VLOK-CI studiedag 24 november 2006 DOSSIER RIZIV door Maurice Van Gossum Verslaggeving door Goele Joniau Tessy Lemmens Naar aanleiding van heel wat vragen van onze leden, werd op vrijdag 24 november een info-avond over het RIZIV (Rijksinstituut voor Ziekte- en InvaliditeitsVerzekering) georganiseerd in de Poolster in Sint-Agatha-Berchem. We waren verheugd met de komst van Dhr. Maurice Van Gossum, bestuurschef van het RIZIV. In het eerste gedeelte heeft hij een uiteenzetting gedaan over de verschillende diensten en hun resectievelijke taken. Bovendien werd de globale werking van het RIZIV uitgelegd. Hieronder vindt u een organigram van het RIZIV, met al de verschillende diensten. De volledige power-point-presentatie kan bij ons op aanvraag bekomen worden. Ook op bijkomende link http://riziv.fgov.be/presentation/nl/organes/index.htm vindt u een heel duidelijk overzicht van de verschillende diensten, de werking enz... De nieuwe wettekst van 1 juni 2006, uittreksel uit het Belgisch Staatsblad, hebben we, omwille van de bestandsgrootte, NIET opgenomen in deze nieuwsbrief. U kan hem weldra wel downloaden van onze website: www.vlok-ci.be. In het tweede gedeelte werd er tijd gemaakt voor een vragenronde:
VRAGEN VAN DE AANWEZIGEN * Mr. Van Gossum heeft alle antwoorden (zwarte druk) op de vragen nagelezen en aangevuld, waarvoor onze dank! * Aandacht: Alle aanvullingen bij n.v.d.r. (grijze druk) komen uit eigen verzamelde info. Gelieve deze, indien nodig, zeker te checken bij uw eigen centrum. Heeft men er al eens aan gedacht om een circuit op te zetten voor de 2 de hands CI s (processoren), vb in het geval van overlijden van een CI-drager of in het geval van een upgrade (omwisseling van CI naar een performanter model)? Het bestaat nog niet, maar het is wel een goed idee. Er is wel een probleem wat betreft verantwoordelijkheid. Indien deze processor besmet zou zijn en wordt overgedragen naar een andere CI-drager, dan loopt deze het gevaar om ook besmet te geraken. Wie draagt hiervoor de verantwoordelijkheid? Dit probleem zou kunnen opgelost worden door na te gaan of de private verzekeraars dergelijke risico s wensen te dekken en door het invoeren van een sterilisatie (probleem Volsgezondheid?). Een 2 de hands circuit voor het interne gedeelte is sowiezo verboden in België. Bovendien kan men de CI-dragers niet verplichten om hun spraakprocessor terug in te dienen, want de drager is eigenaar van het toestel. Vrijwillig inruilen (1) (tegen een beter model (2)) is een goed idee. Dat moet eens bekeken worden in het raam van wat hierboven werd uitgezet. Het gaat immers om een hoog bedrag ( 6500). N.v.d.r.: (1) Je oude processor mag je bijhouden. Bij inlevering betaalt de firma niets terug. LET WEL!!: Je oude processor zal buiten garantie vallen en dan moet eventuele kuis, reparatie of vervanging betaald worden. (2) Het opstellen + indienen van een (nieuw) dossier gebeurt door je fitting-/implantatiecentrum. Dit geldt ook voor de aanvraag van een omwisseling. Belangrijk is dat er nu, naast de wettelijke bepaling van leeftijdsgrens, een motivatie aan toegevoegd moet worden om de wissel te verantwoorden. In geval van een verbetering/up-grade is dit eigenlijk nooit een probleem. De wettelijke bepaling van de leeftijdsgrens: Personen < 12 jaar elke 3 jaar Personen > of = 12 jaar elke 5 jaar Sinds de wet van 1/6/2006 (*) voorziet de wetgeving in een jaarlijks forfaitair bedrag van 400 voor herstellingen. Wat houdt dit precies in? De tegemoetkoming van maximum 400 mag enkel worden toegekend drie jaar na de datum van implantatie van een vergoedbare CI. De tegemoetkoming geldt per jaar en geldt enkel voor herstel of vervanging van stukken, met uitzondering van batterijen. De adviserende geneesheer van het ziekenfonds kan een vergoeding toestaan op voorwaarde dat de factuur wordt overgemaakt aan het ziekenfonds. (*) Deze wet verscheen op 27 april 2006 in het Belgisch Staatsblad, en is in werking gegaan op de eerste dag van de tweede maand na de bekendmaking (maw op 1 juni 2006). De wet vindt u in bijlage bij deze NB.
