Tuberculose A15-A19 1. Algemeen Tuberculose is een ziekte veroorzaakt door infectie met bacteriën van het Mycobacterium tuberculosis-complex (zie paragraaf 3.1.). De naam is ontleend aan de typerende tubercula (Latijns meervoud voor knobbel) die worden aangetroffen in de aangedane weefsels en berusten op een granulomateuze ontstekingsreactie. Opgravingen doen vermoeden dat tuberculose al in de prehistorie bestond. In het begin van de 19e eeuw bereikte de epidemie in Europa zijn hoogtepunt, met een morbiditeit en sterfte van respectievelijk 10 en 1% van de bevolking per jaar. In 1882 ontdekte Robert Koch dat de ziekte veroorzaakt werd door de tuberkelbacterie. X- stralen ontdekt door Wilhelm Conrad Röntgen in 1895 droegen bij tot de diagnostiek van tuberculose. In 1944 werd Streptomycine, het eerste tuberculostatische geneesmiddel ontdekt (Waksman). De op dit moment belangrijkste geneesmiddelen, isoniazide en rifampicine, werden respectievelijk in 1952 en 1967 ontdekt. In de westerse wereld is tuberculose gedurende de afgelopen eeuw sterk afgenomen, wat wordt toegeschreven aan een combinatie van de volgende factoren: de algemene verbetering van de levensomstandigheden, sanering van de veestapel, een georganiseerde tuberculosebestrijding en een adequate medicamenteuze behandeling. Mondiaal is de situatie minder rooskleurig. Onder invloed van demografische factoren (bevolkingsgroei) en de hivepidemie neemt het aantal ziektegevallen toe. Jaarlijks sterven ongeveer twee miljoen patiënten aan de directe gevolgen van tuberculose. Tuberculose veroorzaakt meer sterfte onder volwassenen dan enig andere infectieziekte. 2. Ziekte 2.1 Pathogenese Ongeveer 10-15% van de geïnfecteerde contactpersonen ontwikkelt gedurende het leven een actieve tuberculose. De meeste van deze ziektegevallen (80%) doen zich binnen twee jaar na de infectie voor. In de resterende 20% ontwikkelt de ziekte zich pas na een langere periode, die soms tientallen jaren kan beslaan. In het geval van een gelijktijdige hivinfectie is de breakdown rate van infectie naar ziekte beduidend hoger (>10% per jaar in plaats van 10% gedurende het leven). Bovendien is de gemiddelde incubatietijd bij hivgeïnfecteerden veel korter. De infectie verloopt doorgaans symptoomloos. Nadat de tuberkelbacterie is ingeademd, wordt deze in de longen gefagocyteerd door de alveolaire macrofaag. De bacterie wordt in eerste instantie naar de regionale lymfklier versleept, tevens kan via lymf- en bloedvaten inzaaiing van andere organen plaatsvinden. Antigeenpresentatie door de macrofaag roept vervolgens een T-cel afhankelijke immuunrespons op. Als bewijs hiervoor is in de loop van een aantal weken overgevoeligheid voor tuberculine aantoonbaar. De röntgenologische presentatie van een perifere primaire haard in de long en een gezwollen hilusklier wordt primair complex genoemd. Vanuit de regionale hilusklier kan doorbraak optreden naar de bronchus toe. In het sputum kunnen dan tuberkelbacteriën aanwezig zijn. De vorming van granulatieweefsel in de bronchus kan oorzaak zijn van een obstructie-infiltraat. Als complicatie van een primaire infectie kan zich o.a. een meningitis of pleuritis voordoen. Een afname van de afweer bij de gastheer kan aanleiding zijn tot reactivatie van een latente infectie. Voorbeelden van ziekten/omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot een verminderde weerstand zijn een hivinfectie, diabetes mellitus, ondervoeding, alcoholen drugsverslaving, maligniteit, radiotherapie, een behandeling met immunosuppressiva of corticosteroïden en psychische stressfactoren. Van de genoemde factoren geeft een gelijktijdige infectie met het hivvirus de grootste kans op reactivatie van een latent LCI/RIVM richtlijn infectieziekten 1
