld met de eenheidsprijzen in LETTERSCHRIFT, evenals met de gedeeltelijke en totale sommen, die het bedrag van de offerte weergeven. De gedetailleerde opgave ter rechtvaardiging van de wijzigingen, aangebracht aan de hoeveelheden van de samenvattende opmetingsstaat. Al de overige bescheiden gedateerd en ondertekend, die volgens het bestek moeten worden voorgelegd - Bewijs van het niet verkeren in staat van faling De modellen en monsters die door het bestek vereist worden. - Technische documenten van materialen - Technische fiche dakisolatie - Technische fiche EPDM - Technische fische onderdak turnzaal E. De inschrijver verklaart hierbij uitdrukkelijk : Geen afspraken te hebben gemaakt of zich niet door afspraken op grond van vooraanbesteding te hebben verbonden en geen deel te hebben gehad in enig akkoord, vergadering of samenspanning met schending van artikel 11 van de wet van 24 december 1993. Gedaan te..., de... de inschrijver(s),