Intakevragenlijst ouders Datum van invullen Ingevuld door Uw kind komt in aanmerking voor onderzoek naar lees- en spellingsproblemen. Wij willen u vragen om ten behoeve van dit onderzoek onderstaande vragenlijst in te vullen. Alvast bedankt voor u medewerking! Gegevens van het kind Roepnaam J / M Achternaam Geboortedatum Woonachtig bij: vader / moeder / afwisselend * (indien van toepassing) Huisarts Burger servicenummer Is uw kind eerder psychologisch onderzocht? Zo ja, wanneer? Waarom? Door wie? Welke test zijn afgenomen? (voor ons is het van belang te weten welke tests al eerder bij uw kind zijn afgenomen) Gegevens ouders/verzorgers (pleeg) vader (pleeg) moeder Naam en voorletters Leeftijd Huidige beroepsfunctie Adres Postcode/ woonplaats Telefoonnummer Mobielnummer e-mail adres Gezinssamenstelling Andere kinderen in het gezin: Naam geboortedatum school / beroep 1. J / M 2. J / M 3. J / M 4. J / M Zijn er bijzondere omstandigheden (zoals inwonende familieleden/ overleden gezinsleden /gescheiden ouders) : Wordt er thuis een andere of tweede taal gespreken dan Nederlands? Welke? Komen er in de familie voor: O Leermoeilijkheden O Leesproblemen/ spellingsproblemen (dyslexie) O Spraak/ taalproblemen O Rekenproblemen O Neurologische afwijkingen (ADHD o.a.) O Psychische afwijkingen (depressie o.a.) O Linkshandigheid O Anders nl. Indien ja: Bij wie 2013-2014, Het Testkabinet & Sterk VO, Utrecht 40
Zijn er medische bijzonderheden die van belang zijn in verband met het onderzoek? Wanneer merkte u voor het eerst dat er problemen waren met het lezen en spellen van uw kind? Had u deze problemen verwacht naar aanleiding van zijn/haar eerdere ontwikkeling? 0 ja, want 0 nee, want Voorschoolse periode Zijn er in de voorschoolse periode problemen geweest in de taalontwikkeling? Zo ja, geef hiervan een korte beschrijving. Basisonderwijs Naam en plaats school: Groep 1 en 2 in de periode van t/m * Zijn er in deze periode opvallende problemen geweest of zijn er zaken opgevallen met betrekking tot taal of spraak? Zo ja, geef een korte omschrijving. *Geef jaartallen aan 2013-2014, Het Testkabinet & Sterk VO, Utrecht 41
Heeft uw kind moeite of problemen (gehad) met: (*s.v.p. alleen aankruisen wat van toepassing is ) 0 aanleren van liedjes of versjes 0 onthouden van een vraag of van meerdere dingen tegelijk 0 taal-geheugenspelletjes (Bijvoorbeeld: Ik ga op reis en neem mee... ) 0 rijmen 0 onthouden en opzeggen dagen van de week 0 aanleren van kleuren, letters en cijfers 0 tijdsbegrip (ochtend - middag - avond of vroeg - laat) 0 onthouden van namen van kinderen waarbij hij/zij minimaal 1 jaar in de klas zit 0 gevoel voor maat of ritme 0 tafels (vanaf groep 4) Groep 3 t/m 8 in de periode van t/m * Zijn er in deze periode opvallende problemen geweest met lezen en spellen? Zo ja, geef een korte omschrijving (wanneer zijn de problemen ontstaan en wat hielden ze precies in?). Indien er problemen zijn geweest, welke hulp en begeleiding heeft uw kind daarvoor gekregen? In welke groepen, hoeveel keer per week, hoelang en van wie (leerkracht, remedial teacher, u zelf)? Groep 3 Groep 4 Groep 5 Groep 6 Groep 7 Groep 8 *Geef jaartallen aan 2013-2014, Het Testkabinet & Sterk VO, Utrecht 42
Wat is volgens u het effect van de hulp geweest? Hulp van de leerkracht Hulp van de remedial teacher Hulp die u zelf hebt gegeven Welke faciliteiten heeft de school geboden (werken op de computer, boeken op band, Cito-toets voorgelezen, vergroot lettertype, etc.)? Wat was volgens u het effect van die faciliteiten? Hoe was het contact van uw kind met klasgenoten en leerkrachten? Heeft uw kind een klas gedoubleerd? Welk advies werd door de basisschool gegeven voor het vervolgonderwijs? Welk advies gaf het CITO (of andere test) aan? Wat dacht u zelf? 2013-2014, Het Testkabinet & Sterk VO, Utrecht 43
