Vragen CDA-fractie 1 Is het waar dat het al of niet ergens verschijnen van eerstelijnscentra volstrekt afhankelijk is van afspraken tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieders? 1 Volgens de systematiek van de nieuwe Zorgverzekeringswet zijn het de zorgverzekeraars die, namens de verzekerde/patiënt, afspraken maken met de zorgaanbieders. Bij het contracteren worden deze afspraken vastgelegd. Overigens kunnen ook andere partijen lokaal hun invloed gebruiken bij het stimuleren en faciliteren van geïntegreerde eerstelijnssamenwerkingsverbanden in de eerstelijnsgezondheidszorg (bijvoorbeeld gemeenten, patiëntenplatforms etc.). Het is hierbij van belang een breed draagvlak te creëren. Het verschijnen van eerstelijnscentra is niet volstrekt afhankelijk van de module geïntegreerde eerstelijnssamenwerkingsverbanden. Eerstelijnssamenwerkingsverbanden kunnen op basis van de reguliere Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)-tarifering ook opgezet worden. 2 Met welke zorgverzekeraar maakt een eerstelijnscentrum afspraken? Als er sprake is van een dominerende zorgverzekeraar hoe kan een verzekerde dan nog stemmen met de voeten, zoals hij bij de inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet (Zvw) massaal gedaan heeft? 2 In principe zullen zorgaanbieders afspraken maken met de grootste verzekeraar in zijn werkgebied. De andere verzekeraars zijn vrij om deze afspraken te volgen. Indien de verzekerde het niet eens is met de afspraken die de zorgverzekeraar(s) met de zorgaanbieders maken, kan hij/zij door middel van stemmen met de voeten een andere verzekeraar kiezen. Ook wijs ik erop dat er begin 2006 in een aantal regio s ook sprake was van een dominante zorgverzekeraar zonder dat dit voor verzekerden een belemmering bleek te zijn om te kiezen voor een andere zorgverzekeraar. 3 Op welke wijze worden dan witte plekken voorkomen? Zoals in nieuwe Vinex-wijken waar bijvoorbeeld nog te weinig verzekerden wonen om een investering door de zorgverzekeraar aantrekkelijk te maken? 3 Verzekeraars hebben een zorgplicht en worden geacht voldoende (eerstelijns)zorg in te kopen. In Vinex-wijken is inderdaad in eerste instantie een probleem bij het opzetten van een geïntegreerd eerstelijnssamenwerkingsverband doordat de bewonerspopulatie niet op peil is. De Vinex-locaties verdienen daarom een specifieke aanpak in verband met de voorinvestering die gemaakt wordt. De komende twee jaar worden Vinex-locaties daarom nog gesubsidieerd uit het zorgverzekeringsfonds via het College voor Zorgverzekeringen. Met partijen is afgesproken te kijken hoe we dit technisch vorm kunnen geven. Tevens is met partijen afgesproken te bezien op welke wijze centra in de Vinex-gebieden worden bekostigd. Verder merk ik op dat ook gemeenten een rol hebben bij de totstandkoming van geïntegreerde eerstelijnssamenwerkingsverbanden in wijken (inclusief Vinex). Gemeenten kunnen bijvoorbeeld actief op zoek gaan naar panden voor huisvesting van eerstelijnsberoepsbeoefenaren of verhuren een bestaand gebouw aan eerstelijnsberoepsbeoefenaren. Daarnaast dragen gemeenten soms in de randvoorwaardelijke sfeer bij aan de totstandkoming van een samenwerkingsverband (bv. voldoende parkeergelegenheid bij gezondheidscentrum). 1
4 Op welke wijze wordt toezicht gehouden op de afspraken tussen de zorgverzekeraars en zorgaanbieders? Welke inspraak hebben de verzekerden c.q. de bewoners van het werkgebied van het eerstelijnscentrum? 4 Om voor de module in aanmerking te komen moeten zorgverzekeraars en zorgaanbieders hun overeenkomst over structurele multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijnszorg voorleggen aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De NZa zal, indien akkoord, een beschikking afgeven zodat de module in rekening kan worden gebracht aan de contracterende verzekeraar. Het is niet de bedoeling dat de module in rekening wordt gebracht aan individuele patiënten. De contracterende zorgverzekeraars en de deelnemers aan de structurele eerstelijnssamenwerking regelen zelf de mate van de inspraak van hun patiënten. In het kader van de toezichtstaak bekijkt de NZa of de zorgverzekeraars uiterlijk 1 november de medezeggenschap van verzekerden geregeld hebben in hun statuten. Indien zorgverzekeraars dit op die datum nog niet hebben geregeld, zal de NZa actie gaan ondernemen. Voor het structurele geïntegreerde eerstelijnssamenwerkingsverband is de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen van toepassing. 