Beste lezer, Via deze brief met bijlagen willen wij je informeren over het ontstaan en het opsporen van voorstadia van anuskanker.

Transcriptie

1 Afdeling Interne Geneeskunde Arne van Eeden, internist De Lairessestraat NX Amsterdam t (020) wbrokking@dcklinieken.nl Amsterdam, 2014 Betreft: Informatie over het onderzoek naar voorstadia van anuskanker Beste lezer, Via deze brief met bijlagen willen wij je informeren over het ontstaan en het opsporen van voorstadia van anuskanker. Anuskanker en voorlopers hiervan (AIN genaamd) komen veel voor bij hiv-positieve personen. Het Humaan Papilloma Virus (HPV) is de veroorzaker hiervan en hoeft niet speciaal door anale seks overgebracht te worden, maar bijvoorbeeld ook door vingers en toys. Kees Rümke heeft op de website (en in HIV nieuws No 139, 1 november 2012) van de HIV Vereniging Nederland op zeer leesbare wijze de stand van zaken beschreven over HPV, voorstadia van anuskanker en de manier hoe dit opgespoord kan worden. Dit artikel sturen we met instemming van hem als bijlage mee. Je kunt het ook vinden op Screening op voorstadia van anuskanker (Auteur Kees Rümke) Sinds kort hebben enkele ziekenhuizen in Amsterdam de techniek in huis om het betreffende onderzoek naar anus kanker te doen. Hiermee wordt ingespeeld op de grote vraag om daadwerkelijk de screening te doen. Alle hiv-positieve personen die dat willen, kunnen zich nu hiervoor aanmelden. Ook ons hiv centrum is één van de locaties waar gescreend kan worden. Per 1 oktober jl is een speciale poli ingericht voor Hoge Resolutie Anoscopie (HRA). Met deze techniek is het mogelijk om in een vroeg stadium afwijkingen op te sporen en zo nodig te behandelen. In de bijlagen bij deze brief tref je het artikel van Kees Rümke aan en vind je informatie hoe de Hoge Resolutie Anoscopie uitgevoerd wordt. Heb je na lezen van deze informatie nog vragen of wil je een afspraak maken, dan kun je bellen of mailen met Wilma Brokking. Met hartelijke groet, Arne van Eeden, internist Bijlagen: Patiënteninformatie AIN en Hoge Resolutie Anoscopie 1

2 Anale Intra-epitheliale Neoplasie (afgekort AIN) Hoge Resolutie Anoscopie onderzoek naar voorlopers van anuskanker in en rondom de anus Patiënteninformatiefolder Wat is AIN? Met anale intra-epitheliale neoplasie (afgekort AIN) wordt een verandering in het slijmvlies in en rond de anus bedoeld. Bij AIN is er sprake van onrustige cellen van het slijmvlies en dit wordt beschouwd als een voorstadium van anuskanker. AIN wordt veroorzaakt door het Humaan Papilloma Virus (HPV), hetzelfde virus dat bij vrouwen baarmoederhalskanker kan veroorzaken. Bij HIV positieve mannen die seks hebben met mannen komen AIN en anuskanker vaker voor dan bij andere mannen. AIN zit meestal aan de binnenkant van de anus, maar kan ook aan de buitenkant op de huid rond de anus voorkomen. Kanker ontstaat niet van het ene op het andere moment. Het ontwikkelt zich meestal in de loop van een aantal jaren. Zolang er geen sprake is van kanker, maar er wel afwijkingen worden gevonden spreekt men van voorstadia. AIN is zo n voorstadium dat uiteindelijk in kanker kan ontaarden. Wat is de kans dat ik kanker krijg? Per jaar wordt in de algemene bevolking van Nederland bij ongeveer 8 per miljoen inwoners anuskanker geconstateerd. Bij hiv-positieve homomannen is die kans veel groter. Ruim 1 op de 1000 mannen krijgen het per jaar. Bij hiv-negatieve homomannen is die kans ongeveer tweederde lager. Bij hiv-positieve vrouwen is de kans 1 op vrouwen per jaar. Dit zijn schattingen, want