Rapport Uitvoering AWBZ 2011 Concessiehouder Salland Zorgkantoor B.V. December 2012
Inhoud 1. Samenvatting 5 1.1 Inleiding 5 1.2 Opzet onderzoek 2011 5 1.3 Samenvattend oordeeluitvoering 2011 6 1.3.1 Uitvoering AWBZ 2011 6 1.3.2 Goede processen 2011 7 1.3.3 Voldoende processen 2011 7 1.3.4 Onvoldoende processen en handhaving 2011 8 1.3.5 Processen zonder oordeel 9 1.4 Opvolging verbeterpunten 2010 10 1.4.1 Opvolging verbeterpunten 2010 10 1.4.2 Opvolging verbeterpunten 2009 10 1.4.3 Verantwoording over verbeterpunten 2010 11 1.5 Toekomstige uitvoering AWBZ door zorgverzekeraars voor eigen verzekerden 11 1.6 Oordeel NZa over de rechtmatigheid ontvangsten en uitgaven 11 1.6.1 Wettelijke reserve en beheerskosten 2011 11 1.6.2 Rechtmatigheid ontvangsten en uitgaven 2011 11 1.6.3 Rechtmatigheid ontvangsten en uitgaven 2010 12 1.7 Maatregel 12 1.7.1 Opvolging niet opgevolgde verbeterpunten 2010 12 1.7.2 Onvoldoende processen 2011 12 1.7.3 Aanvullende betalingen 12 1.7.4 Openstaande vorderingen pgb 12 1.7.5 Negatieve wettelijke reserve AWBZ 13 2. Onderzoek uitvoering AWBZ 2011 15 2.1 Inleiding 15 2.2 Prestatie-indicator: Zorg in natura 15 2.2.1 Prestatiemeting Zorg in natura 15 2.2.2 Verdiepend onderzoek Zorg in natura 18 2.2.3 Gevolgen UAZ 19 2.3 Prestatie-indicator: Klachtenbehandeling 20 2.3.1 Prestatiemeting Klachtenbehandeling 20 2.3.2 Verdiepend onderzoek Klachtenbehandeling 22 2.3.3 Gevolgen UAZ 22 2.4 Prestatie-indicator: Contracteerproces 23 2.4.1 Prestatiemeting Contracteerproces 23 2.4.2 Verdiepend onderzoek Contracteerproces 25 2.4.3 Gevolgen UAZ 27 2.5 Prestatie-indicator Administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura 27 2.5.1 Prestatiemeting Administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura 27 2.5.2 Verdiepend onderzoek Administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura 29 2.5.3 Gevolgen UAZ 30 2.6 Prestatie-indicator Administratie op verzekerdenniveau voor pgb 30 2.6.1 Prestatiemeting Administratie op verzekerdenniveau voor pgb 30 2.6.2 Verdiepend onderzoek Administratie op verzekerdenniveau voor pgb 32 2.6.3 Gevolgen UAZ 33 2.7 Prestatie-indicator Monitoring continuïteit zorgverlening 34 2.7.1 Prestatiemeting Monitoring continuïteit zorgverlening 34 2.7.2 Verdiepend onderzoek Monitoring continuïteit zorgverlening 35 3
2.7.3 Gevolgen UAZ 36 2.8 Prestatie-indicator Materiële controle 36 2.8.1 Prestatiemeting Materiële controle 36 2.8.2 Maatregel 38 2.8.3 Gevolgen UAZ 39 2.9 Prestatie-indicator Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik 39 2.9.1 Prestatiemeting Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik 39 2.9.2 Maatregel 42 2.9.3 Gevolgen UAZ 42 3. Opvolging verbeterpunten vorige onderzoeken 43 3.1 Opvolging verbeterpunten 2010 43 3.2 Opvolging verbeterpunten 2009 44 4. Rechtmatigheid ontvangsten en uitgaven 2011 47 4.1 Inleiding 47 4.2 Wettelijke reserve en beheerskosten 47 4.2.1 Inleiding 47 4.2.2 Bevindingen 47 4.2.3 Oordeel NZa 49 4.3 Rechtmatigheid bedrijfsopbrengsten en schaden AWBZ 2011 49 4.3.1 Inleiding 49 4.3.2 Bevindingen 49 4.3.3 Onrechtmatigheden in de verantwoording 2011 50 4.3.4 Onzekerheden over de rechtmatigheden in 2011 50 4.4 Opvolging onderzoek 2010 51 4
1. Samenvatting 1.1 Inleiding De NZa houdt op grond van artikel 16 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) door de concessiehouders (zorgkantoren). In dit rapport heeft de NZa haar bevindingen opgenomen van het onderzoek naar de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ. De concessiehouder voert de AWBZ uit voor de zorgregio Midden-IJssel. De bevindingen in dit rapport hebben uitsluitend betrekking op de uitvoering van de AWBZ. De NZa heeft de beoordeling uitgevoerd op basis van een vooraf vastgesteld normenkader. Dit normenkader is opgenomen in de brochure Toelichting Prestatiemeting AWBZ 2011. In deze brochure licht de NZa de toepassing van de prestatie-indicatoren en het bijbehorende normenkader toe. 1.2 Opzet onderzoek 2011 Een aantal ontwikkelingen gaf aanleiding het AWBZ-onderzoek over het vorige onderzoeksjaar (2010) anders op te zetten dan in andere jaren. Een belangrijke reden was dat de NZa zich specifieker wilde richten op die aspecten - die naar mening van de NZa - om extra aandacht vroegen. Een andere belangrijke reden voor een andere opzet was, het belang meer aandacht te besteden aan de toekomstige uitvoeringsstructuur van de AWBZ: uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars voor eigen verzekerden. De vorig jaar in gang gezette nieuwe opzet van het AWBZ-onderzoek is ook toegepast voor het onderzoek over 2011. De NZa is van mening dat op deze wijze optimaal rekening kan worden gehouden met ontwikkelingen die verband houden met wijzigingen