5 Met ingang van 2009 wordt een nieuwe bekostigingsstructuur ontwikkeld waarin vraagsturing en onderhandelingsvrijheid van verzekeraars het uitgangspunt is. Zijn hierover al afspraken gemaakt? 5 De NZa is inderdaad een overleg met partijen hierover gestart. Er zijn nog geen concrete afspraken gemaakt, aangezien met partijen is afgesproken dat zij tot 30 juni 2008 de tijd krijgen een bekostigingsconstructie te ontwikkelen. 6 Hoe functioneert precies de zeggenschap van partners (zorgverzekeraar, zorgaanbieder en verzekerde) tijdens de overgangsregeling? 6 De zeggenschap van partners functioneert in het jaar 2007 volgens de systematiek dat verzekeraars en aanbieders over grofweg 10% van de totale in 2005 bestede subsidiegelden specifieke prestatieafspraken maken. 90% wordt door het College voor zorgverzekeringen (CVZ) betaald aan gezondheidscentra als uitkering uit het Zorgverzekeringsfonds. In 2008 zal voor 40% van de totale in 2005 bestede subsidiegelden specifieke prestatieafspraken worden gemaakt tussen zorgverzekeraars en aanbieders. De verzekerde wordt in deze vertegenwoordigd door zijn zorgverzekeraar. Het overige deel (60%) wordt uit het zorgverzekeringsfonds uitgekeerd door het CVZ. 7 Het bezwaar dat de huisartsenzorg wel erg veel verantwoordelijkheden via deze constructie bij zichzelf neergelegd heeft, wordt op beleidsregelniveau ondervangen, aldus de brief van de minister. Wat is precies het bezwaar? Het was toch de bedoeling dat via onderhandeling tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder de afspraken worden gemaakt? Is met deze module dan sprake van meer invloed van de huisarts ten opzichte van de verzekeraar en zo ja, waarom? En hoe wordt dit dan precies ondervangen? 7 De bekostiging van de samenwerking door een module op het inschrijftarief van de betrokken huisarts zou ten onrechte de suggestie kunnen wekken dat deze ook volledig verantwoordelijk is voor de onderhandelingen met de zorgverzekeraars en voor de uitvoering van de samenwerkingsovereenkomst. Dat is niet het geval. Ook anderen kunnen namens de betrokken 2
zorgaanbieders met de zorgverzekeraar de afspraken maken. Het is niet de bedoeling de indruk te wekken dat op basis van de wijze van bekostiging van de samenwerking een hiërarchie ontstaat tussen de samenwerkende zorgaanbieders. 8 Ten aanzien van bladzijde 5, punt 3: wordt hiermee gedoeld op de uitzondering dat huisartsenzorg niet onder de no-claimregeling valt? 8 Ja. 9 Ten aanzien van bladzijde 5, vrije prijs in 2007 en 2008. Hoe wordt voorkomen dat zorgverzekeraars uiterst minimale afspraken maken? Op welke wijze heeft de verzekerde hierin zeggenschap, vooral als de dominerende zorgverzekeraar de afspraken maakt? 9 Het uitgangspunt van de zorgverlening door de afzonderlijke zorgaanbieders van het samenwerkingsverband is dat de kwaliteit op een aanvaardbaar niveau ligt. De meerwaarde van de samenwerkingsafspraken zal moeten liggen in een verhoging van de kwaliteit van zorg of service in de dienstverlening aan de verzekerde patiënt. Het belang van goede afspraken moet afgedwongen worden door de inhoud van die afspraken. Hoe meer resultaatgericht de afspraken kunnen zijn, hoe aantrekkelijker het voor de verzekeraar is deze met de zorgaanbieders te contracteren. Ziet de verzekeraar geen meerwaarde voor de door hem vertegenwoordigde verzekerden in te maken afspraken dan zal er geen overeenkomst tot stand komen. Ook is hier van belang voor de (dominante) zorgverzekeraar dat de verzekerde stemt met de voeten als hij/zij niet goed wordt vertegenwoordigd door zijn verzekeraar. 10 Op welke wijze kunnen innovatieve ontwikkelingen van de grond komen, kan de verzekeraar dat tegenhouden of liever: waarom zou een verzekeraar hiervoor budget vrijmaken? Hoe worden innovatieve ontwikkelingen inclusief ontwikkelingen waarvoor intensievere multidisciplinaire samenwerking noodzakelijk is, aangemoedigd? 