Colorectale kanker. Stand van zaken in België Elementen voor een gezondheidsbeleid. Marina Puddu, Jean Tafforeau

Centrum voor Operationeel Onderzoek in Volksgezondheid Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap Departement Welzijn Volksgezondheid en Cultuur Administratie Gezondheidszorg Colorectale kanker Stand van zaken in België Elementen voor een gezondheidsbeleid Marina Puddu, Jean Tafforeau IPH/EPI Reports Nr. 2006-024

IPH/EPI Reports Nr. 2006-024

Colorectale kanker Stand van zaken in België Elementen voor een gezondheidsbeleid Marina Puddu, Jean Tafforeau IPH/EPI Reports Nr. 2006-024

IPH/EPI Reports Nr. 2006-024

Marina Puddu - Jean Tafforeau Colorectale kanker: Stand van zaken in België, Elementen voor een gezondheidsbeleid Afdeling Epidemiologie, 2005, Brussel (België) Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, IPH/EPI Report NR: 2006-024 Depot NR: D/2006/2505/32 Colorectale kanker Stand van zaken in België Elementen voor een gezondheidsbeleid Laatste update: april 2006 Actualisering van het rapport: «Colorectale kanker: huidige toestand en bijdrage van informatie voor het opbouwen van een gezondheidsbeleid. Capet F, Drieskens S, Haelterman G, Tafforeau J, Van Oyen H. 17 ed. Brussels: COOV, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, 1999» Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie Juliette Wytsmanstraat 14 1050 Brussel : 32 2 642 57 92 Fax: 32 2 642 54 10 e-mail: marina.puddu@iph.fgov.be http://www.iph.fgov.be/epidemio/ IPH/EPI Reports Nr. 2006-024

IPH/EPI Reports Nr. 2006-024

Colorectale kanker Voorwoord Dit document werd opgesteld door het Centrum voor Operationeel Onderzoek in Volksgezondheid (COOV) van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) op vraag van de Franse en de Vlaamse Gemeenschappen. Het schetst een synthese van de huidige wetenschappelijke kennis, opgebouwd aan de hand van een kritische analyse van de literatuurgegevens. De tekst werd opgemaakt op basis van een vorige versie: Colorectale kanker: huidige toestand en bijdrage van informatie voor het opbouwen van een gezondheidsbeleid van F. Capet en coll., gepubliceerd in 1999 door het COOV (WIV/EPISERIE NR 17) (1). Volgende hoofdstukken werden bijgewerkt: definities epidemiologische gegevens preventie conclusies en aanbevelingen Het hoofdstuk over de risicofactoren werd niet bijgewerkt. De hoofdstukken over de behandeling, de indicatoren en de wetgeving werden geschrapt. In vergelijking met de vorige versie stellen we hier de meest recente epidemiologische gegevens voor die voor België beschikbaar zijn. De aanbevelingen en conclusies werden gewijzigd rekening houdend met: de resultaten die recent gepubliceerd werden over de screening de aanbevelingen van de Europese Unie 1

Colorectale kanker 2

Colorectale kanker Inhoudstafel Samenvatting... 7 1. Definitie en classificatie... 11 1.1. CLASSIFICATIE/DEFINITIES HISTOLOGISCH TYPE... 11 1.2. COLORECTALE KANKER VOLGENS DE ICD (INTERNATIONALE CLASSIFICATIE VAN ZIEKTEN) (WGO) 11 1.2.1. ICD-10 codes voor colorectale kanker... 12 1.2.2. ICD-9 codes voor colorectale kanker... 13 1.3 COLORECTALE KANKER VOLGENS DE INTERNATIONALE STATISTISCHE CLASSIFICATIE VOOR ZIEKTEN VOOR ONCOLOGIE (ICD-O, WGO)... 14 2. Risicofactoren... 17 2.1. VERHOOGDE RISICOFACTOREN VOOR COLORECTALE KANKER... 17 2.1.1. Genetische factoren... 17 2.1.2. Aanwezigheid van andere aandoeningen... 18 2.2. EXOGENE FACTOREN (GEVOELIG VOOR INTERVENTIE)... 18 2.2.1. Voedingsgewoonten... 19 2.2.2. Alcohol... 20 2.2.3. Tabak... 20 2.2.4. Lichaamsbeweging... 21 2.2.5. Andere factoren... 21 3. Epidemiologische gegevens... 23 3.1 DE INFORMATIEBRONNEN IN BELGIË... 23 3.2 MORTALITEIT: BELGISCHE GEGEVENS... 23 3.3. MORTALITEIT: INTERNATIONALE GEGEVENS... 31 3.4 INCIDENTIE: BELGISCHE GEGEVENS... 33 3.5 INCIDENTIE: INTERNATIONALE GEGEVENS... 41 4. Preventie... 45 4.1. PRIMAIRE PREVENTIE... 45 4.2. SECUNDAIRE PREVENTIE: SCREENING... 46 4.2.1. Screeningsonderzoek voor colorectale kanker... 47 4.2.2. Toekomstige oriëntaties op het vlak van screening van colorectale kanker... 53 4.2.3 De actuele aanbevelingen... 55 4.2.4 De screening in de geïndustrialiseerde landen... 56 4.2.5 Conclusies... 59 4.3. AANBEVELINGEN VOOR GROEPEN MET EEN HOOG TOT ZEER HOOG RISICO... 60 4.4. ACTIES IN BELGIË... 62 4.4.1. Wettelijk kader... 62 4.4.2. Acties op het terrein... 62 5. Aanbevelingen en conclusies... 65 Bijlagen... 69 Bibliografie... 73 3

Colorectale kanker Tabellen Tabel 1-1: Structuur van de lokalisatiecode... 12 Tabel 1-2: Structuur van de morfologiecode... 15 Tabel 1-3: Volledige structuur van de ICD-O code... 15 Tabel 2-1 Voeding en colorectale kanker: risico- en beschermingsfactoren, volgens zekerheidsgraad ("evidence")... 19 Tabel 2-2 Prevalentie van enkele voedingsgewoonten in België en in de Gewesten, Gezondheidsenquête door middel van interview 2004... 20 Tabel 3-1 Proportionele sterftecijfer (%) door colorectale kanker per leeftijdsgroep, geslacht en regio, België 1997... 27 Tabel 3-2: Gestandaardiseerd sterfteratio door colorectale kanker 1997: arrondissementen met significant hogere en lagere sterfte dan het nationale gemiddelde... 31 Tabel 3-3: Gestandaardiseerde Incidentieratio s ( SIR, B.I. bij 95 %) 1998... 39 Tabel 3-4 Naar leeftijd gestandaardiseerd incidentiecijfer (Europese populatie), colorectale kanker, per gewest, België, 1998.... 39 4