niemand weet het precies. Het is logisch dat u schrikt als er sprake is van een voorstadium van kanker. Toch gebeurt het regelmatig dat voorstadia van kanker spontaan weer verdwijnen zonder sporen achter te laten. Bij hoeveel procent van de personen met AIN de afwijking precies spontaan verdwijnt, is nog niet bekend. De kans op het spontaan verdwijnen van de voorstadia is waarschijnlijk kleiner bij mensen die HIVpositief zijn. Over het algemeen geeft AIN geen klachten van de anus. AIN wordt doorgaans alleen gevonden als er bewust met een speciale techniek naar gezocht wordt. Welke voorstadia zijn er? Er zijn drie verschillende voorstadia van anuskanker bekend. Hieronder beschrijven we de onderlinge verschillen van deze voorstadia. De exacte diagnose wordt altijd gesteld na het wegnemen en onderzoeken van een stukje weefsel (biopt). Voorstadia: AIN 1 in het meest oppervlakkige deel van het anale slijmvlies zitten afwijkende cellen met abnormale celdelingen. AIN 2 ook in het diepere deel van het anale slijmvlies zitten afwijkende cellen met abnormale celdelingen. AIN 3 over de gehele dikte van het slijmvlies zitten afwijkende cellen met abnormale celdelingen. Screening op AIN gaat als volgt: Voorbereiding Als voorbereiding op het onderzoek, verzoeken wij u dringend niets speciaals te doen. Dat wil zeggen geen anale spoelingen. Dit kan zorgen voor kleine wondjes en voor extra slijm en vocht. In de anus zitten twee kringspieren; de buitenste aan de buitenkant en de binnenste aan de binnenkant. We kijken met een smal klein buisje, een proctoscoop genaamd, in de anus, maar niet voorbij de binnenste kringspier. Pas voorbij deze kringspier bevindt zich de ontlasting. Hier hebben wij dus geen last van en dit hoeft u dus niet weg te spoelen. 2

3 We vragen u ook om 24 uur voorafgaand aan het onderzoek geen anale seks te hebben en niet anderszins voorwerpen in de anus te brengen. Ook dit kan zorgen voor kleine wondjes en voor extra slijm en vocht. Daarnaast vragen wij u de 24 uur voorafgaand aan het onderzoek gekruid eten te vermijden. De afspraak Wanneer u in de spreekkamer komt voor het onderzoek zal de verpleegkundige of arts die het onderzoek uitvoert u eerst een aantal vragen stellen. Daarna wordt u verzocht in de kleedkamer uw broek, onderbroek en schoenen uit te trekken. U krijgt een handdoek om uw geslachtsdelen te bedekken. U komt daarna terug in de spreekkamer. Het onderzoek U neemt plaats in een speciaal daarvoor bestemde stoel waarbij u de benen in de beensteunen legt. De stoel wordt omhoog gezet en licht naar achteren gekanteld zodat de verpleegkundige of arts goed beeld heeft en goed naar uw anus kan kijken. Rectaal toucher De verpleegkundige of arts zal eerst een rectaal toucher doen. Dit betekent dat de verpleegkundige of arts met een gehandschoende vinger aan de binnenkant van de anus gaat voelen. Er wordt gevoeld of er afwijkingen zijn, zoals bijvoorbeeld harde plekjes. Buitenkant van de anus De verpleegkundige of arts bekijkt eerst de anus aan de buitenkant, ook daar kunnen zich afwijkingen bevinden. Aan de buitenkant van de anus wordt de hiervoor gebruikelijke kleurstof azijnzuur aangebracht op de huid, deze kleurstof laat de huid verkleuren die afwijkend is. Dit voelt koud en nat aan. Azijnzuur zelf is kleurloos, en het opbrengen is niet pijnlijk. U hoeft niet bang te zijn dat er vlekken in uw kleding komen. Vervolgens kijkt de verpleegkundige of arts met een anoscoop naar eventuele afwijkingen. Een anoscoop is een microscoop waarmee