10 Innovatieve ontwikkelingen kunnen van de grond komen door voor specifieke prestatie afspraken te maken. Te denken valt aan speciale zorgprogramma s rond specifieke ziektecategorieën (COPD, Astma etc.) maar ook afspraken over serviceverlening, openingstijden en dergelijke. Uiteraard moet de informatie hierover toegankelijk zijn voor de burger. Het belang voor de verzekeraar ligt vooral in de doelmatigheid (dicht bij huis, substitutie bevorderend etc.) en de kwaliteit (betere zorg). Hierin ligt ook de aanmoediging voor verzekeraars om innovatie te stimuleren. Het praktijkplan is een geschikt instrument om afspraken te maken over de bekostiging van de prestaties van verdergaande samenwerkingsverbanden. 11 Hoe wordt het budget dat een verzekeraar beschikbaar stelt, vastgesteld? 11 Op basis van de afspraken, die de verzekeraars met de geïntegreerde eerstelijnssamenwerkingsverbanden maken, bepalen de verzekeraars zelf het bedrag dat zij voor een samenwerkingsverband beschikbaar stellen. Hiervoor wordt niet op centraal niveau een budget vastgesteld. 12 Wat zijn de voorwaarden dat een gezondheidscentrum in aanmerking kan komen voor de status van eerstelijnscentrum? 3
12 Ik neem mij voor in de aanwijzing op te nemen dat de module uitsluitend in rekening kan worden gebracht door een zorgaanbieder aan een ziektekostenverzekeraar met wie de zorgaanbieder een overeenkomst heeft gesloten ter bevordering van structurele multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijnsgezondheidszorg en waarbij die samenwerking in ieder geval bestaat uit samenwerking tussen een huisarts en andere zorgaanbieders. Het is daarna aan het veld zelf of van de module gebruik wordt gemaakt. 13 Staat u nog steeds achter de intentieverklaring versterking eerstelijnszorg die u mede heeft ondertekend en waarin in algemene zin meer samenhang en integratie wordt nagestreefd door niet vrijblijvende multidisciplinaire afspraken over samenwerking? Waaruit blijken uw intenties bij de financieringsstructuur? 13 Ik sta volledig achter de intentieverklaring eerstelijnszorg. Het voorstel voor bekostiging van de lichte en zware structurele eerstelijnssamenwerkingsverbanden sluit aan bij de voorwaarden die in de intentieverklaring zijn beschreven voor een bekostigingssysteem eerstelijnszorg. Het voorstel is daarmee in de geest van de intentieverklaring versterking eerstelijnszorg, die door alle partijen, waaronder Zorgverzekeraars Nederland en de Landelijke Vereniging voor de Georganiseerde eerste lijn is getekend. Deze partijen hebben hiermee aangegeven hun verantwoordelijkheid te nemen en de samenwerking in de eerste lijn te bevorderen. Er wordt binnen de systematiek van de nieuwe Zorgverzekeringswet veel meer ruimte gegeven aan partijen om afspraken te maken over samenwerkingsverbanden. De oude regeling bood die ruimte niet en was door het subsidiekarakter financieel beperkt. 14 Erkent u dat intensievere samenwerking in de eerstelijnszorg vooral gezondheidswinst kan opleveren naast een verbeterde mogelijkheid voor substitutie? 14 Ja (zie antwoord 10). 15 Bij de behandeling van de Zvw is de positie van de huisarts en verloskundige wettelijk verstevigd. Zijn er ook risico s in de door de minister gekozen constructie van vrije prijzen die tegen deze wettelijk geregelde positie bedreigen en zo ja, welke? Zo neen waarom niet? 15 De wettelijk verankerde positie van huisarts (c.q. verloskundige) is niet in het geding. Voor de huisartsenzorg geldt de basisbekostiging zoals afgesproken in het Vogelaar Akkoord en voor de verloskundige zorg blijven ook de NZa beleidsregels gelden. Het vrije tarief geïntegreerde eerstelijnszorg is een module op het inschrijftarief huisartsenzorg. Hierover kunnen zorgaanbieders apart met verzekeraars afspraken maken. Het is geen vervanging van de bestaande tarieven huisartsenzorg of verloskundige zorg. 16 Wat is uw mening over de opvatting van de Zorgautoriteit i.o. dat er eigenlijk een algemene regeling op grond van de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) of de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) tot stand zou moeten komen waarvan in algemene zin in de eerstelijnszorg via overeenkomsten tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars gebruik gemaakt kan worden voor nieuwe innovatieve ontwikkelingen? 16 In de WMG is een experimenteer artikel opgenomen. Momenteel wordt samen met de NZa gewerkt aan de nadere invulling van dit artikel die ruimte moet bieden aan innovatieve ontwikkelingen. Het streven is een beleidsregel per 1-1-2007 in te voeren ten behoeve van 4
