Deze uitgebreide informatiefolder wordt u aangeboden door de Maatschap Chirurgen & Orthopeden Arnhem. Deze maatschap maakt deel uit van de Alysis Zorggroep. Auteur: Dr. C.J.M. van Loon 1. De anatomie Het kniegewricht is het grootste en meest complexe gewricht van het menselijk lichaam. De natuurlijke knie bestaat uit drie botstukken: het dijbeen (femur), het scheenbeen (tibia) en de knieschijf (patella). In het kniegewricht zijn de uiteinden van het dijbeen, het scheenbeen en de achterkant van de knieschijf bedekt met glad kraakbeen. Door dit kraakbeen is er een soepele beweging tussen de twee botuiteinden mogelijk. Als een gezonde knie een beweging maakt, bewegen de twee gewrichtsvlakken gemakkelijk en zonder pijn ten opzichte van elkaar. Tussen de twee uiteinden van het dijbeen en het scheenbeen bevindt zich een andere kraakbenige structuur, meniscus genaamd, die als demper fungeert. Het kniegewricht wordt afgesloten door een gewrichtskapsel, dat een slijmvlies bevat. Dit produceert een vloeistof. De vloeistof en de meniscus werken als schokbreker. Ze absorberen de krachten die op het gewricht komen tijdens een activiteit. Sterke gewrichtsbanden verbinden het dijbeen met het scheenbeen, bedekken het gewricht en stabiliseren het. De bewegingen van de knie worden aangestuurd en gecontroleerd door de sterke dijbeenspieren en de spieren van het onderbeen. Een gezonde knie laat het been vrij bewegen binnen zijn bewegingsbereik en absorbeert schokken die ontstaan door activiteiten zoals lopen en rennen. Zie figuur 1 Figuur 1: Anatomie van de knie. Maatschap Chirurgen & Orthopeden Arnhem 12 maart 2011 1/7
2. De aandoening Bij slijtage (arthrose) in de knie is het kraakbeen in het kniegewricht beschadigd. Door de afname van het kraakbeen kan het gewricht minder goed de schokken van een beweging opvangen. Uiteindelijk kan het kraakbeen geheel verdwijnen en bewegen de ruwe botuiteinden tegen elkaar. Zie figuren 2a en 2b. De gewrichtsvlakken kunnen daardoor niet meer soepel langs elkaar glijden. Bewegen doet dan pijn en gaat gepaard met kraken en bewegingsbeperking. Het bot probeert de belasting anders over het gewricht te verdelen. Hierdoor wordt het gewricht breder. Aan de rand van het bot kunnen benige uitsteeksels ontstaan. Als gevolg van de irritatie wordt ook meer gewrichtsvocht aangemaakt waardoor het gewricht dik wordt. Als het kraakbeen verdwijnt, kunnen uw benen scheef gaan staan. Zo ontstaat een O-been als het kraakbeen aan de binnenkant van de knie is verdwenen en een X-been als het kraakbeen aan de buitenkant van de knie is verdwenen. Dat gaat samen met pijn en stijfheid aan de binnenkant van de knie, vooral bij het lopen, staan en traplopen. Verdwijnt het kraakbeen eenmaal, dan wordt ook het kapsel aangetast dat de botdelen bij elkaar moet houden. De knie wordt slapper en gaat zwikken. Het is steeds moeilijker om in evenwicht te blijven lopen en uiteindelijk is het nauwelijks meer mogelijk om te lopen. Figuur 2a: Een knie met artrose.. Figuur 2b: Röntgenfoto van kniegewricht met artrose aan de binnenkant van de knie. Maatschap Chirurgen & Orthopeden Arnhem 12 maart 2011 2/7
3. Oorzaak en klachten Arthrose komt voornamelijk op oudere leeftijd voor. Arthrose kan ontstaan als gevolg van: - een oud letsel, bijvoorbeeld beschadiging na breuken of ontstekingen in de knie; - aangeboren afwijkingen; - langdurige overbelasting (bijvoorbeeld door zwaar werk of overgewicht); - reumatoïde artritis. Als het kraakbeen versleten is, kan het gewricht niet meer soepel bewegen. Dit veroorzaakt pijn en stijfheid. Als gevolg van de irritatie wordt ook meer gewrichtsvocht aangemaakt waardoor het gewricht dik wordt. 4. Diagnose en onderzoek Tijdens het bezoek aan de poli wordt de patiënt onderzocht door de orthopedisch chirurg. De orthopedisch chirurg stelt de diagnose aan de hand van de aard van de klachten, het lichamelijk onderzoek en een röntgenfoto van de knie en beide benen. 5. De behandeling Er zijn verschillende mogelijkheden om knieklachten ten gevolge van artrose te verminderen: - Medicijnen: er zijn medicijnen die de pijn onderdrukken, maar zij stoppen het slijtageproces niet. - Fysiotherapie: dit kan het achteruitgaan van de knie vertragen, waardoor de pijn mogelijk vermindert. - Een operatie: wanneer medicijnen en fysiotherapie geen verlichting brengen en de beweeglijkheid afneemt, is een operatie vaak de enige oplossing. Als de knie er slecht aan toe is, zal een eenvoudige kijkoperatie niet genoeg zijn. In sommige gevallen is het beter om het onderbeen operatief van stand te veranderen. Zo vermindert de druk op de versleten kraakbeenplek. Dit heet een tibiakoposteotomie. Door deze operatie is het de bedoeling dat het inbrengen van een kunstknie 10 tot 15 jaar uitgesteld kan worden. - Een knieprothese: soms is een operatieve standverandering van het been niet mogelijk. De orthopedisch chirurg kan dan voorstellen om een knieprothese (uniknieprothese of totale knieprothese) te implanteren. 6. De opname Voor de opname wordt de patiënt mede gezien door de anesthesist op een preoperatief spreekuur. Deze screening door de anesthesist is nodig om in te schatten of en welke risico s er eventueel aan de anesthesie van een patiënt verbonden zijn en hoe deze kunnen worden beperkt. De anesthesist bespreekt welke verdoving de patiënt krijgt tijdens de operatie. Bij een tibiakoposteotomie vindt deze verdoving plaats via algehele narcose of een ruggenprik. In principe wordt de patiënt de ochtend van de operatie opgenomen. Er kan echter een medische reden zijn die extra voorbereidingen vragen waardoor het noodzakelijk is dat de patiënt een dag of meerdere dagen voor de operatie opgenomen wordt op de verpleegafdeling. 7. De operatie De orthopedisch chirurg voert de operatie uit, meestal samen met een orthopedisch chirurg in opleiding. Tijdens de operatie is de patiënt onder voortdurende controle van de anesthesioloog. Deze bewaakt onder meer de ademhaling, hartslag en bloeddruk. Maatschap Chirurgen & Orthopeden Arnhem 12 maart 2011 3/7
Om de druk op de versleten kraakbeenplek in het kniegewricht te verminderen (zie figuur 3) wordt bij een tibiakoposteotomie de stand van het been veranderd. Om de stand van het been te veranderen wordt de kop van het scheenbeen (de tibiakop) doorgenomen. Het doornemen van bot wordt osteotomie genoemd. Het doornemen van het bot gebeurt vlak onder het kniegewricht. Er zijn verschillende operatietechnieken mogelijk: een gesloten wig correctie of een open wig correctie. De arts bespreekt voor de operatie welke operatietechniek bij de patiënt wordt uitgevoerd. Figuur 3 knie met slijtage aan de binnenzijde. De pijl geeft de belastingslijn aan die over de binnenzijde loopt. Open wig correctie Bij deze operatietechniek maakt de orthopedisch chirurg een inkeping in het bot van het scheenbeen. De gecorrigeerde stand wordt met een plaat en schroeven vastgezet. Na drie tot vier maanden vult de ontstane ruimte zich op met bot en groeit dicht. Soms wordt er bottransplantatie uit de botbank gebruikt om de ontstane ruimte op te vullen Dit bot wordt binnen enkele maanden volledig omgezet in eigen bot. Zie figuren 4, 5a en 5b. Figuur 4: open wig correctie. De belastingslijn verschuift naar de buitenzijde. Maatschap Chirurgen & Orthopeden Arnhem 12 maart 2011 4/7
Figuur 5a: vooraanzicht knie met gecorrigeerde stand van het scheenbeen door middel van een open wig correctie met plaat en schroeven. Figuur 5b: zijaanzicht knie met gecorrigeerde stand van het scheenbeen door middel van een open wig correctie met plaat en schroeven. Gesloten wig correctie Bij deze operatie techniek wordt eerst het kuitbeen doorgenomen. Dit is noodzakelijk om de stand van het been te corrigeren. Dit kan via de operatiewond die is gemaakt om bij het scheenbeen te komen of er kan, wat lager, een tweede snede worden gemaakt. Uit het bot van het scheenbeen haalt men vervolgens een wig. De stand van het onderbeen kan nu gecorrigeerd worden, zie figuur 6. De gecorrigeerde stand wordt met een plaat en schroeven vastgezet. Aan het einde van de operatie wordt de wond gehecht. Als er niet oplosbare hechtingen zijn gebruikt moeten deze veertien dagen na de operatie worden verwijderd. De operatie duurt ongeveer 45 tot 90 minuten. Maatschap Chirurgen & Orthopeden Arnhem 12 maart 2011 5/7
Figuur 6: gesloten wig correctie. De belastingslijn verschuift naar de buitenzijde. Na de operatie wordt de patiënt bewaakt op de uitslaapkamer en gaat daarna pas retour naar de verpleegafdeling of medium care afdeling. Via een infuus wordt er extra vocht toegediend, soms wordt er een slangetje (drain) in het operatiegebied achtergelaten om een bloeduitstorting tegen te gaan. De dag na de operatie worden alle slangen verwijderd. In principe kan de patiënt na een dag of twee weer naar huis, mits er geen complicaties zijn of de arts anders beslist en mits de fysiotherapeut tevreden is over de vorderingen. 