aanwezige infectie. Men onderscheidt secundaire pulmonale tuberculose en secundaire extrapulmonale tuberculose. Secundaire pulmonale tuberculose (ftisis, tering) is de meest voorkomende vorm. Hierbij kunnen zich haarden ontwikkelen met centraal verkazende necrose (gesloten tuberculose), waarin door verweking holten (cavernes) ontstaan, die doorbreken in de lagere luchtwegen (open tuberculose). Bij direct microscopisch onderzoek van het sputum worden dan tuberkelbacteriën gevonden en bestaat er besmettingsgevaar voor de omgeving. Secundaire extrapulmonale tuberculose is vooral gelokaliseerd in het skelet (wervels en gewrichten), de nieren, geslachtsorganen, hersenen, bijnieren, lymfklieren en de huid. 2.2 Incubatieperiode De incubatieperiode (tussen infectie en de eerste ziekteverschijnselen) varieert van acht weken tot levenslang. Na een infectie wordt meestal 10% van de mensen ziek, waarvan 80% in de eerste twee jaar. Er is echter aangetoond dat hivgeïnfecteerden in aansluiting op een infectie vaker en sneller tuberculose ontwikkelen dan hivnegatieve lotgenoten. 2.3 Ziekteverschijnselen De verschijnselen die optreden bij tuberculose zijn meestal weinig typisch tenzij een duidelijke lokalisatie op de voorgrond staat. Vaak bestaat er moeheid, lusteloosheid, vermagering, subfebriele temperatuur en nachtzweten. Bij longtuberculose bestaat meestal een aanhoudende productieve hoest en eventueel haemoptoë. Spondylitis tuberculosa kan zich behalve door rugpijn ook manifesteren door een verzakkingsabces terwijl lymfadenitis tuberculosa zich meestal manifesteert door pijnloze klierzwelling in de hals. Hematurie kan het enige symptoom van niertuberculose zijn. Hoewel in Nederland nieuwe infecties met M. bovis vrijwel niet meer voorkomen, treedt reactivering van oude infecties nog wel op, meestal in de vorm van intestinale tuberculose. Klachten die daarbij kunnen optreden zijn chronische diarree en darmkrampen. Bovine tuberculose kan ook in de long zijn gelokaliseerd en is dan klinisch niet te onderscheiden van longtuberculose door M. tuberculosis. 2.4 Verhoogde kans op ernstig beloop Bij een gelijktijdige hivinfectie is er soms een atypische presentatie, waarbij het klassieke klinisch beeld (cavernes, voorkeurslokalisaties) en de klassieke histopathologische kenmerken ontbreken. Deze atypische presentatie, die vooral in een verder stadium van de hivinfectie wordt waargenomen, is het gevolg van de gestoorde cellulaire immuniteit. Bij hivgeïnfecteerden komen relatief vaker gedissemineerde vormen van tuberculose en/of gegeneraliseerde lymfadenopathie voor. Sedert 1993 is elke vorm van tuberculose bij gelijktijdige hivinfectie een indicator ziekte voor aids. 2.5 Immuniteit Tot aan de ontwikkeling van een specifieke, verworven cellulaire immuniteit, vier tot acht weken na infectie, kan de tuberkelbacterie zich ongehinderd in de macrofaag vermenigvuldigen. De specifieke immuunrespons, zichtbaar gemaakt met de Mantouxtest, is in principe levenslang aanwezig maar biedt geen absolute bescherming. 3. Microbiologie 3.1 Verwekker De belangrijkste verwekker van tuberculose is Mycobacterium (M.) tuberculosis. Met M. bovis, M. africanum (en M. microti) behoort M. tuberculosis tot het M. tuberculosiscomplex, een groep binnen het genus Mycobacterium dat verder bestaat uit vele soorten 2 LCI/Gr mei 1999
niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM), waarvan M. leprae en M. avium bekende voorbeelden zijn. De dunne staafvormige tuberkelbacterie is 2-5 µm lang, strikt aëroob, niet sporevormend en vermenigvuldigt zich zowel intra- als extracellulair met een gemiddelde replicatietijd van twintig uur. Een belangrijke eigenschap van de tuberkelbacterie is dat deze na infectie lange tijd (een mensenleven) latent aanwezig kan blijven. Onder gunstige omstandigheden kunnen latent aanwezige tuberkelbacteriën opnieuw gaan delen en klinische ziekte veroorzaken. Bovendien kan M. tuberculosis door spontane chromosomale mutaties resistent worden tegen geneesmiddelen. 3.2 Diagnostiek Bij de bespreking van de diagnostiek moet een onderscheid worden gemaakt tussen 1. de diagnostiek van infectie en 2. de diagnostiek van actieve ziekteprocessen. 