Anale Intraepitheliale Neoplasie (AIN) Irina Cairo, dermatoloog
Humaan papilloma virus (Anogenitale) wratten Pre-maligniteiten: CIN = Cervicale intraepitheliale neoplasie VIN = Vulvaire intraepitheliale neoplasie AIN = Anale intraepitheliale neoplasie PIN = Intraepitheliale neoplasie penis Anogenitale carcinomen Cervix, vulva, anus, penis
Wat is HPV? (vervolg) 15-50% van de seksueel actieve populatie heeft subklinische / latente infectie Meesten vlak na 1 e seksueel contact HPV meestal binnen 6-8 maanden door immuniteit opgeruimd Als het virus persisteert, kunnen afwijkingen ontstaan: Vaak: genitale wratten (incidentie 25.000/jaar in NL) Soms: dysplasie (voorstadia van carcinoom) Zelden: carcinoom Persisterende HPV infecties geassocieerd met: roken, wisselende seksuele partners, zwangerschap, OAC, immuunsuppressie Meer dan 100 genotypen, waarvan: Mucosale / genitale typen: 40-45 Oncogene typen: 13
Anogenitale maligniteiten en HIV Hoge incidentie Cervixcarcinoom: Aidsdefiniërende ziekte NVAB Jaarlijkse screening Anuscarcinoom, peniscarcinoom, vulvacarcinoom
Anogenitale maligniteiten en HAART - Incidentie anuscarcinoom onder MSM: - 0/100.000 in 1991-224/100.000 in 2000 Diamond C, Sex Transm Dis. 2005 - Geen daling incidentie anogenitale maligniteiten - Ondanks betere klaring van HPV bij immuunrestoratie tgv CD4 stijging - Extra risico tgv hiv - bij MSM: RR 352 (95% CI 186-669) - bij: RR 7 (95% CI 6.8-18.5) Clifford GM, J Natl Cancer Inst. 2005
Anuscarcinoom Overeenkomst met cervixcarcinoom: Oncogene HPV typen Overgangsepitheel Voorstadia Cytologie Histologie: AIN I-AIN III (lichte, matige of ernstige dysplasie)
Hoge Resolutie Anoscopie Proctoscoop + Colposcoop
Hoge resolutie anoscopie na azijnzuur applicatie AIN 0 AIN 1
Intra anaal biopteren 2266041
AIN progressie
Hoge resolutie anoscopie AIN II
Hoge resolutie anoscopie AIN II/III
Subtiele verschillen in presentatie AIN II AIN III
Peri-anale AIN
AIN en HIV Ca. 40% AIN bij HIV+ MSM 80 % hoog risico HPV in HIV+ MSM Progressie: 50 % van AIN I AIN II/III (2-4 yr) AIN II/III: zelden regressie 23% AIN III Anusca.
Screening op AIN Belangrijk om juiste (moment van) behandeling vast te stellen want: 20.000 HIV+ in NL, wv 15.000 MSM at risk voor anuskanker Prognose: 5 jaars overleving anusca. 50% Screening?
Is There a Proven Link Between Anal Cancer Screening and Reduced Morbidity or Mortality? KA Katz and CA Clarke, 17 February 2009 Annals of Internal Medicine
Behandeling van AIN Ablatieve poliklinische therapieën: Electrocauterisatie (standaard) Infrarood coagulatie Koude staal Fotodynamische therapie ROANCO studie, van der Snoek, EUR, Rotterdam Lokale eenvoudige door de patiënt toepasbare therapieën: Imiquimod (met name voor perianale AIN) Efudix?
TRAIN trial AMC 2008-2010 TReatment of AIN Cauterisatie vs Efudix vs Imiquimod
Methoden - Samenwerking afd. Dermatologie en Inwendige geneeskunde (infectieziekten) AMC - Screening HIV+ MSM en (resp. 400 en 100) - Hoge Resolutie Anoscopie - Biopteren verdachte afwijkingen peri en intra-anaal - HPV moleculaire biologie - Behandelen AIN I-III (4 mnd) - Cauterisatie (n=50) - Imiquimod (n=50) - Efudix (n=50)
Geen AIN: na 1 jaar retour Uitkomsten I Progressie: Ablatieve therapie en vervolgen Anus carcinoom: chirurgie/radiotherapie Primaire eindpunten: PA, HPV load Kosten effectiviteit Quality of life 388 HIV+ MSM patiënten gescreend 246 hebben AIN (63%) Waarvan 52% highgrade (AIN II/III)
Geen AIN: na 1 jaar retour Uitkomsten II Progressie: Ablatieve therapie en vervolgen Anus carcinoom: chirurgie/radiotherapie Primaire eindpunten: PA, HPV load Kosten effectiviteit Quality of life 388 HIV+ MSM patiënten gescreend 246 hebben AIN (63%) Waarvan 128 (52%) highgrade (AIN II/III) Uiteindelijk 148 patiënten in de studie (43% lowgrade en 57% highgrade)
Uitkomsten III Overall na 72 weken 67% recidief Intra-anaal beste resultaat cauterisatie, 47% complete remissie, imiquimod 22%, fluoruracil 17%. Peri-anaal beste resultaat imiquimod,100% complete remissie, cauterisatie 75%, fluoruracil 57%,
Wie: alle HIV+ MSM en Wanneer: jaarlijks? Waar: HIV behandelcentra? Screening Door wie: Dermatologen/MDL artsen/internisten? Beleid bij afwijkingen: Zelfbehandeling/Lokale behandeling?
Met dank aan Henry de Vries en Karien Gosens