VAPZ Sociaal VAP Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code Hoofdverzekering...,...... Code Aanvullende verzekeringen......,...... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer, verzekerde, begunstigde bij leven Voor bestaande klanten: klantnr.... Polisref.... Naam... Voornaam... Straat... Nr.... Bus... Postnr.... Gemeente... Land... Telefoon/gsm... Fax... Taal N F E-mailadres... Nr. identiteitskaart... Een kopie van de identiteitskaart (voor- en achterkant) moet worden bijgevoegd (Wet van 10/08/1998). Nationaal nr.... Geboortedatum... /... /... Geboorteplaats... Geslacht man Burgerlijke staat gehuwd weduwe/weduwnaar samenwonend vrouw ongehuwd gescheiden wettelijk samenwonend Beroep... Naam echtgenoot (m/v) of wettelijk samenwonende partner... Sociaal statuut Zelfstandige in hoofdberoep in bijberoep meewerkende partner met maxi-statuut Netto belastbaar beroepsinkomen van 3 jaar geleden:... EUR (referentie-inkomen = dit inkomen x herwaarderingscoëfficiënt) Aankruisen indien starter: 1e onvolledig jaar + start activiteit: 1e kwartaal 2e kwartaal 3e kwartaal 4e kwartaal 1e volledig jaar 2e jaar 3e jaar de voorlopige sociale bijdragen worden berekend op basis van het minimuminkomen (= referentie-inkomen) de voorlopige sociale bijdragen worden berekend op basis van een hoger geschat inkomen van... EUR (= referentie-inkomen) Sociaal statuut Loontrekkende Enkel voor volgende loontrekkende zorgverstrekkers die een Riziv-toelage genieten arts tandarts apotheker kinesitherapeut Huidige brutojaarbezoldiging... EUR (= referentie-inkomen)
2 Fiscaal regime Duur VAPZ (enkel zelfstandigen) Sociaal VAP (zelfstandigen + loontrekkende zorgverstrekkers) Aanvangsdatum:... /... /... Leeftijd op einddatum: 60 jaar 65 jaar Andere einddatum:... /... /... Minimumduur = 5 jaar, minimumeindleeftijd = 60 jaar Premie maximaal aftrekbare premie vaste premie op jaarbasis van... EUR Voor een VAPZ bedraagt de maximaal aftrekbare premie voor de Hoofdverzekering 8,17 % van het referentie-inkomen. Voor een Sociaal VAP bedraagt de maximaal aftrekbare premie voor de hoofdverzekering (en de solidariteitswaarborgen) 9,40 % van het referentie-inkomen. Elk jaar wordt een absoluut maximum bepaald bij KB. De premies van de eventuele aanvullende verzekeringen komen bovenop deze premie. De minimumpremie bedraagt 600 EUR op jaarbasis (inclusief de premies voor de eventuele Aanvullende verzekeringen en de premietaksen). Periodiciteit premiebetaling: jaarlijks zesmaandelijks driemaandelijks maandelijks (met domiciliëring) Bijkomende premie voor het eerste jaar om het gekozen premiebedrag op jaarbasis te volstorten ja neen Beleggingsstrategie premie Gelieve 1 keuze aan te duiden: 100 % in Tak21-rekening 100 % in Tak21-rekening 0 % Beleggingsstrategie winstdeelname Gelieve 1 keuze aan te duiden: 100 % in Tak21-rekening (voor zover bij Beleggingsstrategie premie voor deze rekening werd gekozen); 100 % in Tak21-rekening 0 % (voor zover bij Beleggingsstrategie premie voor deze rekening werd gekozen); 100 % in tak23-beleggingsfondsen, volgens de hieronder aangeduide beleggingsstrategie (gelieve maximaal 2 beleggingsfondsen aan te duiden, minimaal 10 % per gekozen beleggingsfonds). European Equity Fund... % Global Opportunities Fund... % Emerging Markets Fund... % Global Allocation Fund... % Investissement Fund... % Patrimoine Fund... % Sécurité Fund... % European Growth Fund... % Agressor Fund... % Activ Fund... % Euro Cash Fund... % Overlijdenswaarborg 100 % De opgebouwde reserve op het ogenblik van het overlijden (optie 1) Bijkomende Overlijdensverzekering*: de opgebouwde reserve op het ogenblik van het overlijden met als minimum een Overlijdenskapitaal van 50.000 EUR (optie 2) met als minimum een Overlijdenskapitaal van... EUR (optie 3) met een aanvullend Overlijdenskapitaal van... EUR (optie 4) met als minimum een dalend Overlijdenskapitaal van... EUR (optie 5) met een aanvullend dalend Overlijdenskapitaal van... EUR (optie 6)
