Bl-15-8011 Handreiking onafhankelijke cliëntondersteuning Wlz 2015 Zorgverzekeraars Nederland Januari 2015
Inhoud Inleiding... 3 1. Visie en beleid... 4 1.1 Het belang van cliëntondersteuning... 4 1.2 Doelgroep onafhankelijke cliëntondersteuning... 5 1.3 Ondersteuningsbehoeften... 5 1.4 Eisen aan onafhankelijke cliëntondersteuners in de Wlz... 6 2. Organisatie van onafhankelijke cliëntondersteuning... 8 2.1 Toewijzing en start van ondersteuning... 8 2.2 Wijze van contractering van onafhankelijke cliëntondersteuning... 8 2.3 Wijze van bekostiging... 8 2.4 Wijze van verantwoording... 9 3. Wie levert cliëntondersteuning?... 10 2
Inleiding Op 1 januari 2015 treedt de Wet Langdurige zorg (Wlz) in werking. Deze wet vervangt de huidige Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Mede door amendement 162, ingediend door Bergkamp en Van Dijk, ontstaat een belangrijk verschil tussen de voormalige AWBZ en de nieuwe Wlz. Het begrip cliëntondersteuning is verbreed ten opzichte van de situatie in de AWBZ. Ook is cliëntondersteuning steviger gepositioneerd dan voorheen. In artikel 4.2.1 en artikel 8.1.1 van de Wlz staat dat het de taak van de Wlz-uitvoerder is om cliënten op dit recht te wijzen en cliëntondersteuning te faciliteren. Onafhankelijke cliëntondersteuning valt onder de zorgplicht van de Wlz-uitvoerder. De Wlz-uitvoerders mandateren voor 2015 deze taak aan de zorgkantoren. Zorgkantoren gaven ook in de AWBZ al vormen van cliëntondersteuning. Desalniettemin vinden wij het een goede zaak dat cliëntondersteuning nadrukkelijk wordt gepositioneerd en we geven hier graag een bredere invulling aan. Immers, cliëntondersteuning helpt de cliënt om de juiste keuzes te maken over hoe zorg passend georganiseerd kan worden. Het is voor een cliënt niet altijd duidelijk welke aanbieders beschikbaar zijn voor de gewenste zorg en op welke zorg precies aanspraak gemaakt kan worden. Clientondersteuning wordt gegeven door 3 partijen. Ten eerste bieden zorgkantoren zelf cliëntondersteuning. Hoewel zorgkantoren handelen in het belang van de cliënt wordt een onderscheid gemaakt tussen cliëntondersteuning en onafhankelijke cliëntondersteuning. Onafhankelijke cliëntondersteuning wordt geboden door een derde partij die geen belangen heeft bij de aanbieder noch bij het zorgkantoor. Ten derde heeft naast de cliëntondersteuning van het zorgkantoor en de onafhankelijke cliëntondersteuning, ook de aanbieder informatie-, ondersteuning- en begeleidingstaken die zijn vastgelegd in de contracten tussen zorgkantoor en aanbieder en zijn gebaseerd op Wet- en regelgeving. Een grote ondersteuningstaak vervult de aanbieder bij het opstellen en bespreken van het zorgplan. Deze handreiking richt zich op de cliëntondersteuning die door een onafhankelijke derde partij wordt gegeven. We zetten uiteen hoe zorgkantoren deze onafhankelijke cliëntondersteuning willen organiseren en welke kaders daarbij worden gehanteerd. Deze handreiking is opgesteld door Zorgverzekeraars Nederland in samenwerking met zorgkantoren. Deze handreiking is een leidraad voor zorgkantoren om tot afspraken te komen met aanbieders van cliëntondersteuning in de regio. Aan deze handreiking kunnen geen rechten worden ontleend. 3
1. Visie en beleid 1.1 Het belang van cliëntondersteuning De Wlz is bedoeld voor cliënten die vanwege een somatische, psychogeriatrische, verstandelijke, lichamelijke of zintuigelijke beperking of psychiatrische aandoening blijvend 1 behoefte hebben aan permanent toezicht of 24-uur per dag zorg in de nabijheid. Dit is een kwetsbare groep die verminderd zelfredzaam is en niet altijd goed in staat is regie over het eigen leven te voeren. Gezien de kenmerken van deze kwetsbare groep kan het voor Wlz-cliënten lastig zijn om een realistische inschatting te maken van de eigen mogelijkheden en onmogelijkheden en de eigen zorgvraag te verwoorden. Ook is het voor