Schouderprothesiologie bij een cuff insufficiëntie Max Hoelen Orthopedisch chirurg Reinier de Graaf Gasthuis
klinisch beeld Neer 1983: arthrose ten gevolge van een massale cufflesie: cuff tear arthropathy (CTA) Pijn Functieverlies: Onvermogen actief >90 te heffen, bij passief volledige functie, afwezigheid neurologische oorzaak: pseudoparalyse
Cuff tear arthropathy: röntgenbeeld Hoogstand humeruskop Acetabularisatie Deltoideus intact maar hefboom ongunstig
Cta: röntgenbeeld (Hamada)
massale niet reparabele cufflesie Functieverlies: 3 groepen 1: geïsoleerd verlies van actieve elevatie (pseudoparalyse). Onbalans in verticale vlak ILAE (Isolated Loss Active Elevation) 2: geïsoleerd verlies van actieve exorotatie. Onbalans in horizontale vlak, actieve elevatie mogelijk. ILER ( Isolated Loss External Rotation)
massale niet reparabele cufflesie 3: gecombineerd verlies van actieve elevatie en exorotatie (15%). Onbalans verticaal en horizontaal CLEER (Combined Loss active Elevation External Rotation) Boileau, corr 2008
Cta opties: totale schouderprothese loslating glenoid: rocking horse fenomeen
Cta opties: hemiprothese met grote kop Weinig functie Beperkte pijnreductie
CTA: opties; arthrodese, constrained prothese
Reversed schouderprothese
Reversed Prothese Grammont 1987 Medialisa3e centrum van rota3e Herstel deltoid moment arm door voorkomen craniale migra3e Met name anteflexie en abduc3e herstel, geen exorota3e!
Operatie
Deltoid op spanning Arm langer spierpijn fracturen acromion/spina
Resultaten goede pijnreductie: 96 % geen of milde pijn Constant score: 23 naar 66 gemiddeld (max100) Actieve elevatie: 73 naar 138 graden gemiddeld Sirveaux et al 2004, Favard et al 2007
Effect van de reversed op het functioneel resultaat: - Geeft alleen actieve anteflexie terug dus is goede optie bij de mensen met alleen een verticale insufficiëntie (ILAE). - Er is geen herstel van exo: dit moet je bespreken met de patiënt uit de CLEER groep!!
Wat is belang van exorotatie exorotatie belangrijke functie in adl; haarkammen, tanden poetsen, eten, hand geven (ADLER score, boileau corr 2008) normaal: 4 endorotatoren ( subscap, pec major, teres major en lat. dorsi) tegen 2 exorotatoren: infraspinatus en teres minor teres minor : 40% van de exokracht! bij ruptuur infra spinatus en teres minor: 4-0; complete horizontale onbalans:
Opties voor verbeteren exorotatie:latissimus dorsi! Klassieke latissimus dorsi transpositie toevoegen aan reversed prothese (methode Gerber) Gerber, jbjs A 2007
Opties voor verbeteren exorotatie:latissimus dorsi! Modified L Episcopo; transpositie teres major en latissimus dorsi: geeft verbetering exo : 4-0 wordt 2-2. (Methode Boileau) wel verlies van enige actieve endorotatie! Pas op bij lesie subscapularis: broek ophalen!! Boileau, Corr 2008
Methode Boileau jses 2007
Functioneel resultaat Reversed gecombineerd met gemodificeerde L episcopo: met name voor de groep met een CLEER: significante toename actieve elevatie, exorotatie, constant en adlerscore (Boileau et al corr 2008)
De keerzijde... revisiepercentage: tot 33% bij midden/lange termijn f.u.! complicatiepercentage: tot 26%
Baseplate loslating 12-40%: vroege ontwerpen schroeven onder een hoek/ hoekstabiele schroeven geven betere ingroei 3,5% Zumstein et al, Jses 2011
Dislocatie 2.4-31% Anterior (extensie, adductie, endorotatie) Adequate weke delen spanning essentieel Factoren die bijdragen: glenosphere diameter, mechanische impingement, bot deficiëntie, foute versie, nervus axillaris/deltoid dysfunction
Per en postoperatieve Fracturen
Acromion/spina fracturen 3.7% : spina scapulae: acromion # minder pijn, trage revalidatie of verslechteren van de functie teveel spanning van de deltoideus meestal conservatief na genezing ; lagere functionele scores, resultaten acromion# minder in vergelijking met spina scapulae# Walch et al, 2006,Wahlquist et al jses 2011
Reversed Prothese: notching < 2 jaar na operatie botverlies bij de inferior pijler van de scapula Mechanisch: impingement van de humerus of de prothese tegen de inferior pijler van de scapula Polyethyleen slijt partikels geven osteolyse incidentie: grammont type: 51-96% vaker bij anterosuperieure benadering Sirveaux et al. Jbjs B 2004, Zumstein et al Jses 2011
Notching: klinische gevolgen? Simovitch et al, JbJs a 2007: 44%; Lagere constant score, minder ROM Levinge et al, Jses 2008: geen effect op klinische resultaten
Notching; geeft het loslating van de baseplate? Cazeneuve et al, Jbjs B 2010: 68% notching na 7 years: slechts 1 revisie ivm aseptische loslating Melis et al, Jbjs A 2011: 88% notching na10 jaar: geen evolution naar loslating
Notching: hoe te vermijden Inferior plaatsen van de base plate To tilt or not to tilt: 10 graden inferior tilt lateral offset van de glenosphere (design vs biorsa) Grotere glenosphere Indicatie reversed > 70 Jaar
wat kan er kapot en hoe hou je het heel Luxatie vermijden extensie/ adductie/endorotatie kans op luxatie waarschijnlijk groter in eerste weken kans op luxaties groter bij revisies en uitval van de nervus axillaris subscap repair niet altijd mogelijk, als gehecht dan reden voor voorzichtig oefenen
Samenvattend: wanneer nu welk type schouderprothese? Intacte cuff en goede bonestock: - Hemiprothese - Totale prothese - Stemless prothese (evt totaal) - Resurfacing prothese (evt totaal) Niet reparabele cuff laesie of insufficiënte cuff: (revisies!) en goede bonestock - Reversed type prothese (>70) - additioneel bij CLEER: latissimus dorsi transfer: klassiek of modified L episcopo
Dank voor uw aandacht! Vragen?
Met dank aan:
Notching Sirveaux et al. Jbjs B 2004
samenvattend Keuzes uit meerdere prothese types: er komt steeds meer bij Betere mogelijkheden voor de individuele patiënt, mn bij cuff pathologie, echter beter >70 jaar Resultaat blijft afhankelijk van pre-op situatie (timing!) Uitleg te verwachten resultaat essentieel, zeker bij jonge patiënten