van de uitvoeringsstructuur AWBZ. De NZa heeft acht prestatie-indicatoren onderzocht. De te onderzoeken prestatie-indicatoren raken de drie prestatievelden: service aan cliënten, zorginkoop- en contractering en moderne administratieve organisatie. De volgende vijf prestatie-indicatoren zijn integraal onderzocht: Zorg in natura (PI 1); Klachtenbehandeling (PI 3); Contracteerproces (PI 4); Materiële controle (PI 10); Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik (PI 11). De volgende drie prestatie-indicatoren zijn gedeeltelijk onderzocht: Administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura (PI 7); Administratie op verzekerdenniveau voor pgb (PI 8); Monitoring continuïteit zorgverlening (PI 9). 5
De NZa heeft voor de hiervoor genoemde acht prestatie-indicatoren ook verdiepend onderzoek gedaan naar de stand van zaken op het moment van het onderzoek, knelpunten en mogelijke oplossingen bij deze prestatie-indicatoren. In dit verdiepend onderzoek stond de toekomstige uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars centraal. Daarnaast heeft de NZa zowel de opvolging van de nog niet opgevolgde verbeterpunten 2009 als de opvolging van de verbeterpunten 2010 die de NZa in het rapport Uitvoering AWBZ 2010 aan de concessiehouder heeft gerapporteerd, onderzocht. Verder heeft de NZa ook de opvolging onderzocht van verzoeken aan concessiehouders, om in het kader van artikel 61, eerste lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), gegevens en inlichtingen te verstrekken. Tot slot heeft de NZa de rechtmatigheid van uitgaven en ontvangsten van de concessiehouders (inclusief beheerskosten AWBZ) onderzocht. 1.3 Samenvattend oordeeluitvoering 2011 1.3.1 Uitvoering AWBZ 2011 In tabel 1 heeft de NZa haar oordeel opgenomen over de onderzochte prestatie-indicatoren. De NZa heeft alleen oordelen gegeven voor de integraal onderzochte processen. De tabel vermeldt het oordeel over de prestaties (onvoldoende, voldoende of goed), de gehanteerde wegingsfactor en de uiteindelijke. 6
Tabel 1. Samenvattend oordeel over uitvoering AWBZ in 2011 Prestatie-indicatoren AWBZ Paragraaf Oordeel 2011 Prestatieveld 1: Service aan cliënten Wegingsfactor Score 1 1. Zorg in Natura Zie paragraaf 2.2.1 3. Klachtenbehandeling Zie paragraaf 2.3.1 V 4 4 geen 3 n.v.t. 2 Prestatieveld 2: Zorginkoop en contractering 4. Contracteerproces Zie paragraaf 2.4.1 G 1 2 Prestatieveld 3: Moderne administratieve organisatie 7. Administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura 8. Administratie op verzekerdenniveau voor pgb Zie paragraaf 2.5.1 Zie paragraaf 2.6.1 n.v.t. 4 n.v.t. n.v.t. 2 n.v.t. 9. Monitoring continuïteit zorgverlening Zie paragraaf 2.7.1 10. Materiële controle Zie paragraaf 2.8.1 n.v.t. 1 n.v.t. O 1 0 11. Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik Zie paragraaf 2.9.1 O 1 0 Bron: NZa 1.3.2 Goede processen 2011 Salland Zorgkantoor B.V. heeft het Contracteerproces op goede wijze uitgevoerd. 1.3.3 Voldoende processen 2011 Salland Zorgkantoor B.V. heeft het proces Zorg in Natura op voldoende wijze uitgevoerd. Voor dit proces moet de concessiehouder de volgende verbeterpunten doorvoeren: 1 De berekening van de per prestatie-indicator gaat als volgt: Goed = 2 punten, Voldoende = 1 punt en, Onvoldoende = 0 punten (vermenigvuldigd met de wegingsfactor). 2 De NZa kan geen oordeel vellen over de uitvoering van de prestatie-indicator Klachtenbehandeling door de concessiehouder vanwege het ontbreken van geregistreerde ontvangen klachten. 7
Tabel 2. Verbeterpunten 2011 voldoende processen Verbeterpunten 2011 1. Zorg in Natura: het verbeteren van de zoekfunctie: er moet hierin onderscheid worden gemaakt, tenminste naar de grondslagen verstandelijk gehandicapten, lichamelijk gehandicapten en zintuiglijk gehandicapten; het, evenals over 2010, bij alle zorgaanbieders vermelden van uitkomstgegevens van kwaliteit; het bij alle zorgaanbieders vermelden van gegevens over wachttijden dan wel vermelden dat er geen wachttijden zijn; het, evenals over 2010, in de folder aandacht besteden aan VPZ (Vergoedingsregeling persoonlijke zorg) en Per Saldo; het, evenals over 2010, systematisch bij zorgaanbieders monitoren dat het bijbetalingenbeleid tot stand komt in afstemming met de cliëntenraad; het tijdig en juist aanleveren van het landelijk aanleverbericht AW317 nieuwe stijl; het, evenals over 2010, organiseren van 24 uurs bereikbaarheid en het benoemen van de crisiscoördinator in het crisisprotocol V&V; het vastleggen van de bestaande regeling voor GHZ in een crisisprotocol; het, evenals over 2010, breder insteken van de overleggen en in ieder geval Zorgbelang hier periodiek bij betrekken. Bron: NZa De concessiehouder moet zich over de gevraagde verbeterpunten verantwoorden in de verantwoordingsinformatie over 2012. 1.3.4 Onvoldoende processen en handhaving 2011 De NZa kan volgens haar bevoegdheid op basis van de Wmg handhavingsmaatregelen opleggen. Salland Zorgkantoor B.V. heeft de processen Materiële controle en Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik op onvoldoende wijze uitgevoerd. Salland Zorgkantoor B.V. moet de volgende verbeteringen realiseren: 8