cliënten niet altijd duidelijk op welke zorg ze aanspraak kunnen maken en welke mogelijkheden zij hebben om dit zo passend mogelijk te (laten) organiseren. Dit kan een beletsel zijn in de communicatie met de aanbieder over het zorgplan, maar een gebrek aan informatie over de mogelijkheden kan ook leiden tot suboptimale keuzes. Clientondersteuning versterkt de positie van de cliënt wanneer deze ondersteunt bij het formuleren van de hulpvraag, informatie geeft over de mogelijkheden van het systeem en de rechten van de cliënt. Wanneer de cliënt kennis heeft van de eigen mogelijkheden en de mogelijkheden die de zorg hem of haar biedt kan de cliënt weloverwogen keuzes maken. Eventueel kan de cliëntondersteuner daarna bemiddelen tussen de wens van de cliënt en wat aanbieders kunnen bieden. Clientondersteuning door het zorgkantoor De Wlz-uitvoerder (de Wlz-uitvoerder van de verzekeraar waar de cliënt voor de Zvw verzekerd is) is primair verantwoordelijk voor het geven en beschikbaar stellen van cliëntondersteuning. Deze taak is echter door Wlzuitvoerders gemandateerd aan het zorgkantoor. Het zorgkantoor zal deze cliëntondersteuning in veel gevallen zelf bieden. Het zorgkantoor informeert de cliënt over zijn of haar rechten en mogelijkheden. Ook verstrekt het zorgkantoor zo veel mogelijk informatie over bijvoorbeeld de kwaliteit van zorg en wachtlijsten van aanbieders om de cliënt te kunnen laten kiezen bij welke aanbieder hij of zij de zorg wil afnemen. Het zorgkantoor heeft de plicht om de cliënt te bemiddelen naar een zo passend mogelijk zorgaanbod en ondersteunt de cliënt daarin waar dat nodig is. Zij kan cliënten bijstaan bij het maken van keuzes daar zij de aanbieders in de regio en de mogelijkheden goed kent. Onafhankelijke cliëntondersteuning door een derde partij Buiten de dienstverlening van zorgkantoren kan de cliënt ook kiezen voor onafhankelijke cliëntondersteuning bij een derde partij. Het zorgkantoor contracteert onafhankelijke cliëntondersteuners waar zij de cliënt op wijzen en naar verwijzen. Onder onafhankelijke cliëntondersteuning verstaan we onafhankelijke ondersteuning met informatie, advies, algemene ondersteuning en zorgbemiddeling dat bijdraagt aan het tot gelding brengen van het recht op zorg in samenhang met dienstverlening op andere gebieden. Met andere gebieden wordt niet bedoeld dat cliënten vanuit de Wlz ondersteuning kunnen krijgen in zaken die in een ander domein zijn geregeld, bijvoorbeeld hulp bij schulden of hulp bij het zoeken naar werk. Wel kan de cliëntondersteuner naar andere vormen van hulp verwijzen of de cliënt helpen de Wlz-zorg op deze aspecten af te stemmen. Het recht op onafhankelijke cliëntondersteuning betekent niet dat de Wlz-uitvoerders respectievelijk zorgkantoren moeten stoppen met het zelf verlenen van informatie, advies, algemene ondersteuning en 1 Ook LVG 18+ kan gebruik maken van cliëntondersteuning die ondanks de kortdurende indicatie tot de Wlz horen. 4
zorgbemiddeling aan cliënten. Deze onafhankelijke ondersteuning is en blijft aanvullend op de ondersteuning door zorgaanbieders en zorgkantoren. Proces van cliëntondersteuning Indien de cliënt in het verleden al cliëntondersteuning heeft ontvangen van een door het zorgkantoor gecontracteerde onafhankelijk cliëntondersteuner kan de cliënt zich direct tot de onafhankelijke ondersteuner wenden. 