3.2.1 Diagnostiek van tuberculose-infectie door middel van de Mantouxtest Een ooit doorgemaakte infectie met de tuberkelbacterie kan worden vastgesteld met behulp van de Mantoux- of tuberculinetest. Deze test wordt zowel voor individuele diagnostiek (contactopsporing, personen met klachten) als voor epidemiologisch onderzoek op populatieniveau gebruikt. De betekenis van de Mantouxtest De Mantouxtest is vooral van belang voor het vaststellen van infecties in het kader van een contactonderzoek. Een positieve reactie bij een contactpersoon betekent dat recente infectie zeer waarschijnlijk is. Een positieve Mantouxreactie bij een patiënt met verdachte klinische en/of röntgenologische verschijnselen vormt niet meer dan een ondersteuning voor de diagnostiek. Voor de beschrijving van de tuberculose-epidemie in Nederland heeft de Mantouxtest grote betekenis. Tot de recente afschaffing van de dienstplicht werd tientallen jaren op basis van tuberculinesurveys onder meer onder rekruten de infectieprevalentie per geboortecohort bepaald, zodat het jaarlijkse gemiddelde infectierisico kon worden berekend. Men heeft nog geen vervangende onderzoeksgroep gevonden voor de rekruten. Praktische aspecten van de Mantouxtest Het onderzoek berust op de overgevoeligheidsreactie van het vertraagde type, die het lichaam vier tot acht weken na de infectie ontwikkelt tegen (producten van) M. tuberculosis. Ongeveer 72 uur na intracutane inspuiting van 0,1 cc PPD (Purified Protein Derivate of tuberculine) met sterkte van 1 TE (Tuberculine Eenheid), wordt een lokale reactie zichtbaar. Buiten Nederland wordt als sterkte meestal 5 TE gebruikt. We noemen de reactie positief wanneer de induratie (niet het erytheem) 10 mm. Een omslag van de reactie (een toename van de induratie met 10 mm binnen een jaar, na een aanvankelijke reactie <2 mm) is bewijzend voor een recente infectie. De reactie dient na drie tot vijf dagen door ervaren onderzoekers te worden afgelezen. De interpretatie van de Mantouxreactie De interpretatie van de Mantouxreactie wordt beïnvloed door persoonsgebonden factoren en de klinische of epidemiologische situatie waartoe de test aanleiding vormde. De Mantouxtest is niet specifiek voor het aantonen van infectie met M. tuberculosis: ook na BCG-vaccinatie is de reactie vaak positief evenals na infectie met andere mycobacteria zoals M. avium en M. kansassii, zij het meestal met een geringere induratie. De gevoeligheid voor detectie van eerdere besmetting met tubelkelbacteriën van de Mantouxtest is ±95%. LCI/RIVM richtlijn infectieziekten 3
Bij ernstige actieve tuberculose wordt tot in 30% van de gevallen een tijdelijke negatieve Mantouxreactie waargenomen. Ook het gebruik van immunosuppressieva, een gevorderde hivinfectie, na virale infecties (m.n. mazelen) kan aanleiding zijn tot fout-negatieve reacties. In het algemeen heeft de Mantouxtest geen betekenis bij personen geboren voor 1945, omdat in de betrokken geboortecohorten infectie meer regel dan uitzondering was. In individuele gevallen (ter beoordeling aan een arts-deskundige) kan het echter zinvol zijn deze leeftijdsgrens te negeren. 3.2.2 Diagnostiek van actieve tuberculose Voor het stellen van de diagnose is het vooral van belang dat de arts aan de mogelijkheid van tuberculose denkt. Hoewel de klinische symptomen over het algemeen niet van doorslaggevende aard zijn, levert de anamnese niet zelden belangrijke informatie op: land van afkomst, (eerder) contact met een tuberculosepatiënt, eerdere ziekte-episoden of een reis naar landen met hoge prevalentie. Een zekerheidsdiagnose kan echter alleen met behulp van bacteriologisch onderzoek (kweek) worden gesteld. Bacteriologie In principe kan elk lichaamsvocht of weefsel worden onderzocht. Het verdient aanbeveling om bij verdenking op tuberculose steeds meerdere monsters af te nemen voor bacteriologisch onderzoek. Bij sputumonderzoek moet bij voorkeur ochtendsputum worden afgenomen om de kans op een fout-negatieve uitslag te beperken. De cultuur of kweek is nog steeds de gouden standaard en bovendien noodzakelijk voor de bepaling van de gevoeligheid voor tuberculostatica. De lange termijn tussen de afname van het klinisch materiaal en het bekend worden van de kweekuitslag (tegenwoordig twee