Langer thuis. Kwartaalmonitor extramuralisering lage ZZP s

Langer thuis Kwartaalmonitor extramuralisering lage ZZP s Eerste kwartaal 2013

Inhoudsopgave Samenvatting... 4 1 Onderzoeksopzet en begrippen... 6 1.1 Inleiding... 6 1.2 Probleemstelling... 6 1.3 Onderzoeksmethode... 9 1.4 Cijferafronding in tabellen... 10 1.5 Gebruikte concepten... 10 2 Verpleging en verzorging... 13 2.1 Casemix van intramurale instroom... 13 2.2 Zorgzwaarte van intramurale instroom... 14 2.3 Substitutie door lichamelijk gehandicaptenzorg?... 15 2.4 Extramurale instroom en doorstroom... 15 2.5 Extramurale instroom en doorstroom naar functiecombinatie... 18 2.6 Verhouding intramuraal versus extramuraal... 19 2.7 Conclusie... 19 3 Geestelijke gezondheidszorg... 21 3.1 Casemix van intramurale instroom... 21 3.2 Zorgzwaarte van intramurale instroom... 24 3.3 Extramurale instroom en doorstroom... 26 3.4 Extramurale instroom en doorstroom naar functiecombinatie... 28 3.5 Verhouding intramuraal versus extramuraal... 28 3.6 Conclusie... 29 4 Verstandelijk gehandicaptenzorg... 30 4.1 Casemix van intramurale instroom... 30 4.2 Zorgzwaarte van intramurale instroom... 31 4.3 Extramurale instroom en doorstroom... 32 4.4 Extramurale instroom en doorstroom naar functiecombinatie... 34 4.5 Verhouding intramuraal versus extramuraal... 34 4.6 Conclusie... 35 Bijlage 1: Berekening zorgzwaarte-index... 36 Bijlage 2: Lijst met afkortingen... 43 Langer Thuis 3

Samenvatting In deze rapportage worden de effecten van het extramuraliseringsbeleid in beeld gebracht. Daarbij wordt onder meer gekeken of de intramurale instroom, de extramurale in- en doorstroom en de verhouding tussen intramuraal en extramuraal veranderen in de periode na de invoering van de beleidsmaatregelen ten opzichte van de periode ervoor. Deze samenvatting geeft per sector de belangrijkste bevindingen van het onderzoek weer. Sector Verpleging en Verzorging De intramurale instroom van cliënten met de twee laagste ZZP s VV01 en VV02 is sterk gedaald in het eerste kwartaal 2013. Dit is conform verwachting en bedoeling. Zorgaanbieders hebben in beperkte mate geanticipeerd op de extramuralisering van VV01 en VV02 door voor ingang van de beleidsmaatregel hiervoor nog een indicatie aan te vragen. Er is aanwijzing voor een substitutieeffect: de instroom van intramurale cliënten met VV03 neemt toe. Dit is mogelijk een gevolg van het feit dat cliënten geen aanspraak meer kunnen maken op VV01 of VV02. Deze substitutie zien we niet voor VV04. Er zijn bovendien geen aanwijzingen voor een substitutie van de niet meer indiceerbare ZZP s VV01 en VV02 door de nog wel indiceerbare lagere ZZP s voor LG. Ondanks dat de instroom in de hogere ZZP s is gestegen, is sprake van een lichte afname van de totale intramurale instroom in het eerste kwartaal 2013 ten opzichte van het voorafgaande kwartaal. Ondanks deze daling van de totale intramurale instroom, stijgt de totale zorgzwaarte ten opzichte van het voorgaande kwartaal door een gelijktijdige stijging van de gemiddelde zorgzwaarte per cliënt. De zorgzwaarte van de instroom van de twee laagste ZZP s voor VV daalt weliswaar flink als gevolg van de extramuralisering van de lagere ZZP s voor VV. Maar deze daling wordt overschaduwd door een stijging van de zorgzwaarte van de instroom van de hogere ZZP s. Een verwacht effect van de afname van de intramurale instroom van in de twee laagste ZZP s, is dat de cliënten die hier voorheen aanspraak op zouden maken nu (langer) een beroep doen op extramurale zorg. Dit effect lijkt zich inderdaad voor te doen. Het aantal extramuraal in- en doorstromende cliënten met een dominante grondslag SOM of PG is ten opzichte van het kwartaal voorafgaand aan de invoering van de beleidsmaatregelen (2012-Q4) toegenomen. Dit vertaalt zich eveneens in een stijging van de zorgzwaarte van de extramurale in- en doorstroom. Ten opzichte van het vierde kwartaal 2012 zijn binnen de sector V&V meer cliënten extramuraal in- en doorgestroomd. Tegelijkertijd hebben zij gemiddeld zwaardere zorg geïndiceerd gekregen. De extramurale zorgzwaarte is hierdoor sterker gestegen dan het aantal extramurale cliënten met een dominante grondslag SOM of PG. Het extramuraliseringsbeleid heeft geleid tot een verschuiving in de verhouding van het aantal intramurale en extramurale cliënten in de sector V&V en in de verhouding tussen de intramurale en extramurale zorgzwaarte. Het aandeel van de extramurale cliënten is in het eerste kwartaal 2013 met één procentpunt toegenomen ten opzichte van het kwartaal voorafgaand aan de invoering van de beleidsmaatregelen (2012-Q4). Dit geldt ook voor het aandeel van de totale extramurale zorgzwaarte. Sector Geestelijke Gezondheidszorg Het extramuraliseringsbeleid heeft er toe geleid dat er in het eerste kwartaal 2013 vrijwel geen intramurale instroom meer is van cliënten met de twee laagste ZZP s voor GGZ-B (voortgezet Verblijf in een psychiatrische instelling). Ook in 2012 was er al vrijwel geen instroom meer. Er is dus geen aanwijzing dat zorgaanbieders hebben geanticipeerd op de extramuralisering van deze lagere ZZP s. De intramurale instroom van cliënten met een ZZP voor GGZ03B of GGZ04B is in het eerste kwartaal 2013 niet gestegen; dus voor een substitutie-effect is evenmin aanwijzing. Door een toename van de instroom in de hogere ZZP s is per saldo sprake van een toename van de totale intramurale instroom. Analoog aan de toename van de intramurale instroom in de hogere ZZP s voor GGZ-B, is in het eerste kwartaal 2013 ook hun totale zorgzwaarte toegenomen ten opzichte van het vierde kwartaal 2012. De zorgzwaarte van de instroom van de twee laagste ZZP s voor GGZ-B daalt tot nul, doordat er geen instroom meer is. Deze daling wordt meer dan gecompenseerd door een stijging van de zorgzwaarte van de instroom van de hogere ZZP s. De ontwikkeling van de totale zorgzwaarte is sterker dan de toename van het aantal cliënten door de toename van de gemiddelde zorgzwaarte. Langer Thuis 4

