Tetanus Presentatie C1A 08-09-2015 Hanneke Hall, fellow IC
Etiologie Clostridium tetani Gram positief, anaeroob sporevormende bacterie Sporen kunnen jaren overleven Ongevoelig voor desinfectans 2 exotoxinen: Tetanolysine Tetano-spasmine Van de Loo et al. Harrison s principles of internal medicine
Voorkomen Rijksvaccinatie programma sinds 1952 Hoge vaccinatiegraad Melker 2001. Infectieziekten Bulletin
Incidentie in Nederland
Sterfgevallen in Nederland
Kenmerken Trismus Slikstoornissen Spierrigiditeit Spasmen
Tetanospasmine Bindt aan motorische eindplaat Retrograad via axon naar centraal zenuwstelsel Passeert bloed-hersenbarrière niet Remt neurotransmitters glycine en GABA
GABA en glycine Rust-firing-rate van α-motorneuronen neemt toe: rigiditeit Pre-ganglion-sympathische neuronen in laterale grijze stof aangedaan: Hoge catecholaminen Sympathische hyperreactiviteit Herstel van presynaptische terminals vindt plaats door vorming van nieuwe terminals
Incubatie 1 dag tot enkele maanden
Symptomatologie Aanvankelijk niet-specifieke klachten: Hoofdpijn Stijfheid van kaakgewricht Na 3 dagen specifieke verschijnselen 4 verschillende klinische verschijningsvormen: Gegeneraliseerd Lokaal Cefaal Neonataal
Gegeneraliseerde tetanus 80% van alle tetanus Kenmerken: Toenemende en constante spasme van met name rug en andere spieren Klassiek beloop: Spierrigiditeit van masseter Dysfagie Stijfheid/pijn in nek, schouders en rug Risus sardonicus
Symptomatologie Verschillende gradaties van ernst Bewustzijn is intact Autonome disregulatie
Gelokaliseerde tetanus Zeldzaam Stijfheid in het gebied van de verwonding 5-7 dagen
Cefale tetanus Zeldzame vorm van lokale tetanus Wonden hoofd, gezicht of oorinfectie Kenmerken: Trismus Disfunctie van een of meer hersenzenuwen, meestal n. Fascialis Kan uitmonden in gegeneraliseerde vorm Hoge mortaliteit
Neonatale tetanus Bij inadequaat geïmmuniseerde moeders Besmetting via navelstrengstomp
Symptomatologie Duur 4-6 weken Herstel door groei van nieuwe axonale zenuwuiteinde
Diagnostiek Klinisch beeld: Trismus Slikstoornissen Rigiditeit Spasmen Port d entree Intact bewustzijn Sensibiliteit intact
Diagnostiek Bepalen van serologie, circulerend antitoxine heeft geen diagnostische waarde Serum antitoxinespiegels 0,1 IU/ml beschermend Meldingsplichtige ziekte groep C Differentiaal diagnose: Kaakabces Rattengif Hypocalciemie
Behandeling Wond open laten Antbiotica: Penicilline G 2-4 miljoen IE 4-6 dd Ceftriaxon 1-2 g 1dd Metronidazol 500 mg 3dd omstreden
Behandeling Tetanusimmunoglobuline im (2 dagen) Zinvol tot 2 weken na infectie Prikkelarme verpleging Spasmen: Sedatie in hoge dosering Niet depolariserende spierverslappers Baclofen intrathecaal
Preventie Doorgemaakte tetanus geeft geen immuniteit Bij opname, 1 maand, 6 maanden actieve immunisatie met tetanustoxoid Alle patiënten met een wond die contact hebben gehad met grond, straatvuil of mest: Tetanustoxoid tetanusimmunoglobulines
Conclusie Zeldzame aandoening in Westerse wereld Diagnose o.b.v. kliniek Behandeling is met tetanusimmunoglobuline Waarde van antibiotica is beperkt Gevaar is gegeneraliseerde spasme met bedreigde luchtweg
Conclusie Spasmes behandelen met sedatie en spierverslappers Autonome disregulatie kan begeleidend verschijnsel zijn Doorgemaakt tetanus geeft geen immuniteit
Referenties Van de Loo et al. Gegeneraliseerde tetanus bij een 65- jarige man met slikklachten, pijn in de nek en trismus na stap in spijker. A&I.2011;3:38-43 Melker et al. Difterie en tetanus in Nederland. Infectieziekten Bulletin 2001;12:182-86 Abruytun E. Tetanus. Harrison s principles of Internal Medicine; 17th ed. 2008:898-903 RIVM