1.2 Doelgroep onafhankelijke cliëntondersteuning Onafhankelijke cliëntondersteuning kan slechts worden georganiseerd en gefinancierd als de cliënt een Wlzindicatie heeft. Zowel Wlz-cliënten met verpleging en verzorging (VV), Gehandicaptenzorg (GZ) als geestelijke gezondheidszorg (GGZ) hebben recht op deze cliëntondersteuning. Zowel cliënten die gebruik maken van 24- uurs verblijf en VPT als ook cliënten die kiezen voor de leveringsvormen MPT en/of PGB kunnen een beroep doen op cliëntondersteuning. Cliënten zonder Wlz-indicatie vallen dus buiten de reikwijdte van dit document. Deze cliënten kunnen wel een beroep doen op cliëntondersteuning onder de Wmo of Jeugdwet. De vraag om cliëntondersteuning kan worden gesteld door de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger. 1.3 Ondersteuningsbehoeften Onder cliëntondersteuning verstaan we ondersteuning met informatie, advies, algemene ondersteuning en zorgbemiddeling die bijdraagt aan het tot gelding brengen van het recht op zorg in samenhang met dienstverlening op andere gebieden. Clientondersteuning bestaat derhalve uit: Invulling van zorg - De cliënt ondersteunen bij het opstellen van een persoonlijk plan voor VPT, MPT en PGB. - Bemiddeling indien een verzekerde die voor zorg in een instelling of voor een VPT, MPT en PGB heeft gekozen, van mening is dat de zorgaanbieder binnen de grenzen van het indicatiebesluit verkeerde, te 5
weinig zorg of te weinig samenhangende zorg en de cliënt en de zorgaanbieder hier niet zelf uitkomen, levert, dan wel de bepalingen over de zorgplanbespreking en het zorgplan niet nakomt. Opstellen, evaluatie en bijstellen zorgplan - Desgevraagd zorgen voor ondersteuning bij het opstellen, evalueren en bijstellen van het zorgplan en bij de zorgplanbesprekingen. Kiezen van een passende zorgaanbieder - Een cliënt die gekozen heeft voor zorg in een instelling of voor een VPT en MPT desgevraagd adviseren en assisteren bij het bemiddelen naar een geschikte (gecontracteerde) zorgaanbieder. Informatie en advies - In ieder geval het verstrekken van informatie over de (voorwaarden verbonden aan de) diverse leveringsvormen en het zorgaanbod. De cliëntondersteuner beziet de vraag aan ondersteuning vanuit de Wlz in samenhang met (benodigde) zorg- en dienstverlening aan de cliënt op andere gebieden. Deze vragen kunnen levensbreed zijn. De organisatie voor onafhankelijke cliëntondersteuning biedt echter geen zorg of ondersteuning die onderdeel uitmaakt van of voortvloeit uit de Wlz-indicatie en daarmee dient te worden geboden door de zorgaanbieder. Er wordt verbinding gelegd tussen andere zorg- en dienstverleners waar nodig, maar er wordt geen ondersteuning geboden die niet gelieerd is aan de Wlz-indicatie van de cliënt of behoort tot een ander domein. Waar nodig en mogelijk wijst de organisatie voor onafhankelijke cliëntondersteuning de cliënt ook op zijn of haar eigen verantwoordelijkheid. 1.4 Eisen aan onafhankelijke cliëntondersteuners in de Wlz Het zorgkantoor contracteert ook onafhankelijke partijen, zijnde organisaties die bedrijfsmatig onafhankelijke ondersteuning bieden. De zorgkantoren eisen dat organisaties beschikken over cliëntondersteuners die voldoen aan de volgende kwaliteitseisen: 1. Kennis van het vak en de doelgroep Het is belangrijk dat de onafhankelijke cliëntondersteuner voldoende aantoonbare kennis heeft van de doelgroep waarvoor deze is gecontracteerd. De ondersteuner heeft kennis van alle domeinen en fasen van het leven van deze specifieke cliëntgroep. Niet alleen rondom informatie, vraagverheldering en advies, maar ook bij kortdurende trajectondersteuning en bij klachten en bezwaren is expertise van de cliëntondersteuner van belang. Kennis van de behoefte en wensen van de doelgroep is essentieel om de cliënt te kunnen ondersteunen. De cliëntondersteuner moet in staat zijn om de achterliggende factoren van kwetsbaarheid te herkennen, moet goed met de cliëntgroep kunnen communiceren en een vertrouwensband op kunnen bouwen. De cliëntondersteuner heeft ten minste een relevante HBO opleiding en is zo nodig aanvullend geschoold in o.a. kennis van beperkingen en chronische ziekten, relevante wetgeving op de verschillende levensgebieden, levensbrede vraagverduidelijking. Ook is hij of zij aangesloten bij een beroepsvereniging van cliëntondersteuners 2. 2. Kennis van de regio en procedures rondom zorgtoewijzing De cliëntondersteuner moet kennis hebben van de Wlz-aanbieders in de betreffende regio en de sociale kaart, inclusief klachtenbureaus en Patiënt Vertrouwens Personen. Dit is nodig om de cliënt te ondersteunen bij het kiezen van het meest passende zorgaanbod binnen de indicatie. In sommige gevallen ontvangen cliënten met een Wlz-indicatie ook ondersteuning uit de Wmo of zorg van een huisarts of specialist. Het is daarom belangrijk 2 Bijvoorbeeld de BCMB, Beroepsvereniging van cliëntondersteuners voor mensen met een beperking. 6