tot drie weken) is een nadeel van deze diagnostische methode. Daarom wordt bij verdenking op tuberculose ook steeds een direct microscopisch onderzoek aangevraagd (hetzij een ZN-preparaat met kleuring volgens Ziehl-Neelsen, hetzij een auraminekleuring voor de fluorescentiemicroscoop). Het directe microscopisch onderzoek is echter alleen positief bij een hoge concentratie aan tuberkelbacteriën in het onderzochte materiaal (50% kans bij 6000 bacteriën per ml). Het microscopisch onderzoek is dan ook van groot belang omdat binnen enkele uren de meest besmettelijke patiënten kunnen worden geïdentificeerd. Recent werden moleculair-biologische technieken ontwikkeld die het onderzoek op tuberculose aanzienlijk sneller laten verlopen. Deze technieken zijn doorgaans minder gevoelig dan de kweek en worden op indicatie op diverse laboratoria toegepast. Sinds 1993 wordt van alle gekweekte tuberculosestammen in Nederland een DNA-fingerprint gemaakt op het RIVM op basis van Restricted Fragment Length Polymorphism (RFLP). De DNA-fingerprints worden niet in eerste instantie voor diagnostiek gebruikt, daarvoor komen de laboratoriumresultaten te langzaam beschikbaar, maar deze typering is niet meer weg te denken uit epidemiologisch onderzoek naar tuberculose. Ook worden de resultaten van de DNA-typering soms gebruikt voor bron- en contactopsporing (zie paragraaf 9.2). Röntgenonderzoek Longtuberculose kan zich op de thoraxfoto op vele, typische en atypische, manieren presenteren. In de praktijk wordt het röntgenonderzoek van de thorax gebruikt om individuele patiënten of risicogroepen te screenen op de aanwezigheid van verdachte afwijkingen om zo de patiënten die in aanmerking komen voor nader onderzoek te selecteren. Bij hivgeïnfecteerden met een actieve tuberculose worden relatief vaak atypische beelden gezien en kunnen afwijkingen zelfs geheel ontbreken. 4 LCI/Gr mei 1999
Histologie Het klassieke histologische beeld bij tuberculose toont granulomata met centrale necrose en Langerhans reuzencellen. Met betrekking tot de differentiaaldiagnose met sarcoïdose dient te worden vermeld dat het ontbreken van centrale necrose de diagnose tuberculose geenszins uitsluit. Histologisch onderzoek op tuberculose, bijvoorbeeld op een klierbiopt, dient steeds vergezeld te gaan van een kweek (dit moet vooraf expliciet worden aangevraagd om te voorkomen dat al het materiaal in de formol belandt en daardoor onbruikbaar wordt voor bacteriologisch onderzoek). 4. Besmetting 4.1 Reservoir De mens is het voornaamste reservoir van M. tuberculosis en M. africanum. Voor M. bovis is het rund de belangrijkste gastheer. Ziektegevallen in apen en sommige andere zoogdieren komen sporadisch voor. 4.2 Besmettingsweg Een besmetting met tuberkelbacteriën komt, uitzonderingen daargelaten, aërogeen tot stand. Na hoesten, niezen, spreken of zingen kunnen besmette sputumdruppels indrogen tot druppelkernen van ca. 5 µm die langere tijd in de lucht blijven zweven en bij inademing in de alveoli van de nieuwe gastheer doordringen. In vochtige warme lucht is overleving in druppelkernen gedurende uren mogelijk. In pus of sputumcontainer meerdere dagen. Primaire infectie met M. bovis vindt plaats via het drinken van ongepasteuriseerde melk van koeien met uiertuberculose. Tenslotte kan de verwonde huid of slijmvlies porte d entree vormen door contact met besmet materiaal. 4.3 Besmettelijke periode In het algemeen wordt het begin van de hoestklachten aangehouden als begin van de besmettelijke periode. In de regel is een patiënt na drie weken adequate behandeling niet meer besmettelijk voor zijn omgeving. Dit geldt niet voor ziekteprocessen veroorzaakt door (multi)resistente tuberkelbacteriën. Gesloten pulmonale tuberculose en extrapulmonale tuberculose zijn vrijwel nooit besmettelijk. De beoordeling van de besmettelijke periode is de deskundigheid van de longarts en arts en verpleegkundige tuberculosebestrijding. 