3 Voor optie 5 en 6: aanvangsdatum waarborg:... /... /... duur van de waarborg:... jaar... maand(en) interestvoet:... % type lening: annuïteiten vaste kapitaalaflossingen Periodiciteit: maandelijks driemaandelijks zesmaandelijks jaarlijks onregelmatige delgingen (tabel bijvoegen) uitstel:... jaar... maand(en) hypothecaire lening woning: ja neen dossiernummer lening:... * max. onderschrijvingsleeftijd = 64 jaar Aanvullende verzekeringen VAPZ (tot max. 65 jaar) Aanvullende ongevallenverzekeringen (enkel mogelijk indien Overlijdenswaarborg optie 2 of 4) Ongevallenverzekering: kapitaal..... EUR (max. 2 x kapitaal Overlijden, absoluut max. 125.000 EUR) Verkeersongevallenverzekering: kapitaal..... EUR (max. 2 x kapitaal Overlijden, absoluut max. 125.000 EUR) Aanvullende arbeidsongeschiktheidsverzekeringen Enkel premieterugbetaling Begunstigde: verzekeringnemer Formule: ziekte + ongevallen Eigenrisicotermijn: 1 maand Afkoop ja neen Arbeidsongeschiktheidsrente en Premieterugbetaling Wat is uw inkomen? (Voor een eventuele bijkomende beroepsactiviteit, het inkomen apart vermelden.) zelfstandige zonder vennootschap Starter ja neen Bij een startende zelfstandige, voor de jaren waarin nog geen zelfstandige inkomsten aanwezig waren, eventuele brutojaarbezoldiging als loontrekkende vermelden. Netto belastbare jaarinkomsten: - aanvangsjaar - 1:... EUR Bij starter, inkomen als loontrekkende ja neen - aanvangsjaar - 2:... EUR Bij starter, inkomen als loontrekkende ja neen - aanvangsjaar - 3:... EUR Bij starter, inkomen als loontrekkende ja neen zelfstandige met vennootschap Starter ja neen Bij een startende zelfstandige, voor de jaren waarin nog geen zelfstandige inkomsten aanwezig waren, eventuele brutojaarbezoldiging als loontrekkende vermelden. Huidige regelmatige maandelijkse brutobezoldiging:... EUR Huidige regelmatige maandelijkse voordelen van alle aard:... EUR Frequentie van betaling:... Brutojaarbezoldiging: - aanvangsjaar - 1:... EUR Bij starter, inkomen als loontrekkende ja neen - aanvangsjaar - 2:... EUR Bij starter, inkomen als loontrekkende ja neen - aanvangsjaar - 3:... EUR Bij starter, inkomen als loontrekkende ja neen Reeds verzekerde rentes Aard (*) Bedrag verzekerde jaarrente (*) collectieve arbeidsongeschiktheidstoezegging, individuele arbeidsongeschiktheidstoezegging, gewaarborgd inkomen, premieterugbetaling, Te verzekeren jaarlijkse rente:... EUR Begunstigde: verzekeringnemer
4 Type rente: constante rente toenemende rente optimaal toenemende rente Formule: ziekte + ongevallen ziekte Eigenrisicotermijn: 1 maand Afkoop ja neen 2 maanden 3 maanden 6 maanden 12 maanden Behoud van eigenrisicotermijn na 60 jaar: ja neen Facultatieve waarborguitbreiding Fysiologische invaliditeit ja neen Aanvullende verzekeringen Sociaal VAP (tot max. 65 jaar) Ongeval: kapitaal..... EUR (enkel mogelijk indien Overlijdenswaarborg optie 2, 3 of 4) Verkeersongeval: kapitaal..... EUR (enkel mogelijk indien Overlijdenswaarborg optie 2, 3 of 4) Arbeidsongeschiktheidsrente Wat is uw inkomen? (Voor een eventuele bijkomende beroepsactiviteit, het inkomen apart vermelden.) werknemer/contractueel ambtenaar Brutojaarbezoldiging: - aanvangsjaar:... EUR - aanvangsjaar - 1:... EUR - aanvangsjaar - 2:... EUR - aanvangsjaar - 3:... EUR zelfstandige zonder vennootschap Starter ja neen Bij een startende zelfstandige, voor de jaren waarin nog geen zelfstandige inkomsten aanwezig waren, eventuele brutojaarbezoldiging als loontrekkende vermelden. Netto belastbare jaarinkomsten: - aanvangsjaar - 1:... EUR Bij starter, inkomen als loontrekkende ja neen - aanvangsjaar - 