Voortgezet onderwijs Gaat uw kind graag naar school? Aan welke vakken geeft uw kind de voorkeur? Aan welke vakken heeft het een hekel? Hoe maakt uw kind zijn huiswerk? (zelfstandig, slordig, met hulp, heeft meer tijd nodig dan anderen, heeft behoefte aan structuur etc.) Wat zijn op dit moment de grootste problemen van uw kind volgens u? Hoe lang bestaan deze problemen al? Is er al hulp geboden voor deze problemen? Zo ja, op welk gebied en van wie? Hoe was / is de motivatie, inzet, aandacht en concentratie van uw kind in het verleden en op dit moment? Hoe is de sociaal-emotionele ontwikkeling verlopen? Is er nu of in het verleden sprake geweest van opvallend teruggetrokken, stil, somber, angstig gedrag of agressief, opstandig en uitdagend gedrag? Welke verklaring(en) speelt of spelen volgens u een rol bij de problemen van uw kind? Wat heeft uw kind volgens u vooral nodig om verder te komen? 2013-2014, Het Testkabinet & Sterk VO, Utrecht 44
Zijn er andere zaken die van invloed kunnen zijn op de schoolprestaties van uw kind? (*s.v.p. alleen aankruisen wat van toepassing is en toelichten) 0 nee (niet bekend) 0 ja problemen met het zien (bijv. draagt bril) 0 ja problemen met het gehoor (oorontstekingen, buisjes, uitval bij gehoortest) 0 ja motorische problemen (fietsen, zwemmen, veters strikken) 0 ja grote concentratieproblemen 0 ja belangrijke medische problemen, te weten: 0 ja problemen in de omgang met andere kinderen 0 ja problemen in de omgang met volwassenen 0 ja ontwikkelingsstoornis (bijv.: ADHD, autisme of een aan autisme verwante stoornis), welke?:, door wie onderzocht?: 0 ja, te weten: Interesses van uw kind Hoe lang is uw kind per dag Interesse/ hobby hiermee bezig? 1. 2. 3. 4. Wat doet uw kind graag en goed? Wat doet uw kind niet goed of met tegenzin? Favoriete TV-programma s Heeft uw kind een talent op een ander gebied dan het schoolse leren? (bijvoorbeeld is uw kind heel goed in muziek, sport, dans, techniek of handvaardigheid) 0 nee, niet van toepassing 0 een beetje. Toelichting (op welk gebied?) 0 zeker van toepassing. Toelichting (op welk gebied?) Is uw kind buiten school actief in een club of lesverband? Zo ja welke? Is er nog iets wat niet gevraagd is, maar wat wel van belang kan zijn? Zo ja, wat? 2013-2014, Het Testkabinet & Sterk VO, Utrecht 45
Welke vraag/ vragen zou u door middel van een onderzoek beantwoord willen hebben? Welke tips of aandachtspunten wilt u als ouder - op grond van uw ervaringen met uw kind meegeven aan school of onderzoeker over uw kind, die gebruikt kunnen worden bij de begeleiding? Ondertekening Doordat u dit formulier ondertekent geeft u toestemming voor het afnemen van een onderzoek bij het in dit anamneseformulier beschreven kind. Voor psychologisch onderzoek bij minderjarigen is toestemming nodig van degenen die het ouderlijk gezag voeren. Zonder de handtekening (= toestemming) van beide gezaghebbende kan er geen onderzoek plaatsvinden. Voert u als ouder alleen het ouderlijk gezag over uw kind, dan dient u een (kopie) van een verklaring waar dat uit blijkt toe te voegen. Datum: Plaats: Handtekening Ouder / verzorger 1 Handtekening Ouder/ verzorger 2 Handtekening leerling (indien 12 jaar of ouder) 2013-2014, Het Testkabinet & Sterk VO, Utrecht 46