Praktijkvariatie Artrose Heup en Knie, 3 april 2014 Achtergrondinformatie Inleiding Naar aanleiding van het verzoek van de NPCF zal ZN de praktijkvariatiegegevens van 2011 publiceren. Praktijkvariatie geeft het verschil aan tussen regio s en instellingen hoe vaak een heup of knievervanging plaats vindt vanwege artrose. Er lijken instellingen te zijn in een regio die relatief meer opereren en er lijken weer andere instellingen te zijn in een regio die minder vaak opereren. De indicator praktijkvariatie wordt gedefinieerd als het aantal operatieve interventies per 100.000 verzekerden in de regio, gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken (leeftijd, geslacht, SES en co-morbiditeit). Bij heupvervanging vanwege artrose is de spreiding op instellingsniveau in 2011 een factor 2,02. Bij knievervanging is in 2011 deze spreiding een factor 2,55. De cruciale vraag is wat praktijkvariatie betekent. Verschil moet er zijn want elke patiënt is immers uniek. Toch is het in sommige gevallen niet goed: Weinig operaties kan wijzen op onderbehandeling. Er worden dan te weinig mensen geopereerd. Een patiënt loopt de kans niet geopereerd te worden, terwijl het wel nodig is. Veel operaties kan wijzen op overbehandeling. Er worden dan teveel mensen geopereerd. In dat geval loopt een patiënt kans dat deze onnodig geopereerd wordt, terwijl een operatie altijd risico's met zich meebrengt. De algemene conclusie is dat transparantie weliswaar wordt toegejuicht, maar omdat het niet duidelijk is wat deze variatie nu betekent, deze gemeten praktijkvariatie vooral gezien moet worden als een aanleiding voor nadere analyse en onderzoek. Een variatie krijgt vooral pas betekenis als er een koppeling gemaakt kan worden met uitkomsten van zorg zoals in de PROMS. Commentaar 1. De Orde van Medisch Specialisten (OMS) heeft (mede namens de NOV) met zorg kennis genomen van het praktijkvariatierapport van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) over onder meer heupvervanging en knievervanging. Meer transparantie in de zorg is een streven dat de OMS van harte toejuicht. In die zin verwelkomt de OMS de praktijkvariatiecijfers van ZN. Maar de OMS is bezorgd over het feit dat er aan deze cijfers nauwelijks betekenis kan worden ontleend waardoor er een vertekend beeld kan ontstaan: Als alles transparant wordt, zie je niets meer. 2. De OMS plaatst kanttekeningen bij de door ZN gehanteerde methodiek. De huidige methodiek zorgt voor allerlei interpretatieproblemen en staat betekenisvolle en 1
vergelijkbare informatie voor (toekomstig) patiënten en medisch specialisten in de weg. De OMS signaleert onder andere de volgende interpretatieproblemen: a. ZN kan de medisch specialisten geen inzicht geven in de brondata; b. ZN maakt gebruik van declaratiegegevens. Declaratiegegevens zijn geen handelingsdata van medisch specialisten; c. De optimumvariatie is niet bepaald (het nulpunt tussen over- en onderbehandeling); d. Demografische en sociaal-economische factoren worden onvoldoende gecorrigeerd in de cijfers. Zie onder meer de regionale verschillen (gewrichtsslijtage, obesitas) zoals op pagina 4 e.v. geschetst. 3. Wanneer transparantie een doel op zichzelf wordt, heeft dit een eenzijdige focus op de prestaties van de medische sector tot gevolg. Een afrekencultuur in de medische sector draagt niet bij aan goede zorg. Integendeel, het ondermijnt het patiëntenvertrouwen en zet het reflecterend vermogen van medisch specialisten onder druk. Naast deze algemene punten is daar het volgende toe te voegen: 4. Het Rapport Praktijkvariatie suggereert dat variatie als zodanig ongewenst is. Omdat voor de dokter de kwaliteit van zorg voor de individuele patiënt op de eerste plaats staat zal er altijd een bepaalde mate van variatie in behandeling blijven bestaan. Het gaat er juist om te duiden welke behandeling ongewenst is (dus welke variatie van behandeling ongewenst is). 