Zorginstituut Nederland T.a.v. de heer drs. A.H.J. Moerkamp, bestuursvoorzitter Postbus 320 1110 AH DIEMEN Kenmerk Datum MK/SV/2014/022 24 november 2014 Onderwerp Indicatoren Spoedeisende Zorg Geachte heer Moerkamp, Telefoonnummer (030) 28 23 676 Het Zorginstituut Nederland (ZIN) vindt het belangrijk dat er kwaliteitsstandaarden ontwikkeld worden voor de complexe spoedzorg als geheel en voor de diagnosegroepen die genoemd zijn in de Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Daarbij gaat het om: multitrauma, heupfractuur, buikaneurysma (AAA), acuut myocardinfarct, beroertezorg (CVA) en geboortezorg. Tijdens het door ZIN georganiseerde bestuurlijk overleg op 2 september 2014 heeft u een toelichting gegeven op de plaatsing van de complexe spoedzorg op de meerjarenagenda van het ZIN. Tevens bent u ingegaan op de stappen die het ZIN in dit dossier wil zetten. Ter vergadering is besloten dat in het verlengde van het voorgaande een algemeen kwaliteitskader voor de spoedzorg en de daarin te onderscheiden schakels dienen te worden ontwikkeld. Na het bestuurlijk overleg op 2 september 2014 heeft u ons gevraagd als eerste stap in dit proces vóór 1 november 2014 aan te geven in hoeverre wij als veldpartijen ons konden vinden in de prestatie-indicatoren (indicatoren) uit de Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg van ZN. Uit het verslag van het bestuurlijk overleg was in eerste instantie niet af te leiden of partijen afzonderlijk een oordeel dienden te geven over de indicatoren of dat partijen zouden komen tot gezamenlijke aanbieding. Patiëntenfederatie NPCF, OMS, ZN, NFU en NVZ zijn van mening dat tripartiete aanbieding van indicatoren waarover overeenstemming bestaat wenselijker is dan separate aanbieding. In een mail van mevrouw De Booys van 25 oktober jl. heeft zij aangegeven dat het ZIN dit gezamenlijke initiatief toejuicht. Daarnaast erkent het ZIN dat dit zorgvuldige (bestuurlijke) afstemming vereist; reden waarom de deadline voor de tripartiete aanbieding in overleg is verschoven naar 15 november 2014. Dit schrijven vormt onze tripartiete aanbieding van de indicatoren voor de zes genoemde diagnosestromen. Wij hechten er aan hier te vermelden dat deze indicatoren niet de onafhankelijk vastgestelde, door het veld gedragen, goed onderbouwde kwaliteitsstandaarden zijn waar de ACM eerder toe opriep. De ontwikkeling van deze kwaliteitsstandaarden vormen onderdeel van de meerjarenagenda van het ZIN.
bladzijde 2 Voordat wij ingaan op de indicatoren per zorgstroom willen wij graag enkele algemene opmerkingen plaatsen: Eerder vroeg u ook een reactie op indicatoren omtrent de Intensive Care en de basisspoedzorg. Aan mevrouw Delnoij en mevrouw De Booys hebben wij tijdens een overleg op 5 november 2014 gevraagd of u hierop daadwerkelijk nu een antwoord verwacht. Het betreft hier immers geen diagnosestromen maar beschikbaarheidsfuncties. Mevrouw Delnoij en mevrouw De Booys hebben daarop aangegeven om deze reden bereid te zijn hier voor dit moment vanaf te zien. Deze onderwerpen zullen in het vervolgtraject aan de orde komen. Tijdens het bestuurlijk overleg op 2 september 2014 is weliswaar verwezen naar de LNAZindicatoren, maar uit het verslag is niet op te maken dat besloten is deze indicatoren in de beoordeling mee te nemen. Partijen hebben zich derhalve bij de beoordeling van de indicatoren beperkt tot de indicatoren uit de visie van ZN en de LNAZ-indicatoren niet betrokken. Bij de doorontwikkeling van de indicatoren zullen de LNAZ indicatoren worden meegenomen. U heeft ons gevraagd te reageren op indicatoren uit de Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg van ZN. Sinds het verschijnen van dit rapport in februari 2013 zijn er vele initiatieven ontplooid om tripartiet te komen tot betekenisvolle informatie