het slijmvlies met verschillende vergrotingen in detail te bekijken, zodat afwijkingen goed gezien kunnen worden. Het onderzoek met dergelijke precisie wordt daarom ook wel Hoge Resolutie Anoscopie genoemd. Als de verpleegkundige of arts een afwijking ziet maakt hij/ zij daar een foto van. Aan de anoscoop is een camera verbonden, dus er hoeft niet een aparte fotocamera gebruikt te worden In principe merkt u niets van het maken van een foto. Deze foto s worden gebruikt om een mogelijk afwijkend plekje terug te kunnen vinden en ook om bij behandeling het resultaat van voor en na te kunnen vergelijken. Binnenkant van de anus Als de buitenkant op boven beschreven wijze is onderzocht, wordt vervolgens de binnenkant van de anus op dezelfde manier bekeken. Om de binnenkant van de anus te bekijken, brengt de verpleegkundige of arts een proctoscoop aan in de anus, deze proctoscoop is vooraf ingesmeerd met glijmiddel om het inbrengen makkelijk te maken. Een proctoscoop is een kort glad plastic buisje met een handvat voor de onderzoeker. Als de proctoscoop is ingebracht dan brengt de verpleegkundige een wattenstaafje met een in azijnzuur gedrenkt gaasje in. De proctoscoop wordt uit de anus gehaald en het gaasje met de kleurstof azijnzuur blijft even blijven zitten om goed in te werken. Op deze manier kan het weefsel weer goed beoordeeld worden. Als de azijnzuur is ingewerkt wordt de wattenstaaf met het gaasje verwijderd. Vervolgens wordt opnieuw de proctoscoop ingebracht in de anus. Ook aan de binnenkant wordt met de anoscoop met vergrotingen gekeken en worden er foto s gemaakt van eventuele afwijkingen. Het anusslijmvlies is geplooid en om alle plooien goed te beoordelen zal de proctoscoop met ruim glijmiddel een aantal keer worden ingebracht. Bij een zichtbare afwijking 3

4 Als de verpleegkundige of arts een afwijking ziet in de anus of aan de huid rondom de anus dan wordt daar een weefselbiopt van genomen. Een weefselbiopt is een oppervlakkig en klein stukje van de huid of slijmvlies aan de buitenkant of aan de binnenkant van de anus. Het stukje huid of slijmvlies dat verwijderd wordt is ongeveer 3 mm groot. Weefselbiopt aan buitenkant van de anus Als er aan de buitenkant van de anus een biopt wordt genomen, wordt de huid in principe eerst verdoofd met het verdovingsmiddel lidocaine. Er wordt met een dun naaldje en spuitje een hoeveelheid lidocaine ingespoten in en rondom het plekje waar het weefselstukje wordt verwijderd. Deze verdoving is binnen 60 seconden goed ingewerkt. U voelt dan nog wel dat de arts en verpleegkundige bezig zijn maar pijn voelt u daar niet meer. Een biopt aan de buitenkant gebeurt met een stansbiopteur, dit is een soort piepklein appelboortje. Dit boortje maakt een stukje huid los waarna het met een pincet en schaartje pijnloos kan worden weggehaald. Als er meer dan een afwijkende plek bij de anus is worden er meestal verschillende weefselbiopten genomen. Biopt aan binnenkant van de anus Een biopt aan de binnenkant van de anus gebeurt met een zogenaamde biopteur. Deze biopteur lijkt het meest op een lange schaar met aan het uiteinde een klein knip gedeelte, dit noemen we de bek. De bek bestaat uit twee kleine bolletjes met scherpe randen. Voordat het biopt echt genomen wordt raakt de verpleegkundige of arts de afwijkende plek aan met de bek van de biopt tang, de bek is dan nog dicht. Als dit bij aanraken zeer doet dan kan de plek eerst verdoofd worden met een injectie. Meestal is dit niet nodig omdat aan de binnenkant van de anus