Tabel 3. Verbeterpunten 2011 onvoldoende processen Verbeterpunten 2011 1. Materiële controle: het verbeteren van de organisatie van de materiële controle. In de huidige opzet is de uitvoering van de materiële controle een neventaak. In 2011 is door prioriteiten voor andere taken onvoldoende capaciteit beschikbaar geweest voor de materiële controles. Ook de functiescheiding tussen zorginkoop en uitvoering materiële controles is in 2011 niet optimaal geweest. De concessiehouder heeft maatregelen in gang gezet om dit verbeterpunt op te pakken; het nader uitwerken van de risicoanalyses, waarbij moet worden vastgelegd wat het financieel belang is en welke maatregelen worden getroffen om het risico te beperken; het inzichtelijk maken van de aansluiting tussen de uitkomsten uit de risicoanalyse met de uitvoering van de materiële controles, waarbij de materiële controles worden ingezet op de risico s met de meeste prioriteit; het inzetten van bestandsanalyses/datamining als onderdeel van de controlemiddelen; Het uitbreiden van de materiële controles. De materiële controles waren in 2011 te beperkt van omvang; het inzetten van enquêtes, met het in acht nemen van wat in de Regeling zorgverzekering is bepaald. De concessiehouder heeft over 2011 geen enquêtes uitgezet; het uitbreiden van de materiële controles met detailcontroles. Voor 2011 is de detailcontrole beperkt tot één zorgaanbieder; de inbreng van de coördinator fraudebestrijding bij (de opzet en) evaluatie van de controleresultaten vormt een aandachtspunt. Nu wordt de coördinator fraudebestrijding geïnformeerd indien er een vermoeden bestaat van fraude. De coördinator fraudebestrijding moet worden betrokken in de beoordeling van de resultaten uit de materiële controles om te bepalen of fraudeonderzoek noodzakelijk is; het aantoonbaar periodiek informeren van het management over de opzet, uitvoering, resultaten en vervolgacties inzake de materiële controles. 2. Misbruik en oneigenlijk gebruik: het verhogen van de capaciteit voor fraudebestrijding. De coördinator fraudebestrijding heeft een combitaak, waardoor 0,5 fte beschikbaar is voor zijn taak op gebied van fraudebestrijding. Hierdoor heeft de coördinator fraudebestrijding niet volledig invulling kunnen geven aan zijn taken. Als voorbeeld kan genoemd worden het niet tijdig invullen van de fraude-enquête ten behoeve van ZN; het actualiseren van het plan van aanpak gericht op bestrijding van zorgfraude; het uitvoeren van werkzaamheden gebaseerd op risicoanalyse: voor fraudebestrijding geldt dat werkzaamheden worden uitgevoerd op basis van signalen. Van een risicogerichte benadering is nog onvoldoende sprake. In de fraude enquête voor ZN is vermeld dat nog onvoldoende rekening wordt gehouden met fraudegevoeligheid in de risicoanalyses; het geven van voorlichting aan medewerkers over beheersing van zorgfraude; het inzetten van instrumenten voor bestands- en systeemvergelijkingen; het betrekken van de coördinator fraudebestrijding bij uitkomsten uit de intensieve en materiële controle. Indien controles aanleiding geven tot een vermoeden van fraude wordt de afdeling Fraudebeheersing ingeschakeld. De coördinator fraudebestrijding heeft hierdoor geen rol in de beoordeling van uitkomsten op vermoeden van fraude; het op gestructureerde en consistente wijze inzichtelijk maken van de onderzoeken en maatregelen inzake zorgfraude; het stringenter toepassen van maatregelen bij geconstateerde fraude. De concessiehouder heeft in twee van de vijf geconstateerde fraudezaken aangifte gedaan bij de politie, er zijn geen andere maatregelen getroffen zoals registratie in IVR/EVR; het gebruik van Facts om totaalinzicht te krijgen en hierover te rapporteren in de Bestuurlijke verantwoording, evenals voor de input van de enquête van ZN. Uit de review blijkt dat geen inzicht is gegeven over de lopende en afgeronde fraudezaken van voor augustus 2011; het aantoonbaar maken dat het management wordt geïnformeerd over de activiteiten in het kader van de fraudebeheersing. Bron: NZa De NZa heeft deze verbeterpunten met het management van de concessiehouder besproken tijdens de afstemming van het conceptrapport op 11 oktober 2012. 1.3.5 Processen zonder oordeel Voor het proces Klachtenbehandeling kan de NZa geen oordeel vellen, vanwege het ontbreken van geregistreerde ontvangen klachten. 9
