Aanvraag vergoed dyslexie-onderzoek Aanmeldingsformulier ouders Persoonlijke gegevens van het kind dat wordt aangemeld Achternaam Voornamen Roepnaam Geslacht m v Geboortedatum Nationaliteit Moedertaal Tweede taal BSN nummer Zorgverzekeraar Polisnummer Identificatienummer (kopie paspoort of ID-kaart meesturen) Contactgegevens Adres Postcode Plaats Telefoon Mobiel nummer E-mailadres 1
Gezinsgegevens Moeder Naam en voorletter(s) Geboortedatum Beroep Nationaliteit Moedertaal Tweede taal Opleidingsniveau Vader Naam en voorletter(s) Geboortedatum Beroep Nationaliteit Moedertaal Tweede taal Opleidingsniveau Kind Naam m v Geboortedatum Kind Naam m v Geboortedatum Kind Naam m v Geboortedatum Kind Naam m v Geboortedatum Bijzonderheden ten aanzien van de gezinssamenstelling Komen er leerproblemen in het gezin/de familie voor? ja / nee Toelichting 2
Onderwijsgegevens Naam school Plaats Groep Doublure nee / ja, groep Ziekteverzuim nooit zelden af en toe vaak Schoolwisselingen tot nu toe 0 1 2 3 of meer Om andere reden veel onderwijs gemist? Naam contactpersoon van school Contact opnemen met school mag mag niet alleen na overleg 3
Reden van aanmelding Het kind ervaart problemen met technisch lezen spellen Daarnaast ervaart het kind ook problemen met begrijpend lezen rekenen stellen schrijven (schrijfmotoriek) zaakvakken (geschiedenis, aardrijkskunde, natuur) topografie werkhouding motivatie zelfvertrouwen Ruimte voor eigen opmerkingen 4
Vragen over de ontwikkeling en het functioneren van uw kind Zwangerschap en geboorte Duur zwangerschap weken Geboortegewicht gram Geboorteproblemen (bv. in couveuse gelegen, 1 e jaar in ziekenhuis of veel ziek geweest?) Zijn er problemen (geweest) met de spraak-/taalontwikkeling? (denk aan: eerste woordjes, zinnen, rijmen, versjes onthouden) Zijn er problemen (geweest) met het gezichtsvermogen? scherp zien diepte zien scheel zien overig, namelijk Zijn er problemen (geweest) met het gehoor? gehoorverlies middenoorontsteking buisjes ingebracht overig, namelijk Zijn er problemen (geweest) met de motoriek? fijne motoriek, namelijk grove motoriek, namelijk _ Zijn er bijzonderheden (geweest) op medisch gebied? Gebruikt uw kind op dit moment medicijnen? ja / nee Toelichting 5
Zijn er andere lichamelijke problemen? buikpijn hoofdpijn schoolziekte oververmoeidheid stotteren bedplassen slaapproblemen andere problemen, namelijk Zijn er bijzonderheden (geweest) met betrekking tot het gedrag? concentratieproblemen druk gedrag/hyperactief overbeweeglijk aandachtvragend gedrag agressief gedrag vaak boos driftig maakt veel ruzie pest andere kinderen wordt gepest stil, teruggetrokken gedrag angstig nerveus, gespannen verdrietig andere problemen, namelijk Waarover maakt u zich het meest zorgen bij uw kind? Over welke eigenschappen van uw kind bent u erg tevreden? Welke hobby s/interesses heeft uw kind? Waarmee speelt uw kind graag? 6
Kan uw kind goed alleen spelen? ja / nee Toelichting Kan uw kind goed samen spelen? ja / nee Toelichting Gaat uw kind graag naar school? ja / nee Toelichting Wordt er thuis regelmatig geoefend voor het lezen en/of spellen? ja / nee Toelichting 7
Is er eerder psychologisch of pedagogisch-didactisch onderzoek verricht? ja / nee Soort onderzoek Datum Soort onderzoek Datum Indien er een onderzoek heeft plaatsgevonden, verzoeken wij u het onderzoeksverslag met de aanmelding mee te zenden. Is er sprake (geweest) van therapeutische behandeling door bijv. een psycholoog, psychiater of speltherapeut? ja / nee Soort therapie Wanneer Soort therapie Wanneer Heeft uw kind fysiotherapie (gehad)? ja / nee Reden Wanneer Heeft uw kind logopedie (gehad)? ja / nee Reden Wanneer 8
Verklaring Ondergetekende(n) geeft/geven toestemming voor het dyslexieonderzoek en eventuele behandeling. Let op: - indien beide ouders het gezag hebben, moeten beide ouders toestemming geven voor onderzoek/behandeling. - Indien één ouder het gezag heeft, dan hieronder vermelden. Ondergetekende(n) geeft/geven toestemming voor het opnemen van de persoons- en onderzoeksgegevens van het aangemelde kind in het databestand van het Dyslexie Centrum Twente. Ondergetekende(n) geeft/geven toestemming voor het opnemen van geanonimiseerde onderzoeksgegevens van het aangemelde kind in het databestand van het kwaliteitsinstituut vergoede dyslexiezorg. Handtekening vader/voogd/verzorger (*) _ Datum Plaats Handtekening moeder/voogd/verzorger (*) Datum Plaats (*) doorhalen wat niet van toepassing is. NB. Wij mogen alleen onderzoek uitvoeren in het kader van vergoede dyslexiezorg indien de schoolanamnese en signalerings-gegevens stagnatie aantonen, en de gegevens betreffende extra begeleiding op school aantonen dat hierin geen of onvoldoende verbetering optreedt. Het ingevulde en ondertekende formulier kan opgestuurd worden naar Dyslexie Centrum Twente Postbus 762 7550 AT Hengelo 9