Diabetes en zwangerschap. Samenvatting van de lezing door dr. B.W. Mol, als gynaecoloog verbonden aan het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven en Veldhoven, op dinsdag 24 oktober 2006 voor de DVN afd. Eindhoven. door J.Kerssen Vooraf De lezing bestaat uit twee gedeelten: --- problemen die zich kunnen voordoen --- strategieën om de risico s te verminderen Dr. Mol hecht er aan op te merken dat men zich niet af moet laten schrikken door de opsomming van mogelijke problemen. Met de huidige kennis kunnen vrouwen met diabetes heel goed kinderen krijgen met weinig meer risico dan vrouwen zonder diabetes. Inhoud Wat is diabetes? Problemen en risico s : Problemen bij de moeder Problemen bij het kind (voor en na de geboorte) Risico s van verlies van de zwangerschap Werkplan voor diabetes en zwangerschap: Preventie Prenatale diagnostiek Beleid bij diabetes tijdens de zwangerschap Hypoglycaemie De bevalling Na de bevalling Wat is diabetes? Stofwisselingsziekte die ontstaat ten gevolge van insulinetekort. Type I: Primaire aanmaakstoornis van insuline. Type II: Relatief tekort van insuline door te weinig aanmaak en/of ongevoeligheid van het lichaam voor insuline. Zwangerschapsdiabetes: Relatief tekort van insuline tijdens de zwangerschap. Deze lezing heeft betrekking op vrouwen met diabetes Type I. Problemen bij de moeder Gewichtstoename Hypoglycaemie / ontregeling diabetes Hogere kans op moeilijke bevalling of keizersnede Hoge bloeddruk/ zwangerschapsvergiftiging Risico op verslechtering van oogziekte Risico op verslechtering van nierfunctie Hypoglycaemie Tijdens de zwangerschap neemt het aantal hypo s toe!! Gemiddeld van 0.9 hypo per 4 maanden naar 2.5 hypo per 4 maanden. Het percentage vrouwen die het treft gaat van 25% naar 40%. 1
Factoren die het krijgen van hypo s bevorderen: Als men al hypoglycaemie had voor de zwangerschap. Langdurige diabetes (> 10 jaar), dan voelt men een hypo minder goed aankomen. Een scherpe instelling, HbA1c < 6.5%, hoewel dat juist goed is voor het kind. Hoge bloeddruk/ zwangerschapsvergiftiging Bij een bloeddruk hoger dan140/90 mm Hg, met of zonder eiwitverlies, is de kans op zwangerschapsvergiftiging 12%. Probleem: vroeggeboorte. De kans op een vroeggeboorte eerder dan 34 weken door te hoge bloeddruk is 2%. Diabetes en een al aanwezige nierziekte De kansen op zwangerschapsvergiftiging, vroeggeboorte en keizersnede stijgen. Kans op blijvende verslechtering nierfunctie alleen bij slechte klaring voor de zwangerschap (80 ml/min). Onderzoek van urine op eiwit en klaring vóór de zwangerschap, alsmede frequente controle tijdens de zwangerschap zijn nodig. Diabetes en oogziekte Zwangerschap als zodanig op lange termijn heeft geen effect op de ontwikkeling van oogziekte (retinopathie). Risicofactoren voor de toename van oogziekte zijn: --- Meer dan minimale oogziekte vóór de zwangerschap. --- Duur van de diabetes. --- Hoge HbA1c. --- Sterke daling van de HbA1c vóór de zwangerschap. --- Hoge bloeddruk. Consulteer altijd een oogarts direct vóór de zwangerschap of anders in het 1e trimester. Bij een goede oogconditie is de volgende controle nodig bij ongeveer 26 weken. Binnen 6 maanden na de bevalling weer controle. Miskraam Verlies van de zwangerschap vóór 16 weken. De kans daarop bij diabetes is alleen verhoogd als de instelling van de diabetes niet optimaal is: Iedere vrouw: 10 tot 12% Goed ingestelde diabetes: 10 tot 12% Slecht ingestelde diabetes: 12 tot 18% Problemen bij het kind Aangeboren afwijkingen Er zijn veel vormen van aangeboren afwijkingen, maar hartafwijkingen, nierafwijkingen en afwijkingen van het centrale zenuwstelsel (CZS) komen het meeste voor. Hoge bloedsuiker van de moeder is een risico, hypoglycaemie is dat niet. 2