De NZa dringt er bij de concessiehouder met grote klem op aan extra alert te zijn op signalen van verzekerden die geïnterpreteerd kunnen worden als klacht. Naast het serieus nemen van verzekerden wordt hiermee een ander belangrijk doel nagestreefd, namelijk de mogelijkheid om de eigen werkprocessen te verbeteren. 1.4 Opvolging verbeterpunten 2010 1.4.1 Opvolging verbeterpunten 2010 In het rapport uitvoering AWBZ 2010 heeft de NZa verbeterpunten opgenomen als de concessiehouder op de betreffende prestatie-indicator een onvoldoende of een voldoende heeft gerealiseerd. In tabel 4 zijn de verbeterpunten 2010 opgenomen die de concessiehouder nog niet heeft gerealiseerd. De NZa baseert zich hierbij primair op de verantwoordingsinformatie van de concessiehouder. Salland Zorgkantoor B.V. heeft de volgende verbeterpunten niet (geheel) gerealiseerd: Tabel 4. Opvolging verbeterpunten 2010 Verbeterpunten 2010 die niet (geheel) gerealiseerd zijn 1. Zorg in Natura: het meer uitwerken van kwaliteitsgegevens per gecontracteerde zorgaanbieder in de Zorgatlas; het in de publieksfolder verwijzen naar de websites van Per Saldo en Zorgbelang; het standaard in het periodiek overleg aankaarten van het beleid met betrekking tot aanvullende diensten; het in het protocol uitwerken van 24 uurs bereikbaarheid van crisiszorg in de Verpleging en Verzorging (V&V) en Gehandicaptenzorg (GHZ) sector (telefoonnummers, aanspreekpunten) en informatie vrije crisiscapaciteit (en deze permanent ter beschikking stellen aan de poortwachters); het organiseren van periodiek overleg met regionale (cliënten)organisaties zoals Zorgbelang, over klachten over de kwaliteit van AWBZ-zorg, waarbij klachten over de kwaliteit van zorgverlening expliciet als aandachtspunt aan de orde komen (inclusief heldere afspraken over de follow-up). Bron: NZa De overige verbeterpunten zijn wel op voldoende wijze gerealiseerd. De concessiehouder moet zich over de genoemde verbeterpunten 2010 expliciet verantwoorden in de verantwoordingsinformatie over 2012. 1.4.2 Opvolging verbeterpunten 2009 Ook heeft de NZa In het rapport uitvoering AWBZ 2010 de opvolging van de verbeterpunten 2009 beoordeeld. Indien de verbeterpunten 2009 niet (geheel) gerealiseerd waren dan heeft de NZa hiervoor verscherpt toezicht ingesteld. De NZa heeft hiervoor een informatieverzoek gedaan aan de concessiehouder. Salland Zorgkantoor B.V. moest de NZa periodiek informeren over de realisatie van de niet opgevolgde verbeterpunten 2009. De hierbij gehanteerde rapportagedata zijn 1 april, 1 juli en 1 oktober 2012. De NZa heeft hiertoe een informatieverzoek gedaan op basis van art. 61 Wmg. Salland Zorgkantoor B.V. heeft alle verbeterpunten opgepakt. 10
1.4.3 Verantwoording over verbeterpunten 2010 Salland Zorgkantoor B.V. heeft zich voor de processen Zorg in natura en Innovatie en kwaliteit zorgverlening in de verantwoordingsinformatie 2011 op voldoende wijze verantwoord over de verbeterpunten 2010. 1.5 Toekomstige uitvoering AWBZ door zorgverzekeraars voor eigen verzekerden De Staatssecretaris van VWS heeft Salland Zorgkantoor B.V. ook voor de periode 2012 en 2013 aangewezen als verbindingskantoor voor de in paragraaf 1.1 genoemde zorgregio s. De NZa heeft onderzoek gedaan naar de betekenis en de gevolgen voor de concessiehouders bij de uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars alleen voor hun eigen verzekerden. De belangrijkste bevindingen van dit onderzoek bij Salland Zorgkantoor B.V. zijn bij de betreffende prestatieindicatoren in een afzonderlijke paragraaf opgenomen. Door de val van het kabinet is de uitvoering van het Regeerakkoord in een ander daglicht komen te staan. Het kabinet heeft voor wat betreft de uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars voor eigen verzekerden, besloten het daartoe strekkende wetsvoorstel niet aan te bieden aan de Tweede Kamer. Nadere besluitvorming over de uitvoering van de AWBZ wordt aan een volgend kabinet overgelaten. In deze prestatiemeting wordt daarom geen rekening gehouden met de overgang van de uitvoering van de AWBZ naar zorgverzekeraars. 