kleinschalige experimenten van ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders. Ik zal het parlement daarover berichten. Met kleinschalig wordt bedoeld dat een experiment naar gelang de doelstelling op een specifieke doelgroep, prestatie, een of meerdere zorgaanbieders, een of meerdere ziektekostenverzekeraars of in een beperkte regio plaats kan hebben. ( Kamerstukken II, 2003/04, 29379, nr. 6 ). 17 De nieuwe bekostigingsregeling is bedoeld voor geïntegreerde samenwerkingsverbanden en niet specifiek voor de huidige gezondheidscentra. Het kan daarbij gaan om zwaardere en lichtere vormen van samenwerking. Wat bedoelt u hiermee? Waar moeten zorgaanbieders aan voldoen om voor de regeling in aanmerking te komen? 17 Er is geen sprake meer van een (subsidie)regeling zoals deze tot nu toe werd uitgevoerd door het CVZ. In de nieuwe bekostiging staat het contracteren tussen zorgverzekeraars en aanbieders centraal. Dat betekent dan ook dat deze partijen bepalen wanneer men in aanmerking komt voor extra bekostiging via bedoelde module. Daartoe is door partijen al een gezamenlijk document opgesteld. (zie ook antwoorden 12 en 13) 18 Zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor het wel of niet contracteren en zijn ook honderd procent risicodragend (bladzijde 6). Hoe verhoudt zich dit tot de beperkte risicodragendheid van zorgverzekeraars voor de kosten van tweedelijnszorg? Welke garantie hebben zorgverleners dat zorgverzekeraars bereid zullen zijn te investeren in de eerste lijn als zij hiervoor honderd procent risicodragend zijn? 18 De mate waarin verzekeraars risico dragen over verschillende zorgvormen maakt deel uit van het systeem van risicoverevening in de Zvw. De beperkte risicodragendheid van verzekeraars voor de kosten van tweedelijnszorg is voor een belangrijk deel ingegeven door de onzekerheid over Diagnose Behandeling Combinatie (DBC)-informatie en doordat verzekeraars deze kosten nu nog beperkt kunnen beïnvloeden. Door goede resultaatgerichte afspraken met verzekeraars te maken kunnen eerstelijnszorgverleners bereiken dat zorgverzekeraars bereid zijn te investeren. Daarbij is van belang dat verzekeraars uit hoofde van de in de Zvw vastgelegde zorgplicht er voor verantwoordelijk zijn dat verzekerden hun recht op verzekerde prestaties, ook op het terrein van de eerstelijnszorg, kunnen waarmaken. 19 De minister maakt een nadrukkelijke keuze voor financiering via een toeslag op het Inschrijftarief van huisartsen. Kunt u deze keuze beargumenteren? Waarom worden andere mogelijkheden uitgesloten? 19 Zoals ik ook in mijn brief heb aangegeven heb ik gekozen de module geïntegreerde eerstelijnssamenwerkingsverbanden te koppelen aan het inschrijftarief huisartsenzorg omdat de essentiële aanspraak bij samenwerkingsverbanden voor geïntegreerde eerste lijn de geneeskundige zorg, waaronder de integrale eerstelijnszorg zoals die door huisartsen en verloskundigen pleegt te geschieden, is. De huisartsenzorg is de centrale zorgvorm die ook de verbinding legt met (en zonodig tussen) de overige in het centrum aanwezige zorgdisciplines die de patiënt nodig heeft. De module op het inschrijftarief huisartsenzorg is daarom een redelijke en praktisch uitvoerbare beslissing. 20 Welke gevolgen heeft het hoofdaannemerschap van de huisarts in de zin van extra administratieve rompslomp en onderhandelingen voor de huisarts? 5