voor bepaalde diagnosestromen. Dit heeft in veel gevallen inmiddels geleid tot concrete samenwerking tussen partijen en gezamenlijke resultaten. Daar waar dergelijke samenwerking tripartiet is en ondersteund wordt door een zorgvuldig proces, en aanbieding van indicatoren aan het ZIN beoogd is, stellen partijen zich achter deze indicatoren. Als laatste algemene opmerking, merken wij op dat wij in dit traject de afgelopen weken geconstateerd hebben dat indicatoren niet altijd even scherp gedefinieerd zijn. Begrippen als bereikbaarheid, beschikbaarheid (bijv. bepaalde expertise, 24/7 aanwezig, zoveel tijd in het ziekenhuis), kunnen niet scherp genoeg omschreven worden, daar deze anders snel tot meetbaarheids- en interpretatieproblemen kunnen leiden. Dit is niet alleen een aandachtspunt voor de spoedzorg, maar voor alle onderwerpen die op de transparantiekalender zijn geplaatst. Op basis van het voorgaande komen wij tot de volgende conclusies over de indicatoren Spoedeisende zorg CVA en AAA De diagnoses CVA en AAA vormen reeds onderdeel van de transparantiekalender van het ZIN. Op 9 en 10 oktober 2014 zijn door alle relevante partijen tijdens de DICA-indicatorendagen indicatorensets besproken die binnenkort zullen worden ingediend bij het ZIN. De indicatoren zijn besproken aan de hand van vooraf ingediende commentaren van diverse partijen. Onder de vastgestelde sets vallen de indicatoren voor CVA (indicatoren uit de kwaliteitsregistratie CVAB) en vaatchirurgie (AAA; indicatoren uit de DSAA). Gezien dit zorgvuldig doorlopen proces tijdens de DICAindicatorendagen constateren wij dat het niet wenselijk is (grotendeels overlappende) sets met indicatoren voor deze diagnoses aan te bieden. Voor de doorontwikkeling van deze sets voor 2016 1 (als onderdeel van de meerjarenagenda) is het van belang dat wordt bezien of het aspect spoedzorg voldoende geborgd is in de indicatorensets. Concluderend willen wij voor de diagnosestromen CVA en AAA verwijzen naar de tripartiet vastgestelde indicatorensets uit de CVAB en de DSAA en de daaromtrent gemaakte afspraken. Wij verzoeken u deze indicatorensets op te nemen in uw register. Agendapunt voor de meerjarenagenda 2016 is dat bezien wordt of de spoedzorg voldoende is geborgd. Een verdere inhoudelijke reactie op de indicatoren voor deze aandoeningen uit de kwaliteitsvisie van ZN is derhalve niet opportuun. 1 Indicatorensets voor 2016 worden ontwikkeld in 2015
bladzijde 3 Heupfractuur De indicatoren die voor de traumazorg beschreven staan in de Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg van ZN gaan grotendeels over heupfracturen. In de IGZ indicatorenset is reeds een aantal indicatoren opgenomen omtrent heupfracturen. Ziekenhuizen zijn verplicht de informatie over deze indicatoren aan te leveren bij de IGZ en openbaar te maken. Momenteel wordt daarnaast de richtlijn proximale femurfracturen herzien (initiatiefnemer NVVH). Tevens wordt een kwaliteitsregistratie heupfracturen ontwikkeld. Hierbij zijn alle partijen betrokken. Wij stellen voor het onderwerp heupfractuur op te nemen op de transparantiekalender voor 2016. Voor de ontwikkeling van deze sets voor 2016 2 (als onderdeel van de meerjarenagenda) is het van belang dat wordt bezien of het aspect spoedzorg voldoende geborgd is in de indicatorensets. Concluderend verwijzen wij voor de diagnosestroom heupfractuur voor 2015 naar de indicatoren die inmiddels al zijn vastgesteld ten behoeve van de basisset Kwaliteitsindicatoren van de IGZ en in het kader hiervan al openbaar worden gemaakt. Wij verzoeken u deze indicatoren op te nemen in uw register. Voor de doorontwikkeling stellen wij voor het onderwerp heupfractuur op de transparantiekalender voor 2016 op te nemen. Bij de ontwikkeling van deze sets voor 2016 3 (als onderdeel van de