Voor wie geldt deze 400? Enkel voor de eerste, terugbetaalde CI of ook voor de tweede, zelfbetaalde CI? Wat met de kinderen uit het proefproject Bilaterale? Zij hebben een tweede CI, terugbetaald door het RIZIV. Hebben zij recht op tweemaal 400? In de nomenclatuur CI van toepassing vanaf 1.6.2006 wordt voorzien dat het herstel van de spraakprocessoren ook voorzien wordt voor bilaterale implantaties. Het gaat hier om bilaterale implantaties die voorwerp hebben uitgemaakt van een verzekeringsvergoeding in het raam van de studie (proefproject 42 patiënten). Voor de CI die niet het voorwerp hebben uitgemaakt van een vergoeding kan de 400 niet worden vergoed. De meeste problemen worden dicht bij de patiënt vastgesteld (Revalidatiecentrum, MPI). Zij zorgen voor de herstelling, de vervanging. Zij leveren al het werk, maar de ziekenhuisapotheek strijkt het geld op. Dat klopt toch niet? Bij een eerste implantatie wordt uitgegaan van een set bestaande uit een CI, spraakprocessor... De spraakprocessor is op dit ogenblik ingeschreven in artikel 35 (implantaten) van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen en niet in artikel 31 (audiciens/ hoorapparaten). Deze inschrijving is geconcretiseerd bij koninklijk besluit en moet op dit ogenblik worden gerespecteerd. M.a.w. de spraakprocessor moet nu worden afgeleverd aan de ziekenhuisapotheker. Deze problematiek kan worden besproken in de ORL van de TRI (Technische Raad van Implantaten). N.v.d.r.: Ter verduidlijking: Op elk onderdeel dat trouwens voor herstel/vervanging ingeleverd wordt, ontvangt de ziekenhuisapotheek een percentage (ong. 25%) van de kostprijs, die aan de CIdrager wordt aangerekend. Logischer zou zijn dat de revalidatiecentra, die meestal de vervanging uitvoeren, het desbetreffende onderdeel meteen naar het RIZIV mogen opsturen, zonder omweg langs de ziekenhuisapotheek. In dat geval zouden de revalidatiecentra vergoed worden voor het werk dat ze leveren. Hetzelfde doen ze immers ook voor herstel en aanpassing van hoorapparaten. Iets gevoeliger ligt het wel voor de processing-unit op zich. Het mag niet de bedoeling zijn dat elke audioloog ook mag beginnen fitten. Dit is toch iets anders dan het aanpassen van een hoorapparaat en vraagt meer specialisatie! Bij aflevering van een implantaat KAN de ziekenhuisapotheek een afleveringsmarge van max. 150 aanrekenen aan de patiënt? Het bedrag van 150 (ongeveer) staat totaal los van de 400. Het bedrag van 150 heeft inderdaad betrekking op de afleveringsmarge (3) van de ziekenhuisapotheek bij een implantaat. Die afleveringsmarge vloeit voort uit de bedingen van de overeenkomst gesloten tussen de ziekenhuisapothekers en de verzekeringsinstellingen. Deze overeenkomst is belangrijk in ons systeem voor de vergoedingsbedragen. Die overeenkomst regelt de financiële en administratieve betrekkingen tussen de ziekenhuisapothekers en patiënten enerzijds en de verzekeringsinstellingen anderzijds. N.v.d.r.: (3) Bij aflevering kan er dus een bedrag gevraagd worden aan de eindgebruiker, die normaal tot 10% van de kostprijs van het produkt kan bedragen, maar geplafonneerd is op 148,74 (afgerond 150). De verschillende elementen/onderdelen worden opgeteld, er wordt niet afzonderlijk per element/onderdeel gerekend. Het gaat hier ook om een financiering voor de aankoop van produkten door het ziekenhuis (aankoop, stockage van voorraad).