De invloed van HbA1c op aangeboren afwijkingen: HbA1c: < 6% : 6.3% aangeboren afwijkingen 6% - 7%: 6.4% aangeboren afwijkingen > 7% : 12.9% aangeboren afwijkingen Risico van medicatie Insuline is veilig. Vóór de conceptie stoppen met orale diabetes medicatie en overgaan op insuline. Problemen in de 2e helft van de zwangerschap Macrosomie (groot kind) Plotselinge vruchtdood Vroeggeboorte Problemen met macrosomie Hoge bloedglucosewaarden bij de moeder worden doorgegeven aan het kind dat daardoor extra groeit. Bij vrouwen met diabetes komt dat veel voor. Daardoor is er een grotere kans dat een keizersnede nodig is. Bij een vaginale bevalling is er een grotere kans op schouderdystocie (beschadiging van een schoudergewricht doordat het blijft hangen bij de bevalling) Plotselinge vruchtdood Vroeger was de kans daarop 2%. Bij een recent onderzoek in Nederland bij 323 zwangeren met diabetes kwam het slechts één maal voor. Vroeggeboorte In het algemeen is er in 10% van de zwangerschappen een spontane vroeggeboorte. Als er vroeggeboorte optreedt is dat in 30% van de gevallen eerder dan 37 weken. Bij vroeggeboorte kan de longrijpheid onvoldoende zijn. Werkplan voor diabetes en zwangerschap Kom vóórdat u zwanger bent! Begeleiding door internist en gynaecoloog Prenatale diagnostiek Controle Voorbereiding op de bevalling De bevalling Het kraambed Het preconceptie-spreekuur Kom vóórdat u zwanger bent! Een goede instelling is nodig: HbA1c < 7%!!! 3
Frequente bloedglucosemeting (meer dan 4 per dag). Glucose voor maaltijd < 6 en na de maaltijd < 8. Het (té) snel omlaag brengen van de HbA1c geeft grotere kans op oogziekte. Aanpassen bloeddruk medicatie (ACE remmers stoppen) Overwegen van een strategie voor prenatale diagnostiek Onderzoek oogziekte, nierfunctie Slikken van foliumzuur Aanpassen leefstijl (roken en overgewicht) Instructie familie/ vrienden (hypo s) Prenatale diagnostiek Er zijn drie methoden van prenataal onderzoek: Echoscopie (wordt het meest gebruikt) Vruchtwaterpunctie Nekplooimeting Welke afwijkingen kunnen worden vastgesteld wordt aangegeven met een +: Hart CZS Down Afwijking afwijking Echoscopie + + - Vruchtwaterpunctie - + + Nekplooimeting ± - + Ouders zullen van tevoren moeten bepalen of ze wel prenataal onderzoek willen. Als er iets mis is, zijn ze dan bereid om de zwangerschap vroegtijdig af te breken? De kans op het syndroom van Down neemt sterk toe met de leeftijd van de moeder (ca 0% tot 25 jaar, 3% bij 35 jaar, 10% bij 40 jaar, 35% bij 45 jaar) maar is niet gerelateerd aan diabetes. Ook andere problemen nemen toe met de leeftijd van de moeder en zwanger wórden wordt minder gemakkelijk. ( een slimme meid krijgt haar kind op tijd ) Zwangerschapscontroles Glucosespiegels ( tussen 4 en 7 mmol/l) HbA1c Groei van de baby Bloeddruk en eiwit Nierfunctie Oogziekte Voorbereiding op de bevalling Schatten van de groei van de baby bij 36 weken Schatting op de hand Echoscopie Inleiden ja of nee Primaire keizersnede ja of nee De bevalling Inleiden bij 38 39 weken (individueel hiervan afwijken is mogelijk) Bewaking van de baby. Geschat gewicht > 4500 gram: overweeg keizersnede. 4