4.4 Besmettelijkheid De besmettelijkheid van tuberculosepatiënten is afhankelijk van de concentratie van tuberkelbacillen in het sputum, de ernst van de hoestklachten en de hoesthygiëne van de patiënt. De meest besmettelijke vormen van tuberculose zijn de caverneuze ( open ) longtuberculose met Ziehl-Neelsen positief sputum en, eerder zeldzaam, de bronchitis en laryngitis tuberculosa. Hivgeïnfecteerde tuberculosepatiënten kunnen sterk besmettelijk zijn zonder dat sprake is van zichtbare longafwijkingen. Een negatieve ZN sluit niet uit dat de patiënt in een eerdere fase van zijn ziekteproces besmettelijk is geweest. 5. Desinfectie Oppervlakken: Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend): Instrumenten (wel huid- of slijmvliesdoorborend): Textiel: Intacte huid: Niet-intacte huid (wond): Handen: standaardmethode 2.4.3 LCI/RIVM richtlijn infectieziekten 5
6. Verspreiding 6.1. Risicogroepen Als definitie hiervoor geldt een incidentie van >50 per 100.000. Asielzoekers Overige immigranten uit landen met een hoge tuberculoseprevalentie Gedetineerden Gezinsleden, verzorgers, partners en andere contacten van besmettelijke bronpatiënten Oud-patiënten (niet of inadequaat behandeld) Drugsverslaafden Illegalen Zeevarenden Dak- en thuislozen 6.2. Verspreiding in de wereld Over de gehele wereld, echter vooral in ontwikkelingslanden van Azië, Afrika en Zuid- Amerika, tevens in de voormalige Sovjetrepublieken verenigd in het Gemenebest van Onafhankelijke Staten (GOS). Afrika beneden de Sahara is, met sterftecijfers tot boven de 100 per 100.000, het zwaarst getroffen door de gecombineerde epidemie van tuberculose en hiv. Als gevolg van de bevolkingsgroei en uitbreiding van de hivepidemie zal het aantal patiënten in Azië sterk toenemen. In de meeste geïndustrialiseerde landen daalde de incidentie tot eind jaren 80 sterk. Verdere daling is sedertdien uitgebleven onder invloed van immigratie en de hivepidemie (zie paragraaf 6.3.). 6.3 Voorkomen in Nederland De incidentie bedraagt de laatste jaren ca 10 per 100.000. Ruim de helft van de jaarlijks aangegeven gevallen betreft personen van buitenlandse herkomst. Onder hen is de gemiddelde leeftijd aanzienlijk lager dan onder de autochtone patiënten. Mede door de recente immigratiegolf is de dalende trend in de incidentie sinds 1987 tot staan gekomen. In de grote steden vormen vooral daklozen, (hard)druggebruikers en (illegale) buitenlanders risicogroepen voor tuberculose. Coïnfectie met hiv is in deze groepen verantwoordelijk voor een versnelde overgang van infectie naar ziekte. 7. Behandeling Tuberculose is in het algemeen goed te behandelen. Voor longtuberculose, veroorzaakt door een goed gevoelige M. tuberculosis-stam, wordt een ambulante behandeling van tenminste zes maanden geadviseerd. De behandeling bestaat steeds uit een intensieve fase (snelle verlaging bacterieload) en een vervolgfase waarmee sterilisatie van het ziekteproces wordt beoogd. Intensieve fase Geadviseerd wordt gedurende een periode van twee maanden met vier middelen (isoniazide (INH), rifampicine, pyrazinamide en ethambutol) te behandelen. Ter bevordering van de therapietrouw en ter voorkoming van resistentie wordt in de regel een combinatiepreparaat van INH en rifampicine voorgeschreven. Indien het (waarschijnlijk) om een goed gevoelige ziekteverwekker gaat mag ethambutol vervallen. Na gebleken gevoeligheid en sputumconversie (indien van toepassing) wordt overgegaan tot de vervolgfase. Vervolgfase De vervolgfase duurt in de regel vier maanden en bestaat uit een behandeling met INH en rifampicine. In geval van resistentie, ernstige extrapulmonale vormen of gedissemineerde tuberculose kan het noodzakelijk zijn de vervolgfase te verlengen, andere middelen te gebruiken of in uitzonderlijke gevallen over te gaan tot isolatie (zie bijwerkingen, interacties en resistentie). 6 LCI/Gr mei 1999