meerjarenagenda) is het van belang dat wordt bezien dat het aspect spoedzorg voldoende geborgd is in de indicatorensets. Een verdere inhoudelijke reactie op de indicatoren voor deze aandoening uit de kwaliteitsvisie van ZN is derhalve niet opportuun. Multitraumazorg Een beperkt deel van de indicatoren voor de traumazorg betreft de multitraumazorg. De uitkomsten voor de traumazorg worden geregistreerd in de landelijke traumaregistratie (LTR) van de LNAZ. Aan deze registratie ligt echter vooralsnog geen tripartiet vastgestelde set indicatoren ten grondslag. Tevens bestaan er nog geen afspraken over de transparantie van deze data. Voor de transparantiekalender voor 2016 vinden wij het van belang dat er dergelijke afspraken komen. In afwachting hiervan hebben wij gezamenlijk een oordeel gevormd over de indicatoren t.a.v. de multitraumazorg uit de Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg van ZN. 1. Aanwezigheid traumacentrum en beschikbaarheid behandelteam Beschikbaarheid centrum voor adequate opvang van multitraumapatiënten Deze indicator is op zich goed, maar de uitwerking is onduidelijk. Wij constateren dat de indicator op punten nog smarter gedefinieerd moet worden, bijvoorbeeld waar het gaat om beschikbaarheid. Hoe is beschikbaarheid gedefinieerd? Tevens zijn er al levels voor de traumacentra beschreven. De indicator moet wel aansluiten bij deze levelcriteria, om verschillende eisen te voorkomen. 2. Mortaliteit na (multi)trauma (30 dagen) Percentage patiënten dat binnen de vastgestelde periode na het (multi) trauma overlijdt Voor de transparantie is deze indicator akkoord, maar de indicator kan in verband met registreerbaarheid nog niet worden aangeboden aan het register. Het is in de toekomst wel de bedoeling mortaliteit te registreren in de LTR, maar nu is de registratie nog niet volledig en betrouwbaar. Tevens zijn er nog geen afspraken over de transparantie van indicatoren uit de LTR. Partijen merken op dat de indicator voor inkoop van zorg minder zinvol is, omdat voor deze indicator geen afkappunt is gedefinieerd. 2 Indicatorensets voor 2016 worden ontwikkeld in 2015 3 Indicatorensets voor 2016 worden ontwikkeld in 2015
bladzijde 4 3. Volume multitrauma per ziekenhuis. Aantal patiënten met een multitrauma per ziekenhuis per jaar Deze indicator is voor transparantiedoeleinden akkoord, mits aangesloten wordt bij de levelcriteria van de NVT (NVvH), en kan worden opgenomen in het register. Over de in de kwaliteitsvisie van ZN benoemde optimumnorm bij deze indicator zijn partijen het niet eens. Het ontwikkelen en vaststellen van een gedragen norm dient onderdeel te zijn van de meerjarenagenda van het ZIN. Concluderend bieden wij voor de diagnosestroom multitrauma de indicatoren volume multitrauma per ziekenhuis en het aantal patiënten met een multitrauma per ziekenhuis per jaar aan. Wij hebben voor deze indicator echter geen overeenstemming t.a.v. de door de zorgverzekeraars gedefinieerde optimumnorm. Het ontwikkelen en vaststellen van een gedragen normen dient onderdeel te zijn van de meerjarenagenda van het ZIN. Voor de twee overige indicatoren geldt dat de eerste indicator (aanwezigheid behandelcentrum etc.) op zich goed is, maar dat deze scherper gedefinieerd dient te worden en dient aan te sluiten bij de bestaande levelindeling. Voor de tweede indicator over de mortaliteit constateren wij dat deze momenteel nog niet volledig geregistreerd wordt. Voor de doorontwikkeling geldt dat voor 2016 duidelijke afspraken gemaakt moeten worden over de landelijke traumaregistratie (LTR) van de LNAZ. Dergelijke afspraken dienen onderdeel te vormen van de transparantiekalender voor 2016 en daarmee van de meerjarenagenda van het ZIN. Spoedeisende geboortezorg Voor de geboortezorg heeft een werkgroep bestaande uit vertegenwoordigers