1.6 Oordeel NZa over de rechtmatigheid ontvangsten en uitgaven 1.6.1 Wettelijke reserve en beheerskosten 2011 De NZa concludeert dat de in de financiële verantwoording opgenomen beheerskosten over 2011 van 3.407.000 rechtmatig zijn. De beheerskosten AWBZ 2011 geven geen aanleiding tot het maken van de opmerkingen. De stand van de wettelijke reserve AWBZ per 31 december 2011 bedraagt negatief 195.000. De NZa dringt er bij Salland Zorgkantoor B.V. op aan om de resultaten op het budget beheerskosten te verbeteren zodat de negatieve stand van de wettelijke reserve ABWZ in de komende jaren kan worden ingelopen. De NZa wijst er voorts op dat de continuïteit van Salland Zorgkantoor B.V. in gevaar kan komen als gevolg van een oplopende negatieve wettelijke reserve AWBZ 1.6.2 Rechtmatigheid ontvangsten en uitgaven 2011 De NZa constateert dat de bedrijfsopbrengsten AWBZ exclusief subsidies ( 255.121.000) en de schaden AWBZ exclusief subsidies ( 251.879.000) over 2011 rechtmatig zijn, met uitzondering van de hierna opgenomen onrechtmatigheden en onzekerheden over de rechtmatigheid. De NZa concludeert op basis van haar onderzoek dat over 2011 onrechtmatige bedrijfsopbrengsten en schaden AWBZ zijn geconstateerd ten aanzien van de medische materiële controle voor een bedrag van 11
213.000. Dit betreffen incidentele fouten. Met de zorgverleners is afgesproken dat deze fouten in het nacalculatieformulier 2012 gecorrigeerd zullen worden. De NZa concludeert op basis van haar onderzoek dat over 2011 onzekerheid over de rechtmatigheid bestaat met betrekking tot de aansluiting tussen het financiële systeem CODA en het systeem PSV waarin de pgb-registratie plaatsvindt. De omvang van de onzekerheid bedraagt 168.000. Het verschil zal door Salland Zorgkantoor B.V. nader worden geanalyseerd en indien nodig gecorrigeerd in de opgave pgb of in het financieel verslag 2012. De concessiehouder moet zich over de gevraagde maatregelen / onderzoeksresultaten verantwoorden in de verantwoordingsinformatie over 2012. 1.6.3 Rechtmatigheid ontvangsten en uitgaven 2010 De NZa concludeert op basis van de bevindingen in hoofdstuk 4 dat het onderzoek naar de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven over het jaar 2010 is afgedaan. 1.7 Maatregel De NZa zal Salland Zorgkantoor B.V. voor een aantal onderwerpen een informatieverzoek op basis van art. 61 Wmg doen. Het betreft de volgende onderwerpen: 1.7.1 Opvolging niet opgevolgde verbeterpunten 2010 De NZa verzoekt Salland Zorgkantoor B.V. om haar periodiek te informeren over de opvolging van de niet opgevolgde verbeterpunten 2010. De hierbij gehanteerde rapportagedata zijn 1 april en 1 juli 2013. De NZa zal hiertoe een informatieverzoek doen op basis van art. 61 Wmg. 1.7.2 Onvoldoende processen 2011 Salland Zorgkantoor B.V. heeft de processen Materiële controle en Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik onvoldoende uitgevoerd. De NZa verzoekt Salland Zorgkantoor B.V. verbeterplannen op te stellen ten aanzien van respectievelijk het proces Materiële controle en het proces Bestrijding misbruik en oneigenlijk en haar over de verbeterplannen en de voortgang van de implementatie hiervan te informeren. De hierbij gehanteerde rapportagedata zijn 1 april en 1 juli en 1 oktober 2013. De NZa zal hiertoe een informatieverzoek doen op basis van art. 61 Wmg. 1.7.3 Aanvullende betalingen De NZa hecht er grote waarde aan dat de concessiehouder de website van de zorgaanbieders toetst op adequate informatie over aanvullende betalingen. De NZa verzoekt Salland Zorgkantoor B.V. haar periodiek te informeren over opvolging van dit toetsingspunt. De hierbij gehanteerde rapportagedata zijn 1 april en 1 juli 2013. 1.7.4 Openstaande vorderingen pgb Per 31 december 2011 bedraagt het saldo vorderingen op budgethouders pgb 900.000. De NZa verzoekt Salland Zorgkantoor B.V. om haar 12
periodiek te informeren over de inspanningen en de resultaten hiervan om het openstaande saldo te verlagen. De hierbij gehanteerde rapportagedata zijn 1 april, 1 juli en 1 oktober 2013. De NZa zal hiertoe een informatieverzoek doen op basis van art. 61 Wmg. 1.7.5 Negatieve wettelijke reserve AWBZ De stand van de wettelijke reserve AWBZ per 31 december 2011 is 195.000 negatief. De NZa verzoekt Salland Zorgkantoor B.V. om haar periodiek te informeren over een plan van aanpak, dat tot doel heeft de negatieve reserve AWBZ voor 1 januari 2014 om te buigen in een positieve reserve. De hierbij gehanteerde rapportagedata zijn 1 april, 1 juli en 1 oktober 2013. 13
14
2. Onderzoek uitvoering AWBZ 2011 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk heeft de NZa de bevindingen en conclusies opgenomen van het onderzoek naar de uitvoering van de AWBZ in 2011. In de paragrafen over de uitkomsten van de prestatiemetingen (paragrafen 2.2.1, 2.3.1, 2.4.1, 2.5.1, 2.6.1, 2.7.1, 2.8.1 en 2.9.1) vermeldt de NZa in de rechterkolom van de tabellen het aantal punten dat een concessiehouder heeft gescoord voor elk toetsingsaspect. Als niet het volledige aantal punten is gescoord, wordt op een afzonderlijke regel direct onder het toetsingsaspect opgenomen waarop de concessiehouder zich moet verbeteren om het volledige aantal punten te n. Onder de tabellen is voor alleen de integraal onderzochte prestatieindicatoren het oordeel opgenomen. Indien de concessiehouder onvoldoende heeft gescoord voor een prestatie-indicator dan moet de concessiehouder de in de tabel opgenoemde verbeterpunten doorvoeren. Voor de consequenties die verbonden zijn aan de onvoldoende verwijst de NZa naar paragraaf 1.3.5 Onvoldoende processen en handhaving 2011. Bij een voldoende moet de concessiehouder de genoemde verbeterpunten doorvoeren. Bij een goede adviseert de NZa de concessiehouder de (eventueel) genoemde verbeterpunten door te voeren. In de paragrafen 2.2.2, 2.3.2, 2.4.2, 2.5.2, 2.6.2, 2.7.2, 2.8.2 en 2.9.2 vermeldt de NZa de uitkomsten van het verdiepend onderzoek met betrekking tot de betreffende prestatie-indicator. De uitkomsten van het verdiepend onderzoek tellen niet mee in de prestatiemeting, maar zijn bedoeld om beleidsinformatie te genereren. 2.2 Prestatie-indicator: Zorg in natura 2.2.1 Prestatiemeting Zorg in natura In deze paragraaf zijn de uitkomsten opgenomen van het onderzoek 2011 naar het functioneren van de concessiehouder toegespitst op de prestatieindicator Zorg in natura. 15
Tabel 5. Prestatiemeting 2011 Zorg in natura Nr. Toetsingsaspect Norm Gerealiseerde A. Norm: De concessiehouder stelt informatie op de website beschikbaar die de belanghebbende kan raadplegen over: de gecontracteerde zorgaanbieders per zorgkantoorregio, hun locaties en hun doelgroepen en/of zorgaanbod; specifieke gegevens van - nagenoeg - alle individuele gecontracteerde zorgaanbieders; de wachttijden bij de gecontracteerde zorgaanbieders. 2 1,3 Verbeterpunten: het verbeteren van de zoekfunctie: onderscheid grondslagen verstandelijk gehandicapt, lichamelijk gehandicapt, zintuiglijk gehandicapten; het bij alle zorgaanbieders vermelden van uitkomstgegevens van kwaliteit; het bij alle zorgaanbieders vermelden van gegevens over wachttijden dan wel vermelden dat er geen wachttijden zijn. B. Norm: De concessiehouder verstrekt de publieksfolder op actieve wijze: aan voorzieningen van eerstelijnszorg; aan nieuwe cliënten; aan cliëntenorganisaties. 1 0,5 De folder bevat informatie over de indicatieaanvraag, de keuze tussen zorg in natura of pgb, de verschuldigde eigen bijdragen en de zorg waarop een verzekerde recht heeft. De folder besteedt ook aandacht aan kwetsbare groepen. De verstrekte informatie is actueel en verwijst naar de websites van het zorgkantoor en relevante organisaties. Verbeterpunt: Het in de folder aandacht besteden aan VPZ en Per Saldo. C.1 Norm: De concessiehouder informeert verzekerdenvia de website en/of folders over de Zorgzwaarte pakketten (ZZP's) die elke gecontracteerde intramurale zorgaanbieder kan leveren. 0,5 0,5 C.2 Norm: De concessiehouder vraagt in de overeenkomst voor 2012 met de zorgaanbieder dat deze: de cliënten vooraf, in ieder geval op zijn website, op de hoogte stelt van alle diensten die hij aan de cliënt separaat in rekening brengt, en de tarieven die hij hiervoor hanteert; de cliënt niet tot de afname van deze diensten verplicht is; dat geen eigen betalingen voor AWBZ-verzekerde zorg worden gehanteerd, en de zorgaanbieder de College voor Zorgverzekeringen (CVZ)-brochure 'Daar hebt u recht op in een AWBZ-instelling' in acht neemt. 1,5 1,25 De concessiehouder verlangt van de zorgaanbieder dat het beleid voor aanvullende diensten en de hoogte van de bijbetalingen overlegd worden met de cliëntenraad, en monitort dit. De concessiehouder neemt zo nodig actie bij klachten en eigen bevindingen over bijbetalingen en legt dit aantoonbaar vast. Verbeterpunt: Het systematisch bij zorgaanbieders monitoren dat het bijbetalingenbeleid tot stand komt in afstemming met de cliëntenraad. 16
Nr. Toetsingsaspect Norm Gerealiseerde D.1 Norm: De concessiehouder: maakt in de overeenkomst met de zorgaanbieder afspraken over een tijdig en juist gebruik van de berichten voor de wachtlijstregistratie, hetzij via AWBZ-brede zorgregistratie (AZR), hetzij via een webapplicatie, inclusief de tijdige en juiste terugmelding van verzekerde bij de concessiehouder, indien deze niet binnen de Treeknorm in zorg kan worden genomen en verbindt financiële consequenties, ingeval de zorgaanbieder hieraan niet voldoet; controleert actief of zorgaanbieders zich houden aan de afspraken over een tijdig en juist berichtenverkeer AZR, zoals vastgelegd in de overeenkomst; biedt de verzekerde die vóór het verstrijken van de termijnen genoemd in de Treeknorm buiten zijn wil niet in zorg is genomen door de zorgaanbieder, een passend alternatief aan. De concessiehouder sluit daarbij aan op de in de Handreiking Zorgtoewijzing van ZN Verblijfszorg opgenomen vervolgroutes (overbruggingszorg, intensivering hiervan gedurende drie maanden, langdurige extramurale zorg zonder opname, pgb, VPT); voldoet uiterlijk 1 juli 2011 aan het Groene Vink traject van CVZ voor AZR 3.0; heeft aantoonbaar de tijdige ingebruikname van AZR 3.0 in de periode augustus tot en met oktober van 2011 door de zorgaanbieders gevolgd, inclusief de aanpassing van de wachtlijstgegevens aan de nieuwe definities van AZR 3.0, en zo nodig actie genomen naar achterblijvers; draagt voor de periodieke wachtlijstregistratie van het CVZ zorg voor een tijdige en correcte doorlevering van het landelijk aanleverbericht AW317 over de eerste twee kwartalen van 2011 en het landelijk aanleverbericht AW317 nieuwe stijl vanaf 1 november 2011. 