Bijwerkingen, interacties en resistentie INH, rifampicine en pyrazinamide kunnen leverfunctiestoornissen veroorzaken. Bij klinische verschijnselen van een hepatitis zoals misselijkheid en/of icterus dient de medicatie onverwijld te worden gestaakt in afwachting van leverfuncties en een verdere medische analyse. Andere bijwerkingen zijn neuropathie (INH), psychische klachten zoals concentratiestoornissen (INH) en jicht (pyrazinamide). Ter preventie van neurologische verschijnselen wordt, naast de beschreven middelen, ook vitamine B6 voorgeschreven. Vroege visuele stoornissen (kleuren zien!) kunnen wijzen op retrobulbaire neuritis optica (ethambutol). Tuberculostatica kunnen bovendien belangrijke interacties met andere medicamenten zoals orale anticonceptiva, anti-epileptica en anti-coagulantia veroorzaken. Door de interactie tussen rifampicine en methadon kan het noodzakelijk zijn om de dosis methadon tijdelijk te verhogen. Bij dermatologische bijwerkingen (die vooral bij hivgeïnfecteerde patiënten worden geobserveerd) dient de behandeling in afwachting van het oordeel van de behandelend arts te worden gestaakt. In geval van resistentie en bij ernstige bijwerkingen moet een medicament soms door een middel van tweede keus worden vervangen, een complex gebeuren. Samenvattend is de tuberculostatische behandeling een complexe aangelegenheid, waarbij het behandelteam tenminste dient te bestaan uit: een arts tuberculosebestrijding en/of klinische longarts die de medisch-technische aspecten van de behandeling bewaakt en een sociaal-verpleegkundige tuberculosebestrijding die de begeleiding van de patiënt waarborgt. Bijwerkingen of andere problemen dienen steeds onverwijld aan een lid van dit behandelteam gerapporteerd te worden. 8. Primaire preventie 8.1 Immunisatie Actieve immunisatie Het BCG-vaccin (Bacille Calmette Guérin) is een levende verzwakte bovine stam. Vanaf ongeveer zes weken na intracutane injectie kan overgevoeligheid van het vertraagde type door middel van de Mantouxreactie worden aangetoond. De Mantouxtest kan na BCGvaccinatie soms negatief blijven, er is geen aanwijzing dat dit ook duidt op een verminderde bescherming door het vaccin. De vaccinstam induceert een T-cel afhankelijke respons die vooral beschermt tegen vroege verspreiding van bacteriën direct na de primo-infectie en daarmee tegen complicaties zoals meningitis tuberculosa en miliaire tuberculose. BCG beschermt slechts ten dele tegen het ontstaan van secundaire tuberculose uit een latente infectie. De WHO adviseert BCG-vaccinatie van alle pasgeborenen in landen met een hoge tuberculose-incidentie in het kader van het Expanded Program of Immunization. In landen met een lage tuberculose-incidentie is BCG-vaccinatie hooguit beperkt tot risicogroepen. In Nederland vindt alleen vaccinatie plaats van kinderen jonger dan twaalf jaar, van wie een van de ouders komt uit een land met een hoge tuberculose-incidentie. Dit in verband met regelmatig familiebezoek. Kinderen van vluchtelingen die (waarschijnlijk) niet terugkeren naar hun land van herkomst worden niet gevaccineerd. BCG-vaccinatie dient te worden overwogen bij hen die langer dan drie maanden gaan naar een gebied met een hoge tuberculose- incidentie, vooral wanneer de geneeskundige voorzieningen in het betrokken gebied beperkt zijn. LCI/RIVM richtlijn infectieziekten 7
Passieve immunisatie Niet van toepassing. 8.2 Overige preventieve maatregelen Overige preventieve maatregelen richten zich op de vroegopsporing van besmettelijke patiënten. Dit gebeurt door röntgenscreening van risicogroepen voor tuberculose, zoals immigranten uit landen met een hoge tuberculoseprevalentie, drugsverslaafden, dak- en thuislozen en gedetineerden. Volgens het Schepelingenbesluit (1937) zijn zeevarenden verplicht zich te laten onderzoeken op tuberculose alvorens aan te monsteren. In 1995 is het keuringsreglement gewijzigd, waardoor de mogelijkheid van het verlenen van vrijstelling van tuberculoseonderzoek in het Besluit is opgenomen. 9. Maatregelen naar aanleiding van een geval 9.1 Bronopsporing Bronopsporing heeft als doel de infectiebron op te sporen van een nieuwe patiënt of een persoon bij wie een recente infectie wordt vastgesteld. In de regel is het bronopsporingsonderzoek integraal onderdeel van het contactonderzoek. Een bijzondere vorm is de ongerichte bronopsporing die plaatsvindt onder risicogroepen voor tuberculose. Voorbeelden zijn de screening van asielzoekers, harddruggebruikers en gedetineerden. Gegevens over tuberculosepatiënten en geïnfecteerde contacten worden ten behoeve van het Nederlands Tuberculose Register (NTR) op speciaal ontworpen formulieren geregistreerd op GGD-niveau en verzameld door de KNCV Tuberculosefonds. 