van beroepsverenigingen (KNOV, LHV (VVAH), NVOG, NVK), zorgverzekeraars (ZN, Achmea en VGZ), PRN en Vektis, zich dit jaar gebogen over de monitoring van de kwaliteit van de perinatale zorg. De werkgroep heeft deze zomer de conceptrapportage Zorginformatie zichtbaar uitgebracht, waarin een indicatorenset met elf indicatoren uit de kwaliteitsregistratie PRN is opgenomen. Deze set is inmiddels voor een eerste reactie voorgelegd aan de partijen die in de werkgroep hebben geparticipeerd. Daarnaast is de NPCF recent toegetreden tot de werkgroep. In het verlengde van het voorgaande vindt ook afstemming plaats met het College Perinatale Zorg (CPZ), het gremium waarin alle betrokkenen bij de geboortezorg verenigd zijn. Finale besluitvorming is voorzien voor 1 juli 2015. Hierna zullen deze indicatoren tripartiet worden aangeboden voor opname in uw register. Omdat dit traject al zo ver gevorderd is, willen partijen aansluiten bij deze actuele ontwikkeling. Een verdere inhoudelijke reactie op de indicatoren voor deze aandoeningenstroom uit de kwaliteitsvisie van ZN is derhalve niet opportuun. Concluderend verwijzen wij voor de diagnosestroom geboortezorg naar de indicatoren die momenteel worden ontwikkeld. Een verdere inhoudelijke reactie op de Indicatoren voor deze aandoening uit de kwaliteitsvisie van ZN is derhalve niet opportuun. Spoedeisende cardiologische zorg In de basisset Kwaliteitsindicatoren van de IGZ is reeds een uitgebreide set indicatoren (structuur, proces en uitkomst) opgenomen over myocardinfarct. Ziekenhuizen zijn verplicht de informatie over deze indicatoren aan te leveren bij de IGZ en openbaar te maken. Momenteel wordt een kwaliteitsregistratie voor myocardinfarct ontwikkeld. Deze registratie zal de NCDR, de Stichting Meetbaar Beter en de NVVC met elkaar verbinden. De NVVC zal op korte termijn een uitnodiging voor een overleg doen uitgaan naar ZN, NVZ, NFU, NPCF, de Hart&Vaatgroep en ZIN met als doel te komen tot gezamenlijke afspraken ten behoeve van de meerjarenagenda.
bladzijde 5 Concluderend verwijzen wij voor de diagnosestroom myocardinfarct voor 2015 naar de indicatoren die al zijn vastgesteld in de basisset Kwaliteitsindicatoren van de IGZ en in het kader hiervan al openbaar worden gemaakt. Wij verzoeken u deze indicatoren op te nemen in uw register. Voor de doorontwikkeling geldt dat een kwaliteitsregistratie in ontwikkeling is en dat binnenkort een bestuurlijk overleg gepland wordt om afspraken te maken over samenwerking en de transparantiekalender voor 2016 en verder. Tot slot. In de afgelopen maanden hebben partijen intensief (samen-)gewerkt aan dit traject. Wij hebben geconstateerd dat er in de afgelopen paar jaar heel veel in gang is gezet om de kwaliteit van de zorg inzichtelijk te maken voor patiënten en verzekeraars. Veelal zijn dit trajecten van langere duur en zijn er telkens ook nieuwe inzichten en ontwikkelingen. Dit zal in de toekomst niet anders zijn. Er is sprake van een dynamisch proces en er zal dan ook behoefte blijven aan onderhoud van wat er nu aan indicatoren wordt vastgesteld. In aanvulling op de aanbieding van deze indicatoren nemen de veldpartijen betrokken bij de spoedzorg graag het initiatief tot de ontwikkeling van een algemeen kwaliteitskader voor de spoedzorg waarin uitgangspunten worden opgenomen over waar goede spoedzorg in de gehele keten aan moet voldoen. Graag komen we hier op terug in het volgend bestuurlijk overleg. Met vriendelijke groet, Dr. M.C.G. Daniëls, Voorzitter Raad Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten Mevrouw W. Wind, Directeur-bestuurder, Patiëntenfederatie NPCF Drs. G.J.H.C.M. Peeters, Voorzitter, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra Dr. R.J. Roorda MBA, Bestuurder, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen