83 Haemophilus influenzae type b-infecties Indien er een klinisch beeld van meningitis wordt vastgesteld zonder dat de onderliggende kiem reeds gekend is, zie de algemene fiche Meningitis. Ziektebeeld De bacterie Haemophilus influenzae type b komt voor in de nasofarynx en de bovenste luchtwegen van gezonde dragers. Ze kan daar tot enkele maanden blijven bestaan zonder dat ze aanleiding geeft tot symptomen. Bij sommige personen wordt de bacterie echter invasief en komt ze in de bloedbaan terecht. Vanuit de bloedbaan kan ze zich vervolgens verspreiden naar verschillende plaatsen en een invasieve infectie veroorzaken. De meningen en de longen zijn voorkeurslocaties. Naast meningitis en pneumonie, kan de kiem ook epiglottitis veroorzaken. Eerder zeldzaam kunnen ook sepsis, septische artritis, osteomyelitis, endocarditis, pericarditis, peritonitis, cellulitis en endoftalmitis ontstaan. Haemophilus influenzae kan ook niet-invasieve infecties zoals otitis media en acute bronchitis veroorzaken. Deze infecties worden echter meestal niet veroorzaakt door het serotype b, maar door ongekapselde stammen. Meningitis Meningitis is een infectie die een ontsteking en een zwelling van de hersenvliezen en ruggenmergvliezen veroorzaakt. Bij meningitis veroorzaakt door H. influenzae type b treden initieel dezelfde symptomen op als bij virale meningitis en als bij andere vormen van bacteriële meningitis. Er is veelal een karakteristiek verloop met het plots optreden van hoge koorts die gepaard gaat met hoofdpijn en nekstijfheid. Vaak treden er ook begeleidende symptomen op zoals spierpijn, nausea, braken, anorexie, fotofobie, duizeligheid en sufheid. Soms is er ook een evolutie naar convulsies en coma. Bij zuigelingen en jongere kinderen kan er een aspecifiek verloop zijn met symptomen zoals koorts, slaperigheid of juist agitatie, braken en slecht drinken. In een latere fase is er vaak een typerende bomberende fontanel. Soms is er evolutie naar convulsies. Bij zuigelingen ontbreekt vaak de typische nekstijfheid, maar wordt wel het fenomeen van luierpijn waargenomen: zuigelingen huilen bij het verluieren, vooral bij het optillen van de beentjes. Peuters en kleuters vertonen vaak wel de typische nekstijfheid en rugstijfheid. Ze kunnen hun kin dan niet naar het borstbeen brengen. Ze willen vaak enkel rechtop zitten en steunen dan op hun handen achter de rest van het lichaam. Bij oudere kinderen en jongvolwassenen is er meestal een karakteristiek verloop aanwezig. Bij 15-30% van de overlevenden treden er restletsels op zoals gehoorverlies, blindheid, leermoeilijkheden, concentratiestoornissen, mentale retardatie of verlammingen. Er is een gemiddelde letaliteit van 2-5%.
84 DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB Pneumonie H. influenzae type b kan een ernstige longontsteking veroorzaken met veel pleuraal vocht. Er ontstaan symptomen zoals tachypnoe, hoesten, opgeven van sputum, koorts, dyspnoe en algemene malaise. Door prikkeling van het middenrif kan ook buikpijn ontstaan. Epiglottitis Epiglottitis is een infectie die een ontsteking en zwelling van de strotklep/huig veroorzaakt. Dit kan leiden tot een levensbedreigende obstructie van de luchtwegen. Er is een acuut optreden van symptomen zoals hoge koorts, slikklachten, keelpijn, kwijlen en inspiratoire stridor. Onmiddellijke hospitalisatie met intubatie en antibiotica zijn vereist. Incubatieperiode De incubatieperiode is niet gekend, maar bedraagt vermoedelijk 2 tot 4 dagen. Ziekteverwekker Haemophilus influenzae is een gramnegatieve coccobacil. Het is een aerobe bacterie, maar ze kan facultatief ook anaeroob groeien. Sommige stammen hebben een polysaccharidekapsel. De aanwezigheid van een dergelijk kapsel duidt op pathogeniciteit voor de mens. Bijna alle stammen die een invasieve ziekte veroorzaken hebben dus een polysaccharidekapsel. Op basis van de verschillende polysacchariden wordt de bacterie onderverdeeld in verschillende serotypes. Tot op heden werden er 6 serotypes beschreven: a tot en met f. Haemophilus influenzae type b heeft twee groeifactoren nodig om te vermenigvuldigen, factor X en factor V. Deze groeifactoren worden geleverd door de rode bloedcellen. Voorkomen Invasieve infecties met Haemophilus influenzae type b komen wereldwijd voor. Vroeger was H. influenzae type b de meest frequente oorzaak van bacteriële meningitis. Sinds de invoering van systematische vaccinatie is deze kiem als oorzaak van meningitis quasi verdwenen in de Westerse landen. In Europa en de Verenigde Staten werd een daling van het aantal invasieve H. influenzae type b-infecties gezien met 90-99%. Een longitudinale studie in België toonde dit effect aan in ons land na de invoering van vaccinatie in 1993: in 1992 waren er nog 49 gevallen in de studiepopulatie bij kinderen jonger dan 5 jaar, vanaf 1998 nog slechts 4 gevallen. In ontwikkelingslanden wordt er echter weinig gevaccineerd omwille van de hoge kostprijs van het vaccin. Vóór de invoering van de vaccinatie was serotype b verantwoordelijk voor 95% van de invasieve infecties veroorzaakt door H. influenzae. Nu worden andere serotypes relatief belangrijker.
85 De frequentie van infecties met H. influenzae type b is duidelijk leeftijdsgebonden. De frequentie is het hoogst onder de leeftijd van 1 jaar. Infectie is eerder uitzonderlijk bij kinderen ouder dan 5 jaar. Ook de frequentie van dragerschap verminderde sterk na de invoering van de vaccinatie. Er werd een daling gezien van 2-5% naar minder dan 1%. In gebieden waar weinig gevaccineerd wordt, is dragerschap echter wel nog frequent. Reservoir De mens is het enige reservoir. Transmissie Transmissie gebeurt via druppels die vrijkomen uit de neus- of keelholte tijdens het hoesten of niezen. Het kan ook via direct contact met secreties uit de luchtwegen. Besmettelijke periode Een geïnfecteerd persoon is besmettelijk zolang de bacterie zich in de bovenste luchtwegen bevindt. Wanneer er doeltreffende behandeling met antibiotica of chemoprofylaxe wordt gestart is de persoon na 24 tot 48 uur niet meer besmettelijk. De besmettelijkheid is eerder beperkt. Toch is secundaire transmissie mogelijk op plaatsen waar er nauw contact is met de indexpatiënt. Vatbaarheid Risicogroepen voor een invasieve infectie met H. influenzae type b: personen met splenectomie of functionele asplenie (bv. bij sikkelcelanemie), gezien er dan een verminderde klaring is van de gekapselde bacteriën zoals H. influenza type b, pneumokok en meningokok; immuungecompromitteerden; chronisch zieken (bijvoorbeeld maligniteiten, diabetes mellitus, COPD, nierinsufficiëntie of levercirrose); personen met een hoofdtrauma met liquorlekkage. Ook gezinscontacten of andere nauwe contacten van een indexpatiënt lopen een verhoogd risico om zelf ziek te worden. Er is ook een duidelijk verhoogd risico bij onvolledig of niet-gevaccineerde kinderen onder de 4 jaar. De grootste vatbaarheid is tussen 4 en 18 maanden.
86 DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB Situaties waarin mensen dicht op elkaar leven vormen een verhoogd risico voor overdracht, zo ook in kinderdagverblijven, scholen en grote gezinnen. Andere factoren zoals een lage socio-economische status en een lage opleiding van de ouders geven tevens een verhoogd risico op invasieve infectie met H. influenzae type b. Immuniteit Circulerende antistoffen kunnen aanwezig zijn na transplacentaire overdracht, na overdracht via borstvoeding, na eerdere infectie of na vaccinatie. Bij de geboorte zijn sommige zuigelingen in zekere mate beschermd door maternele IgGantistoffen die transplacentair of via borstvoeding worden doorgegeven. Kort na de geboorte nemen de antistoffen geleidelijk aan af. In de afwezigheid van vaccinatie zal het kind zelf geleidelijk antistoffen opbouwen via asymptomatisch dragerschap en via kruisimmuniteit tegen andere bacteriën. Vanaf de leeftijd van 6 jaar zijn invasieve infecties erg zeldzaam. Er is een zeer doeltreffend geconjugeerd vaccin beschikbaar tegen H. influenzae type b. Diagnose De diagnose van een invasieve infectie met H. influenzae of andere invasieve kiemen wordt steeds vermoed op basis van het klinisch beeld. Bij het optreden van koorts dient men steeds alert te zijn voor symptomen van meningeale prikkeling, petechiën en bewustzijnsveranderingen. Een gramkleuring van cerebrospinaal vocht na een lumbale punctie of van een bloedstaal kan de klinische diagnose verder ondersteunen. Afhankelijk van het klinisch beeld kan ook een gramkleuring van pleuraal vocht of synoviaal vocht een eerste aanwijzing geven. De uiteindelijke diagnose moet steeds bevestigd worden via een kweek van de bacterie uit een steriel staal: cerebrospinaal vocht, bloed, pleuraal vocht of synoviaal vocht. Het staal wordt daarom, indien mogelijk, afgenomen vóór het opstarten van antibiotica. Omdat in praktijk vaak snel antibiotica moeten toegediend worden, kan men in het cerebrospinaal vocht ook antigenen aantonen door sneltesten voor antigeendetectie of DNA opsporen met PCR. Na de isolatie van H. influenzae moet ook steeds een verdere serotypering gebeuren. Omwille van het frequent voorkomen van dragerschap kan de diagnose nooit gesteld worden op basis van een positieve keelkweek. Behandeling Na het stellen van de klinische diagnose van meningitis of sepsis is onmiddellijk hospitalisatie vereist voor het opstarten van intraveneuze antibiotica en ondersteunende therapie. De antibiotica worden zo snel mogelijk na het uitvoeren van een lumbale punctie of een bloedname toegediend.
87 Bij kinderen moet de empirische behandeling effectief zijn tegen zowel Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae type b als Streptococcus pneumoniae. Aanvankelijk moet men dus steeds een breedspectrumantibioticum opstarten (een derdegeneratiecefalosporine). Om het risico op neurologische restletsels te verminderen in geval van infectie met H. influenzae type b en in geval van infectie met pneumokokken kan men een behandeling met dexamethasone opstarten. Deze behandeling dient opgestart te worden bij sterk vermoeden van bacteriële meningitis (klinisch beeld + troebel cerebrospinaal vocht) kort vóór of gelijktijdig met de antibioticatherapie. Wanneer de diagnose van een infectie met H. influenzae type b bevestigd wordt, kan men de behandeling met een derdegeneratiecefalosporine gedurende 10 dagen verder zetten. Bij infecties met H. influenzae type b moet men routinematig een antibiogram bepalen en de behandeling hieraan aanpassen. De behandeling met dexamethasone wordt gedurende 4 dagen verder gezet. Vóór ontslag uit het ziekenhuis moet de patiënt nog behandeld worden met een antibioticum dat ook het dragerschap bestrijdt om verdere verspreiding van de bacterie te vermijden. Indien de patiënt reeds behandeld werd met een derdegeneratiecefalosporine is dit niet nodig, omdat ook deze effectief zijn in de eradicatie van dragerschap. Andere invasieve infecties met H. influenzae type b kunnen met dezelfde antibiotica behandeld worden. Epiglottitis is een medische urgentie die naast intraveneuze antbiotica een onmiddellijke intubatie vereist. Preventie Er is een geconjugeerd vaccin tegen H. influenzae type b beschikbaar. Het vaccin kan toegediend worden bij zeer jonge kinderen. Het zorgt voor een sterke immuunrespons en wekt een immunologisch geheugen op. Het huidige vaccin is dus zeer doeltreffend en heeft quasi geen nevenwerkingen. Vaccinatie volgens de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad. Sommige kinderen met een immuundeficiëntie kunnen baat hebben bij meer dosissen van het vaccin dan is aangewezen volgens het basisvaccinatieschema. Maatregelen naar aanleiding van een geval Gevalsdefinitie: Geconfirmeerd: klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie. Laboratoriumcriteria: Laboratoriumconfirmatie: isolatie van H. influenzae type b uit cerebrospinaal vocht of bloed.
88 DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB Melding: Elk geval van invasieve infectie door Haemophilus influenzae type b moet zo snel mogelijk gemeld worden aan de dienst Infectieziektebestrijding van de afdeling Toezicht Volksgezondheid. Gevalsopsporing: Bronopsporing is niet nodig. Contactonderzoek is nodig om te voorzien in chemoprofylaxe. Maatregelen te nemen door de CLB-arts: Wering van school: Kinderen met meningitis zijn te ziek om naar school te gaan, daarom zal het in praktijk meestal niet nodig zijn om een wering op te leggen. Contact met H. influenzae is bovendien onvermijdelijk omwille van het aantal asymptomatische dragers. Toch is het zinvol steeds een wering te hanteren tot 24-48 uren na het toedienen van de behandeling die gericht is op de eliminatie van dragerschap. Bij een ziek kind op school moeten de ouders steeds gecontacteerd worden om het kind te komen afhalen. Bij alarmsymptomen zoals nekstijfheid, bewusteloosheid en petechiën moet ook steeds de huisarts of een spoeddienst gecontacteerd worden. Bij meningitis is doorverwijzing voor behandeling en voor onderzoek naar de onderliggende kiem van groot belang. Contact opnemen met de behandelende arts voor bijkomende informatie en overleg. Bespreken wie de melding op zich heeft genomen of zal nemen. Informeren van ouders, medeleerlingen en personeel na bevestiging van de diagnose. Een geval van meningitis veroorzaakt vaak grote ongerustheid. Enerzijds is het belangrijk om via aangepaste informatie ouders gerust te stellen en paniek te vermijden. Anderzijds is het nodig om tijdig accurate informatie te verstrekken over het ziektebeeld, de vormen van overdracht en de alarmsymptomen. Ouders moeten bij verdachte symptomen zo snel mogelijk een arts raadplegen zodat er geen tijd verloren gaat voor diagnostiek en het starten van een aangepaste behandeling. Zie voorbeeldbrieven (bacteriële meningitis-1geval). Zie infofolders. Surveillance van gezinscontacten (vooral broers of zussen jonger dan 4 jaar) en andere nauwe contacten van het indexgeval voor het tijdig opmerken van alarmsymptomen is sterk aangewezen. Ook leerkrachten moeten alert zijn voor alarmsymptomen bij klasgenoten. Een secundaire infectie met H. influenzae type b wordt gedefinieerd als een infectie met H. influenzae type b die optreedt 1 tot 60 dagen volgend op het contact met de indexpatiënt. Dit is minder dan 5% van alle invasieve infecties met H. influenzae type b. Wanneer er een secundaire infectie met H. influenzae type b werd vastgesteld in een kleuterschool moet men de vaccinatiestatus van de kleuters in deze school nagaan. Vaccinatie moet aangeboden worden aan onvolledig of niet-gevaccineerde kinderen jonger dan 5 jaar. Kinderen die in het verleden om een bepaalde reden geen gebruik gemaakt hebben van het volledige, gratis aanbod tot vaccinatie, hebben recht op gratis inhaalvaccinatie(s). Voor vaccinatie met het zesvoudige vaccin (Infanrix hexa ), geldt dit voor alle leerlingen jonger dan 5 jaar. Zie voorbeeldbrieven (Hib chemoprofylaxie en toestemmingsbrief voor vaccinatie) Informeren van de externe dienst voor preventie en bescherming op het werk van de school.
89 Chemoprofylaxe: Chemoprofylaxe is gericht op de eliminatie van dragerschap bij contactpersonen van het indexgeval. Chemoprofylaxe is aangewezen bij: alle gezinscontacten van de index indien er in het gezin een kind jonger dan 4 jaar aanwezig is dat niet- of onvolledig gevaccineerd is, indien er in het gezin een kind jonger dan 1 jaar aanwezig is die de primaire 2 of 3 dosissen niet ontvangen heeft of indien er in het gezin een immuungecompromitteerd kind aanwezig is; de patiënt vóór ontslag uit het ziekenhuis, tenzij deze behandeld is met een antibioticum dat ook het dragerschap bestrijdt, zoals ceftriaxon of ciprofloxacine; op een kleuterschool en een kinderdagverblijf: klas- en groepsgenoten, leerkrachten en leid(st)ers alleen als zich in de klas 2 (=indexgeval + 1) of meer geassocieerde gevallen binnen 60 dagen na de eerste ziektedag van het indexgeval voordoen en als er onvolledig of niet-gevaccineerde kinderen aanwezig zijn. Zie infomatiebrief. Chemoprofylaxe-schema: Rifampicine: 1 x 20 mg/kg/d p.o. (max. 600 mg/d), gedurende 4 dagen - Contra-indicaties: zwangerschap, leverfunctiestoornissen, overgevoeligheid voor rifampicine Ceftriaxon: 1 x 250 mg i.m. - Contra-indicaties: overgevoeligheid voor cefalosporines Postexpositievaccinatie: Niet- of onvolledig gevaccineerde kinderen jonger dan 5 jaar dienen naast de chemoprofylaxe ook een vervollediging van hun vaccinatieschema te krijgen. Bijkomende hygiënemaatregelen: Een goede hoest-, snuit- en nieshygiëne en een goede handhygiëne zijn altijd belangrijk in de preventie van overdracht van besmettelijke ziekten. Desinfectie van alle materialen besmet met secreties uit neus en keel.