8. Mogelijke complicaties Geen enkele ingreep is vrij van de kans op complicaties. Ook bij deze operatie zijn er de normale risico s op complicaties van een operatie, zoals trombose, longontsteking, nabloeding en wondinfectie. Gelukkig treden deze na een tibiakoposteotomie zeer zelden op. - Een infectie is een vervelende complicatie, dit kan weefselbeschadiging geven, waarvoor weer een operatie nodig is. De kans op een infectie na een tibiakoposteotomie is erg klein. Mocht er echter toenemende pijn, zwelling, roodheid en koorts optreden of mocht er vocht of pus uit de wond komen, neemt u dan altijd contact met ons op. - Omdat de patiënt tijdens en vlak na de operatie veel stil ligt in bed, kan er een verstopping van een bloedvat in het been (trombose) ontstaan. Wanneer dit niet behandeld wordt, kan er een stolsel naar de longvaten of hersenvaten schieten. Dit kan zeer ernstige gevolgen hebben. Om dit te voorkomen is het belangrijk om vroeg na de operatie te beginnen met uit bed komen. Daarnaast start de patiënt in het ziekenhuis dagelijkse met injecties ter voorkoming van trombose. Deze injecties moeten tot zes weken na de operatie toegediend worden. - Bij de knieoperatie wordt een snee in de huid gemaakt. Daardoor is het mogelijk dat er een huidzenuw wordt beschadigd. De huid eromheen kan daarna wat doof aanvoelen of juist extra gevoelig. Meestal verdwijnen deze klachten in de loop van de tijd of geven geen last meer. - Bloeduitstorting/zwelling/nabloeding: omdat de operatie onder bloedleegte wordt uitgevoerd is het mogelijk dat na de operatie een bloeduitstorting met zwelling van het been ontstaat. Dit is een normaal verschijnsel en verdwijnt in de loop van enkele weken tot maanden weer. Na de operatie krijgt de patiënt een drukverband tot de tweede dag na de operatie, wat de zwelling zoveel mogelijk tegengaat. - Complicaties van de anesthesie: problemen door de vorm van de verdoving, meestal een ruggenprik, kunnen zijn: hoofdpijn, lage bloeddruk en misselijkheid. Deze klachten verdwijnen over het algemeen binnen enkele dagen. Maatschap Chirurgen & Orthopeden Arnhem 12 maart 2011 6/7
- De standcorrectie van het been kan onvoldoende zijn. De pijn kan dan blijven bestaan. - Er wordt gestreefd naar een lichte X-been stand van 3 à 4 graden. Meestal wordt deze stand bereikt, soms is er milde afwijking in deze stand. - De kans bestaat dat de botstukken niet goed aan elkaar groeien. Een heroperatie is dan nodig. 9. Resultaten Het doel van de operatie is om door de verandering van de stand van het onderbeen de druk op de versleten kraakbeenplek in de knie te verminderen, waardoor de pijn vermindert en de kwaliteit van leven verbetert. Het uiteindelijke doel is dat het plaatsen van een kunstknie 10 tot 15 jaar uitgesteld kan worden. 10. Fysiotherapie en leefregels Tot zes weken na de operatie mag de knie maximaal 10% belast worden. De fysiotherapeut start de eerste dag na de operatie met de revalidatie. De eerste dag word geoefend om de knie tot zeventig graden te buigen en volledig te strekken. Om het buigen en strekken van de knie makkelijker te maken, wordt de eerste dag geoefend met passief bewegen op een Continuous Passive Motion apparaat. De patiënt mag naast het bed zitten, waarbij de geopereerde knie ondersteund wordt met een kussen op een stoel. Op dag twee wordt het buigen uitgebreid tot negentig graden. Verder geeft de fysiotherapeut actieve oefeningen om de beenspieren te versterken. De fysiotherapeut leert de patiënt lopen en traplopen met twee krukken waarbij het been gedeeltelijk (10%) belast mag worden. Voor het ontslag naar huis is het een vereiste dat de patiënt zelfstandig met krukken kan lopen en de knie voldoende kan buigen. Thuis moeten de oefeningen dagelijks, volgens de aanwijzingen van de fysiotherapie, worden uitgevoerd. Zes weken na de operatie is er een afspraak bij de orthopedisch chirurg op de polikliniek. Aan de hand van de röntgenfoto die voor de afspraak is gemaakt, en de bevindingen van de orthopedisch chirurg beoordeelt deze of het bot weer voldoende hersteld is en of het been weer volledig belast mag worden. De patiënt kan gemiddeld na twaalf weken weer beginnen met werken. Dit is afhankelijk van de inhoud en de activiteiten die gekoppeld zijn aan het werk en van het herstel van het bot. Fietsen en autorijden mag weer als het been volledig belast mag worden en de patiënt voldoende spierkracht heeft. Dit zal ongeveer zes tot twaalf weken na de operatie zijn. Fietsen op de hometrainer mag eerder. (Beperkt) sporten kan en mag weer drie tot vier maanden na de operatie. Maatschap Chirurgen & Orthopeden Arnhem 12 maart 2011 7/7