2:... EUR Bij starter, inkomen als loontrekkende ja neen - aanvangsjaar - 3:... EUR Bij starter, inkomen als loontrekkende ja neen zelfstandige met vennootschap Starter ja neen Bij een startende zelfstandige, voor de jaren waarin nog geen zelfstandige inkomsten aanwezig waren, eventuele brutojaarbezoldiging als loontrekkende vermelden. Huidige regelmatige maandelijkse brutobezoldiging:... EUR Huidige regelmatige maandelijkse voordelen van alle aard:... EUR Frequentie van betaling:... Brutojaarbezoldiging: - aanvangsjaar - 1:... EUR Bij starter, inkomen als loontrekkende ja neen - aanvangsjaar - 2:... EUR Bij starter, inkomen als loontrekkende ja neen - aanvangsjaar - 3:... EUR Bij starter, inkomen als loontrekkende ja neen Reeds verzekerde rentes Aard (*) Bedrag verzekerde jaarrente (*) collectieve arbeidsongeschiktheidstoezegging, individuele arbeidsongeschiktheidstoezegging, gewaarborgd inkomen, premieterugbetaling, Te verzekeren jaarlijkse rente:... EUR Begunstigde: verzekeringnemer Type rente: constante rente toenemende rente optimaal toenemende rente Formule: ziekte + ongevallen ziekte + ongevallen privéleven (enkel loontrekkenden) ziekte Eigenrisicotermijn: 1 maand Afkoop (enkel voor zelfstandigen) ja neen 2 maanden 3 maanden 6 maanden 12 maanden Behoud van eigenrisicotermijn na 60 jaar: ja neen Facultatieve waarborguitbreiding Fysiologische invaliditeit ja neen
5 Medische en financiële formaliteiten De polis kan slechts worden opgesteld nadat de verzekerde de door Baloise Insurance gevraagde medische en financiële selectieprocedure doorlopen heeft. De volledige medische en financiële selectieprocedure vindt u op onze portaalsite. Medische selectieprocedure De medische formaliteiten die de kandidaat-verzekerde moet vervullen, kunt u in de procedure vinden onder de rubriek Medische selectiecriteria. De medische onderzoeken die de kandidaat-verzekerde ondergaan heeft en de resultaten hiervan worden door de raadgevende geneesheer van Baloise Insurance beoordeeld. De medische formaliteiten werden reeds opgedragen door de bemiddelaar: ja neen Voor starters is de maximale jaarrente beperkt tot 24.000 EUR (36.000 EUR voor startende artsen of tandartsen). Men kan bij aanvang van de polis de medische acceptatie doen op basis van de gewenste jaarrente. Tot 30 juni van het derde jaar dat volgt op de eerste vestiging als zelfstandige, kan de verzekerde jaarrente, op initiatief van de verzekeringnemer, tot de gewenste jaarrente worden verhoogd voor zover voldoende bewijs wordt geleverd van een inkomen in de vorige jaren dat volgens Baloise Insurance deze verhoging verantwoordt. Wenst u de medische acceptatie te doen op basis van de gewenste jaarrente? ja neen Zo ja, gewenste jaarrente... EUR Financiële selectieprocedure Naast de medische moeten er ook financiële formaliteiten worden vervuld. De te vervullen formaliteiten variëren naargelang van het statuut van de verzekerde en het type verzekering. Begunstiging U kunt een of meer begunstigden bij overlijden aanduiden. U kunt afwijken van de hieronder voorgedrukte standaard door per begunstigde volgende gegevens te vermelden: ofwel naam, voornaam, geboortedatum en adres, ofwel verwantschap. Een rangregeling tussen begunstigden duidt u aan met bij gebreke. Bij ongelijke verdeling tussen meerdere begunstigden van eenzelfde rang moet u duidelijk de gewenste verdeelsleutel aanduiden. Bij leven: Bij overlijden: de verzekerde de echtgenoot (m/v) van de verzekeringnemer, bij gebreke de kinderen van de verzekeringnemer, bij gebreke de nalatenschap van de verzekeringnemer; de wettelijk samenwonende partner van de verzekeringnemer, bij gebreke de kinderen van de verzekeringnemer, bij gebreke de nalatenschap van de verzekeringnemer;... Gebruik zo nodig een apart document, met vermelding