20 De huisarts hoeft geen hoofdaannemer te zijn. Over het algemeen zal een apart opgerichte rechtspersoon voor het samenwerkingsverband de drager zijn voor de bekostiging van het centrum. Dit betekent dat de huisarts er in principe geen extra administratieve rompslomp voor onderhandeling bij zal krijgen (zie ook antwoord vraag 7). 21 Hoe zijn de avond- nacht- en weekenddiensten geregeld binnen de eerstelijnscentra? 21 De avond- nacht- en weekenddiensten van de huisartsenzorg zijn over het algemeen in regionaal verband geregeld via de huisartsendienstenstructuur. De huisartsen uit de centra nemen over het algemeen deel aan die structuur. De plaats van de huisartsenposten is dan ook per locatie verschillend en hoeft niet perse verbonden te zijn aan een geïntegreerd eerstelijnssamenwerkingsverband. 22 Wat is de stand van zaken met de introductie van een regulier avondspreekuur, niet behorend tot avonddienst? 22. In mijn brief van 20 september 2006 (CZ/EZ/2712017) is aangegeven dat er geen wettelijke beperkingen zijn om als huisarts een avondspreekuur te houden. Ik verwijs voor de stand van zaken naar deze brief. 23 De eerstelijnspsycholoog zou per 1 januari 2007 ook onderdeel kunnen uitmaken van een eerstelijnssamenwerkingsverband. Waarom is dat uitgesteld? 23 Zorgverzekeraars Nederland (ZN), GGZ Nederland en ik zijn overeengekomen dat de uitvoering van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (geneeskundige GGZ) in 2007 ongewijzigd blijft. Met deze afspraken wordt mogelijk gemaakt dat de invoering van de DBC s in de GGZ en volledige opname in de Zorgverzekeringswet (Zvw) in de tijd gezien parallel lopen. Tot aan 1 januari 2008 blijven de bekostiging en de financiering voor het naar de Zvw over te hevelen deel van de GGZ, waaronder de eerstelijnspsychologische zorg, ongewijzigd ten opzichte van dit jaar. Dit staat eerstelijnspsychologen echter niet in de weg om onderdeel uit te maken van een eerstelijnssamenwerkingsverband. Er zijn bijvoorbeeld al diverse gezondheidscentra waaraan eerstelijnspsychologen zijn verbonden. De financiering van hun prestaties geschiedt via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) of de aanvullende verzekering. 24 Welke toezeggingen heeft u gedaan aan huisartsen en andere eerstelijnsorganisaties op financieel gebied om de deskundigheidsbevordering te kunnen waarborgen binnen eerstelijnssamenwerkingsverbanden, bij de opheffing van de Districten Huisartsen Vereniging (DHV s)? 24 Er zijn door mij geen toezeggingen gedaan op financieel gebied met betrekking tot de deskundigheidsbevordering. Er is een beleidsregel gemaakt voor de financiering van de regionale ondersteuningsstructuur en daarnaast is een globaal kader geschetst van de taken in de brief over de toekomstbestendige eerstelijnszorg (CZ/EZ 2431353). Het regionaal implementeren van een landelijk ontwikkeld kwaliteitsbeleid is daar onderdeel van. Afgesproken is dat de taken decentraal worden ingevuld door contracten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. 6
25 Wat is de stand van zaken van de regionale ondersteuningsstructuur? 25 Met mijn brief van 8 juni 2006 (CZ/EZ 2688421) heb ik u geïnformeerd over de laatste stand van zaken van de ondersteuningsstructuren in de eerste lijn. Een door mij gevraagd rapport van het College Toezicht Zorgverzekeringen was als bijlage bij de brief gevoegd. Voor de laatste stand van zaken verwijs ik naar deze brief en rapportage (Kamerstukken II vergaderjaar 2005-2006, 29247, nr 40). Vragen PvdA-fractie 26 Kan worden toegelicht waarom vraagsturing en onderhandelingsvrijheid van verzekeraars als uitgangspunt is gekozen? Wat wordt in dit verband precies verstaan onder onderhandelingsvrijheid van verzekeraars? 26 Dit is als uitgangspunt gekozen omdat het conform de zorgverzekeringswet en de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) is. Verzekeraars onderhandelen namens hun verzekerden over zorgproducten met de zorgaanbieders en contracteren deze producten. Daarom is gekozen om de verzekeraars en aanbieders meer ruimte te bieden aan het ontwikkelen van geïntegreerde eerstelijns samenwerkingsverbanden dan tot nu toe het geval is. Verzekeraars en zorgaanbieders zijn dan niet meer afhankelijk van de vrij rigide subsidieregeling waar ze nauwelijks invloed op konden uitoefenen. Verzekeraars kunnen zelf bepalen of en met welke zorgaanbieders zij contracteren. De verzekeraars hebben dan ook de vrijheid om door middel van substitutie meer financiële middelen vrij te spelen voor specifiek eerstelijnszorg waarbij samenwerken leidt tot meer doelmatige en effectieve zorg. 27 Is het denkbaar dat de 10 procent respectievelijk 40 procent door de verzekeraar niet gegarandeerde uitkering niet wordt uitgekeerd? En in welke gevallen? 