Deze afleveringsmarge KAN u gevraagd worden te betalen, maar niet iedere ziekenhuisapotheek doet dit. M.a.w. in sommige ziekenhuizen krijg je je processor/implantaat mee naar huis zonder dit bedrag te betalen. De firma s geven slechts 3 jaar garantie. Jullie doen nu, voor CI-dragers ouder dan 12 jaar, slechts een omwisseling na 5 jaar. Kunnen de firma s onder druk gezet worden om hun garantie te verhogen? Of kan deze tijdspanne van 2 jaar gedicht worden door het RIZIV? De termijn werd op 5 jaar gebracht daar er na 3 jaar automatische hernieuwingen van spraakprocessoren werden aangevraagd en het gaat hier toch om een dure uitgave voor de ZIV. Het is een goede suggestie om de waarborgen op te trekken en het moet zeker worden aangekaart bij de firma s. In het raam van de huidige regelgeving CI mag een vroegtijdige hernieuwing van een spraakprocessor (binnen 5 jaar of 3 jaar naargelang de ouderdom van de patiënt) worden ingediend bij het College van Geneesheren-directeurs via het ziekenfonds, mits een motivering van de vroegtijdige vervanging. In andere domeinen van het RIZIV wordt een systeem pro rata toegepast. Dit wil zeggen: het RIZIV vergoedt de periode waarin het toestel heeft gewerkt en de overige tijd wordt ten laste genomen door de firma. Bijvoorbeeld: de waarborg is 5 jaar; het toestel werkte 4 jaar. Het RIZIV zal 4/5 van de prijs vergoeden en 1/5 is ten laste van de firma. N.v.d.r.: De garantie zal sommige zaken niet dekken!! Garantie komt enkel tussen indien er aangetoond wordt dat het 'defect' te wijten is aan vb een fabricage-fout. Ook goed om weten is dat de garantieperiode voor elk onderdeel van het externe gedeelte kan verschillen (van 3 maanden tot 3 jaar!). Het nemen van een verzekering op zowel inwendig als uitwendig deel wordt en blijft dan ook ten zeerste aangeraden! Maar ook door de verzekering wordt dan weer niet alles gedekt: als vb je hond op je processor heeft zitten knabbelen, is het 'eigen schuld, dikke bult'! Ook ivm verlies moet je steeds goed informeren bij je makelaar wat die dekking precies betekent! Gewoon verlies, zonder aantoonbaar bewijs van verlies, wordt niet (zomaar) gedekt. Je kan ook eens bij je firma informeren of je een 'onderhoudscontract' kan afsluiten. Dat doe je best als je inschat dat je in de loop van een jaar veel en regelmatig 'brokken' kan hebben aan je apparatuur. De noodzaak hieraan dient ieder echter voor zichzelf in te schatten. En dan heb je nog de tussenkomst in herstellingen van het RIZIV van 400/jaar eens je apparaat meer dan 3 jaar oud is, uitgezonderd voor de batterijen. Hoe zit het nu precies met de terugbetaling van de fittingen? Hier zit ook een hiaat. Fittingen zouden in de toekomst best ook opgenomen worden in het protocol voor CI. Want hier moet geld voor vrij gemaakt worden. Bepaalde centra hebben met het RIZIV een revalidatie overeenkomst afgesloten en via deze overeenkomst kunnen de fittingen worden vergoed. Het zou opportuun zijn dat die overeenkomst wordt herschikt zodat er meer financiële ruimte komt voor de vergoeding van fittingen.
Hoe wordt een bedrag vastgesteld voor vb. terugbetaling van een inplant ( 20 000)? De firma dient een dossier in (voor zowel intern als extern gedeelte). Igv een nieuw product legt het Ministerie voor Economische Zaken een max. Prijs op. De firma s hebben de mogelijkheid om niet akkoord te gaan met de prijs voorgesteld door de Minister die Economische Zaken onder zijn bevoegdheid heeft. De firma zal bij het RIZIV die prijs indienen. Op basis van gelijkaardige producten in België of in de buurlanden wordt een vergoedingsbedrag aan de firma voorgesteld. Indien de firma akkoord gaat dan zal het implantaat worden opgenomen op de lijst van vergoedbare implantaten met hun vraagprijs en vergoedingstarief. Als vader van 2 bilateraal geïmplanteerde kinderen, stel ik duidelijk de meerwaarde van bilaterale implantatie vast. Ik heb daar zelfs geen studie voor nodig. Waarom wordt er zo lang gewacht met het openbaar maken van de resultaten van het project 42? Geen enkel implantcentrum treedt naar voor met goede cijfers. Waarom gaat er zoveel kostbare tijd verloren? Vanwaar deze geheimhouding? Geen idee. Wij hebben de voorwaarde gesteld dat er een gezamelijk rapport zou komen met de resultaten. Er werden zelfs tussentijdse rapporten gevraagd, maar tot op heden werd hier niet aan voldaan. Vermoedelijk zal elk centrum zijn eigen rapport maken. Het is belangrijk op te merken dat de Minister van Sociale Zaken akkoord ging om een bepaald bedrag uit te trekken voor bilaterale implantatie, maar daaraan werd een studie gekoppeld. Uit de akkoordverklaring welke een vergoeding voor 42 patiënten regelt, staat uitdrukkelijk vermeld dat er een studie moet worden uitgevoerd en voor het verstrijken van de termijn moeten de deelnemende centra hun resultaten aan het RIZIV overmaken. Op het ogenblik dat de studie aanving, was het de enige studie over het bilateraal implantaat. De doelgroep had betrekking op kinderen jonger dan 12 jaar en het was de bedoeling na te gaan welke kindern het meest baat hebben met een bilateraal implantaat. Voor het bekomen van dat resultaat werd overgegaan tot de methode van de prospectieve matched follow-up study. Dit is: - zelfde leeftijd eerste inplant en zelfde follow-up - zelfde communicatiewijze (oraal; oraal met Gebarentaal) - vergelijkbare auditieve capaciteiten op de leeftijd van het tweede inplant - vergelijkbare sociale omstandigheden en ondersteuning ouders Leo De Raeve (ONICI en psycholoog KIDS-Hasselt): Een gezamelijke studie (tussentijds rapport) ligt nochtans klaar om binnen 2 maanden naar buiten gebracht te worden. Een besluit is dat er een groot verschil is tussen kinderen die een 2 de CI gekregen hebben vóór 6 jaar en de groep die een 2 de CI later gekregen hebben. N.v.d.r.: Wij contacteren de twee audiologen die dit onderzoek voeren en nodigen hen uit om de tussentijdse resultaten te presenteren op een infoavond. We houden jullie op de hoogte via een uitnodiging en/of onze volgende NB. Ik heb de 2 de CI van mijn kind zelf betaald. Wat gaat er gebeuren als een 2 de CI wordt terugbetaald? Krijg ik retro-actief mijn geld terug? Wat met herimplantatie? In het verleden werd nooit retro-actief een vergoeding toegestaan. Een nomenclatuur-wijziging treedt meestal in werking de eerste dag van de tweede maand volgend op de publicatie in het
Belgisch Staatsblad. In het raam van artikel 25 van de ZIV-wet (Bijzonder Solidariteitsfonds) bestaat de mogelijkheid om drie jaar terug te gaan. Maar als de terugbetaling voor een 2 de inplant er zou komen, zal uw kind vermoedelijk wel in aanmerking komen voor een tussenkomst bij herimplantatie of wanneer het een nieuwe uitwendige spraakprocessor nodig heeft. Het RIZIV probeert immers de continuïteit van de zorg te verzekeren. Bestaat er vanuit het RIZIV een orgaan dat onderzoek doet vb. voor bepaalde ziektes? Bij wie kunnen wij terecht als we bepaalde zaken zouden willen laten onderzoeken? Is er communicatie gewenst tussen ouderverenigingen en RIZIV? Dat bestaat reeds. Er zijn vb. contacten met patiëntenverenigingen (oa. Diabetes). In het raam van de ZIV wetgeving heeft de wetgever voorzien dat een tegemoetkoming kan worden voorzien voor bijzondere modellen van verstrekkingen of betaling van geneeskundige verzorging (artikel 56). Samenvattend: onderzoek en vergelijkende studie van bepaalde modellen van verstrekkingen en financiering: tegemoetkoming te verlenen voor bijzondere modellen van voorschrijven en betaling van geneeskundige verzorging met een experimenteel karakter tegemoetkoming toe te kennen aan gespecialiseerde centra voor financiering van farmaceutische verstrekkingen tegemoetkoming te verlenen aan zorgverleners die projecten inzake gecoördineerde zorgverlening ontwikkelen... Het budget voor de volgende jaren gaat omhoog, zegt u, maar het aantal kinderen dat geïmplanteerd wordt, stagneert? Het vrijgekomen geld zal naar mogelijke herimplantaties gaan. Waarom wordt de graad van invaliditeit bij kinderen afgenomen na implantatie? Zij worden gestraft voor hun goede verzorging? Het gaat om een zeer complex probleem. De verschillende wetgevingen zouden beter op elkaar afgestemd moeten zijn. Welke instantie stelt de criteria op die de graag van invaliditeit bepalen (66%). Bij wie kunnen we terecht als we daar vragen over hebben? Wanneer het gaat om de vaststelling van arbeidsongeschiktheid gaat het om een aangelegenheid welke ressorteert onder de bevoegdheid van de Dienst voor Uitkeringen van het RIZIV. Het percentage van 66% is ook bij wet vastgelegd en hier moet ook de wetgever zijn verantwoordelijkheid opnemen. Dit kan gebeuren op voorstel van de kamer van Volksvertegenwoordigers, door een volksvertegenwoordiger of door de Minister die Sociale Zaken onder zijn bevoegdheid heeft. Bepaalde problematiek betreffende de 66% kunnen steeds worden voorgelegd aan de Geneeskundige Raad voor Invaliditeit, Dienst Uitkeringen, Tervurenlaan 211, 1150 Brussel.