Leeswijzer volume oesophaguscardia resecties Publicatie: Leeswijzers 1. Volume oesophaguscardiaresecties 2. Externe verantwoording In het kader van de Kwaliteitswet Zorginstellingen leggen zorginstellingen en zorgverleners verantwoording af over de geleverde kwaliteit. Inzicht in structuren, processen en resultaten van zorg is belangrijk voor diverse partijen. Gegevens over prestaties worden gevraagd en gebruikt door bijvoorbeeld zorgverzekeraars, patiënten- en consumentenorganisaties, beleidsmakers en overheden, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), raden van toezicht van instellingen en zorgprofessionals. Zorgverzekeraars zijn als inkopers en financiers van zorg geïnteresseerd in informatie over kwaliteit, kosteneffectiviteit en overbodig gebruik van zorgvoorzieningen. Patiënten- en consumentenorganisaties hebben behoefte aan informatie over de beschikbaarheid van zorg, de technische kwaliteit van het zorgaanbod en de bejegening om keuzes te kunnen maken met betrekking tot hun behandeling. Beleidsmakers en overheden willen informatie over de toegankelijkheid van de zorg en de bijdrage van de verschillende zorgvoorzieningen aan de volksgezondheid. De IGZ is in haar rol van toezichthouder op zoek naar informatie over het realiseren van minimale kwaliteit van zorg. Raden van toezicht van instellingen monitoren de prestaties van instellingen aan de hand van de inzet van middelen en de behaalde resultaten. Voor zorgverleners leveren gegevens over de zorg informatie op die wordt gebruikt om de eigen prestaties te vergelijken met anderen en zonodig te verbeteren. Een manier om externe verantwoording af te leggen is door middel van indicatoren. Dit zijn meetbare elementen van de zorgverlening die een aanwijzing geven over de mate van kwaliteit van de geleverde zorg. Een indicator heeft een signaalfunctie: het is geen directe maat voor kwaliteit maar wijst op een bepaald aspect van presteren en kan aanleiding zijn tot nader onderzoek. 3. Standpunt Nederlandse Vereniging voor Heelkunde ten aanzien van externe verantwoording De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde ziet het belang in van externe verantwoording en verleent graag haar medewerking. De vereniging heeft wel haar zorgen over de manier waarop de externe verantwoording wordt vormgegeven. Het interpreteren van scores is niet eenvoudig en kan makkelijk verwarring opleveren. 4. De Basisset Prestatie-indicatoren Ziekenhuizen 2004 De Basisset Prestatie-indicatoren Ziekenhuizen 2004 is net als de set van 2003, tot stand gekomen in samenwerking tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Orde van Medisch Specialisten (Orde). Voor de IGZ maken de indicatoren deel uit van het nieuwe preventieve onderzoeksinstrumentarium. Op basis van de signalen die de indicatoren genereren hoopt de IGZ haar toezicht te kunnen prioriteren. Daar waar het noodzakelijk lijkt, vindt nader onderzoek plaats. De brancheorganisaties (NVZ, NFU en Orde) hechten er belang aan dat de prestatie-indicatoren geschikt zijn voor het verbeteren van zorg en voor het afleggen van maatschappelijke verantwoording door ziekenhuizen en zorgverleners. Het is van essentieel belang dat de indicatoren via de wetenschappelijke verenigingen voorgelegd worden aan de medisch specialisten. Immers, de medisch specialisten zijn bij uitstek degenen met de professionele