5. Een indicator zoals praktijkvariatie dient in een breder kader te worden bezien. Er is altijd een risico dat getallen als deze verabsoluteerd worden en dat daarmee gesuggereerd wordt dat zorg volledig gerationaliseerd kan worden (kookboekgeneeskunde). Voorbijgegaan wordt aan de ervaring van de professional die geneeskunst bedrijft en daardoor altijd (gezien de zorg van de individuele patiënt) per definitie zal variëren in zijn/haar weging/oordeel. 6. Zijn de betreffende richtlijnen helder en eenduidig wat indicatiestelling betreft? Is de evidence klip en klaar of bestaat er verschil in behandelstrategie ( Meerder wegen leiden naar Rome. )? 7. Zijn er mogelijk afspraken gemaakt met aanpalende regio s waardoor er bewust een variatie is gecreëerd? 8. Wordt er rekening gehouden met voorkeuren van patiënten? Bijvoorbeeld in het Westen zal een patiënt eerder een TK TH verlangen, en bijvoorbeeld in het Westland loopt men door met heupfractuur; 9. Er zijn voor orthopedie belangrijke regionale verschillen in de persoonskenmerken van de Nederlanders. M.n. de regionale verschillen tussen gewrichtsslijtage en obesitas lijken alleen meegenomen via Diabetes. Het is de vraag of dit voldoende is (zie pagina 4 e.v.). 10. Met name lage scores in de grensgebieden zouden verklaard kunnen worden door operaties in het buitenland (bijvoorbeeld in Zeeland). Daar is geen zicht op. 11. In de analyse is de noemer, de postcode van de patiënt. Maar dit hoeft niet de correcte regio te zijn. Uit onderzoek (NVZ, 2011) blijkt dat 25% van de patiënten niet voor het dichtstbijzijnde ziekenhuis kiest. M.n. orthopedische patiënten kiezen die kliniek met de kortste wachttijd. De wachttijden zou dus ook een verklaring kunnen vormen voor de variatie. 2
De data zijn van 2011. Wat heeft de NOV de afgelopen 3 jaar gedaan om een eventuele ongewenste praktijkvariatie te beperken c.q. te voorkomen? 1. Stimuleren van aandacht voor de juiste indicatiestelling vanuit de beroepsgroep via systematische ontwikkeling van nieuwe richtlijnen: Richtlijn THP, 2011; Richtlijn TKP, 2013. 2. Toezicht en controle via de kwaliteitsvisitaties op stringente toepassing van de richtlijn en/of standpunt. 3. Instellen Audit Teams Orthopedie; deze bezoeken de orthopedische uitbijters en gaan analyseren hoe een bepaald behandelbeleid verklaard kan worden en rapporteren aan het NOV bestuur. 4. De invoering van de PROMs is opgestart en per 2013 gekoppeld aan de landelijke Registratie van Orthopedisch Implantaten. Dan zal ook blijken welke behandeling het beste resultaat geeft voor de patiënt. Waar gaat het om? (Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2013). Artrose of gewrichtsslijtage (ICD-10 code M15-M19) is een van de meest voorkomende gewrichtsaandoeningen van het bewegingsapparaat en komt met name voor bij ouderen. De belangrijkste, objectief waarneembare kenmerken zijn structuurverandering en verlies van kraakbeen en reactieve botwoekeringen (osteofyten) in het gewricht. Dit leidt tot verlies van de normale verhoudingen in het gewricht, met als gevolg (pijn)klachten, ochtend- en startstijfheid en beperkingen in het bewegen. Om hoeveel mensen gaat het? (Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2013). Op 1 januari 2007 hadden naar schatting 240.000 mannen en 417.000 vrouwen artrose (in totaal ruim 650.000). Dit komt overeen met 29,7 per 1.000 mannen en 50,4 per 1.000 vrouwen. Alle soorten (heupartrose, knieartrose en overige perifere artrose) komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Knieartrose