Ook de intramurale instroom van cliënten met de twee laagste ZZP s voor GGZ-C (beschermende woonomgeving en toezicht) is in het eerste kwartaal 2013 sterk afgenomen. Ook hier zijn geen aanwijzingen voor anticipatie- of substitutie-effecten. De instroom in de hogere ZZP s GGZ-C is eveneens gedaald, waardoor de totale intramurale instroom van cliënten afnam. Voor de zorgzwaarte van de intramurale instroom van cliënten met een ZZP voor GGZ-C zien we een andere ontwikkeling. Ten opzichte van het eerste en vierde kwartaal 2013 is sprake van een daling van niet alleen de twee laagste ZZP s, maar ook van de hogere ZZP s. Aangezien de gemiddelde zorgzwaarte per cliënt vrijwel gelijk blijft, wordt deze verlaging verklaard door de afname van de intramurale instroom. Ook voor de GGZ-sector is een verwacht effect van de afname van de intramurale instroom in de twee laagste ZZP s, dat cliënten die hier voorheen aanspraak op zouden maken nu (langer) een beroep doen op extramurale zorg. Dit effect lijkt zich echter niet voor te doen: er is geen sprake van een relatieve toename van extramurale cliënten. Evenmin is er sprake van een relatieve toename van hun totale zorgzwaarte, doordat de gemiddelde zorgzwaarte per cliënt nagenoeg gelijk is gebleven. Van een verschuiving in de verhouding van (de zorgzwaarte van) het aantal intramurale en extramurale cliënten in de sector GGZ is hierdoor ook geen sprake. Sector Gehandicaptenzorg De intramurale instroom van cliënten met de twee laagste ZZP s VG01 en VG02 is ten opzichte van het eerste en vierde kwartaal 2012 sterk gedaald. Dit is een verwacht en bedoeld effect van het extramuraliseringsbeleid. Er zijn geen aanwijzingen dat zorgaanbieders in het vierde kwartaal 2012 hebben geanticipeerd op de extramuralisering van VG01 en VG02. Ook voor een substitutie-effect is geen aanwijzing. Dit zou tot uiting moeten komen in een stijging van de intramurale instroom van cliënten met VG03 of VG04. Doordat de instroom in de hogere ZZP s ook verminderde, daalt per saldo in het eerste kwartaal 2013 de totale intramurale instroom fors ten opzichte van het vierde kwartaal 2012. Analoog aan deze afname van de intramurale instroom is ook de totale zorgzwaarte afgenomen. Die daalt iets minder sterk dan het aantal instromende cliënten door een lichte toename in de gemiddelde zorgzwaarte per cliënt. Een verwacht effect van de afname van de intramurale instroom van de twee laagste ZZP s, is dat de cliënten die hier voorheen aanspraak op zouden maken nu (langer) een beroep doen op extramurale zorg. Voor dit effect is echter geen aanwijzing. Het aantal extramuraal in- en doorstromende cliënten met een dominante grondslag VG blijft, vergeleken met het vierde kwartaal 2012, nagenoeg gelijk. Analoog hieraan blijft de totale zorgzwaarte van de extramurale instroom en doorstroom van VGcliënten ook stabiel door gelijkblijvende gemiddelde zorgzwaarte per cliënt. Het extramuraliseringsbeleid heeft geen duidelijk effect gehad op de verhouding van het aantal intramurale en extramurale cliënten in de sector VG. Langer Thuis 5

1 Onderzoeksopzet en begrippen 1.1 Inleiding De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) verandert de komende jaren ingrijpend. In het Regeerakkoord van 2012 zijn beleidsmaatregelen nader uitgewerkt voor de hervorming van de langdurige zorg. De AWBZ wordt gereduceerd tot een kern-awbz, waarin de nadruk ligt op zorg met verblijf voor cliënten met een zware zorgbehoefte. Het grootste deel van de verantwoordelijkheid voor het toekennen van de extramurale AWBZ-zorg, een deel van de intramurale GGZ (beschermende woonomgeving en toezicht: ZZP s GGZC) en de Jeugdzorg gaat naar de gemeenten. Dit op basis van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de nieuwe Jeugdwet. De verantwoordelijkheid voor het toekennen van extramurale verpleging en de een deel van de intramurale GGZ (voortgezet Verblijf in psychiatrische instelling: ZZP s GGZ-B) gaat naar de zorgverzekeraars. Dit op basis van de Zorgverzekeringswet (Zvw). In de hervorming van de langdurige zorg die vanaf 2013 wordt ingezet, staat de bevordering van het langer thuis wonen van cliënten centraal. Nieuwe cliënten krijgen in plaats van een indicatie voor een licht zorgzwaartepakket (ZZP) een indicatie voor extramurale zorg (in functies en klassen). Deze extramuraliseringsdoelstelling wordt volgens de Kamerbrief Hervorming Langdurige zorg 1 als volgt gefaseerd uitgevoerd: Per 1 januari 2013: extramuralisering van ZZP s VV01 en VV02 voor alle nieuwe cliënten en van ZZP s GGZ01, GGZ02, VG01 en VG02 voor nieuwe cliënten vanaf 23 jaar. Per 1 januari 2014: extramuralisering van ZZP VV03 voor nieuwe cliënten. Per 1 januari 2014 of 1 januari 2015 (nog onbepaald): extramuralisering van ZZP VG03 (naar verwachting 50%), ZZP s LG01, LG03, ZG01 (auditief en visueel) en VV04 (naar verwachting 50%) voor nieuwe cliënten. ZZP GGZ 03 gaat per 1 januari 2015, inclusief wooncomponent, over naar Zvw en Wmo. Het ministerie van VWS heeft het CIZ verzocht relevante beleidsinformatie te leveren over de beleidsmaatregelen die betrekking hebben op de hervorming van de intramurale AWBZ-zorg. Daarom worden twee rapportages ontwikkeld: Kwartaalmonitor Intramurale Zorg (1 maal per 3 maanden); Jaarrapportage intramurale zorg (1 maal per jaar) met ruimte voor verdieping en nadere analyses. 1.2 Probleemstelling Doelstelling Het ministerie van VWS heeft een aantal beleidsmaatregelen ontwikkeld, waarin de kabinetsvoornemens over de hervorming van de langdurige ondersteuning en zorg zijn uitgewerkt. Dit onderzoek wil bedoelde, verwachte en onbedoelde effecten van deze beleidsmaatregelen, gericht op het langer thuis blijven wonen, in kaart brengen. Indien op basis van dit onderzoek er aanwijzing is voor onvoldoende of onbedoelde effecten, kan dit aanpassing van de beleidsmaatregelen betekenen. Vraagstelling De beleidsmaatregelen uit het Regeerakkoord van 2012 beogen vanaf 2013 een sterke afname van de intramurale instroom van cliënten met intramuraal geïndiceerde zorgaanspraak voor de twee laagste ZZP s voor Verpleging en Verzorging (VV) en vanaf 23 jaar voor Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) en Verstandelijk Gehandicaptenzorg (VG). Onder intramurale instroom verstaan we cliënten die op peildatum 1 geen intramurale indicatie hebben (geen indicatie of een extramurale indicatie) en op peildatum 2 wel. Zie Figuur 1.2.1. 1 Zie bijlage bij brief van Staatssecretaris van VWS, M.J. van Rijn, aan de Tweede kamer: Hervorming langdurige zorg d.d. 25 april 2013 (kenmerk 114352-103091-LZ). Langer Thuis 6

Peildatum 1 Peildatum 2 Instroom Doorstroom continu Doorstroom discontinu Uitstroom Figuur 1.2.1 Stroomschema van indicaties tussen twee peildata Een toename van de geïndiceerde aanspraak op de overige ZZP s kan een onbedoeld substitutie-effect van dit beleid zijn. Indien dit effect zich voordoet, kan dit vooral een relatieve toename betreffen van de intramurale instroom van cliënten met de resterende c.q. dan laagste ZZP s 03 en 04 binnen dezelfde ZZP-reeks. Een verschuiving van de niet meer indiceerbare ZZP s VV01 en VV02 naar de nog wel indiceerbare lage ZZP s voor LG 2 is echter ook mogelijk. Onderscheid tussen de grondslag SOM en LG is namelijk niet altijd scherp te maken. Een afname van de instroom in de lagere ZZP s en een toename van de instroom in de resterende ZZP s komt tot uitdrukking in de casemix binnen een ZZPreeks: de verdeling van cliënten over specifieke ZZP s binnen een ZZP-reeks. Mogelijk hebben zorgaanbieders in 2012 in het vooruitzicht van de aangekondigde beleidsmaatregelen per 1-1-2013 geanticipeerd op de extramuralisering van de lage ZZP s. Deze voorgenomen beleidsmaatregelen maakten immers deel uit van het Regeerakkoord dat in oktober 2012 is gesloten. Zorgaanbieders kunnen hierop geanticipeerd hebben door op de valreep nog de ZZP s aan te vragen, voordat dit in 2013 niet meer kon. Daarom vergelijken we behalve 2013-Q1 ook 2012-Q4 met 2012- Q1. Dit geldt ook voor de overige onderzoeksvragen. Het bovenstaande leidt tot de eerste onderzoeksvraag: 1. Verandering casemix van intramurale instroom? In hoeverre is de casemix van de intramurale instroom in ZZP s voor VV, GGZ, VG en LG in het vierde kwartaal 2012 en het eerste kwartaal 2013 veranderd ten opzichte van het eerste kwartaal 2012? In het verlengde hiervan kan dit substitutie-effect ook tot uitdrukking komen in verandering van de zorgzwaarte. Zorgzwaarte is het product van omvang van de geïndiceerde zorgaanspraak (in uren/dagdelen/dagen per week) en het zorgtarief (in euro s per uur/dagdeel/dag). Om de totale aanspraak op AWBZ-zorg weer te geven, is een zorgzwaarte-index ontwikkeld. Die laat per peildatum zien wat de relatieve verandering is van de totale zorgzwaarte, afgezet tegen een ijkpunt 3. Het ijkpunt kent de waarde 100. Als de waarde van de index op een peildatum hoger is dan 100, is de gemiddelde zorgomvang gestegen ten opzichte van het ijkpunt. Is de waarde van de index op een peildatum lager dan 100, dan is de gemiddelde geïndiceerde zorgomvang gedaald ten opzichte van het ijkpunt. Voor de zorgzwaarte-index op een peildatum wordt gebruik gemaakt van gewogen tarieven, zoals door de NZa berekend. De wijze waarop de zorgzwaarte-index is berekend, wordt toegelicht in bijlage 1. 2 Het betreft dan naar verwachting vooral LG01 en LG03. 3 De extramurale functies PV, VP, BGI worden in uren per week geïndiceerd. De extramurale functies BGG en BHG worden in dagdelen per week geïndiceerd (1 dagdeel komt overeen met 4 uur). De extramurale functie KVB wordt in dagen per week geïndiceerd, evenals alle ZZP s. Langer Thuis 7

De sterke afname van de lagere ZZP s kan dus leiden tot een toename in de geïndiceerde aanspraak op de overige ZZP s. Dit leidt meestal ook tot een toename in totale zorgzwaarte van de hogere ZZP s. De mate waarin dit gebeurt is behalve van de toename van het aantal intramuraal instromende cliënten - ook afhankelijk de ontwikkeling van de gemiddelde zorgzwaarte per cliënt. Het is daarom relevant om de ontwikkeling in beeld te brengen van de totale en gemiddelde zorgzwaarte van de intramurale instroom in de periode na de invoering van de beleidsmaatregelen ten opzichte van de periode ervoor. Dit leidt tot de tweede onderzoeksvraag: 2. Verandering zorgzwaarte van intramurale instroom? In hoeverre verschilt voor de intramurale instroom van cliënten met een ZZP voor respectievelijk V&V, GGZ, VG en LG de totale en gemiddelde zorgzwaarte in het vierde kwartaal 2012 en het eerste kwartaal 2013 van de totale en gemiddelde zorgzwaarte in het eerste kwartaal 2012? (ZZP s gecategoriseerd in ZZP 01+02 resp. ZZP 03 en hoger) Een verwacht effect van de beleidsmaatregelen uit het Regeerakkoord, is dat cliënten die vóór de ingang van deze beleidsmaatregelen zouden zijn ingestroomd in de laagste ZZP s voor V&V, GGZ en VG, nu daarvan extramuraal instromen of extramuraal doorstromen. De extramurale doorstromers betreft cliënten die reeds aanspraak maakten op extramurale zorg en hier nu langer een beroep op doen omdat instroom in de lage ZZP s niet meer mogelijk is. De extramurale instroom betreft cliënten die nog geen aanspraak maakten op AWBZ-zorg en niet meer direct in de lage ZZP s kunnen instromen. (In het algemeen ontvangen cliënten eerst extramurale zorg voordat zij instromen in intramurale zorg). Een afname van de intramurale instroom voor ZZP s V&V kan een toename van de extramurale instroom en extramurale doorstroom van cliënten met dominante grondslag SOM of PG tot gevolg hebben. Zo kan een lagere intramurale instroom voor ZZP s GGZ en VG leiden tot een toename van de extramurale instroom en doorstroom van cliënten met dominante grondslag PSY, respectievelijk VG. Onder extramurale instroom verstaan we cliënten die op peildatum 1 geen extramurale indicatie hebben (d.w.z. helemaal geen indicatie of een intramurale indicatie) en op peildatum 2 wel. Onder extramurale doorstroom verstaan we cliënten die zowel op peildatum 1 als op peildatum 2 een extramurale indicatie hebben. De som van de extramurale instroom en doorstroom is gelijk aan het aantal extramurale cliënten op peildatum 2. Zie Figuur 1.2.1. Indien het op beide peildata dezelfde indicatie betreft, is er sprake van continue doorstroom; bij een tussentijdse herindicatie, spreken we van discontinue doorstroom. Beide vormen van doorstroom zijn hier relevant. Een toename van de continue doorstroom zou toegeschreven kunnen worden aan cliënten die vanwege het gewijzigde beleid hun extramurale indicatie behouden in plaats van door te stromen naar een laag ZZP. Een toename van de discontinue doorstroom zou toegeschreven kunnen worden aan cliënten die vanwege het gewijzigde beleid een extramurale herindicatie krijgen in plaats van door te stromen naar een laag ZZP. Om een specifiek beeld te krijgen welke cliënten en extramurale zorgaanspraak het betreft, wordt de extramurale instroom en doorstroom nader uitgesplitst naar dominante grondslagen en functiecombinaties. Dit leidt tot de derde onderzoeksvraag: 3. Verandering extramurale instroom en doorstroom? In hoeverre is de extramurale in- en doorstroom van cliënten in het vierde kwartaal 2012 en het eerste kwartaal 2013 veranderd ten opzichte van het eerste kwartaal 2012? a. Uitgesplitst naar dominante grondslag SOM, PG, PSY en VG; b. Uitgesplitst naar functiecombinaties. Een toename van de extramurale in- en doorstroom leidt naar verwachting tot een toename van de totale zorgzwaarte van de extramurale in- en doorstroom; deze is gelijk aan de totale extramurale zorgzwaarte op de tweede peildatum. Deze totale extramurale zorgzwaarte is behalve van het aantal extramurale cliënten - ook afhankelijk van de gemiddelde extramurale zorgzwaarte per cliënt. Langer Thuis 8

(De totale zorgzwaarte is immers de som van de zorgzwaarte van alle afzonderlijke cliënten). Het is daarom interessant om te kijken in welke mate de totale zorgzwaarte van de extramurale in- en doorstroom verandert in de periode na de invoering van de beleidsmaatregelen ten opzichte van de periode ervoor. Dit leidt tot de vierde onderzoeksvraag: 4. Verandering zorgzwaarte van extramurale instroom en doorstroom? In hoeverre verschilt voor de extramurale instroom en doorstroom van cliënten met de dominante grondslagen SOM, PG, PSY en VG de totale en gemiddelde zorgzwaarte in het vierde kwartaal 2012 en het eerste kwartaal 2013 ten opzichte van het eerste kwartaal 2012? Effectieve realisering van het extramuraliseringsbeleid leidt naar verwachting ook tot een verschuiving van de verhouding van het aantal intramurale en extramurale cliënten. Indien in 2013-Q1 de intramurale instroom afneemt en de extramurale in- en doorstroom toeneemt, dan komt dit tot uitdrukking in de verhouding van het aantal intramurale en extramurale cliënten. Dit leidt tot de vijfde onderzoeksvraag: 5. Verschuiving verhouding aantal intramurale en extramurale cliënten? In hoeverre verschilt de verhouding van het aantal intramurale cliënten en het aantal extramurale cliënten voor V&V, GGZ en VG in het vierde kwartaal 2012 en het eerste kwartaal 2013 ten opzichte van het eerste kwartaal 2012? Effectieve realisatie van het extramuraliseringsbeleid moet ook blijken uit een verschuiving van de verhouding tussen de totale intramurale zorgzwaarte en de totale extramurale zorgzwaarte van cliënten. Indien in 2013-Q1 de totale intramurale zorgzwaarte afneemt en de totale extramurale zorgzwaarte toeneemt, dan komt dit tot uitdrukking in de verhouding tussen beide. Dit leidt tot de zesde onderzoeksvraag: 6. Verschuiving verhouding totale intramurale zorgzwaarte en totale extramurale zorgzwaarte? In hoeverre verschilt de verhouding van de totale intramurale zorgzwaarte en de totale extramurale zorgzwaarte voor V&V, GGZ en VG in het vierde kwartaal 2012 en het eerste kwartaal 2013 ten opzichte van het eerste kwartaal 2012? 1.3 Onderzoeksmethode In de vraagstelling gaat het om het in beeld brengen van mogelijke effecten van het extramuraliseringsbeleid. In hoeverre verandert de intramurale instroom en de zorgzwaarte hiervan in de periode na de invoering van de beleidsmaatregelen ten opzichte van de periode ervoor? In hoeverre verandert de extramurale in- en doorstroom en de verhouding tussen het aantal extramurale en intramurale cliënten in de periode na de invoering van de beleidsmaatregelen ten opzichte van de periode ervoor? Deze mogelijke effecten worden aan de hand van tabellen in beeld gebracht. Het kwartaal na de invoering van de beleidmaatregelen (eerste kwartaal 2013) en het kwartaal voor de invoering van de beleidsmaatregelen (vierde kwartaal 2012) wordt steeds vergeleken met het eerste kwartaal 2012. Veranderingen in 2013-Q1 ten opzichte van 2012-Q1 duiden op effecten van de beleidsmaatregel gericht op extramuralisering. Veranderingen in 2012-Q4 ten opzichte van 2012-Q1 kunnen duiden op anticiperend gedrag van zorgaanbieders. Langer Thuis 9

1.4 Cijferafronding in tabellen De inhoud van de rapportage is privacygevoelig. Om de privacy van cliënten te waarborgen, worden in de tabellen alleen absolute waarden vanaf de waarde vijf getoond. Verder worden alle aantallen in de rapportage afgerond op vijf. Deze maatregelen kunnen ertoe leiden, dat de optelling van het aantal cliënten in een tabel niet overeenkomt met de randtotalen van deze tabel. 1.5 Gebruikte concepten Definiëring van instroom, doorstroom en uitstroom Onder instroom van cliënten op een bepaalde peildatum worden die cliënten verstaan die op deze peildatum een bepaalde geldige indicatie hebben voor AWBZ-zorg, maar op de voorafgaande peildatum nog niet. Onder de doorstroom van cliënten op een bepaalde peildatum worden die cliënten gerekend die zowel op deze als de voorafgaande peildatum een geldige indicatie hebben voor AWBZzorg. Onder uitstroom van cliënten op een bepaalde peildatum vallen die cliënten die op deze peildatum geen aanspraak meer hebben op AWBZ-zorg, maar op de voorafgaande peildatum nog wel. Cliënten die tussen twee peildata instromen en ook weer uitstromen (de tussenstroom), blijven buiten beschouwing. Deze tussenstroom is van beperkte omvang indien de twee peildata een kwartaal begrenzen; de meeste indicaties hebben immers een langere geldigheidsduur dan een kwartaal. Definiëring van kwartalen In deze rapportage wordt gebruik gemaakt van de volgende kwartaalaanduidingen: 2012-Q1. Hier wordt het eerste kwartaal 2012 mee aangeduid. Dit is de periode tussen de peildata 1 januari 2012 en 1 april 2012. 2012-Q4. Hier wordt het vierde kwartaal 2012 mee aangeduid. Dit is de periode tussen de peildata 1 oktober 2012 en 1 januari 2013. 2013-Q1. Hier wordt het eerste kwartaal 2013 mee aangeduid. Dit is de periode tussen de peildata 1 januari 2013 en 1 april 2013. Extramuraal en intramuraal Er wordt binnen de AWBZ onderscheid gemaakt tussen extramurale en intramurale zorg. Het CIZ spreekt over extramurale zorg, als de cliënt een indicatiebesluit heeft zonder verblijf. Indien een cliënt voor drie etmalen of minder per week Verblijf heeft (Kortdurend Verblijf), dan is echter ook sprake van extramurale zorg. Worden meer dan drie etmalen zorg met Verblijf geïndiceerd, dan spreken we van een intramuraal besluit. Intramurale zorg wordt geïndiceerd als de zorgvraag noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een beschermende woonomgeving, therapeutisch leefklimaat of permanent toezicht. Het CIZ indiceert extramurale zorg in zorgfuncties en intramurale zorg in zorgzwaartepakketten (ZZP s). Het CIZ deelt de cliëntpopulatie in op basis van de zorg die is toegekend in het indicatiebesluit. Het is mogelijk dat de cliënt uiteindelijk de zorg in een andere setting consumeert; een indicatie voor intramurale zorg kan als extramurale zorg worden verzilverd. Zorgzwaartepakketten en intramurale sectoren Intramurale zorg wordt sinds 1 juli 2007 geïndiceerd in zorgzwaartepakketten (ZZP s). Een ZZP is een omschrijving van samenhangende zorg die naar aard, inhoud en omvang bij een cliëntprofiel past (regeling zorgaanspraken AWBZ). Er zijn ZZP s voor specifieke settings. Dit worden ook wel de ZZPreeksen genoemd. De reeksen zijn: Verpleging en Verzorging (V&V); Verstandelijk Gehandicapt (VG); Licht Verstandelijk Gehandicapt (LVG); Sterk Gedragsgestoord Licht Verstandelijk Gehandicapt (SGLVG); Langer Thuis 10

Lichamelijk Gehandicapt (LG); Zintuiglijk Gehandicapt Auditief (ZGaud) en Visueel (ZGvis); Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ): GGZ-B (verblijf vanwege behandeling) en GGZ-C (verblijf vanwege noodzaak beschermende woonomgeving). Zowel de indicaties in zorgzwaartepakketten als in combinaties van functies worden samengevat in drie zorgsectoren: Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ); Gehandicaptenzorg (GZ); Verpleging en Verzorging (V&V). De ZZP s VG, LVG, SGLVG, ZG en LG vallen onder de sector Gehandicaptenzorg (GZ). Extramurale zorgfuncties en functiecombinaties De extramurale AWBZ-zorg is ingedeeld in zorgfuncties, te weten: Persoonlijke Verzorging (PV); Verpleging (VP); Begeleiding Individueel (BGI) en Begeleiding Groep (BGG); Behandeling (BH) 4 ; Kortdurend Verblijf (KVB). Sommige cliënten hebben een indicatie voor een enkele functie. Vaak echter hebben cliënten meerdere functies geïndiceerd gekregen. Omdat bepaalde combinaties van functies veel voorkomen, kunnen verschillende functiecategorieën worden geformuleerd. De categorieën lopen min of meer op in zorgzwaarte. Bovendien sluiten de categorieën elkaar uit. Dit betekent dat iedere cliënt in slechts één van de categorieën kan worden ingedeeld. De extramurale zorg is ingedeeld in de volgende functiecombinaties: Functie categorie PV-sec VP-sec PV + VP BH (+ PV/VP) BGI-sec BGI + PV/VP/BH BGG-sec BGG + PV/VP/BH BGI + BGG BGI + BGG + PV/VP/BH KVB + PV/VP/BH/BG Functies in het indicatiebesluit Alleen Persoonlijke Verzorging Alleen Verpleging Persoonlijke Verzorging en Verpleging, geen andere functies Behandeling alleen, of in combinatie met Persoonlijke Verzorging en/of Verpleging Alleen Begeleiding Individueel Begeleiding Individueel in combinatie met een of meer van de functies Persoonlijke Verzorging, Verpleging, en Behandeling Alleen Begeleiding Groep Begeleiding Groep in combinatie met een of meer van de functies Persoonlijke Verzorging, Verpleging en Behandeling Begeleiding Individueel en Begeleiding Groep, geen andere functies Begeleiding Individueel en Begeleiding Groep, in combinatie met een of meer van de functies Persoonlijke Verzorging, Verpleging en Behandeling Kortdurend Verblijf (maximaal drie etmalen per week) in combinatie met een of meer van de functies Persoonlijke Verzorging, Verpleging, Behandeling, Begeleiding Individueel en Begeleiding Groep 4 Behandeling kan sinds 1-12011 Behandeling Individueel (BHI) of Behandeling Groep (BHG) betreffen. Langer Thuis 11

Grondslag Een cliënt kan alleen aanspraak maken op AWBZ-zorg, als voor hem of haar een grondslag kan worden vastgesteld. Een grondslag is een aandoening, beperking of handicap waardoor de verzekerde kan zijn aangewezen op zorg. Er zijn zes grondslagen: Somatische aandoening/ziekte (SOM); Psychogeriatrische aandoening/ziekte (PG); Psychiatrische aandoening/ziekte (PSY); Lichamelijke handicap (LG); Verstandelijke handicap (VG); Zintuiglijke handicap (ZG). Dominante grondslag Voor iedere cliënt kunnen meerdere grondslagen worden geregistreerd, bijvoorbeeld als iemand zowel een somatische als een psychiatrische aandoening heeft. Eén hiervan wordt aangewezen als de dominante grondslag. Deze wordt vastgesteld op grond van de zwaarstwegende beperkingen. Als het bijvoorbeeld vooral de psychiatrische aandoening is die tot aanspraak op AWBZ-zorg leidt, dan wordt PSY de dominante grondslag. Langer Thuis 12

2 Verpleging en verzorging 2.1 Casemix van intramurale instroom Zoals verwacht en bedoeld is de intramurale instroom van cliënten met de twee laagste ZZP s VV01 en VV02 sterk gedaald in 2013-Q1 5 (Tabel 2.1.1). De daling van VV01 en VV02 is tussen 2012-Q1 en 2012-Q4 aanzienlijk minder sterk dan tussen 2012-Q4 en 2013-Q1; dit is een aanwijzing dat zorgaanbieders in beperkte mate hebben geanticipeerd op de extramuralisering van VV01 en VV02 (Figuur 2.1.1). De daling van de instroom van cliënten met VV03 in 2012 buigt om in een lichte stijging in 2013-Q1. Dit is een aanwijzing voor een mogelijk substitutie-effect: cliënten die geen aanspraak meer kunnen maken op VV01 of VV02, krijgen nu VV03. Deze substitutie zien we niet voor VV04. Tegelijkertijd valt de toename op van de instroom van cliënten met de ZZP S VV06 (en in mindere mate VV05) in 2013- Q1 ten opzichte van 2012-Q4. Deze sterke toename van de instroom in VV06 kan een substitutie zijn van ZZP VV09a; deze is per 1-1-2013 overgeheveld naar de Zvw. De totale intramurale instroom is in 2012 gedaald met 9%. Vervolgens is deze instroom in 2013-Q1 ten opzichte van 2012-Q4 verder gedaald met 2%. Tabel 2.1.1 Casemix van intramurale instroom van cliënten met een ZZP voor VV 6 in 2012-Q1, 2012-Q4 en 2013- Q1: aantallen en index hiervan (2012-Q1=100). Aantallen cliënten Index aantal cliënten VV01 385 480 5 100 125 2 VV02 1.785 1.355 35 100 76 2 VV 01+02 2.170 1.840 40 100 85 2 VV03 4.070 3.570 3.670 100 88 90 VV04 2.845 2.500 2.385 100 88 84 VV05 3.240 3.020 3.625 100 93 112 VV06 1.380 1.540 2.360 100 112 171 VV07 285 285 370 100 100 130 VV08 120 85 125 100 68 102 VV10 390 395 380 100 102 98 VV 03 t/m 10 12.325 11.395 12.910 100 92 105 Totaal 14.500 13.230 12.950 100 91 89 VV09a 10.015 7.965 0 100 80 0 VV09b 750 435 400 100 58 53 In figuur 2.1.1 zien we dat de intramurale instroom voor de ZPP s VV02 t/m VV06 is gedaald in 2012- Q2 en voor VV02 en VV03 ook nog in 2012-Q3. In 2012-Q4 stijgt de instroom van deze ZZP s weer enigszins. De intramurale instroom is het grootst voor VV03 en VV05. 5 De intramurale instroom van cliënten met ZZP s VV01 of VV02 in 2013-Q1 betreffen indicaties die nog vóór 1-1-2013 zijn aangevraagd maar waarvan de geldigheid pas ná 1-1-2013 is ingegaan. 6 De ZZP s VV09a+b (revalidatiezorg) worden buiten de totalen gehouden omdat - in afwijking van andere ZZP s VV deze ZZP s een relatief hoge instroom kennen vanwege hun relatief korte duur. Bovendien speelt hier een ander beleidseffect. In het verleden kregen alle cliënten die aanspraak maakten op een vorm van revalidatiezorg een ZZP VV09. VV09 kan sinds 1 januari 2012 niet meer worden geïndiceerd, maar behield wel recht tot en met uiterlijk 31 december 2012 - daarna niet meer. Per 1 januari 2012 wordt er in de indicatiestelling onderscheid gemaakt tussen VV09a en VV09b. VV09a betreft geriatrische revalidatiezorg en is bedoeld voor cliënten die naar verwachting na de revalidatiezorg terugkeren naar huis of verzorgingshuis. VV09a is per 1-1-2013 overgeheveld naar de Zvw en was dus alleen geldig in 2012. Langer Thuis 13

Figuur 2.1.1Ontwikkeling intramurale instroom van cliënten met een ZZP voor VV tussen het eerste kwartaal 2012 en het eerste kwartaal 2013 4.500 Intramurale instroom ZZP's VV 4.000 VV03 Aantal instromende intramurale cliënten 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 VV05 VV04 VV02 VV06 500 0 VV01 VV10 VV07 VV08 2012-Q1 2012-Q2 2012-Q3 2012-Q4 2013-Q1 2.2 Zorgzwaarte van intramurale instroom Ondanks een lichte daling van het totaal aantal intramuraal instromende V&V-cliënten in 2013-Q3 ten opzichte van 2012-Q4 (Tabel 2.1.1) stijgt de zorgzwaarte van de totale intramurale V&V-instroom (Tabel 2.2.1). Dit hangt samen een stijging van de gemiddelde zorgzwaarte per instromende cliënt (Tabel 2.2.2). Kortom, minder instromende cliënten in een ZZP VV hebben in 2013-Q1 ten opzichte van 2012-Q4 gemiddeld zwaardere zorg geïndiceerd gekregen, uitmondend in een toename van zorgzwaarte voor alle intramuraal instromende V&V-cliënten. Tabel 2.2.1 Index van totale zorgzwaarte van instromende cliënten met een ZZP voor V&V in 2012-Q1, 2012-Q4 en 2013-Q1 (2012-Q1=100) VV01+02 100 83 2 VV03 t/m VV10 (excl. VV09a+b) 100 94 109 Totaal 100 93 100 Tabel 2.2.2 Index van gemiddelde zorgzwaarte per intramuraal instromende cliënt met een ZZP voor V&V in 2012-Q1, 2012-Q4 en 2013-Q1 (2012-Q1=100) VV01+02 100 98 101 VV03 t/m VV10 (excl. VV09a+b)) 100 101 104 Totaal 100 102 111 In de vorige paragraaf zagen we dat de gezamenlijke instroom van de hogere ZZP s voor V&V - na een daling in 2012 - in 2013-Q1 weer is gestegen ten opzichte van 2012-Q4 (Tabel 2.1.1). De ontwikkeling van de totale zorgzwaarte verloopt analoog: na een daling volgt een stijging (Tabel 2.2.1). De totale zorgzwaarte is in 2013-Q1 ten opzichte van 2012-Q4 echter sterker gestegen dan het aantal intramuraal instromende cliënten. Dit is verklaarbaar door een gelijktijdige stijging van de gemiddelde zorgzwaarte per cliënt (Figuur 2.2.1). Langer Thuis 14

Figuur 2.2.1 Ontwikkeling van de instroom van ZZP s VV03 t/m VV10 (exclusief VV09) in 2012-Q1, 2012-Q4 en 2013-Q1: indexen van aantal cliënten en hun totale en gemiddelde zorgzwaarte (2012-Q1=100) 120 100 109 105 100 100 100 92 94 101 104 80 60 40 20 0 index aantal cliënten index totale zorgzwaarte index gemiddelde zorgzwaarte 2.3 Substitutie door lichamelijk gehandicaptenzorg? Zoals eerder gesteld willen we nagaan of een verschuiving plaatsvindt van de niet meer indiceerbare ZZP s VV 01 en 02 naar de nog wel indiceerbare lage ZZP s LG. Hier is geen aanwijzing voor: Tabel 2.3.1 laat in het eerste kwartaal 2013 een lagere instroom van cliënten met lagere ZZP s voor LG zien in vergelijking met het eerste kwartaal 2012. 7 Tabel 2.3.1 Casemix van intramurale instroom van cliënten met een ZZP voor LG in 2012-Q1, 2012-Q4 en 2013- Q1: aantallen en index hiervan (2012-Q1=100). Aantallen cliënten Index aantal cliënten LG01 10 20 10 100 164 82 LG02 85 65 50 100 73 56 Subtotaal LG01+02 95 80 55 100 84 59 LG03 85 65 55 100 75 62 LG04 115 140 135 100 124 119 LG05 45 35 30 100 74 64 LG06 115 100 95 100 85 79 LG07 15 15 20 100 107 147 Subtotaal LG03-07 380 355 335 100 94 88 Totaal 475 435 390 100 92 82 2.4 Extramurale instroom en doorstroom Een verwacht effect van de afname van de intramurale instroom in de twee laagste ZZP s, is dat de cliënten die hier voorheen aanspraak op zouden hebben gemaakt nu in plaats daarvan (langer) een beroep doen op extramurale zorg. We gaan na of dit het geval is aan de hand van het aantal 7 Door afronding van de aantallen op vijftallen stemmen de percentages (die zijn gebaseerd op de niet afgeronde cijfers) hier niet mee overeen. Langer Thuis 15

instromende en doorstromende cliënten en hun totale en gemiddelde zorgzwaarte. Bovendien bekijken we om welke functiecombinaties het dan gaat. In 2013-Q1 neemt het aantal extramuraal in- en doorstromende cliënten met een dominante grondslag SOM of PG toe ten opzichte van het kwartaal voorafgaand aan de invoering van de beleidsmaatregelen (2012-Q4) (Tabel 2.4.1 en Figuur 2.4.1). Deze toename van 2% in 2013-Q1 ten opzichte van 2012-Q4 is relatief sterker in vergelijking met de toename van 2% in 2012-Q4 ten opzichte van 2012-Q1. Dit omdat deze periode drie keer zo lang is. Dit is een aanwijzing dat het verwachte effect inderdaad optreedt: de afname van de intramurale in- en doorstroom van cliënten met de twee laagste ZZP s VV gaat gepaard met een relatieve toename van de extramurale in- en doorstroom bij cliënten met dominante grondslag SOM of PG. Tabel 2.4.1 Extramurale instroom en doorstroom van cliënten met dominante grondslag SOM of PG in 2012-Q1, 2012-Q4 en 2013-Q1: aantallen en index hiervan (2012-Q1=100). Aantallen cliënten Index aantal cliënten SOM: instroom 39.540 36.065 39.260 100 91 99 SOM: doorstroom 190.035 196.680 200.355 100 103 105 SOM: totaal 229.580 232.745 239.615 100 101 104 PG: instroom 1.835 1.810 1.885 100 98 103 PG: doorstroom 15.870 16.705 16.835 100 105 106 PG: totaal 17.710 18.510 18.720 100 105 106 SOM+PG: instroom 41.380 37.870 41.145 100 92 99 SOM+PG: doorstroom 205.910 213.385 217.190 100 104 105 SOM+PG: totaal 247.285 251.255 258.335 100 102 104 Figuur 2.4.1 Ontwikkeling extramurale instroom en doorstroom van cliënten met dominante grondslag SOM of PG tussen het eerste kwartaal 2012 en het eerste kwartaal 2013. 300.000 Extramurale instroom + doorstroom naar dominante grondslag SOM of PG 250.000 SOM + PG SOM 200.000 150.000 100.000 50.000 PG 0 2012Q1 2012Q2 2012Q3 2012Q4 2013Q1 Langer Thuis 16

Zorgzwaarte van extramurale instroom en doorstroom De toename van de totale zorgzwaarte met 5% in 2013-Q1 ten opzichte van 2012-Q4 is relatief veel groter dan de toename van 1% in 2012-Q4 ten opzichte van 2012-Q1, mede omdat deze laatste periode drie keer zo lang is (Tabel 2.4.2). De gemiddelde zorgzwaarte is in 2013-Q1 ten opzichte van 2012-Q4 gestegen met 2%, terwijl deze in de voorafgaande periode stabiel was (Tabel 2.4.3). Voor 2013-Q1 ten opzichte van 2012-Q4 geldt, dat de toename van de totale en de gemiddelde zorgzwaarte voor SOM groter is dan voor PG. Tegelijkertijd geldt, dat de totale en de gemiddelde zorgzwaarte voor de instroom groter zijn dan voor de doorstroom, zowel voor het totaal als voor SOM en PG afzonderlijk (Tabel 2.4.2 en Tabel 2.4.3). Tabel 2.4.2 Index van totale zorgzwaarte van extramurale instroom en doorstroom van cliënten met dominante grondslag SOM of PG in 2012-Q1, 2012-Q4 en 2013-Q1 (2012-Q1=100) SOM: instroom 100 92 104 SOM: doorstroom 100 103 107 SOM: totaal 100 101 106 PG: instroom 100 94 107 PG: doorstroom 100 104 105 PG: totaal 100 103 105 SOM + PG: instroom 100 92 105 SOM + PG: doorstroom 100 103 107 Totaal 100 101 106 Tabel 2.4.3 Index van gemiddelde zorgzwaarte van extramurale instroom en doorstroom van cliënten met dominante grondslag SOM of PG in 2012-Q1, 2012-Q4 en 2013-Q1 (2012-Q1=100). SOM: instroom 100 100 105 SOM: doorstroom 100 99 101 SOM: totaal 100 100 102 PG: instroom 100 95 104 PG: doorstroom 100 99 101 PG: totaal 100 99 99 SOM + PG: instroom 100 100 105 SOM + PG: doorstroom 100 99 101 Totaal 100 100 102 In Figuur 2.4.2. zijn de totalen van de aantallen in- en doorstromende cliënten en hun totale en gemiddelde zorgzwaarte overzichtelijk naast elkaar gezet. Hieruit wordt duidelijk, dat de toename van het aantal extramuraal in- en doorstromende cliënten in 2013-Q1 ten opzichte van 2012-Q4 minder sterk is (2%) dan de toename van hun totale zorgzwaarte (5%). Dit is verklaarbaar door een gelijktijdige toename van de gemiddelde zorgzwaarte per cliënt (2%). Kortom, in 2013-Q1 zijn meer cliënten extramuraal in- en doorgestroomd ten opzichte van 2012-Q4. Tegelijkertijd hebben zij gemiddeld ook zwaardere zorg geïndiceerd gekregen, waardoor de totale zorgzwaarte sterker steeg dan het aantal cliënten. Langer Thuis 17

Figuur 2.4.2 Ontwikkeling van de extramurale instroom en doorstroom van cliënten met dominante grondslag SOM of PG in 2012-Q1, 2012-Q4 en 2013-Q1: indexen van aantal cliënten en hun totale en gemiddelde zorgzwaarte. 120 100 104 106 100 102 100 101 100 100 102 80 60 40 20 0 index aantal cliënten index totale zorgzwaarte index gemiddelde zorgzwaarte 2.5 Extramurale instroom en doorstroom naar functiecombinatie De grootste toename (zowel absoluut als relatief) van de extramurale in- en doorstroom in 2013-Q1 ten opzichte van 2012-Q4 komt voor rekening van cliënten met een indicatie voor de functiecombinaties VP-sec (16%) (Tabel 2.5.1a). Deze toename kan samenhangen met het Experiment Regelarme Instellingen (ERAI). Hierin wordt voor cliënten met een zorgbehoefte voor PV, BGI en/of VP namelijk een indicatie afgegeven voor VP-sec. Tabel 2.5.1a Extramurale instroom en doorstroom van cliënten met dominante grondslag SOM of PG in 2012-Q1, 2012-Q4 en 2013-Q1 naar functiecombinatie: aantallen en index hiervan (2012-Q1=100) Aantallen cliënten Index aantal cliënten PV-sec 143.475 147.265 150.145 100 103 105 VP-sec 21.290 21.355 24.640 100 100 116 PV+VP 32.520 33.175 34.155 100 102 105 BH(+PV/VP) 2.475 2.685 2.575 100 108 104 BGI-sec 2.520 2.540 2.535 100 101 100 BGI+PV/VP/BH 12.820 12.625 12.890 100 98 101 BGG-sec 7.485 7.570 7.345 100 101 98 BGG+PV/VP/BH 17.390 17.205 17.270 100 99 99 BGI+BGG(sec) 1.265 1.335 1.385 100 105 109 BGI+BGG(+PV/VP/BH) 4.685 4.560 4.565 100 97 97 KVB(+PV/VP/BH/BG) 1.340 920 805 100 69 60 Totaal 247.265 251.235 258.310 100 102 104 Langer Thuis 18

2.6 Verhouding intramuraal versus extramuraal Aantal cliënten Indien de intramurale instroom afneemt en (hierdoor) de extramurale in- en doorstroom toeneemt (dan wel minder afneemt), dan komt dit tot uitdrukking in een verandering van de verhouding tussen het aantal intramurale en extramurale cliënten met een geldige indicatie op een bepaalde peildatum (instroom en doorstroom) en hun totale zorgzwaarte. Verhouding aantal intramurale en extramurale cliënten In tabel 2.6.1 is zichtbaar dat het extramuraliseringsbeleid in de sector VV heeft geleid tot een toename van het aandeel extramurale cliënten 58% in 2012-Q4 naar 59% in 2013-Q1. Deze verschuiving van 1% is weliswaar even groot als de verschuiving van 1% in 2012-Q4 ten opzichte van 2012-Q1, maar heeft betrekking op een kortere periode en is daarom relatief groter. Tabel 2.6.1 Verhouding tussen het aantal intramurale en extramurale cliënten in de sector VV in 2012-Q1, 2012- Q4 en 2013-Q1. Extramuraal (SOM+PG) 57% 58% 59% Intramuraal (VV) 43% 42% 41% Totaal 100% 100% 100% Totale zorgzwaarte In tabel 2.6.2 is zichtbaar dat het aandeel van de totale extramurale zorgzwaarte in de sector V&V is toegenomen van 36% in 2012-Q4 naar 37% in 2013-Q1. Ook hier geldt, dat deze toename van 1 procentpunt relatief groter is in vergelijking met de toename van 1 procentpunt in 2012-Q4 ten opzichte van 2012-Q1, omdat dezelfde stijging in een kortere periode wordt gerealiseerd. Tabel 2.6.2 Verhouding totale intramurale en extramurale zorgzwaarte van cliënten in de sector VV in 2012-Q1, 2012-Q4 en 2013-Q1. Extramuraal (SOM+PG) 35% 36% 37% Intramuraal (VV) 65% 64% 63% Totaal 100% 100% 100% 2.7 Conclusie De intramurale instroom van cliënten met de twee laagste ZZP s VV01 en VV02 is sterk gedaald in het eerste kwartaal 2013. Dit is conform verwachting en bedoeling. Zorgaanbieders hebben slechts in beperkte mate geanticipeerd op de extramuralisering van VV01 en VV02 door vóór ingang van de beleidsmaatregel hiervoor nog een indicatie aan te vragen. Er is aanwijzing voor een substitutieeffect: de instroom van intramurale cliënten met VV03 neemt toe. Dit komt mogelijk doordat cliënten geen aanspraak meer kunnen maken op VV01 of VV02. Deze mogelijke substitutie zien we niet voor VV04. Er zijn bovendien geen aanwijzingen voor een substitutie van de niet meer indiceerbare ZZP s VV01 en VV02 door de nog wel indiceerbare lagere ZZP s voor LG. Ondanks dat de instroom in de hogere ZZP s is gestegen, is sprake van een lichte afname van de totale intramurale instroom in het eerste kwartaal 2013 ten opzichte van het voorafgaande kwartaal. Ondanks deze lichte daling van de totale intramurale instroom, stijgt de totale zorgzwaarte door een gelijktijdige stijging van de gemiddelde zorgzwaarte per cliënt. De zorgzwaarte van de instroom van de twee laagste ZZP s voor V&V daalt weliswaar flink als gevolg van de extramuralisering van de lagere ZZP s voor VV. maar deze daling wordt overschaduwd door een stijging van de zorgzwaarte van de instroom voor de hogere ZZP s. Een verwacht effect van de afname van de intramurale instroom voor de twee laagste ZZP s, is dat de cliënten die hier voorheen aanspraak op zouden hebben gemaakt nu (langer) een beroep doen op extramurale zorg. Dit effect lijkt zich inderdaad voor te doen. Het aantal in- en doorstromende cliënten met een dominante grondslag SOM of PG nam ten opzichte van het kwartaal voorafgaand aan de invoering van de beleidsmaatregelen (2012-Q4) toe. Dit vertaalt zich in een stijging van de Langer Thuis 19

zorgzwaarte van de extramurale instroom en doorstroom. Ten opzichte van het vierde kwartaal 2012 zijn binnen de sector VV meer cliënten extramuraal in- en doorgestroomd. Tegelijkertijd hebben zij gemiddeld zwaardere zorg geïndiceerd gekregen. De extramurale zorgzwaarte is hierdoor sterker gestegen dan het aantal extramurale cliënten met een dominante grondslag SOM of PG. Het extramuraliseringsbeleid heeft geleid tot een verschuiving in de verhouding van het aantal intramurale en extramurale cliënten in de sector V&V. Dit geldt eveneens voor de verhouding tussen de intramurale en extramurale zorgzwaarte. Het aandeel van de extramurale cliënten is in het eerste kwartaal 2013 met één procentpunt toegenomen ten opzichte van het kwartaal voorafgaand aan de invoering van de beleidsmaatregelen (2012-Q4). Dit geldt ook voor het aandeel van de totale extramurale zorgzwaarte. Langer Thuis 20

3 Geestelijke gezondheidszorg De intramurale zorg voor de GGZ bestaat uit de ZZP s voor GGZ-B en GGZ-C. De ZZP s voor GGZ-B betreffen de zorg die wordt verleend binnen een voortgezet Verblijf vanwege behandeling in een psychiatrische instelling; de ZZP s voor GGZ-C hebben betrekking op de zorg die wordt verleend binnen een beschermende woonomgeving en toezicht. Gezien de verschillende aard van deze zorg, behandelen we beide apart. 3.1 Casemix van intramurale instroom Voortgezet Verblijf in psychiatrische instelling (ZZP s GGZ-B) Zoals bedoeld en verwacht is er vrijwel geen instroom meer van cliënten met de twee laagste ZZP s voor GGZ-B in 2013-Q1; deze instroom was in 2012 ook laag (Tabel 3.1.1a en Figuur 3.1.1a). Voor deze twee laagste ZZP s is in 2012-Q4 geen sprake van een stijging ten opzichte van 2012-Q1. Er is dus geen aanwijzing dat zorgaanbieders in 2012-Q4 geanticipeerd hebben op de extramuralisering van de lagere ZZP s. Er is evenmin aanwijzing voor een substitutie-effect: voor de ZZP s GGZ03B, GGZ04B is in 2013-Q1 geen sprake van een stijging ten opzichte van de voorafgaande periode. Opvallend is de stijging van de intramurale instroom van cliënten met een ZZP voor GGZ05B en GGZ07B in 2013-Q1. Vooral hierdoor is de gezamenlijke instroom van de hogere ZZP s GGZ03B t/m 07B - na een daling in 2012 met 23% - in 2013-Q1 weer met 21% gestegen ten opzichte van 2012- Q4 (Tabel 3.1.1a). Tabel 3.1.1a Intramurale instroom van cliënten met een ZZP GGZ-B in 2012-Q1, 2012-Q4 en 2013-Q1: aantallen en index hiervan (2012-Q1=100). Aantallen cliënten Index aantal cliënten GGZ01B x x x GGZ02B 15 10 0 100 80 0 GGZ 01B+02B 15 10 0 100 75 0 GGZ03B 80 50 50 100 63 63 GGZ04B 35 25 20 100 69 57 GGZ05B 125 90 130 100 73 102 GGZ06B 15 15 15 100 87 100 GGZ07B 40 45 75 100 121 197 GGZ 03B t/m 07B 295 225 290 100 77 98 Totaal 310 235 290 100 77 93 Langer Thuis 21

Figuur 3.1.1a Ontwikkeling intramurale instroom van cliënten met een ZZP voor GGZ-B tussen 2012-Q1 en 2013-Q1 (B Pakketten). 140 Intramurale instroom ZZP's GGZ02B - GGZ07B 120 GGZ05B Aantal instromende intramurale cliënten 100 80 60 40 20 GGZ03B GGZ07B GGZ04B GGZ06B GGZ02B 0 2012-Q1 2012-Q2 2012-Q3 2012-Q4 2013-Q1 Beschermende woonomgeving en toezicht (ZZP s GGZ-C) Zoals bedoeld en verwacht is, net als voor de ZZP s GGZ-B, ook voor de ZZP s GGZ-C sprake van een sterke afname van de instroom van cliënten met de twee laagste ZZP s in 2013-Q1 (Tabel 3.1.1b en Figuur 3.1.1b). De cliënten die in 2013-Q1 wel instromen in een ZZP GGZ01C of GGZ02C zijn cliënten in de leeftijd van 18-23 jaar of cliënten waarvan de indicatie nog vóór 1-1-2013 is aangevraagd, maar waarvan de geldigheid pas na 1-1-2013 is ingegaan. Er is ook hier geen aanwijzing dat zorgaanbieders in 2012-Q4 geanticipeerd hebben op de extramuralisering van de lagere ZZP s want voor deze laagste ZZP s is in 2012-Q4 geen sprake van een stijging ten opzichte van 2012-Q1. Ook voor deze ZZP s GGZ-C is geen aanwijzing voor een substitutie-effect: de instroom van de ZZP s GGZ03C en GGZ04C is in 2013-Q1 niet toegenomen ten opzichte van de voorafgaande periode. De gezamenlijke instroom van de hogere ZZP s GGZ03C t/m 06C voor een beschermende woonomgeving is - na een daling in 2012 met 11% - in 2013-Q1 verder gedaald met 2% ten opzichte van 2012-Q4 (Tabel 3.1.1b). Langer Thuis 22

Tabel 3.1.1b Intramurale instroom van cliënten met een ZZP voor GGZ-C in 2012-Q1, 2012-Q4 en 2013-Q1: aantallen en index hiervan (2012-Q1=100). Aantallen cliënten Index aantal cliënten GGZ01C 15 10 5 100 77 38 GGZ02C 325 200 75 100 62 23 GGZ 01C+02C 340 210 80 100 62 23 GGZ03C 1105 905 910 100 82 82 GGZ04C 260 275 255 100 107 100 GGZ05C 175 190 170 100 109 97 GGZ06C 10 5 10 100 67 100 GGZC 03Ct/m 06C 1.545 1.380 1.345 100 89 87 Totaal 1.885 1.590 1.425 100 84 75 Figuur 3.1.1b Ontwikkeling intramurale instroom van cliënten met een ZZP voor GGZ-C tussen 2012-Q1 en 2013-Q1 (C Pakketten). 1.200 GGZ03C Intramurale instroom ZZP's GGZ01C - GGZ06C 1.000 Aantal instromende intramurale cliënten 800 600 400 200 GGZ02C GGZ04C GGZ05C 0 GGZ01C GGZ06C 2012-Q1 2012-Q2 2012-Q3 2012-Q4 2013-Q1 Langer Thuis 23