kennis om te kunnen beoordelen of de juiste structuren, processen en resultaten worden gemeten en wat de juiste norm is per indicator. 5. Standpunt Nederlandse Vereniging voor Heelkunde ten aanzien van de Basisset Prestatieindicatoren Ziekenhuizen 2004 Wat betreft de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is de Basisset Prestatieindicatoren Ziekenhuizen 2004 een duidelijke verbetering ten opzichte van de set van 2003. De vereniging is tevreden dat haar argumenten zijn gehoord en geïmplementeerd. Zij heeft goede hoop voor het vervolgtraject maar blijft oplettend. Ook als de indicatoren goed zijn geformuleerd blijft interpretatie van uitkomsten lastig; communicatie over de uitkomsten is zo mogelijk nog lastiger. Om het proces van indicatorontwikkeling vanuit de NVvH zo effectief mogelijk te begeleiden is een adviesraad opgericht. De leden van deze adviesraad zijn experts afkomstig uit de subverenigingen van de NVvH en als zodanig aanvaard door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. 6. Kernfeiten betreffende het oesophaguscarcinoom De slokdarm (oesophagus) is het deel van het spijsverteringskanaal dat zorgt voor het voedseltransport van de mond naar de maag. Slokdarmkanker is een kwaadaardige tumor (carcinoom) die ontstaat wanneer cellen in het slijmvlies van de wand van de slokdarm ontaarden en zich ongecontroleerd vermenigvuldigen. De cellen kunnen naar de oppervlakte en in de diepte groeien. Aan de oppervlakte kan door afstervende kankercellen een zweer ontstaan. In de diepte kan het gezwel in de slokdarmwand en het omringende weefsel groeien. Doordat kankercellen kunnen losraken en zich ergens anders weer kunnen hechten en verder delen, kunnen uitzaaiingen in de lymfeklieren ontstaan. Via het bloed kan slokdarmkanker ook uitzaaien naar de lever, de longen en andere organen. Afhankelijk van het type cel dat ontaardt spreekt men van een plaveiselcelcarcinoom of van een adenocarcinoom. Het plaveiselcelcarcinoom gaat uit van de cellaag die de binnenkant van de slokdarm bekleedt en ontstaat vooral in het middelste en bovenste deel van de slokdarm. Het adenocarcinoom ontwikkelt zich uit een klierbuisvormende cellaag die zich in de loop van jaren in de slokdarm heeft gevormd door een langdurige blootstelling aan maagzuur. Adenocarcinoom ontstaat vrijwel altijd in het onderste deel van de slokdarm. Klachten Patiënten met slokdarmkanker hebben meestal klachten die te maken hebben met een gestoorde voedselpassage: slikken gaat moeilijker en/of men heeft het gevoel dat het eten niet wil zakken. Dit kan gepaard gaan met een krampende pijn achter het borstbeen en soms met hikken of hoesten (bij overlopen van voedsel naar de luchtwegen). Verminderde eetlust en gewichtsverlies zijn ook veel voorkomende klachten, evenals vermoeidheid en duizeligheid. Helaas krijgen patiënten de klachten pas relatief laat, als de tumor al in een vergevorderd stadium is. Er is dan vaak sprake van een slechte lichamelijke conditie en voedingstoestand van de patiënt. Vaak zijn er ook al uitzaaiingen of is de tumor bij een operatie niet meer in zijn geheel te verwijderen. Risicofactoren Er zijn verschillende risicofactoren. Mensen die veel alcohol gebruiken en/of roken lopen een groter risico op slokdarmkanker. Dit betreft dan meestal een plaveiselcelcarcinoom. Vooral de combinatie van beide factoren verhoogt het risico. Ook voeding is van invloed. Mensen die vaak hete (sterk gekruide) spijzen eten, lopen een groter risico op het ontwikkelen van slokdarmkanker. Veel groenten en fruit in het dieet hebben juist een beschermende werking. Patiënten met een zogenoemde Barrett oesophagus hebben een duidelijk verhoogd risico op