9.2 Contactonderzoek Contactopsporing wordt ingesteld volgens het ringprincipe naar aanleiding van de vaststelling van een nieuw geval van besmettelijke tuberculose. Wanneer in de directe omgeving (de eerste ring) van de indexpersoon geen infecties worden aangetoond, wordt het onderzoek in de regel niet verder uitgebreid naar personen met minder frequent contact (de tweede en volgende ringen). In verband met de tijd die verloopt tussen het moment van infectie en het positief worden van de Mantouxtest c.q. optreden van röntgenafwijkingen, zijn in het algemeen twee onderzoeksronden noodzakelijk met een interval van acht (Mantoux) respectievelijk twaalf (röntgenfoto) weken. Als instrument bij het bron- en contactonderzoek kan gebruik gemaakt worden van de DNAfingerprint van M. tuberculosis-isolaten. Identieke fingerprints wijzen op epidemiologisch verband tussen de betreffende tuberculosegevallen. Deze moleculair-biologische techniek wordt in een landelijke surveillanceproject toegepast. (zie paragraaf 3.2.2) 9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten Een patiënt met een besmettelijke tuberculose dient allereerst een goede hoesthygiëne te worden aangeleerd. Bij een ambulante behandeling dient de patiënt tot nader order van de arts tuberculosebestrijding (nieuwe) contacten buiten het gezin te vermijden. Bij verblijf in een instelling dienen de vigerende isolatierichtlijnen met betrekking tot de duur van de afzondering en het gebruik van mondmaskers strikt te worden gevolgd. De isolatie binnen de instelling mag niet eerder worden opgeheven dan dat sputumconversie door drie achtereenvolgende ZN-bepalingen is bevestigd. Ventilatie levert een belangrijke bijdrage aan de reductie van het aantal kiemen in de lucht. Daarbij dient uiteraard voorkomen te worden dat besmette lucht wordt afgevoerd naar ruimten waar mensen (kunnen) verblijven. 8 LCI/Gr mei 1999
9.4 Profylaxe Een profylactische behandeling is een effectieve interventie om de ontwikkeling van infectie naar ziekte te voorkomen (90%). De profylaxe bestaat uit INH gedurende zes maanden. Primaire INH-profylaxe is geïndiceerd bij kinderen t/m vijf jaar uit de directe omgeving van een ZN-positieve patiënt. Wanneer een infectie is uitgesloten door middel van een Mantouxreactie ongeveer acht weken na de besmettelijke periode, kan de profylaxe worden gestaakt. In verband met de kans op fout-negatieve reacties wordt bij kinderen jonger dan zes maanden de profylactische behandeling, ongeacht de uitslag van de controle-mantoux gecontinueerd. Een secundaire profylaxe is geïndiceerd na een infectie (meestal aangetoond door een Mantouxomslag). Soms wordt de profylaxe ook bij een toevallig gevonden positieve Mantouxreactie geadviseerd. Bij hivgeïnfecteerden kan de Mantouxreactie fout-negatief zijn. Een induratie van minder dan 10 mm kan, afhankelijk van de epidemiologische situatie, toch een indicatie zijn voor profylaxe. 9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf Wering van besmettelijke tuberculosepatiënten van werk, school of kinderdagverblijf is gedurende de besmettelijke periode geboden. Na die tijd, of in geval van gesloten tuberculose, bestaat geen epidemiologische grond voor deze maatregel. Huisgenoten van de patiënt mogen gewoon naar werk of school, tenzij zij hoestklachten hebben. In dat geval dient eerst (in het kader van het routine contactonderzoek) een tuberculose te worden uitgesloten. Indien besmettelijke personen niet mee willen werken of kunnen werken op grond van hun geestelijke vermogens, hebben de verantwoordelijken (burgemeester en IGZ) onder bepaalde voorwaarden via de Infectieziektenwet en de Wet Bijzondere Opname Psychiatrisch Ziekenhuis (BOPZ) mogelijkheden om dwangverpleging op te leggen. 