Instelling tijdens de bevalling: Normaal dieet en insuline tot het begin van de bevalling Tijdens de bevalling: Infuus met glucose en insuline. Bloedglucosewaarde ieder uur meten. Pas insuline aan om de glucose tussen 4 en 6 mmol/l te houden. Het kraambed: Moeder: Verminderde insulinebehoefte Verhoogde kans op borstontsteking Kind: Hogere kans op hypoglycaemie Vaak ziekenhuis-opname van de baby Samenvatting: Kom vóór de zwangerschap naar de specialist!! Goede glucose instelling belangrijk Risico op blijvende oog/nierschade gering Pas op voor hypoglycaemie Bevalling en kraambed in het ziekenhuis Wees niet te bang voor zwangerschap Het gaat meestal goed!! Gynaecologen met speciale aandacht voor diabetes zijn: Dr. S.G. Oei Dr. M. Porath Dr. L. Mulders Dr. B.W. Mol (maandagochtend in EHV) Aanvullend informatie: http://www.nvog.nl/files/diabetes_en_zwangerschap.pdf http://www.dvn.nl/ Medische richtlijnen: http://www.nvog.nl/files/32_diabetes_mellitus_en_zwangerschap.pdf http://www.internisten.nl/files/richtlijndiabetesenzwangerschap2006.pdf -o-o-o-o-o-o-o-o- 5
Enkele notities uit het vragenuurtje: - Is borstvoeding goed? Ja, prima. De moedermelk bevat afweerstoffen die infecties bij de baby voorkomen. Wel is er een iets verhoogde kans op borstontsteking bij de moeder. - Ik heb diabetes en een zoon van drie jaar zonder diabetes. Maar hij is wel traag in zijn ontwikkeling. Kan dat komen door mijn diabetes? Dat is niet bekend. - Is de griepprik schadelijk voor het kind tijdens de zwangerschap? Hierop ontspon zich een discussie, ziekenhuizen raden het af, anderzijds werken griep en koorts zeer ontregelend op de suikerhuishouding. Dr. Mol zocht e.e.a. uit, zijn advies is: Vaccinatie wordt aanbevolen voor zwangere vrouwen die tijdens het griepseizoen (december tot april) in het tweede of derde trimester van hun zwangerschap zijn (dus meer dan dertien weken zwanger). Er wordt geadviseerd om gezonde zwangeren pas na afloop van het eerste trimester te vaccineren. - Hebben baby s met DM moeders meer slikproblemen? Neen, ongeveer evenveel als andere baby s. - Hoe staat u tegenover het gebruik van de insulinepomp? Dat is aan te raden, bij gebruik van de pomp is over het algemeen de bloedglucosewaarde stabieler. Onder voorwaarde dat het gebruiken van de pomp niet tot stress leidt. - Kan IVF gecombineerd worden met diabetes? Ja, maar er zijn in Nederland per jaar ongeveer 300 vrouwen met diabetes zwanger en er zijn ongeveer 1000 internisten. Dat betekent dat er maar weinig internisten ervaring hebben met de combinatie diabetes en zwangerschap en nog minder met de combinatie met IVF. Zoek dus een arts met ervaring! Verder worden bij IVF nogal eens twee embryo s ingeplant, dat kan leiden tot tweelingen. Dat is niet aan te raden voor een vrouw met diabetes. - Wat is de kans dat mijn kind ook DM type I krijgt? Die kans is ca 5%. -o-o-o-o-o-o-o-o- 6