het krijgen van een adenocarcinoom. Een Barrett oesophagus ontstaat wanneer voortdurende oprispingen van maagzuur leiden tot een chronische irritatie van het slijmvlies van de slokdarm waardoor het verandert en steeds meer gaat lijken op dat van de maag en darm. Inmiddels is aangetoond dat er zich dan langzaam maar zeker een slijmvliescarcinoom kan ontwikkelen. Met name in Westerse landen is de frequentie van voorkomen de laatste jaren sterk gestegen. Op dit moment krijgen in Nederland per jaar ongeveer 1.200 mensen slokdarmkanker. De ziekte komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen. De laatste jaren lijkt slokdarmkanker bij vrouwen toe te nemen. Het merendeel van de patiënten is tussen de 50 en 70 jaar oud. Behandeling Als er geen verschijnselen van ingroei of uitzaaiing naar andere organen zijn, is het bij tijdige herkenning mogelijk de tumor door een operatieve behandeling geheel te verwijderen. Deze ingreep wordt ook wel een oesophaguscardiaresectie genoemd en is dus in opzet op genezing gericht (curatief). Echter, vóór de operatie is niet altijd met zekerheid te zeggen of alles kan worden verwijderd. Bij ongeveer 10% van de patiënten stelt de chirurg tijdens de operatie alsnog vast dat de tumor niet (helemaal) te verwijderen is of dat er toch uitzaaiingen zijn die men daarvoor niet had opgemerkt. Hij kan dan besluiten af te zien van opereren en een andere behandeling voorstellen. Een operatie bestaat gewoonlijk uit het verwijderen van de slokdarmtumor samen met een groot deel van de slokdarm, de bovenkant van de maag (cardia) en het omliggende lymfeklierweefsel. Het overgebleven bovenste deel van de slokdarm wordt daarna verbonden met het overgebleven deel van de maag waarvan een buis is geconstrueerd (buismaag). In een heel zeldzaam geval wordt het verwijderde deel van de slokdarm vervangen door een gedeelte van de dikke darm (coloninterpositie). Bekend is dat een slokdarmoperatie gepaard kan gaan met ernstige complicaties, die vaak onvermijdelijk zijn. Slokdarmkanker wordt in het algemeen in een laat stadium ontdekt. In meer dan 50% van de gevallen is een operatie zoals hierboven beschreven niet meer zinvol en volgt een behandeling gericht op het remmen van de ziekte en/of het verlichten van klachten (palliatieve behandeling). De overleving na 5 jaar (percentage van de patiënten dat na 5 jaar nog leeft) bedraagt bij slokdarmkanker na een palliatieve behandeling minder dan 5%. Na een behandeling die gericht is op genezing (in opzet curatief) is na 5 jaar 30-40% van de patiënten nog in leven. 7. Indicator: volume oesophaguscardiaresecties Wat is het aantal patiënten waarbij het afgelopen jaar een oesophaguscardiaresectie is uitgevoerd in uw ziekenhuis? 8. Volume oesophaguscardiaresecties en kwaliteit Een oesophaguscardiaresectie is een ingewikkelde operatie en vergt deskundigheid. Onderzoek heeft aangetoond dat naarmate een chirurg samen met het team dat bij de zorg rond de operatie betrokken is meer oesophaguscardiaresecties per jaar uitvoert de kans op complicaties en overlijden afneemt. Voor een zo gunstig mogelijke afloop van een oesophaguscardiaresectie moet een ziekenhuis hiertoe goed zijn georganiseerd. Er zijn heel wat mensen betrokken bij de zorg vooraf, tijdens en na de operatie en zij moeten allemaal in goede afstemming met elkaar werken. Uiteraard moet de chirurg de juiste kennis en vaardigheid bezitten, maar ook de anesthesist, het OK-personeel en het verplegend personeel moeten voldoende ervaring hebben. Zij moeten niet alleen de operatie goed kunnen uitvoeren, maar zij moeten bij eventuele complicaties ook goed kunnen inschatten welke aanvullende maatregelen moeten worden genomen. Ook moet het ziekenhuis beschikken over een goed