van uw naam en adres, dat u dagtekent en ondertekent. bijlage toegevoegd indien beschikbare ruimte onvoldoende is Afstand begunstiging: ja neen Indien ja, naam en adres:... Verklaringen van de verzekerde indien Aanvullende verzekeringen worden gevraagd 1. Wat is uw hoofdberoep? Bent u, in het kader van uw hoofdberoep, leidinggevende van minimaal 6 voltijdse personeelsleden? ja neen Verricht u, in het kader van uw hoofdberoep, handenarbeid? ja neen 2. Hebt u een bijkomende beroepsactiviteit? ja neen Zo ja, preciseer:... Bent u, in het kader van deze bijkomende beroepsactiviteit, leidinggevende van minimaal 6 voltijdse personeelsleden? ja neen Verricht u, in het kader van deze bijkomende beroepsactiviteit, handenarbeid? ja neen 3. Hebt u als hoogst voltooide opleiding een Bachelor of hoger? ja neen 4. Komt u soms in contact met, werkt u met of gebruikt u: Ontplofbare, bijtende of licht ontvlambare stoffen? ja neen Zo ja, preciseer:... Radio-isotopen? ja neen Zo ja, preciseer:... Toestellen voor röntgenstralen, voor radiotherapie? ja neen 5. Hebt u bezigheden op daken, ladders of bouwsteigers van meer dan 4 m hoogte (behalve wanneer deze onbezoldigd worden uitgeoefend in het kader van het privéleven), op bouw- of afbraakwerven, in steengroeven, mijnen of putten, aan elektrische hoogspanningslijnen of -installaties? ja neen 6. Beoefent u een sport die u, na terugbetaling van de gemaakte kosten, een financieel voordeel oplevert? ja neen Zo ja, welke?...
6 7. Beoefent u een gevaarlijke sport of hobby? (bv. motorsport, autosport, vliegsport, duiksport, bergsport, ) ja neen Zo ja, welke?... Wenst u zich hiervoor te verzekeren? ja neen 8. Hebt u al een Arbeidsongeschiktheidsverzekering of een Ongevallenverzekering onderschreven? ja neen Zo ja: Bij welke maatschappij(en)?... Voor welke waarborgen (aard en bedrag)?... Werd de verzekering: a. Onder bijzondere voorwaarden aanvaard? ja neen Zo ja, preciseer:... b. Het voorwerp van een verzoek tot premieverhoging? ja neen Zo ja, preciseer:... c. Opgezegd met wederzijds goedvinden? ja neen Zo ja, om welke reden?... d. Door een maatschappij opgezegd? ja neen Zo ja, om welke reden?... 9. Bent u in onderhandeling voor het aangaan van een Arbeidsongeschiktheidsverzekering of een Ongevallenverzekering? ja neen Zo ja: Bij welke maatschappij(en)?... Voor welke waarborgen (aard en bedrag)?... Aanvullende inlichtingen Is het doel van deze verzekering de dekking of wedersamenstelling van een krediet? ja neen Indien op onderstaande vragen ja wordt geantwoord, gelieve dan de naam van de maatschappij en de reden te vermelden. Werden er levensverzekeringen bij een andere maatschappij: onderschreven? ja neen... geweigerd, uitgesteld of aangenomen aan bijzondere voorwaarden? ja neen... Is het de bedoeling deze polissen te vernietigen, af te kopen, te reduceren, te vervangen of over te nemen? ja neen... Verklaringen De verzekeringnemer maakt zich sterk voor aanvaarding van deze bepalingen door de begunstigde(n). De verzekeringnemer verklaart dat hij ervoor kiest om met ons te communiceren in het Nederlands. Hij kan met Baloise Insurance op de volgende wijze communiceren: - bij voorkeur met zijn bemiddelaar - rechtstreeks met ons, via: telefoon: 03 247 21 11 fax: 03 247 27 77 post: Posthofbrug 16 in 2600 Antwerpen e-mail: info@baloise.be De verzekeringnemer verklaart dat hij toegang heeft tot het internet en ervoor kiest om de wettelijke precontractuele en contractuele informatie elektronisch te ontvangen of op onze website te raadplegen, tenzij deze nog niet elektronisch beschikbaar wordt gesteld. Dit voorstel verbindt noch de verzekeringnemer, noch Baloise Insurance tot het afsluiten van de polis. Binnen 30 dagen na ontvangst van dit voorstel zullen wij de verzekeringnemer een verzekeringsaanbod doen, bijkomende onderzoeken vragen of de verzekering weigeren. Bij gebreke hiervan verbinden wij ons ertoe op straffe van schadevergoeding de polis af te sluiten. Ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking mee. De verzekeringnemer verklaart hiermee wel dat hij alle gegevens waarvan hij redelijkerwijs kan aannemen dat zij bij onze beoordeling van het risico nodig of nuttig kunnen zijn, nauwkeurig heeft vermeld op dit voorstel. De verzekeringnemer verbindt zich ertoe ons onmiddellijk op de hoogte te stellen van eventuele wijzigingen aan deze gegevens. Baloise Insurance verwerkt de persoonsgegevens in het kader van risicobeoordeling, beheer van polissen en schadegevallen en voor commerciële doeleinden. De gegevens van de verzekeringnemer en deze van de begunstigde(n) kunnen ook worden gebruikt binnen bedrijven van de Baloise Group. De verzekeringnemer en de begunstigde(n) kunnen deze gegevens conform de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer steeds opvragen en laten verbeteren bij het Secretariaat-Generaal (privacy@baloise.be). Wensen de verzekeringnemer en de begunstigde(n) geen commerciële informatie te ontvangen, dan moeten zij dit melden.
7 De verzekeringnemer geeft ons uitdrukkelijk toestemming om zijn gezondheidsgegevens en de gerechtelijke gegevens te verwerken voor het beheer van polissen en schadegevallen. Alle verworven persoonsgegevens kunnen wij ook gebruiken in het kader van fraudebestrijding. De verzekeringnemer en de begunstigde(n) stemmen er verder mee in dat de persoonsgegevens uitsluitend in het kader van ons polisen schadebeheer, doorgegeven kunnen worden aan onze herverzekeraar of aan derden waarmee wij contractueel verbonden zijn. De verzekeringnemer verbindt zich ertoe zijn arts alle geneeskundige verklaringen te vragen die nodig zijn voor het afsluiten of het uitvoeren van de polis. Hij geeft bovendien uitdrukkelijk opdracht aan de arts die zijn overlijden vaststelt, om een verklaring over zijn doodsoorzaak af te geven aan onze raadgevende geneesheer. Indien de verzekeringnemer, na een gunstig geneeskundig onderzoek, niet aanvaardt de polis te ondertekenen of de polis opzegt binnen 30 dagen na inwerkingtreding ervan, zullen wij de kosten van de geneeskundige onderzoeken terugvorderen. Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van Baloise Insurance brengt niet alleen de opzegging van de polis mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De verzekeringnemer verklaart dat hij en de eventueel nominatief aangeduide begunstigde(n) van de polis, geen staatsburger of rijksinwoner zijn van de Verenigde Staten van Amerika (hierna: de VS ), noch een dubbele nationaliteit hebben waaronder de Amerikaanse (VS), noch houder zijn van een US Green Card en in het lopende jaar niet meer dan 31 dagen in de VS verblijven en in de laatste 3 jaar niet meer dan 183 dagen in de VS zijn verbleven. Indien de verzekeringnemer of de nominatief aangeduide begunstigde(n) een juridische entiteit zijn, dan verklaart de verzekeringnemer dat die niet opgericht en/of geregeld is door wetgeving van de VS en dat zij er evenmin gevestigd is. Daarenboven verklaart de verzekeringnemer dat hij geen belastingen verschuldigd is in de VS. Indien de verzekeringnemer gedurende de looptijd van de polis zijn woonplaats (vestigingsplaats) zou overbrengen naar de VS, dan moet de verzekeringnemer aan Baloise Insurance een contactadres buiten de VS meedelen. Baloise Insurance kan de (polis)gegevens van de verzekeringnemer doorgeven aan de Belgische belastingdiensten op hun verzoek, zulks in overeenstemming met de Belgische wetgeving. De verzekeringnemer verklaart kennis te hebben genomen van de Algemene Voorwaarden van de polis en ze te aanvaarden. Deze voorwaarden kunnen eveneens worden geraadpleegd