Colorectale kanker Figuren Figuur 2-1: Schematische voorstelling van de voornaamste determinanten van colorectale kanker en hun interactie. Aanduiding van aangrijpingspunten voor primaire preventie (vereenvoudigd naar Potter) (4)... 22 Figuur 3-1: Colorectale kanker bruto sterftecijfer (/100.000), per leeftijdsgroep en geslacht, België, 1997.. 25 Figuur 3-2: Sterfte door colorectale kanker: evolutie van het naar leeftijd gestandaardiseerd sterftecijfer (/100.000) (Europese populatie), per geslacht, België, 1987-1997.... 26 Figuur 3-3: Mortaliteit door colorectale kanker: evolutie van het gestandaardiseerde sterftecijfer (/100.000) (pop. Vlaanderen 2000), per geslacht, Vlaanderen, 1994-2003... 28 Figuur 3-4: Naar leeftijd gestandaardiseerd sterftecijfer, colorectale kanker, per regio en per jaar, België 1987-2004. 29 Figuur 3-5: Gestandaardiseerde sterfteratio door colorectale kanker per arrondissement, totale populatie, België 1997... 30 Figuur 3-6: Naar leeftijd gestandaardiseerd sterftecijfer (Wereld referentiepopulatie), geschat voor de hele wereld, colorectale kanker, Globocan 2000 (23)... 32 Figuur 3-7: Absoluut aantal en leeftijdspecifieke incidentiecijfer van colorectale kanker, mannen, België, 1998. 37 Figuur 3-8: Absoluut aantal en specifieke leeftijdsgebonden incidentiecijfers van colorectale kanker, vrouwen, België, 1998.... 37 Figuur 3-9: Leeftijdspecifiek incidentiecijfer, colorectale kanker, Vlaanderen 1997-2000... 40 Figuur 3-10: Naar leeftijd gestandaardiseerd incidentiecijfer (Wereld referentiepopulatie), schatting in alle landen, colorectale kanker, Globocan 2000 (23)... 42 Figuur 3-11: Naar leeftijd gestandaardiseerd incidentiecijfer (Wereld referentiepopulatie), colorectale kanker, Europa, Globocan 2000 (23)... 42 Figuur 4-1: Doeltreffendheid van de screening colorectale kanker via FOBT op de mortaliteit: resultaten van een meta-analyse (62)... 49 5

Colorectale kanker Bijlagen Bijlage 1: Beschikbare gegevensbronnen over colorectale kanker in België... 71 6

Samenvatting Samenvatting De kankers van het colon en het rectum worden vaak samen bestudeerd; het is inderdaad niet altijd vanzelfsprekend er een onderscheid tussen te maken, meer bepaald in het kader van de gegevensbanken over kanker en/of over overlijdens. Hun fysiopathologische oorsprong is daarenboven ook vrij gelijkaardig. De voornaamste informatiebronnen over kanker zijn enerzijds het Nationaal Kankerregister en anderzijds het netwerk van Huisartsenpeilpraktijken voor de incidentiegegevens. Voor de sterftestatistieken zijn de bronnen het Nationaal Instituut voor Statistiek en het Centrum voor Operationeel Onderzoek in Volksgezondheid. Risicofactoren Alhoewel er in sommige gevallen een erfelijk karakter kon worden beschreven, hebben de belangrijkste risicofactoren voor colorectale kanker voornamelijk te maken met de levensstijl. Het is op het vlak van de voedingsgewoonten dat men het vaakst een verband kon terugvinden met een belangrijke toename van het aantal gevallen: Zekerheidsgraad Verminderd risico Geen verband Verhoogd risico Waarschijnlijk Lichaamsbeweging Groenten Rood vlees Alcohol Mogelijk Voedingsvezels (=polysacchariden behalve zetmeel) zetmeel Carotenoïden Calcium Selenium Vis Hoge BMI Grotere volwassen gestalte Frequente maaltijden Suiker Totaal vet Verzadigd/dierlijk vet Bereid vlees / Hard gebakken vlees Eieren Tabak Onvoldoende Niet verteerbaar zetmeel Vitamine C, D, E Foliumzuur Methionine Granen Koffie IJzer Sommige pathologieën (adenoma s of poliepen ter hoogte van de darmmucosa) verhogen het risico om een colorecterale kanker te ontwikkelen; dit is wat men de adenoomcarcinoom sequentie heet. De centrale rol van adenomateuze poliepen in de ontwikkeling van darmkankers zou het mogelijk moeten maken een doel te bepalen voor secundaire 7

Samenvatting preventieacties (screening en heelkundige verwijdering) en de incidentie van invasieve kankers te verminderen. Epidemiologische gegevens Na prostaat- en longkanker bij de mannen en borstkanker bij de vrouwen, is colorectale kanker de meest voorkomende vorm van kanker in België. De incidentiecijfers van colorectale kanker bedroegen in 1998 respectievelijk 47 en 31 op 100.000 bij de mannen en bij de vrouwen; dit cijfer stijgt geleidelijk met de leeftijd. De gecumuleerde incidentie tot 75 jaar bedraagt respectievelijk 3,7% en 2,3%. Colorectale kanker is de derde meest voorkomende vorm van kanker bij de man na prostaatkanker en longkanker. Bij de vrouw komt colorectale kanker net na borstkanker. Van 1985 tot 1998 is het incidentiecijfer van colorectale kanker niet significatief gewijzigd. Met de vergrijzing van de bevolking kan men zich daarentegen zeker verwachten aan een toename van het aantal gevallen. Er moet eveneens vermeld worden dat het incidentiecijfer in Wallonië lager ligt dan in Vlaanderen en dit zowel bij de vrouwen als bij de mannen. Deze regionale verschillen werden nog niet verklaard. De oorzaak kan gezocht worden in een regionaal verschil op het vlak van de prevalentie van risicofactoren. Er moet echter ook rekening worden gehouden met de invloed van overlijdens met een andere doodsoorzaak. In Europa situeren de incidentiecijfers zich tussen 17 en 50; in vergelijking met de andere Europese landen wordt België samen met Duitsland, Oostenrijk en Nederland gekenmerkt door de hoogste incidentiegraad. Het sterftecijfer bij colorectale kanker bedroeg 31 voor 100.000 in 1997 bij de mannen en 28 voor 100.000 bij de vrouwen. Dit cijfer stijgt geleidelijk met de leeftijd. Hierbij moet vermeld worden dat net als voor de incidentiecijfers ook de mortaliteit lager is in Wallonië (en in Brussel) dan in Vlaanderen en dit zowel bij de vrouwen als bij de mannen. In vergelijking met de andere landen behoorde België samen met de meeste Europese landen, de voormalige Soviet-Unie en Oceanië in 2000 tot de groep landen met het hoogste sterftecijfer. Preventie Op het vlak van volksgezondheid is de meest doeltreffende methode om de ontwikkeling van colorectale kanker te vermijden primaire preventie. Het gaat hierbij meer bepaald om een dieet met minder vetten, rijk aan fruit, groenten en voedingsvezels. Deze acties van primaire preventie zouden het moeten mogelijk maken de frequentie van colorectale kanker met 30 tot 40 % te verminderen. Zo moet er onder meer regelmatige lichaamsbeweging aanbevolen worden en moet het tabakverbruik worden afgeraden. 8

Samenvatting Sterfte door colorectale kanker kan verminderd worden dankzij een screening bij alle mannen en vrouwen vanaf de leeftijd van 50 jaar. Verschillende opsporingsmethoden zijn hiervoor beschikbaar: de opsporing van occult bloed in de stoelgang (FOBT), flexibele sigmoïdoscopie, coloscopie en het dubbelcontrast bariumlavement. Rechtstreekse en onrechtstreekse bewijzen geven aan dat al deze testen doeltreffend zijn; ze zijn echter wel verschillend op het vlak van gevoeligheid, specificiteit, kostprijs en veiligheid. De beschikbare bewijzen staan het niet toe eerder voor de ene dan voor de andere test te opteren omdat er onvoldoende bewijsmateriaal is en omdat dit materiaal niet altijd van hoog niveau is. Andere methoden zoals de virtuele coloscopie en moleculaire fecale screening zouden in de toekomst belangrijke opsporingsmethoden kunnen worden. Voor individuen die een verhoogd risico vertonen door persoonlijke antecedenten van colorectale pathologie (adenoma s, ziekte van Crohn, recto-colitis ulcero-hermorrhagica) of door familiale antecedenten (familiale colorectale kankers, familiale polyposis) is een genetisch-oncologisch onderzoek naar mutaties aangewezen, net als een opvolging afhankelijk van hun risiconiveau. 9

Samenvatting 10

Definitie en classificatie 1. Definitie en classificatie 1.1 Classificatie/definities histologisch type 1.2 Colorectale kanker volgens de ICD (WGO) 1.3 Colorectale kanker volgens de ICD - oncologie (ICD-O, WGO) 1.1. Classificatie/definities histologisch type Het colon en het rectum (dikkedarm en endeldarm) worden vaak samen bestudeerd: de clinicus maakt bijvoorbeeld niet steeds het verschil tussen sigmoïd en recto-sigmoïd. De Internationale Statistische Classificatie van ziekten maakt daarentegen wel een onderscheid tussen het colon enerzijds en het rectum anderzijds. Variaties in de classificatie van de doodsoorzaken kunnen dus aan de oorsprong liggen van een schijnbare variatie in het specifieke sterftecijfer per orgaan. In het verleden werd als initiële oorzaak van een overlijden rectale kanker vaker gerapporteerd dan colonkanker (vaker zelfs dan échte colonkankers). Dit leidt dan ook tot een onderschatting van de mortaliteit door rectumkanker. Op basis hiervan kunnen we bijgevolg stellen dat een combinatie van colonkankers en van rectale kankers een exacter sterftecijfer geeft (2). Meer dan 90% van de colon- en rectumtumoren zijn adenocarcinomen. Ze vinden overigens bijna allemaal hun oorsprong in een goedaardig adenoom of een poliep (3) (4); dit is wat men de adenoom-carcinoom sequentie noemt. Een alteratie in het genetisch materiaal (gedenatureerd DNA) zou achtereenvolgens poliepen, kankers en uiteindelijke metastasen veroorzaken (5). 1.2. Colorectale kanker volgens de ICD (Internationale Classificatie van Ziekten) (WGO) De Internationale Classificatie van Ziekten (ICD in het Engels) werd in 1893 gecreëerd voor de codering van de doodsoorzaken, maar ze werd ook gebruikt voor de statistieken inzake morbiditeit. De versie die momenteel het meest wordt gebruikt is de 9 de herziening van de ICD (6), ondanks het feit dat er reeds in 1993 een 10 de herziening (7) (8) (9) in gebruik werd genomen. Het is slechts vanaf 1998 dat de 10 de herziening van de ICD gebruikt werd voor de codering van de doodsoorzaken. De ICD-9 wordt bij ons echter nog steeds gebruikt in het kader van de Minimale Klinische Gegevens voor de codering van gegevens met betrekking tot gehospitaliseerde patiënten. De ICD wordt eveneens gebruikt voor de identificatie van de tumoren volgens hun lokalisatie (topografie). Deze classificatie is gebaseerd op de Internationale Oncologieclassificatie tweede versie (10) (ICD-O-2 in het Engels) en werd aangepast met 11

Definitie en classificatie behulp van een conversieprogramma van de IARC 1 waardoor de basiscodes uit de ICD-O in ICD-10 codes kunnen worden omgezet. Wij stellen hier de benamingen en de codes van de twee revisies voor. 1.2.1. ICD-10 codes voor colorectale kanker De structuur van de topografische code ziet er als volgt uit: Tabel 1-1: Structuur van de lokalisatiecode C. categorie subcategorie Voorbeeld: 18.1 Colon Appendix Colorectale kanker is opgenomen in de ICD-10 onder het hoofdstuk Tumoren volgens de volgende categorieën: C18 Maligne neoplasma van colon Het gaat om carcinomen van het infiltrerende type. C18.0 Caecum, Ileocaecale klep C18.1 Appendix C18.2 Colon ascendens C18.3 Flexura hepatica C18.4 Colon transversum C18.5 Flexura lienalis C18.6 Colon descendens C18.7 Colon sigmoideum Flexura sigmoidea Sigmoïd Exclusie: overgang van sigmoïd in rectum (C19) C18.8 Neoplasma met overlappende lokalisatie* van colon C18.9 Colon, niet gespecificeerd Dikke darm NNO *- Een neoplasma dat gedeeltelijk samenvalt met 2 of meer aangrenzende lokalisaties binnen een categorie op drie-tekenniveau en waarvan het punt van oorsprong niet kan worden vastgesteld, dient onder subcategorie.8 ("neoplasma met overlappende lokalisatie") te worden geklasseerd, tenzij de combinatie specifiek in de classificatie is opgenomen. 1 IARC, International Agency for Research on Cancer, Lyon, WGO 12

Definitie en classificatie C19 Maligne neoplasma van de overgang van sigmoïd in rectum Colon met rectum Colon rectosigmoideum C20 Maligne neoplasma van rectum Ampulla recti C21 Maligne neoplasma van anus en anaal kanaal C21.0 Anus, niet gespecificeerd Exclusies: anale: Rand (C43.5, C44.5) Huid (C43.5, C44.5) Perianale huid C21.1 Anaal kanaal Aanale sfincter C21.2 Cloacogene zone C21.8 Neoplasma met overlappende lokalisatie van rectum, anus en anaal kanaal Anorectale overgang Anorectum Maligne neaoplasma van rectum, anus en kanaal waarvan punt van oorsprong niet onder codereeks C20-C21.2 kan worden geklasserd 1.2.2. ICD-9 codes voor colorectale kanker Colorectale kanker is opgenomen in de ICD-9 onder het hoofdstuk Tumoren volgens de volgende categorieën: 153 Maligne tumor van het colon 153.0 Flexura hepatica 153.1 Colon transversum 153.2 Colon descendens 153.3 Colon sigmoïd (met uitzondering van: overgang van sigmoid-rectum, 154.0) 153.4 Coecum, klep van Bauhin 153.5 Appendix 153.6 Colon ascendens 153.7 Flexura lieanalis 153.9 Colon, niet gespecificeerd 154 Maligne tumor van het rectum, van de overgang van sigmoid-rectum en van de anus 154.0 Overgang van sigmoid-rectum, colon en rectum 154.1 Rectum, ampulla recti 154.2 Anaal kanaal, anale sfincter 154.3 Anus niet gespecifieerd 154.8 Caecum, klep van Bauhin 13

Definitie en classificatie De bijzonderheid van de ICD-10 in vergelijking met de ICD-9 is dat deze classificatie veel meer categorieën omvat voor de grote meerderheid van ziekten met soms combinaties van ziekten die nieuwe categorieën vormen. Voor de colorectale kanker gaat men van twee categorieën in de ICD-9 (153 en 154) naar 4 categorieën in de ICD-10 (C18-C21). 1.3 Colorectale kanker volgens de Internationale Statistische Classificatie voor Ziekten voor oncologie (ICD-O, WGO) De ICD-O is een classificatiesysteem dat als standaardinstrument voor de codering van tumoren reeds bijna 30 jaar (eerste editie in 1976) vooral bij kankerregisters en bij in anatoompathologische laboratoria gebruikt wordt. Momenteel is de derde versie ICD-O-3 in gebruik, die in 2000 (11) gepubliceerd werd. De ICD-O bestaat uit een dubbel classificatiesysteem, een codering voor de lokalisatie (topografie) en een codering voor de histologie (morfologie). De topografiecode beschrijft de oorspronkelijke lokalisatie van de kanker en heeft dezelfde structuur als de ICD-10 (Tabel 2-3). De morfologische code beschrijft de intrinsieke eigenschappen van de kanker, met inbegrip van de celtypes (histologie), het gedrag van het neoplasma en zijn graad. De morfologiecode telt 5 cijfers tussen M-80000/0 en M-9989/3. De eerste 4 cijfers identificeren het histologische type. Het vijfde cijfer na de slash identificeert het gedrag 2 van het neoplasma en geeft aan of de tumor goed-, kwaadaardig, in situ of van onprecieze aard is. Een bijkomend cijfer geeft de differentiatie van de tumor (graad) weer. De structuur van de morfologiecode ziet er als volgt uit: 2 Code betreffende het gedrag van de tumor (11) /0 goedaardig /1 onzeker tussen goed- of kwaadaardig /2 carcinoom in situ /3 kwaadaardig, primaire lokalisatie /6* kwaadaardig, lokalisatie met metastasen (secundaire lokalisatie) /9* kwaadaardig, onzeker tussen primair of metastase * niet gebruikt in de kankerregisters 14

Definitie en classificatie Tabel 1-2: Structuur van de morfologiecode / histologie gedrag graad Voorbeeld: M- 8140 / 3 1 Tumor, soort cellen Graad: goed gedifferentieerd Gedrag: kwaadaardige tumor M: morfologie De structuur van een volledige ICD-O code ziet er als volgt uit: Tabel 1-3: Volledige structuur van de ICD-O code Diagnostische term Kanker van het colon transversum C18.4 M-8001/3 3 15

Definitie en classificatie 16

Risicofactoren 2. Risicofactoren 3 2.1 Verhoogde risicofactoren voor colorectale kanker 2.2 Exogene factoren (gevoelig voor interventie) Ontwikkelingsmechanisme: adenomacarcinoma sequens Deze etiologische hypothese werd reeds enkele decennia geleden ontwikkeld door Morson en verder uitgewerkt door Hill (3): een zekere voorbeschiktheid (adenoma prone mucosa) gecombineerd met omgevingsfactoren (voeding) maken dat er adenoma s of poliepen ter hoogte van gezonde darmmucosa gevormd worden. Onder invloed van omgevingsfactoren (voeding en galzuurmetabolieten) kunnen deze poliepen beginnen te groeien en later zones van beginnende dysplasie ontwikkelen. Deze dysplastische activiteit kan door andere factoren gestimuleerd worden (galzuurmetabolieten en hormonale factoren) zodat uiteindelijk een carcinoma ontstaat. Dit stapsgewijze proces zou over vele jaren verlopen. De invloed van omgevingsfactoren, voornamelijk de voeding, en de centrale rol van adenomateuze poliepen in de ontwikkeling van darmkankers zou het mogelijk moeten maken een doel te bepalen voor primaire en secundaire preventieacties om de incidentie van invasieve kankers te verminderen. 2.1. Verhoogde risicofactoren voor colorectale kanker 2.1.1. Genetische factoren Tot 25% van de patiënten met colorectale kanker hebben een familiale voorgeschiedenis van de ziekte, wat zou kunnen wijzen op een erfelijke voorbeschiktheid. Enkele duidelijk omschreven autosoom dominante erfelijke aandoeningen hebben een duidelijk verhoogd risico voor het ontwikkelen van een darmneoplasia: Familiale Adenomateuze Polyposis (5) (12) en Verschillende syndromen van Erfelijke Non Polyposis Colorectale Kanker. De Familiale Adenomateuze Polyposis is zeldzaam; minder dan 5% van alle colorectale tumoren zijn te wijten aan deze aandoening (13). Het risico op kwaadaardige degeneratie is echter zeer hoog: nagenoeg alle patiënten ontwikkelen een kanker voor de leeftijd van 40 jaar. 3 Dit hoofdstuk werd niet bijgewerkt: het komt bijna volledig overeen met de publicatie Colorectale kanker, gepubliceerd in 1999 door de COOV, waarvan dit rapport een actualisering is. 17

Risicofactoren Colorectale kanker manifesteert zich doorgaans op gevorderde leeftijd, maar in het geval van een erfelijke aandoening komt de ziekte eveneens voor bij veel jongere patiënten (14). Deze risicogroep moet dan ook van zeer nabij worden opgevolgd. In de families met Erfelijke Non Polyposis Colorectale Kanker noteren we eveneens een grotere incidentie van andere primaire kankers zoals borstkanker, ovariumkanker of baarmoederslijmvlieskanker (5) (14) (4). Eerstegraads verwanten van patiënten met colorectale kanker of adenoompoliepen in het colon of rectum zouden eveneens een verhoogd risico hebben om een kwaadaardige tumor ter hoogte van het colon (4) (5) (12) (14) (15) te ontwikkelen. 2.1.2. Aanwezigheid van andere aandoeningen Personen met inflammatoire darmaandoeningen (ulceratieve colitis en de ziekte van Crohn) vertonen een verhoogd risico op het ontwikkelen van darmtumoren: deze patiënten vertonen een risico dat 8 tot 30 keer hoger is om een vroegtijdige kanker van het colon of het rectum te ontwikkelen (4), zeker als de darm volledig is aangetast en wanneer de ziekte een langdurig verloop kent (5) (12) (14). Zo verhoogt colitis ulcerosa bijvoorbeeld de kans op colonkanker: het risico bedraagt 4 tot 5% na 18 jaar ziekte en het risico staat in rechtstreeks verband met de ernst van de aandoening. 2.2. Exogene factoren (gevoelig voor interventie) In tabel 2-1 worden de risico- en beschermingsfactoren verdeeld. Ze worden geordend volgens zekerheidsgraad op basis van een kwaliteitsbeoordeling van verschillende studies en hun onderlinge overeenkomst. 18

Risicofactoren Tabel 2-1 Voeding en colorectale kanker: risico- en beschermingsfactoren, volgens zekerheidsgraad ("evidence") Zekerheidsniveau Verminderd risico Geen verband Verhoogd risico Waarschijnlijk Lichaamsbeweging Groenten Rood vlees Alcohol Mogelijk Voedingsvezels (=polysacchariden behalve zetmeel) zetmeel Carotenoïden Calcium Selenium Vis Hoge BMI Grotere volwassen gestalte Frequente maaltijden Suiker Totaal vet Verzadigd/dierlijk vet Bereid vlees / Hard gebakken vlees Eieren Tabak Onvoldoende Niet verteerbaar zetmeel Vitamine C, D, E Foliumzuur Methionine Granen Koffie IJzer 2.2.1. Voedingsgewoonten Hoewel niet alle epidemiologische studies dezelfde conclusies naar voor brengen, kunnen we toch besluiten dat een verhoogde inname van vetten (voornamelijk dierlijke en verzadigde vetten) en van rood vlees het risico op colorectale kanker verhoogt. Vezels (groenten en fruit), wit vlees (vis en kip), calcium, vitamine D en foliumzuur zouden een beschermend effect hebben voor beide geslachten (3) (5) (15) (16-18). Het is moeilijk na te gaan welke voedingsstoffen en/of micronutriënten een rol spelen en welke basismechanismen aan de oorsprong van deze tumoren liggen. De prevalentiestudie over colorectale kanker bij sommige bevolkingsgroepen (onder andere bij migranten) en de analyses over de evolutie in de tijd hebben bijgedragen tot de ontwikkeling van etiologische hypothesen, vooral in verband met voedingsgewoonten (3) (17). Binnen éénzelfde land kan men bij verschillende religieuze of etnische groepen verschillen in incidentie vaststellen. Deze verschillen zijn waarschijnlijk toe te schrijven aan verschillende leefgewoonten (Verenigde Staten, India, Israël et Singapore). Sommige migrantenstudies hebben aangetoond dat migranten uit landen met een lage incidentie (Japan, Polen) reeds vanaf de eerste generatie een verhoogde incidentie gingen vertonen die deze van het gastland (Verenigde Staten, Australië) benaderde (4). De incidentie is overigens het sterkst gestegen in populaties waar Westerse leefgewoonten in een korte tijdspanne werden aangenomen. Dit was bijvoorbeeld het geval in sommige steden van Zuid-Amerika en in Hongkong. Dit fenomeen was daarnaast ook meer uitgesproken in de hogere socio-economische klassen. 19

Risicofactoren In België organiseerde het WIV in 2004 een enquête over de voedingsgewoonten. De gezondheidsenquête heeft gepeild naar enkele parameters zoals het regelmatig eten van groenten, vers fruit, bruin brood en vis en het verbruik van vetten en vezels. Tabel twee omvat de resultaten voor de consumptie van bepaalde voedingsmiddelen. Tabel 2-2 Prevalentie van enkele voedingsgewoonten in België en in de Gewesten, Gezondheidsenquête door middel van interview 2004 Vlaams Gewest Brussels Gewest Waals Gewest België Inname volgens de aanbevolen hoeveelheden Groenten 85,9% 79,1% 83,9% 84,5% Bruin brood 63,6% 40,7% 35,4% 52,2% Vis 66,0% 67,0% 54,9% 62,5% Fruit 59,9% 63,0% 54,4% 58,4% Verminderde inname van vetstoffen 31,8% 31,6% 33,8% 32,4% Verhoogde inname van vezels 20,4% 22,2% 21,7% 21,0% 2.2.2. Alcohol Verschillende studies hebben een verband aangetoond tussen alcoholverbruik en colorectale kanker, identiek bij mannen en vrouwen. Een studie toonde aan dat een dagelijkse bierdrinker een verhoogd risico op colorectale kanker zouden vertonen (OR = 1,4) tegenover geheelonthouders (4). Tuyns A.J. heeft in een Belgische case-control studie aangetoond dat er een verband bestaat tussen de hoeveelheid gedronken bier en het voorkomen van colorectale kanker. (19). 2.2.3. Tabak Er bestaat een onafhankelijk verband tussen de aanwezigheid van grote intestinale adenomen en het feit dat men gedurende ten minste 20 jaar heeft gerookt. Het risico dat een zware roker op de leeftijd van 30 jaar een intestinale adenoom ontwikkelt ligt ongeveer gelijk met dit van een positieve familiegeschiedenis van colorectale kanker (RR = 1,9). Normaal bedraagt de latentieperiode 35 jaar vooraleer een colorectale kanker zich openbaart. Daardoor is het moeilijk het verband aan te tonen tussen roken en colorectale kanker. Het is eveneens mogelijk dat de diagnose van colorectale kanker minder vaak bij rokers wordt gesteld omdat ze minder aandacht besteden aan hun gezondheid en zich minder frequent laten onderzoeken (20). 20

Risicofactoren 2.2.4. Lichaamsbeweging Het is mogelijk dat het beschermingseffect van lichamelijke activiteit de ongunstige invloed van een té rijke voeding overtreft (5). Personen die geen enkele sport beoefenen vertonen een verhoogd risico op colon- en rectumkanker; des te meer wanneer ze daarenboven nog te zwaarlijvig zijn (4). 2.2.5. Andere factoren De leeftijd vormt zeker een belangrijke risicofactor: het risico stijgt snel tussen de 50 en 70 jaar (12). Het histologische type en de afmeting van het adenoom komen eveneens tussen in het risico op cancereuse ontaarding; het aantal adenomen heeft echter minder belang. (14) (21) (22). Volgens waarnemingen vermindert het risico met de helft bij mannen en vrouwen die regelmatig en langdurig niet steroïde ontstekingswerende geneesmiddelen nemen (zoals aspirine, ibuprofen, piroxicam,...) (16) (4). 21

Risicofactoren Figuur 2-1: Schematische voorstelling van de voornaamste determinanten van colorectale kanker en hun interactie. Aanduiding van aangrijpingspunten voor primaire preventie (vereenvoudigd naar Potter) (4) genetische en familiale voorbeschiktheid bereidings temperatuur vetten rood vlees kankerverwekkende stoffen kanker kankerverwekkend effect hormonale invloeden beschermend effect lichaamsbeweging aanwakkeren van het immunstelsel beperken van de kontaktduur snellere transit Vrije VetZuren bindt de galzuren voedingsvezels en bacteriele gisting stoffen die tegen kanker beschermen vermindert de resorptie door aanzuren van het milieu aanmaak en uitscheiding van galzurenr fruit, groenten, volle granen 22

Epidemiologische gegevens 3. Epidemiologische gegevens 3.1 De informatiebronnen in België 3.2 Mortaliteit 3.3 Internationale vergelijkingen 3.4 Incidentie 3.5 Internationale vergelijkingen 3.1 De informatiebronnen in België De gegevens die in België over colorectale kanker beschikbaar zijn, komen van verschillende bronnen: Algemene Directie Statistiek (voormalig Nationaal Instituut voor Statistiek) Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) Gezondheidsenquêtes door middel van interview (1997, 2001, 2004) Intermutualistisch Agentschap (IMA) Netwerk Huisartsenpeilpraktijken Nationaal Kankerregister (NKR) Vlaams Kankerregister (VKR) Limburgs Kankerregister (LIKAR) Antwerps Kankerregister (AKR) In bijlage 1 vindt u de adressen van de bronnen die hoger werden vermeld. 3.2 Mortaliteit: Belgische gegevens De laatste herziening van de Internationale Classificatie voor Ziekten (ICD-10) is sedert 1998 van toepassing voor de overlijdenstatistieken in België. De nieuwe codes voor colorectale kanker zijn de C18-C21 (zie hoofdstuk 1). Zelfs met de beste certificatie en een uitermate strikte controle van de codering en de inzameling van gegevens zal men voor de sterfte door colorectale kanker slechts bij benadering het belang van het probleem kunnen meten. Wanneer een kankerpatiënt bijvoorbeeld ondertussen overlijdt aan een andere doodsoorzaak zal de kanker niet als doodsoorzaak worden geregistreerd. Toch kan men op dit vlak vanaf 1998 een verbetering 23

Epidemiologische gegevens verwachten met de invoering van de nieuwe overlijdensattesten en met de laatste herziening van de Internationale Classificatie voor Ziekten ICD-10 in België. De sterfteanalyses die zullen worden toegelicht, komen uit de SPMA (Standardized Procedures for Mortality Analysis). Dit instrument ter analyse van sterftegegevens in België werd in het begin van de jaren 1990 ontwikkeld in het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid en maakt een analyse mogelijk van de gegevens uit de jaarlijkse vitale statistieken in België 4. De gegevens komen van de Algemene Directie voor Statistiek 5. Momenteel zijn de gegevens beschikbaar voor de jaren 1987 tot 1997 (voor het volledige land). De Vlaamse Gemeenschap beschikt over recentere gegevens over het overlijden van personen die in het Vlaamse Gewest woonden. Dankzij dit register zijn er sterftecijfers beschikbaar voor Vlaanderen tot in 2003 6. Recentere sterftegegevens (tot 2004) zijn eveneens beschikbaar voor het Brussels Hoofdstedelijk Gewest 7. Voor de uitvoering van dit rapport, heeft de Franse Gemeenschap de gegevens voor de jaren 1998 en 1999 aan het WIV verstrekt. Wanneer er bij verschillende populaties verschillen in de sterfte door colorectale kanker worden vastgesteld, kunnen deze niet alleen maar verklaard worden door verschillen in leeftijdsspecifieke incidentiecijfers of in de prevalentie van specifieke risicofactoren. Er moet eveneens rekening worden gehouden met sterfte door andere doodsoorzaken. Deze problematiek wordt nog belangrijker naarmate men op oudere leeftijd overlijdt en de aanwezigheid van andere tegelijk bestaande aandoeningen meer waarschijnlijk wordt. Een populatie waar sterfte door cardiovasculaire aandoeningen hoger is, zal bij gelijke incidentie, een lagere sterfte door colorectale kanker hebben. Vermits zowel het Nationaal Kankerregister (NKR) als de overlijdensregistratie verplicht anoniem gebeuren, is het niet mogelijk de individuele gegevens uit de twee registers te koppelen (linking). Het is dus niet mogelijk de overlijdensaktes als bijkomende informatiebron te integreren in het NKR (overleving) en de geldigheid van de twee systemen te bestuderen (overlijdenscertificaat en NKR). 3.2.1.1 België Sterftecijfer In 1997 overleden 11.855 vrouwen aan kanker. Na borstkanker is colorectale kanker de meest voorkomende vorm van kanker. Hij vertegenwoordigt 1.627 sterfgevallen, meer bepaald: 4 Sinds 2002 SPMA beschikbaar op de site: http://www.iph.fgov.be/spma 5 Voormalig Nationaal Instituut voor Statistiek 6 De resultaten van deze analyses zijn beschikbaar op de website van de Vlaamse Gemeenschap op volgend adres: http://www.wvc.vlaanderen.be/gezondheidsindicatoren/ 7 Observatorium voor Gezondheid en Welzijn, Brussel. 24

Epidemiologische gegevens een bruto sterftecijfer van 31/100.000 en een naar leeftijd gestandaardiseerd sterftecijfer (Europese referentiepopulatie) van 18/100.000. In 1997 overleden 16.088 mannen aan kanker. Colorectale kanker is de meest voorkomende vorm van kanker na longkanker en prostaatkanker. Hij vertegenwoordigt 1.532 sterfgevallen, meer bepaald: een bruto sterftecijfer van 31/100.000 en een naar leeftijd gestandaardiseerd sterftecijfer (Europese referentiepopulatie) van 28/100.000. Verdeling volgens leeftijd en geslacht Figuur 3-1 illustreert het specifieke sterftecijfer per leeftijdsgroep en per geslacht voor het jaar 1997. Het aantal sterfgevallen te wijten aan colorectale kanker neeemt geleidelijk toe met de leeftijd; ze zijn talrijker vanaf de leeftijd van 50 jaar: meer dan 96% van de personen die in 1997 overleden aan colorectale kanker waren ouder dan 50 jaar. De verhouding mannen/vrouwen, berekend op basis van de gestandaardiseerde leeftijdspecifieke sterftecijfers (Europese referentiepopulatie), bedraagt 1,5 voor het geheel van de twee lokalisaties. Figuur 3-1: Colorectale kanker bruto sterftecijfer (/100.000), per leeftijdsgroep en geslacht, België, 1997. 700 600 645 700 600 Brutosterftecijfer /100.000 500 400 300 200 145 194 308 491 459 500 400 300 200 Bruto sterfetcijfer/100.000 Mannen Vrouwen 100 0 6 11 14 31 60 92 100 0 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+ Leeftijd Bron: SPMA 25

Epidemiologische gegevens Trends Colorectale kanker sterftecijfer tussen 1987 en 1997, naar leeftijd gestandaardiseerde, blijft stabiel bij de vrouwen en vertoont een lichte daling bij de mannen. Figuur 3-2 toont de evolutie van het specifieke naar leeftijd gestandaardiseerd sterftecijfer, voor de twee geslachten voor de periode 1987-1997. Figuur 3-2: Sterfte door colorectale kanker: evolutie van het naar leeftijd gestandaardiseerd sterftecijfer (/100.000) (Europese populatie), per geslacht, België, 1987-1997. 40 Gestandaardiseerd sterftecijfer/100.000 35 30 25 20 15 32.1 20 30.8 30.3 21.8 21.8 31.1 19.4 30 28.7 28.7 20.3 20 18.9 30 20.2 30.7 18.3 27.7 27.7 19.2 18.4 Mannen Vrouwen 10 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Années Bron: SPMA Proportionele sterftecijfer 8 In 1997 bedroeg het proportionele sterftecijfer in België voor de volledige bevolking (alle leeftijden samen) 3%. In de leeftijdsgroep van 45 tot 64 jaar overschrijdt hij 3,5% en zelfs 4,5% in het Vlaams Gewest. Opmerkelijk feit: het proportionele sterftecijfer bij de vrouwen overstijgt aanzienlijk de mannelijke ratio in deze leeftijdsgroep: in het Vlaams Gewest ligt deze ratio boven de 5%. 8 Het proportionele sterftecijfer is de verhouding van het aantal het aantal doden te wijten aan een specifieke oorzaak en het aantal doden, uitgedrukt in percentage. 26

Epidemiologische gegevens Tabel 3-1 Proportionele sterftecijfer (%) door colorectale kanker per leeftijdsgroep, geslacht en regio, België 1997 Mannen Vrouwen Gewest 45-64 jaar + 65 jaar alle leeft. 45-64 jaar + 65 jaar alle leeftijden Vlaams 4,2 3,4 3,4 5,1 3,3 3,4 Waals 2,2 2,7 2,4 3,8 2,8 2,8 Brussels 2,6 2,4 2,4 3,2 3,0 3,0 België 3,3 3,0 2,9 4,4 3.1 3,1 In de algemene populatie neemt colorectale kanker de tweede plaats in als doodsoorzaak: colorectale kanker is verantwoordelijk voor 11% van de totale overlijdens door kanker, tegenover 24% voor longkanker (ICD-9 162). Aantal verloren potentiële levensjaren en levensverwachting In 1997 bedroeg het aantal verloren potentiële levensjaren 9 (VPJ) ten gevolge van colorectale kanker 166 per 100.000. Dit is bij wijze van voorbeeld drie keer lager dan voor longkanker (VPJ = 525) dat de eerste plaats inneemt in de lijst met de dodelijkste vormen van kanker. Op basis van deze indicator is colorectale kanker voor beide geslachten de negende doodsoorzaak. De eerste plaats wordt bij de mannen ingenomen door ischemische hartziekten en bij de vrouwen door borstkanker. De levensverwachting bij de geboorte zou voor de totale populatie van 77,4 naar 77,7 jaar stijgen wanneer colorectale kanker volledig als doodsoorzaak zou kunnen worden geëlimineerd. Dit zou zich op het vlak van levensverwachting vertalen in een winst van 0,33 jaar. 3.2.1.2. Vlaanderen en Brussel De sterftecijfers zijn voor Vlaanderen 10 beschikbaar tot het jaar 2003 en voor Brussel 11 tot 2004. Vlaanderen (2003) 1.708 sterfgevallen 28,5/100.000 bruto sterftecijfer 9 van 1 tot 74 jaar 10 De sterftecijfers voor Vlaanderen zijn beschikbaar op de website van de Vlaamse Gemeenschap op het volgende adres: http://www.wvc.vlaanderen.be/gezondheidsindicatoren/ 11 De gegevens voor Brussel komen van het Observatorium voor Gezondheid en Welzijn van Brussel- Hoofdstad. 27

Epidemiologische gegevens 18,8/100.000 naar leeftijd gestandaardiseerd bruto sterftecijfer, Europese populatie 97% van de sterfgevallen waren personen ouder dan 50 jaar. In figuur 3-3 zien we in Vlaanderen over een periode van 10 jaar zowel voor de mannen als voor de vrouwen een dalende tendens van de sterfte door colorectale kanker. Figuur 3-3: Mortaliteit door colorectale kanker: evolutie van het gestandaardiseerde sterftecijfer (/100.000) (pop. Vlaanderen 2000), per geslacht, Vlaanderen, 1994-2003 50 45 45.3 45.4 41.2 42.9 41.4 41.8 42 40 36.8 36.4 35 30 25 20 30.7 27.3 28.2 27.1 25.6 25.8 23.4 21.1 22.7 33.6 22.1 Mannen Vrouwen 15 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Brussel (2004) 250 sterfgevallen 25/100.000 bruto sterftecijfer 17/100.000 naar leeftijd gestandaardiseerd bruto sterftecijfer, Europese populatie 97% van de sterfgevallen waren personen ouder dan 50 jaar 3.2.1.3 Regionale vergelijkingen De gegevens werden via de directe methode gestandaardiseerd naar de leeftijd. Hierbij werd de totale Belgische populatie van het jaar 1992 als referentie genomen. Na deze standaardisatie ligt het sterftecijfer in het Vlaamse Gewest voor de eerste 10 bestudeerde jaren hoger dan in het Waalse Gewest en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest (figuur 3-4). 28

Epidemiologische gegevens Toch noteren we doorheen de tijd een spectaculaire daling van de sterfte in het Vlaamse Gewest; het Vlaamse Gewest komt nu zelfs op het niveau van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. In vergelijking met het jaar 1988 is de sterfte in 2003 gedaald met 32%. Ook het Brussels Hoofdstedelijk Gewest vertoont een dalende trend (31% daling) terwijl het niveau in het Waalse Gewest tussen 1987 en 1997 stabiel lijkt te blijven. Figuur 3-4: Naar leeftijd gestandaardiseerd sterftecijfer, colorectale kanker, per regio en per jaar, België 1987-2004. Sterftecijfer (/100.000) 40 36.6 37.4 36.7 35 33.9 34.7 34.3 34.2 30 29.2 29.7 29 29.4 28.5 32.2 28.2 28.9 31.8 30.3 31.1 31 29.5 27.7 29.6 30.1 29.1 Wallonië Brussel Vlaanderen 25 26.2 24.1 24.1 25.6 26.4 25.5 20 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 *ref.: Belgische bevolking 1992 Om te besluiten: sedert het einde van de jaren 80 lijkt de sterfte door colorectale kanker in België te dalen en wordt het verschil tussen de gewesten kleiner. Voor de vergelijkende studie tussen de arrondissementen werden de sterftecijfers met behulp van de indirecte methode gestandaardiseerd waardoor men gestandaardiseerde sterfteratio bekomt (SMR). Een gelijke, hogere of lagere SMR dan 100 betekent dat de sterfte in het arrondissement respectievelijk gelijk, hoger of lager ligt dan het nationale niveau. Men kan noteren (zie figuur 3-5) dat de sterfte door colorectale kanker in het algemeen lager ligt in het zuiden van het land. Toch hebben slechts drie arrondissementen (het Vlaams arrondissement Kortrijk, en twee Waalse met name Marche en Famenne en Bastogne) een SMR die significant afwijkt van het nationale gemiddelde (zie tabel 3-2). 29

Epidemiologische gegevens Figuur 3-5: Gestandaardiseerde sterfteratio door colorectale kanker per arrondissement, totale populatie, België 1997 30

Epidemiologische gegevens Tabel 3-2: Gestandaardiseerd sterfteratio door colorectale kanker 1997: arrondissementen met significant hogere en lagere sterfte dan het nationale gemiddelde Arrondissementen Mannen Vrouwen Totale Populatie Hoger Minder hoog Kortrijk 144,9 NS NS Bastogne 18,2 NS NS Marche en Famenne 29 NS NS We kunnen stellen dat de sterfte in het algemeen hoger ligt in Vlaanderen dan in Wallonië en Brussel. Er werd nog geen verklaring gevonden voor deze verschillen. Deze kan uiteraard gezocht worden in regionale verschillen in het voorkomen van risicofactoren bij de bevolking. Er dient evenwel rekening gehouden te worden met de invloed van andere doodsoorzaken op het sterftepatroon. Het zou immers kunnen dat er in Wallonië minder sterfte is door colorectale kankers omdat een aantal mensen met een hoger risico op colorectale kanker deze leeftijd niet bereiken door de hogere sterfte door cardiovasculaire en cerebrovasculaire aandoeningen op jongere leeftijd (dit zou kunnen verklaren waarom er in Wallonië minder personen aan colorectale kanker overlijden). 3.3. Mortaliteit: internationale gegevens De internationale gegevens die in dit hoofdstuk worden vermeld, komen uit GLOBOCAN 2000 van de WGO (23). GLOBOCAN 2000 geeft schattingen over sterfte en incidentie door kanker voor het jaar 2000. De cijfers die GLOBOCAN vermeldt zijn in feite niet de cijfers voor het jaar 2000, maar de recentste gegevens die voor ieder land beschikbaar zijn. Soms gaan deze gegevens 3 tot 5 jaar terug in de tijd. Ondanks het feit dat deze evaluaties gebaseerd zijn op de meest recente gegevens verzameld door de IARC (International Agency for Research on Cancer) zouden de recentste gegevens ook rechtstreeks door de nationale kankerregisters kunnen worden ter beschikking gesteld. GLOBOCAN breidt zijn informatiebronnen voortdurend uit waardoor de evaluaties in de tijd misschien niet echt meer met mekaar zullen kunnen vergeleken worden. De nodige voorzichtigheid moet aan de dag worden gelegd wanneer deze schattingen vergeleken worden met resultaten die eerder werden gepubliceerd. De waargenomen verschillen kunnen het resultaat zijn van een wijziging in de terminologie en mogen niet geïnterpreteerd worden als een tendens in de loop der jaren. De naar leeftijd gestandaardiseerde sterftecijfers in België (wereld referentiepopulatie) geschat door GLOBOCAN bedroeg in 2000 18,2/100.000 voor de mannen en 14,4/100.000 31

Epidemiologische gegevens voor de vrouwen 12. Deze schatting werd gemaakt op basis van de gegevens voor het jaar 1994. In vergelijking met de andere landen behoort België samen met de meeste Europese landen, maar ook de voormalige Sovjet-Unie en Oceanië tot de landen met het hoogste sterftecijfer (Figuur 3-6). In de westerse landen wordt een hoog sterftecijfer waargenomen voor de twee geslachten; de sterfte door colorectale kanker ligt er over het algemeen hoger bij de mannen dan bij de vrouwen (Figuur 3-6). Ondanks het feit dat de hoogste sterfte (> 20/100.000) bij de mannen geregistreerd wordt in Europa, is het sterftecijfer bijvoorbeeld relatief laag in Griekenland, Roemenië, IJsland en Finland (<15 /100.000). Deze opmerking geldt eveneens voor de vrouwen, maar bij deze groep is het sterftecijfer in het algemeen reeds lager. Figuur 3-6: Naar leeftijd gestandaardiseerd sterftecijfer (Wereld referentiepopulatie), geschat voor de hele wereld, colorectale kanker, Globocan 2000 (23). Colorectale kanker mortaliteit, mannen: ASMR%, wereld, alle leeftijden Sedert de jaren vijftig wordt Europa gekenmerkt door een grote variatie in het sterftecijfer. In een eerste groep landen met onder andere het Verenigd Koninkrijk, Zwitserland, Denemarken, België, Nederland, Frankrijk en Zweden was de sterfte door colorectale kanker hoog; in deze landen is het leeftijdsgestandaardiseerde sterftecijfer stabiel gebleven of gedaald. In de meeste landen van Zuid- en Oost-Europa werden dertig jaar geleden relatief lage sterftecijfers waargenomen (<15/100.000); deze landen kenden nadien een opmerkelijke stijging, voornamelijk bij de mannen. Momenteel vervagen de verschillen tussen de Europese landen en neigen ze naar gemiddelden die hoger zijn: 18-25/100.000 bij de mannen en 13-20/100.000 bij de vrouwen (24) (25). In Nederland steeg het gestandaardiseerd sterftecijfer door colorectale kanker in de periode 1950-1990: een stijging van 61% (0,2/100.000 per jaar) bij de mannen en 37% 12 Bij wijze van vergelijking: het leeftijdsgestandaardiseerde sterftecijfer (wereldbevolking als referentie) per SPMA voor het jaar 1997 bedroeg 17,5/100.000 voor de mannen en 11,5/100.000 voor de vrouwen. 32

Epidemiologische gegevens (0,1/100.000 per jaar) bij de vrouwen (24). Deze variaties van het sterftecijfer in de tijd zijn misschien te wijten aan verschillen in de registratie van de doodsoorzaak, terwijl internationale verschillen eerder het resultaat zijn van wijzigingen in de levensstijl van de bestudeerde populaties. In de USA is colorectale kanker de tweede doodsoorzaak voor beide geslachten (20) (16) (26). Sinds een twintigtal jaar is het risico voor vrouwen van 65 jaar en ouder ongeveer hetzelfde als voor borstkanker (16). De sterftecijfers in Noord-Amerika bedroegen in de tweede helft van de jaren tachtig 18/100.000 bij de mannen en 12-13/100.000 bij de vrouwen. Hoge waarden werden eveneens voor beide geslachten waargenomen in Uruguay en Argentinië (27). Toch blijven deze waarden lager dan de waarden die in Europa worden geregistreerd. Er werden zeer weinig studies over de sterfteverschillen tussen de Verenigde Staten en Europa gevoerd; hierover kunnen dan ook geen conclusies worden getrokken maar enkel hypothesen worden geformuleerd. Verschillende factoren zoals voedingsgewoonten, omgevingsfactoren en levensstijl lijken met colorectale kanker verband te houden, maar de impact van deze factoren op het risico of de bescherming is slechts gering en de resultaten van deze studies zijn soms tegenstrijdig. Een daling van de incidentie en sterfte in de Verenigde Staten geeft aan dat acties zoals secundaire preventie (screening) de tendens kunnen wijzigen; deze acties zijn veel belangrijker dan de gevolgen verbonden aan de risicofactoren (28). Ook de grotere overlevingskans in de Verenigde Staten in vergelijking met een aantal Europese landen zou een verklaring kunnen zijn voor de verschillen die in het sterftecijfer worden waargenomen (29) (30) (31). 3.4 Incidentie: Belgische gegevens De gegevens over de incidentie van colorectale kanker op nationaal niveau komen in België van het Nationaal Kankerregister (NKR -RNC) 13. Er bestaan eveneens andere registers, gebaseerd op gegevens die worden geregistreerd in de ziekenhuizen (AKR), of gebaseerd op de resultaten van laboratoria van anatoompathologie (LIKAR). Ondanks het feit dat deze registers vollediger zijn, beter gecontroleerd worden en meer informatie registreren, hebben ze toch het nadeel slechts informatie te verstrekken over een geselecteerde groep patiënten. Het Nationaal Kankerregister (NKR), een afdeling van het Belgisch Werk tegen Kanker, is een instelling die in 1983 werd opgericht en vanaf die datum gegevens verzamelt over nieuwe kankergevallen. Het is het enige register dat een schatting kan geven van de incidentie van alle kankerlokalisaties. Het is bovendien ook het enige Kankerregister dat de hele Belgische populatie in overweging neemt. In tegenstelling tot de kankerregisters in de ziekenhuisomgeving waar de referentiepopulatie niet gekend is, registreert het NKR alle nieuwe gevallen in een duidelijk afgelijnde geografische zone. 13 http://www.kankerregister.be 33

Epidemiologische gegevens Volgende informatie wordt anoniem verzameld: leeftijd geslacht woonplaats soort kanker gevolgde behandelingen. Het NKR wil gegevens verzamelen om een gegevensbank te beheren en betrouwbare statistieken te produceren. Het vertrekpunt van de registratieprocedure is de aanvraag bij een verzekeringsorganisme van een terugbetaling voor een specifieke behandeling (99% van de populatie is aangesloten bij een verzekeringsorganisme). De controlerend geneesheren van het verzekeringsorganisme sturen een document op naar de huisarts die dit document moet invullen. Deze gegevens worden gecodeerd en geregistreerd bij de verzekeringsorganismen, die deze informatie nadien op informaticadrager aan het NKR bezorgen. Jammer genoeg moet men voor de recentste cijfers terugkeren tot 1998. Dit maakt het natuurlijk moeilijk om tijdsgebonden incidentieanalyses op nationaal vlak te maken. Daarenboven is de kwaliteit van het NKR, ondanks het feit dat dit register reeds verschillende jaren bestaat, niet optimaal omdat de registratie van de kankergevallen niet volledig is. In Vlaanderen daarentegen is de registratie van nieuwe kankergevallen sedert de jaren tachtig aanzienlijk verbeterd. Zo zijn er namelijk een aantal onafhankelijke registers opgedoken als het LIKAR (Limburgs Kankerregister) en het AKR (Antwerps Kankerregister). Het provinciale pathologieregister van het LIKAR (Limburg) 14 is sedert 1996 operationeel: dertien laboratoria in anatoompathologie en cytologie nemen aan het register deel. Sedert 1999 zijn er ook hematologielaboratoria bij betrokken. De gegevens voor de periode 1996-2001 werden in 2003 gepubliceerd (32). Het kankerregister voor de provincie Antwerpen (AKR) werkt volgens het Nederlandse model. Het registreert de nieuwe kankergevallen die in de medische dossiers van de ziekenhuizen vermeld worden. Dit register werd uitgewerkt door de diensten voor oncologie; het verspreidde zich geleidelijk in alle algemene ziekenhuizen van de hele provincie. In 2000 namen er 32 ziekenhuizen aan deel. De gegevens voor het jaar 2000 werden in 2003 gepubliceerd (33). Geen enkel van deze registers kan echter afzonderlijk een duidelijk beeld geven van de situatie op het vlak van kankerincidentie in het Vlaams Gewest. Om deze reden nam de Vlaamse Regering in 1994 het initiatief om een registratienetwerk op te richten waaraan alle registers van het Vlaams Gewest deelnemen. De doelstelling van dit netwerk bestaat erin de kwaliteit en de kwantiteit van de kankerregistratie te verbeteren. Sedert 1996 werken de verschillende registers van het Vlaams Gewest samen in één netwerk, het Vlaams Kankerregistratienetwerk (VKR), gecoördineerd door de Vlaamse Regering via de Vlaamse Liga tegen Kanker. Het respect van het privéleven wordt 14 http://www.edm.luc.ac.be/likar/ 34