uitgeruste Intensive Care-afdeling en andere specialistische afdelingen die bekend zijn met de aandoening, de behandeling en de complicaties die bij de behandeling van het oesophaguscarcinoom kunnen optreden. Hierdoor worden complicaties eerder ontdekt en zijn dan soms beter te behandelen. Zoals gezegd, naarmate in een ziekenhuis de operatie vaker wordt uitgevoerd neemt de kans op ernstige complicaties en overlijden af. Het aantal ingrepen per ziekenhuis is daarom een indicator voor de kwaliteit van de geleverde zorg. 9. Wat zou de score op deze indicator kunnen betekenen? Over het algemeen wordt aangenomen dat in een ziekenhuis minimaal tien tot twintig oesophaguscardiaresecties per jaar moeten worden uitgevoerd om te spreken van een goede kwaliteit van zorg. Een slokdarmverwijdering wordt ongeveer 300 keer per jaar uitgevoerd in Nederland. Nederland telt ongeveer 100 ziekenhuizen. Omdat dit type operatie dus te weinig voorkomt om ieder ziekenhuis het minimale aantal slokdarmoperaties te laten uitvoeren, is de trend dat een aantal ziekenhuizen gespecialiseerd raakt in deze operatie. Nu al wordt de operatie bij voorkeur verricht in grotere ziekenhuizen waar voldoende expertise en toeloop van patiënten is om dergelijke grote operaties regelmatig uit te voeren. Patiënten die een slokdarmverwijdering moeten ondergaan zouden dan in een van deze ziekenhuizen worden behandeld. In 2005 komt de landelijke CBO-richtlijn Diagnose en Behandeling Oesophaguscarcinoom uit. Hierin staat als aanbeveling dat het afgeraden wordt deze operatie te verrichten als er minder dan tien operaties per jaar verricht worden. In dit verband is het goed te begrijpen wanneer een ziekenhuis ervoor kiest deze operatie helemaal niet uit te voeren. In plaats daarvan wordt de patiënt doorverwezen naar een gespecialiseerd centrum. Het ziekenhuis haalt daarmee niet het minimale aantal operaties, sterker nog, het voert er nul uit, maar geeft daarmee in feite aan juist heel bewust om te gaan met de kwaliteit van zorg. Overigens stelt de Inspectie voor de Gezondheidszorg nader onderzoek in als een ziekenhuis aangeeft wel oesophaguscardiaresecties te hebben uitgevoerd maar minder dan tien keer per jaar. 10. Wat is het standpunt van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en haar subvereniging de Nederlandse Vereniging voor Gastro-Intestinale Chirurgie ten aanzien van deze indicator? De oesphaguscardiaresectie is een complexe operatie met een hoge kans op complicaties en sterfte. Door het vaker uitvoeren van deze operatie kan er meer ervaring opgebouwd worden, maar het exacte minimum is lastig te bepalen. Dit staat goed verwoord in de eerdergenoemde CBO-richtlijn waar een minimum van tien resecties aangehouden wordt. Het aantal oesophaguscardiaresecties in een ziekenhuis kan een indicator zijn van kwaliteit maar het gaat er om hoeveel van deze operaties goed (met een lage kans op complicaties of zelfs sterfte als gevolg van de operatie) worden uitgevoerd. Het is dus van belang naast het aantal operaties ook de ziekenhuissterfte door deze operatie in beschouwing te nemen als indicator van kwaliteit. 11. Achtergrondinformatie websites: www.nationaalkompas.nl en klik achtereenvolgens op: gezondheid en ziekte>ziekten en aandoeningen>kanker>slokdarmkanker www.kwfkankerbestrijding.nl www.oncoline.nl literatuur: Obertop, H. Oefening baart kunst. Het gunstige effect van ervaring op de uitkomst van zorg. Ned Tijdschrift Geneeskd 2004;148:1327-9
Conceptrichtlijn Diagnose en Behandeling Oesophaguscarcinoom van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2004