3 2,5 Verbeterpunt: Het tijdig en juist aanleveren van het landelijk aanleverbericht AW317 nieuwe stijl. De concessiehouder heeft dit verbeterpunt inmiddels opgepakt. D.2 Norm: De concessiehouder heeft in overeenkomsten met zorgaanbieders expliciet geregeld dat: er permanent voldoende palliatief terminale zorg, crisiszorg en overige acute AWBZ-zorg binnen 24 uur beschikbaar is; de zorgaanbieders acute zorgverlening niet kunnen weigeren; de concessiehouder een regionaal protocol voor crisiszorg hanteert. 1 0,65 Verbeterpunten: het organiseren van 24 uurs bereikbaarheid en het benoemen van de crisiscoördinator in het crisisprotocol V&V; het vastleggen van de bestaande regeling voor GHZ in een crisisprotocol. Uit het aangeleverde protocol zorgtoewijzing 2012 blijkt dat de concessiehouder dit inmiddels heeft opgepakt. Wel dient de 24- uursbereikbaarheid van het crisisloket voor de V&V zorg nog uit het crisisprotocol te blijken. E.1 Norm: De concessiehouder heeft actief overleg gevoerd met andere, regionale, instanties over knelpunten in de AWBZ-zorg en heeft deze geanalyseerd, om zonodig de kwaliteit van AWBZ-zorg te bevorderen. 0,5 0,25 Verbeterpunt: Het breder insteken van de overleggen en in ieder geval Zorgbelang hier periodiek bij betrekken. 17
Nr. Toetsingsaspect Norm Gerealiseerde E.2 Norm: De concessiehouder werkt samen met gemeenten, het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), Bureau Jeugdzorg (BJZ), zorgaanbieders en zorgverzekeraars in zijn zorgregio s. de concessiehouder overlegt met gemeenten over de rol die de gemeente kan spelen bij het creëren van een woon- en leefomgeving waarin burgers zo lang mogelijk zelfredzaam blijven; de concessiehouder stimuleert in samenwerking met aanbieders de gemeenten tot verbetering van de preventiemogelijkheden, zodat onnodig beroep op de zorg kan worden verminderd; om de dienstverlening en informatievoorziening aan de consument op elkaar af te stemmen, over de wijze waarop hij zijn rechten kan verzilveren; om de uitkomst van deze afstemming te betrekken in zijn inkoopbeleid. 0,5 0,5 TOTAAL 10 7,45 De concessiehouder heeft de prestatie-indicator Zorg in natura voldoende uitgevoerd. De concessiehouder moet de vermelde verbeterpunten realiseren. Reactie concessiehouder In zijn schriftelijke reactie van 20 november 2012 geeft de concessiehouder aan al een begin te hebben gemaakt met de aanpak van de verbeterpunten. 2.2.2 Verdiepend onderzoek Zorg in natura Naast het onderzoek naar het functioneren van de concessiehouder toegespitst op de prestatie-indicator Zorg in natura, heeft de NZa verdiepend onderzoek gedaan naar de stand van zaken op het moment van het onderzoek, knelpunten en mogelijke oplossingen die betrekking hebben op deze prestatie-indicator. De uitkomsten van dit verdiepend onderzoek tellen niet mee in de prestatiemeting, omdat het veelal activiteiten betreft die landelijk nog in ontwikkeling zijn en waarvoor nog geen bruikbare toetsingsnormen beschikbaar zijn. De belangrijkste bevindingen uit dit onderzoek zijn: Sectorvreemde ZZP s Sommige intramurale zorgaanbieders leveren zorg aan bewoners met een sectorvreemde indicatie. Cliënten kunnen hiervoor zelf hebben gekozen; de situatie kan ook historisch gegroeid zijn. De concessiehouder zet sectorvreemde ZZP s steeds om naar sectoreigen ZZP s. Aanvullende betalingen De concessiehouder toetst de website van de zorgaanbieder niet op adequate informatie over aanvullende betalingen, maar gaat uit van het principe high trust, high penalty. De concessiehouder bespreekt het bijbetalingsbeleid wel in het voorjaars- en najaarsoverleg. Maatregel: De NZa hecht er grote waarde aan dat de concessiehouder de website van de zorgaanbieders toets op adequate informatie over aanvullende betalingen. De NZa verzoekt Salland Zorgkantoor B.V. de NZa periodiek te informeren over opvolging van dit toetsingspunt. De hierbij gehanteerde rapportagedata zijn 1 april en 1 juli 2013. De NZa zal hiertoe een informatieverzoek doen op basis van art. 61 Wmg. 18