op www.baloise.be/algemenevoorwaarden. De verzekeringnemer verklaart eveneens kennis te hebben genomen van het belangenconflictenbeleid van Baloise Insurance en het te aanvaarden. Het belangenconflictenbeleid kan steeds worden geraadpleegd op www.baloise.be/nl/over-baloise-insurance/twinpeaks2. Bijkomende vragen over ons belangenconflictenbeleid kunnen schriftelijk per brief gesteld worden via het hogervermelde adres. Opgemaakt in..., op... Verzekeringnemer Voor echtverklaring van nevenstaande handtekening, de bemiddelaar De verzekeraars zijn voortaan extra waakzaam om fraude op te sporen...... u die te goeder trouw bent, kunt op ons rekenen. Betaal niet onnodig voor anderen, help ons misbruik te voorkomen. Uw veiligheid, onze zorg. www.baloise.be Baloise Belgium nv Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr. 0096 met FSMA-nr. 24.941 A Maatschappelijke zetel: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, België Tel.: +32 3 247 21 11 Zetel: Marsveldstraat 23, 1050 Brussel, België Tel.: +32 2 773 03 11 info@baloise.be www.baloise.be RPR Antwerpen BTW BE 0400.048.883 IBAN: BE31 4100 0007 1155 BIC: KREDBEBB Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv. B0381.LEV.01.15
8 SEPA-mandaat Europese domiciliëring Door ondertekening van dit mandaat geeft u vanaf heden en tot uitdrukkelijke herroeping toestemming aan Baloise Insurance een opdracht te sturen naar uw bank om uw rekening te debiteren met een bedrag. Dit mandaat geldt uitsluitend voor het polisnummer/klantnummer/combi-pack-nummer zoals hieronder vermeld. De betaling zal slechts worden uitgevoerd voor zover er voldoende geld op de rekening staat. Het is mogelijk dat er tijdens de eerstvolgende dagen nog premieafrekeningen ter betaling worden overgemaakt. Deze moeten nog worden voldaan tot de domiciliëring effectief ingaat. U kunt uw Europese domiciliëringsbetaling laten terugstorten. Vraag uw eigen bank naar de voorwaarden. Een verzoek tot terugstorting moet worden ingediend binnen 8 weken na de datum van debitering van uw rekening met het bedrag. U kunt uw Europese domiciliëring herroepen door u te wenden tot Baloise Insurance, die hieraan op gepaste wijze gevolg zal geven. Bij uw bank kunt u informatie krijgen over uw rechten met betrekking tot dit mandaat. Dit mandaat moet ingevuld en ondertekend worden teruggestuurd aan Baloise Insurance, via de frontofficeapplicatie van Baloise Insurance of via een e-mail aan domicilieringen@baloise.be. Schuldeiser Baloise Belgium nv Polisnummer... Posthofbrug 16 Klantnummer (1)... 2600 Antwerpen Combi-Pack-nummer (2)... ID: BE74ZZZ0400048883 Type invordering terugkerend Mandaatreferentie (in te vullen door de schuldeiser)... Verzekeringnemer Naam en voornaam... Straat... Nr.... Bus... Postcode... Plaats... Land... E-mail... Rekening IBAN BIC Naam rekeninghouder (3)... Straat... Nr.... Bus... Postcode... Plaats... Land... Plaats... Datum... Verzekeringnemer Rekeninghouder (3) (1) Uitsluitend in te vullen in geval van Budgetplan (2) Indien van toepassing (3) Enkel van toepassing als de rekeninghouder niet de verzekeringnemer is De verzekeraars zijn voortaan extra waakzaam om fraude op te sporen...... u die te goeder trouw bent, kunt op ons rekenen. Betaal niet onnodig voor anderen, help ons misbruik te voorkomen. Uw veiligheid, onze zorg. www.baloise.be Baloise Belgium nv Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr. 0096 met FSMA-nr. 24.941 A Maatschappelijke zetel: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, België Tel.: +32 3 247 21 11 Zetel: Marsveldstraat 23, 1050 Brussel, België Tel.: +32 2 773 03 11 info@baloise.be www.baloise.be RPR Antwerpen BTW BE 0400.048.883 IBAN: BE31 4100 0007 1155 BIC: KREDBEBB Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv. B0381.LEV.01.15