veel minder zenuwen zitten dan aan de buitenkant en het dus minder gevoelig is.. Bij het nemen van het biopt komt er tussen de twee bolletjes een klein stukje weefsel te zitten dat door de scherpe randen wordt losgesneden van de rest van het slijmvlies. Afhankelijk van de afwijkingen en de grote van de hapjes weefsel die verkregen zijn, worden er verschillende weefselbiopten genomen om zo goed mogelijk te kunnen onderzoeken waar de afwijkingen uit bestaat. Na het biopt Na het nemen van een biopt kan de huid of het slijmvlies wat bloeden, meestal duurt dit niet zo lang. U krijgt altijd een maandverbandje om te voorkomen dat er bloed morst op uw kleding en in uw ondergoed. Er kan wel een paar dagen bloed bij de ontlasting te zien zijn of er kan bij het afvegen bloed op het wc-papier zitten. Dit is normaal. Alleen als er heel veel bloed komt, hetgeen niet verwacht wordt bij dergelijk onderzoek en ook nauwelijks voorkomt, hoeft u aan de bel te trekken. Pathologisch onderzoek van het biopt De biopten worden in een potje gedaan met bewaarvloeistof. Dit weefsel wordt naar de patholooganatoom gestuurd, die het biopt onderzoekt. De patholoog-anatoom kan vaststellen of de afwijking ook echt een afwijking is waar AIN in zit. Advies na de Hoge Resolutie Anoscopie Als er wondjes zijn gemaakt door het nemen van weefselbiopten, wordt het door ons afgeraden om in de week na het weefselbiopt zelf anale seks te hebben De diagnose is AIN Wanneer duidelijk is dat er bij u sprake is van AIN 1, 2 of 3, ontvangt u verdere uitleg over de behandeling. Meestal zal deze behandeling met vloeibare stikstof gebeuren. Hieronder leest u meer over de behandeling van AIN. De behandeling van AIN Achtergrond Als er bij u het voorstadium AIN 1 aangetroffen is, kan afgewacht worden met behandeling, omdat blijkt dat deze afwijkingen spontaan kunnen verdwijnen. In dat geval is het raadzaam om ongeveer 1 of 2 jaar later opnieuw te kijken met Hoge Resolutie Anoscopie en zo nodig weer weefselbiopten te nemen. 4

5 Als er bij u de voorstadia AIN 2 en/of AIN 3 gevonden is, is het raadzaam dat u wel de behandeld ondergaat. In dat geval ontvangt u verdere uitleg over de behandeling. Meestal zal dit met hittebehandeling (elektro-cauterisatie) plaatsvinden. U moet meestal voor maximaal 5 behandelingen terug komen. Als na de 5 behandelingen de plekjes nog zichtbaar zijn wordt er opnieuw een biopt genomen om te zien of er nog AIN aanwezig is of niet. De meeste patiënten hebben geen last van de behandeling of merken alleen een lichte gevoeligheid na de behandeling. Als u een gevoelige anus heeft of als u bemerkt dat er wat bloed na de behandeling op uw ontlasting zit of op het toiletpapier, adviseren wij u om gedurende die tijd zelf geen anale seks te hebben. Hoe vaak moet Hoge Resolutie Anoscopie herhaald worden? Wanneer er AIN gevonden is en u bent goed behandeld, wordt u na een half jaar weer opgeroepen voor een nieuwe controle. Als het van toepassing is zal deelname aan een studie over HPV vaccinatie ter voorkoming van nieuwe AIN met u worden besproken. Is er geen AIN gevonden dan wordt u iedere 1 à 2 jaar opnieuw opgeroepen voor controle. Vragen Wij willen graag dat u tevoren goed weet wat er tijdens het onderzoek gaat gebeuren en dat u geen belangrijke vragen meer heeft of zich onzeker voelt over dit onderzoek. Mocht u na deze informatie nog vragen hebben, dan kunt u deze uiteraard altijd stellen aan beide ondergetekenden. Arne van Eeden, internist en HIV behandelaar Tel wbrokking@dcklinieken.nl 5