komt het vaakst voor. Het aantal mensen met artrose neemt toe met de leeftijd. In de toekomst stijging van het aantal mensen met artrose verwacht; Op basis van alleen demografische ontwikkelingen is de verwachting dat het absolute aantal personen met artrose die bij de huisarts bekend zijn tussen 2007 en 2040 met 52% zal stijgen. Wanneer ook rekening wordt gehouden met een toekomstige stijging van (ernstig) overgewicht (een belangrijke determinant van artrose), zal de prevalentie van artrose in de toekomst nog sterker gaan stijgen. Zijn er regionale verschillen in kenmerken van de mensen? (Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2013). In Zuid-West Nederland meeste gewrichtsslijtage. In Nederland geeft 13,0% van de mensen aan dat ze last hebben van gewrichtsslijtage. De regio's die het hoogst scoren zijn Den Haag (15,0%), Zeeland (14,9%), Zuid-Limburg (14,6%), Rotterdam-Rijnmond (14,5%) en West- Brabant (14,3%). In geen van deze regio's kampen significant meer mensen met gewrichtsslijtage. Er zijn drie regio's die significant onder het Nederlands gemiddelde scoren. Dat is de regio Utrecht (9,3%) gevolgd door Amsterdam en Friesland (beide 11,0%). 3
In Nederland heeft gemiddeld 12,7% van de volwassenen van 19 jaar en ouder obesitas (ernstig overgewicht). De kaart toont de regionale verschillen in obesitas. In de GGD-regio's Utrecht en Gooi en Vechtstreek is het percentage volwassenen van 19 jaar en ouder met obesitas het laagst (ongeveer 10%). Het hoogst scoort de GGD-regio Zaanstreek Waterland (14,8%). De verschillen zouden onder andere verklaard kunnen worden door regionale variaties in leeftijd en geslacht. Daarom is er ook een kaart opgenomen waarbij is gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht. Wanneer we de regionale verschillen op gemeenteniveau bekijken zien we een clustering van gemeenten met een hoog percentage obesitas in Oost Groningen. 4
Welke behandeling is mogelijk (Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2013). Symptoombestrijding: Er bestaat voor artrose geen behandeling die tot volledige genezing leidt. Bestrijding van symptomen gebeurt door interventies gericht op zelfmanagement, het verstrekken van adviezen over het vermijden van overmatige gewrichtsbelasting, het geven van pijnstillers, het geven van injecties met corticosteroïden in het gewricht en fysio- of oefentherapie. De werkzaamheid van oefentherapie op met name pijn is aangetoond. Algehele conditieverbetering en spierversterking lijken ook effectief. Gewrichtsvervangende operatie bij blijvende pijn: In een gevorderd stadium van artrose is een gewrichtsvervangende operatie mogelijk. Hiertoe wordt sneller dan voorheen overgegaan, zeker als de pijn ernstig is en de patiënt de operatie aankan. Een dergelijke operatie kan gepaard gaan met complicaties en de prothese kan soms weer los gaan zitten. Geopereerde patiënten zijn in belangrijke mate pijnvrij en hebben een verbeterde gewrichtsfunctie. Patiënten eerder geopereerd: Door een veranderde indicatiestelling worden patiënten tegenwoordig eerder geopereerd dan voorheen. Daardoor is het aantal ontslagdiagnosen met artrose als hoofddiagnose tussen 1980 en 2008 aanzienlijk gestegen. Veelal gaat het hierbij om ontslag na een gewrichtsvervangende operatie, waarbij steeds nieuwere typen prothesen worden gebruikt. De toename van het aantal opnamen gaat gepaard met een vermindering van het aantal opnamedagen. Dit is vooral het gevolg van een kortere opnameduur na de operatie. Hoeveel mensen krijgen jaarlijks een heup/knie prothese? (LROI, 2013) Totale Heupprothesen en Totale knieprothesen in cijfers; zie bijlagen met uit de LROI samengevatte data. 5