27 De invulling van de 10% en 40% zal over het algemeen gekoppeld worden aan specifieke prestatieafspraken die zorgverzekeraars maken met zorgaanbieders. Het is derhalve geen gegarandeerde uitkering meer. In theorie is het denkbaar dat als men geen overeenstemming krijgt over de te leveren prestaties, er niet wordt uitgekeerd. 28 Hoe ver strekt in theorie de zeggenschap van de verzekeraar over de omvang/inhoud van de geboden zorg in de gezondheidscentra gezien het feit dat de module geïntegreerde eerstelijnssamenwerkingsverbanden een vrij tarief krijgt in 2007 en 2008? 28 De zeggenschap van de zorgverzekeraar over het vrije tarief betreft de desbetreffende module, die als kop op het inschrijftarief van de huisartsenzorg wordt opgenomen. Deze module is bedoeld voor de zorg in een geïntegreerd eerstelijnssamenwerkingsverband die leidt tot meer efficiëntie, kwaliteitsverbetering in de zorg en betere service aan patiënten. De hoogte van het tarief en de zorg die daarvoor geleverd worden, komen tot stand na onderhandeling van zorgaanbieders met zorgverzekeraars. Over de basiszorg die door diverse beroepsgroepen wordt geleverd wordt onderhandeld op basis van de reeds bestaande NZa tarieven. 29 Betekent de keuze voor een module op het inschrijftarief huisartsenzorg dat alle huisartsen die in een eerstelijnscentrum c.q. gezondheidscentrum werken een vaste opslag krijgen per ingeschreven patiënt? 7
29 Ja, doch de hoogte is vrij ter onderhandeling aan partijen. Deze opslag komt ten goede aan het geïntegreerde eerstelijnssamenwerkingsverband en wordt over het algemeen toegekend als er specifieke afspraken zijn gemaakt. 30 Als de huidige tarieven voor vrije beroepers gehandhaafd blijven betekent de module op het inschrijftarief huisartsenzorg dan een extra investering? Zo ja, om hoeveel gaat het? 30 Ja, doch een investering die alleen ten behoeve van structurele multidisciplinaire samenwerking kan worden aangewend op basis van een overeenkomst met een zorgverzekeraar. De investering is moeilijk exact in geld uit te drukken omdat het mede afhankelijk is van de ruimte die zorgverzekeraars willen gebruiken om de samenwerkingsverbanden te financieren. Hierbij kan ook substitutie van zorg plaatsvinden van de tweede- naar de eerste lijn. In 2009 vormt de overheveling van circa 33 mln. uit het Zorgverzekeringsfonds via de WMG ten laste van de zorgverzekeringswet de basis voor de module. In 2007 is dit circa 10% en in 2008 circa 40% van dit bedrag. 31 Wat wordt precies betaald uit de module op het inschrijftarief huisartsenzorg? 31 Uit de module op het inschrijftarief worden specifieke afspraken betaald die zorgverzekeraars en zorgaanbieders maken ten behoeve van een geïntegreerd eerstelijnssamenwerkingsverband. De afspraken die gemaakt kunnen worden kunnen verschillend van aard zijn, bijvoorbeeld zorginhoudelijk door middel van zorgprogramma s (Diabetes, CVA, COPD), maar ook servicegerichtheid in de vorm van bijvoorbeeld ruimere openingstijden (zie ook antwoord 10). 32 Betekent het feit dat onderzocht wordt of bekostiging via een zelfstandige beleidsregel kan worden opgehangen aan een geïntegreerd eerstelijnssamenwerkingsverband in plaats van te koppelen aan de beleidsregel huisartsenzorg, dat de module waarschijnlijk tijdelijk van aard is? 32 Ja, de module is tijdelijk van aard voor de afbouwperiode van twee jaar of zoveel eerder als partijen tot een andere oplossing komen. Dat wordt ter beoordeling aan partijen in NZa verband overgelaten. Met partijen is afgesproken dat er in de periode tot uiterlijk 30 juni 2008 een nieuwe bekostigingsconstructie wordt ontwikkeld. 33 Waarop is de overtuiging gebaseerd dat door de vrije module zorg een betere prijs/kwaliteit verhouding geleverd zal worden? 33 Zorgverzekeraars krijgen door de vrije module de vrijheid om in de contracten met de zorgaanbieders specifieke prestatie afspraken over zowel de kwantiteit als de kwaliteit van zorg (bijv. Diabetes, COPD e.d.). Deze afspraken worden gemaakt om tot betere zorg te komen voor de patiënt. Het geïntegreerde eerstelijnssamenwerkingsverband kan hierop worden aangesproken. In de huidige bekostigingssystematiek van de gezondheidscentra zijn deze specifieke afspraken niet mogelijk, omdat verzekeraars nauwelijks een rol spelen bij het beschikbaar stellen van extra financiële middelen. Dit betekent dat samenwerkingsverbanden die meer en beter presteren daar in de toekomst beter voor kunnen worden beloond. 8
34 Is het waar dat verzekeraars alleen voldoen aan de voorwaarde dat zij zich inzetten voor een doelmatige inkoop én organisatie van de zorg waarbij zij rekening houden met de wensen van patiënten/verzekerden als zij zich baseren op het praktijkplan? In hoeverre is de verzekeraar verplicht zich aan het praktijkplan te houden? 34 Nee, verzekeraars zijn ook met eigen instrumenten/ contracten in staat zich in te zetten voor een doelmatige inkoop en organisatie van zorg. In mijn brief (CZ/EZ 2691562) adviseer ik partijen te onderhandelen op basis van het praktijkplan. Het praktijkplan is namelijk een geschikt instrument om duidelijke afspraken te maken over de zorg die een geïntegreerd samenwerkingsverband levert. Partijen zijn niet verplicht dit instrument te gebruiken. 35 Zijn patiënten- en consumentenorganisaties betrokken bij het opstellen van het praktijkplan? Zo ja, op welke wijze? Zo neen, waarom niet? 35 Nee, patiënten- en consumentenorganisaties zijn niet betrokken bij het opstellen van het praktijkplan. Het praktijkplan is in eerste instantie bedoeld voor afspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Het uitgangspunt voor deze afspraken moet de zorgvraag zijn. Om deze vraag goed in beeld te brengen hebben de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) en het Nivel een instrument ontwikkeld, de Vraag Aanbod Analyse Monitor (VAAM). Ik adviseer dat verzekeraars en zorgaanbieders dit instrument in de toekomst gaan gebruiken. 36 Zijn de betrokken partijen ook van mening dat zij voldoende tijd krijgen zich voor te bereiden op een andere bekostigingswijze in 2009 en dat een redelijke termijn in acht is genomen om partijen te informeren? 36 Ja. In de Zorgnota 2001 op pagina B105 heeft mijn voorganger aangekondigd dat wordt bezien of gezondheidscentra vanaf 2002 via de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) bekostigd zullen worden. In mijn brief van 23 november 2005 (CZ/EZ/2638706) heb ik u gemeld dat vanaf 1 januari 2007 gezondheidscentra zullen worden bekostigd vanuit de WTG. Vijf jaar geleden was verandering van bekostiging al aangekondigd. Bovendien is er nu een tweejarig overgangstraject afgesproken. Er is hier overeenstemming over met partijen. Vragen SP-fractie 37 Is het waar dat met de nieuwe regeling financieringsregeling het ministerie van VWS minder verantwoordelijkheden krijgt als het gaat om de oprichting van nieuwe eerstelijnsgezondheidscentra? Zo ja, wat blijft in deze nog de verantwoordelijkheid van het ministerie? 37 Als minister draag ik systeemverantwoordelijkheid in de zorg. Systeemverantwoordelijkheid houdt in dat er gekeken wordt of verzekeraars onder meer hun zorgplicht waarmaken, ongeacht of dit via samenwerkingsverbanden/centra of losse eerstelijnsaanbieders gebeurt. Dit is geheel in overeenstemming met de uitgangspunten van de nieuwe zorgverzekeringswet. De zorg moet voor iedereen toegankelijk en kwalitatief verantwoorde zorg zijn en betaalbaar blijven. Er zijn toezichthouders zoals de NZA en IGZ die bewaken of het systeem naar behoren werkt. VWS kan, indien dit niet het geval blijkt te zijn, maatregelen nemen c.q. de wetgeving aanpassen. 9
38 Is het waar dat in deze nieuwe regeling de financiering tot stand moet komen tussen zorgverzekeraars en het betreffende centrum? Zo ja, gaat het dan om onderhandelingen met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) of moet het centrum met iedere bestaande zorgverzekeraar afzonderlijk afspraken maken? 38 De afspraken over structurele multidisciplinaire samenwerking moeten tussen zorgaanbieders en individuele zorgverzekeraars worden gemaakt, wil de module aan de desbetreffende zorgverzekeraar in rekening kunnen worden gebracht. De afspraken kunnen met meerdere verzekeraars worden gemaakt. 39 Wie is er verantwoordelijk op het moment dat contracten niet afgesloten kunnen worden en een centrum met sluiting bedreigd gaat worden? 39 Zowel de zorgaanbieders als de zorgverzekeraars hebben ieder hun eigen verantwoordelijkheid voor het leveren van de zorg. Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht naar hun verzekerden. Bij een sluiting van een centrum zullen zorgverzekeraars de continuïteit van zorg voor zijn verzekerden moeten waarborgen. De zorgaanbieders daarentegen zullen kwalitatief goede producten moeten leveren zodat zorgverzekeraars met deze aanbieders contracten willen afsluiten. 40 Hoe wordt voorkomen dat bij het niet rond krijgen van de financiering de bereikbaarheid van onder andere een huisarts in het gedrang komt? 40 De zorgverzekeraar heeft de zorgplicht en is verantwoordelijk voor het leveren van zorg en dient de continuïteit van zorg te waarborgen (zie antwoord 38). Bij het mogelijk niet contracteren van een eerstelijns samenwerkingsverband is de zorgverzekeraar verantwoordelijk voor een alternatief. De huisartsenzorg kan als basiszorg gecontracteerd blijven worden zonder extra afspraken te maken over de module met een vrij tarief. 41 Is er een bereikbaarheidsnorm als het gaat om de eerstelijnszorg en met name huisartsenzorg? 41 Er zijn veldnormen die door huisartsen in samenspraak met patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars zijn afgesproken. Ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg is hierbij betrokken en toetst de naleving. 42 Bent u van mening dat zorgverzekeraars minder snel contracten zullen afsluiten in nieuwe Vinexwijken, vanwege een onvoorspelbaar bewonerspopulatie? Zo neen, waarom niet? 42 Hierbij verwijs ik naar het antwoord van vraag 3. 43 Waarom komt er geen subsidieregeling voor op te richten gezondheidscentra in Vinex-wijken zodat het ook aantrekkelijk is om in die wijken een centrum op te richten? 43 Hierbij verwijs ik naar het antwoord van vraag 3. 10
44 Is met deze nieuwe beleidsregel het investeringsprobleem door banken, waardoor startende gezondheidscentra de financiering voor een lokatie niet rond kregen, verdwenen? 44 In de investeringsproblematiek vindt naar verwachting geen wijziging plaats en opzichte van de huidige bekostiging. De planvorming en de ontwerpfase die ten grondslag ligt aan een investeringsplaatje voor banken moet realistisch begroot worden. Dat wil zeggen duurzaam, niet te royaal en zonder onnodige luxe. Een verzoek om financiering wordt door een bank alleen gehonoreerd indien er voldoende rendement wordt behaald tegen voor de bank acceptabele risico s. Vertrouwen in het management is de belangrijkste pijler van de bancaire kredietverlening. Indien de kwaliteit van het management in de ogen van de bank onvoldoende is, volgt direct een afwijzing. Banken geven wel aan dat moeilijk van te voren te bepalen is of het management bekwaam genoeg is. Een goed bedrijfsplan is een belangrijke indicatie voor een bank dat het management bekwaam is en voldoende ondernemersvaardigheden heeft. Verder is er ook een rol weggelegd voor verzekeraars, gemeenten en in sommige gevallen woningcorporaties bij het doen van investeringen in de zorg. 45 Hoe wordt voorkomen dat, door korte termijn contracten tussen zorgverzekeraars en centra, banken niet willen investeren in een gezondheidscentrum omdat banken niet voor langere tijd zijn gewaarborgd van de inkomsten bij een centrum? 45 Banken vinden het belangrijk dat de continuïteit van een instelling is verzekerd. In de zorg kan er vanuit gegaan worden, zeker met het oog op de vergrijzing, dat de continuïteit van een instelling gewaarborgd is, tenzij blijkt dat er teveel zorgaanbod is ten opzichte van de vraag. Bij het beoordelen van de kredietaanvraag wordt steeds gekeken naar de samenhang: een onvoldoende eigen vermogen of onvoldoende rentabiliteit op zich is nooit reden om een aanvraag af te wijzen. Evenmin is het hebben van voldoende dekking op zich nooit een reden om een aanvraag goed te keuren. Uitzondering daarop vormt de kwaliteit van het management. Indien dat in de ogen van de bank onvoldoende is, volgt direct een afwijzing. 46 Bent u van mening dat contracten in principe voor langere termijn afgesloten moeten worden om investeringsproblemen te voorkomen? Zo neen, waarom niet? 46 Naar verwachting zullen zowel de verzekeraars als de geïntegreerde eerstelijnssamenwerkingsverbanden behoefte hebben aan langere termijn afspraken om de continuïteit van de zorg te waarborgen. Dit blijft echter een zaak van het lokale overleg tussen zorgverzekeraar en het geïntegreerde eerstelijnssamenwerkingsverband. 11