Klassebreedte Het percentage van de klassebreedte dat in 2011 gemiddeld geleverd wordt per functie Persoonlijke verzorging (PV), Verpleging (VP) en Begeleiding (BG) overschrijdt de bovengrens niet (ondergrens = 0%, bovengrens = 100%). De concessiehouder weet niet exact welk percentage extramurale cliënten beneden de ondergrens geleverd krijgt per functie PV, VP en BG. 2.2.3 Gevolgen UAZ Gevolgen van UAZ voor Zorg in natura 3 Met de afdeling cliëntenservice worden alle veranderingen en ontwikkelingen doorgesproken en afgestemd. Het gecontracteerde zorgaanbod voor 2013 wordt via het bestaande netwerk bekend gemaakt aan de regionale gebruikers. AZR zal in beheer blijven bij de verzekeraars, waardoor het overzicht in het beleid van toewijzing aanwezig blijft. Regierol representant Samenwerking tussen gemeenten kan geen taak zijn voor een zorgkantoor of een verzekeraar. Gemeenten zijn autonome partijen die het beleid zelfstandig bepalen. De concessiehouder verwacht dat een representant de regie niet kan behouden. Wel zal met gemeenten samengewerkt worden en kan de verzekeraar gesprekspartner zijn en blijven voor cliëntorganisaties over knelpunten in de zorg. Informatie-uitwisseling Voor de zorgaanbieder betekent dit extra werk. De concessiehouder is er voorstander van dat de kwaliteit van deze informatie objectief door een derde (niet de verzekeraar) gemeten en geborgd zou moeten worden. Belangrijkste gevolgen voor de nieuwe uitvoeringsorganisatie De belangrijkste consequenties van de uitvoering van de AWBZ voor eigen verzekerden zijn: voor de concessiehouder is het belangrijkste knelpunt dat zij bij veel zorgaanbieders pas in de tweede of derde representantpositie komt. Hiermee verliest de concessiehouder een deel regie en aansturing op de regio. De concessiehouder heeft een beperkt marktaandeel in de regio; de afstemming tussen uitvoerders van de AWBZ, Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) is in volle gang. Waarborgen voor continuïteit worden in beeld gebracht en uitgewerkt door werkgroepen en een interne projectorganisatie; de herinrichting van de cliënt gerichte administraties verloopt volgens schema. Er heerst nog juridische onduidelijkheid over het gebruiken van AWBZ-data door de cliëntadministratie van de zorgverzekeraar; het personeel van het zorgkantoor zal vooralsnog niet in het gedrang komen. De uitvoering van alle processen maakt dat iedereen hard nodig zal zijn. Het eenmalige transitiebudget zal ook ruimte bieden voor scholing en voorbereiding op andere posities. De beschikbare beheerskosten bevatten geen budgetruimte voor feitelijke outplacement of afslanking via een sociaal plan. Naar verwachting zal 35% 50% van het personeel zonder nieuw werk overcompleet zijn. Door de versnippering van de zorg over Wmo en AWBZ en dan ook nog landelijk, zullen de beheerskosten stijgen. 3 Door de val van het kabinet is de uitvoering van het Regeerakkoord in een ander daglicht komen te staan. Nadere besluitvorming over de uitvoering van de AWBZ wordt aan een volgend kabinet overgelaten (zie ook paragraaf 1.5). 19
Obstakels Voor een goede uitvoering van de AWBZ voor eigen verzekerden moeten de volgende obstakels nog worden genomen: het bewerkstelligen van transparantie, de cliënt zal wellicht door de hoeveelheid partijen en financieringsvormen door de bomen het bos niet meer zien; het bewerkstelligen van uniformiteit onder zorgverzekeraars; een objectieve beoordeling van zorgaanbieders en een landelijke database met alle data van zorgaanbieders; een acceptabel financieel beheerssysteem. 2.3 Prestatie-indicator: Klachtenbehandeling 2.3.1 Prestatiemeting Klachtenbehandeling In deze paragraaf zijn de uitkomsten opgenomen van het onderzoek 2011 naar het functioneren van de concessiehouder toegespitst op de prestatieindicator Klachtenbehandeling. De concessiehouder heeft in 2011 geen klachten geregistreerd. Hierbij merkt de NZa op dat de concessiehouder in 2011 een klacht over een zorgaanbieder, die via de NZa bij de concessiehouder terecht is gekomen, niet als ontvangen klacht heeft geregistreerd. Deze klacht is overigens wel correct door de concessiehouder afgedaan. De NZa kan geen oordeel vellen over de uitvoering van de prestatieindicator Klachtenbehandeling door de concessiehouder vanwege het ontbreken van geregistreerde ontvangen klachten. Slechts voor een aantal toetsingsaspecten wordt in het rapport een deel toegekend. Het betreffen toetsingsaspecten die zo goed als geen relatie hebben met het aantal ontvangen klachten. De NZa dringt er bij de concessiehouder met grote klem op aan extra alert te zijn op signalen van verzekerden die geïnterpreteerd kunnen worden als klacht. Naast het serieus nemen van verzekerden wordt hiermee een ander belangrijk doel nagestreefd, namelijk de mogelijkheid om de eigen werkprocessen te verbeteren. 20