10. Overige activiteiten 10.1 Meldingsplicht Tuberculose is een meldingsplichtige ziekte groep B. De arts meldt een geval van tuberculose aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Infectieziektenwet en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten. Tevens levert de GGD gegevens voor het NTR bij de KNCV Tuberculosefonds. Meldingscriteria: een persoon bij wie in patiëntenmateriaal M. tuberculosis-complex wordt aangetoond of een persoon bij wie de arts op grond van de symptomen en de klinische en radiologische verschijnselen de diagnose tuberculose stelt, én besluit een volledige curatieve behandeling met anti-tuberculosemiddelen in te stellen. Als zich in een instelling een of meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij de ziekteverwekker uit deze richtlijn voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van Artikel 7 Infectieziektenwet. 10.2 Inschakelen van andere instanties Mededelingen over de noodzaak tot en de organisatie van het contactonderzoek dienen alleen door, of na overleg met, de arts tuberculosebestrijding en/of sociaalverpleegkundige tuberculosebestrijding te worden gedaan. Afhankelijk van de doelgroep wordt bij het contactonderzoek samengewerkt met diverse instanties (onder meer ziekenhuishygiënist, medische diensten van penitentiaire inrichtingen en asielzoekerscentra, jeugdartsen, bedrijfsarts en bedrijfsdirecties i.h.a.). LCI/RIVM richtlijn infectieziekten 9
Bij grootschalige contactonderzoeken en/of geconstateerde groepsinfecties (microepidemieën) dienen de regionale en landelijke geneeskundige inspecties te worden geïnformeerd. Eveneens is het verstandig de burgemeester persoonlijk van het onderzoek op de hoogte te stellen. Ook de KNCV Tuberculosefonds stelt het op prijs te worden geïnformeerd. 10.3 Andere richtlijnen WIP-richtlijn Preventie van TBC-besmetting in ziekenhuizen. Beleid ten aanzien van risicogroepen voor tuberculose in Nederland. Den Haag, KNCV- Tuberculosefonds december 1995. Richtlijnen met betrekking tot de behandeling en preventie van multiresistente tuberculose in Nederland. Commissie Multiresistente Tuberculose. Den Haag, KNCV Tuberculosefonds september 1993. LCR-reizigersprotocol BCG. IGZ-bulletin Tuberculosebestrijding. Rijswijk, Staatstoezicht op de Volksgezondheid november 1996. Regelgeving praktische tuberculosebestrijding (deel 2+3). Den Haag, KNCV Tuberculosefonds April 1998. 10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal Ten onrechte ontstaat maar al te vaak onrust rond een geval van tuberculose. Goede informatie gedurende de oproep/onderzoeksfase aan de betrokkenen en voorlichting in het algemeen is daarom bijzonder belangrijk. De voorlichting wordt bij voorkeur gecoördineerd door de afdeling tuberculosebestrijding van de GGD, die verantwoordelijk is voor de organisatie, uitvoering en evaluatie van het contactonderzoek. De LCI heeft een Informatiestandaard Infectieziekten (ISI) Tuberculose, zie www.rivm.nl/infectieziekten. Meertalige folders over diverse aspecten van de tuberculosebestrijding zijn bij de desbetreffende afdeling van de plaatselijke GGD en landelijk bij de KNCV Tuberculosefonds (Postbus 146, 2501 CC Den Haag) beschikbaar. Opsomming folders/brochures: Tuberculoseonderzoek bij aankomst in Nederland Informatie over tuberculose. Tien meest voorkomende vragen Geen tuberculose, wèl besmet Tuberculose en contactonderzoek Mantoux-test. Hoe? Zo! BCG, de vaccinatie tegen tuberculose Tuberculose? Nog springlevend! De besmettelijkheid van de tuberculosepatiënt Informatie over tuberculostatica (5e druk) De tuberculinereactie volgens Mantoux en BCG-vaccinatie Tuberculose. Reizen naar: Oost-Europa, Afrika, Azië, Midden- of Zuid-Amerika Leidraad voor de werkwijze, tuberculosebestrijding Poster Hoesthygiëne Sticker Hoesthygiëne 10.5 Literatuur Leerboek der Tuberculosebestrijding 13e druk, Den Haag 1984. Toman K. Tuberculosis. Case-finding and chemotherapy. Questions and Answers. World Health Organization, Geneva, 1979. LCI/Gr mei 1999 Herziening volgt in 2008 10 LCI/Gr mei 1999