dat de ondersteuner kennis heeft van het bredere spectrum aan aanbieders in de regio. Om effectief te kunnen ondersteunen dient de cliëntondersteuner ook kennis te hebben van procedures rondom zorgtoewijzing in de Wlz, bijvoorbeeld over het dossierhouderschap, wachtlijststatussen en de mogelijkheden van de cliënt hieromtrent. 3. Professionaliteit en integriteit De cliënt moet erop kunnen vertrouwen dat de ondersteuning onafhankelijk is en het belang van de cliënt dient. De cliëntondersteuner mag derhalve geen belangen bij - of relatie hebben met- een zorgaanbieder. Ook is de cliëntondersteuner onafhankelijk van financiers. Daarnaast moet de cliëntondersteuner een integer persoon zijn. Zo heeft de cliëntondersteuner geheimhoudingsplicht met betrekking tot de cliëntgebonden informatie die hij heeft ontvangen ten behoeve van het bieden van ondersteuning. De cliëntondersteuner dient het objectieve karakter uit te dragen. Wanneer de cliënt twijfelt over de objectiviteit van de ondersteuner dient hij of zij dit aan het zorgkantoor aan te geven. Het zorgkantoor zorgt er dan voor dat de cliënt een alternatieve ondersteuner krijgt toegewezen. Het zorgkantoor heeft een rapportage nodig van het zorgondersteuningstraject om bij eventuele vervolgvragen te kunnen helpen zonder delen uit het eerdere traject opnieuw te hoeven doen. Het zorgkantoor ontvangt deze rapportage tenzij de cliënt aangeeft dat niet te willen. De cliëntondersteuning is kortdurend van aard en wordt doelmatig geleverd. Doelmatig is passend bij de aard, vraag en mogelijkheden van de cliënt en zijn/haar netwerk. Tevens is de ondersteuning tot doel om het netwerk van de cliënt te verstevigen waarmee zwaardere en onnodige zorg wordt voorkomen. De cliëntondersteuner moet dan ook het netwerk van de cliënt betrekken bij het ondersteuningstraject en deskundigheid aan hen over te brengen. Op dit moment kent de beroepsgroep nog geen codes of kwaliteitseisen. Derhalve eist het zorgkantoor van de sector om in het eerste half jaar van 2015 een gedragscode te ontwikkelen en kwaliteitseisen op te stellen. Het hebben van een klachtenregeling en privacyreglement is verplicht en dient openbaar te zijn. 4. Toegankelijkheid De ondersteuning moet fysiek en per telefoon en e-mail toegankelijk en bereikbaar zijn. De organisatie biedt bij voorkeur een landelijk dekkend netwerk. De Wlz-cliënt hoeft niet voor de cliëntondersteuning te betalen. De cliënt moet voldoende keuze hebben uit verschillende cliëntondersteuners (verschillende personen en bij voorkeur verschillende organisaties). Het zorgkantoor kan de cliënt over het aanbod mondeling informeren en plaatst het gecontracteerde aanbod op de website van het zorgkantoor. Onafhankelijke cliëntondersteuning is 5 dagen per week gedurende kantooruren beschikbaar. De onafhankelijke cliëntondersteuner dient op verzoeken binnen 2 werkdagen reageren. Indien de onafhankelijke ondersteuner de dienstverlening niet tijdig kan bieden verwijst de cliëntondersteuner de cliënt door naar een ander gecontracteerde onafhankelijk cliëntondersteuner. Indien dit niet mogelijk is verwijst de cliëntondersteuner de cliënt terug naar het zorgkantoor in de betreffende regio, deze doet de cliënt een ander aanbod voor een aanbieder van onafhankelijke cliëntondersteuning. 7
2. Organisatie van onafhankelijke cliëntondersteuning 2.1 Toewijzing en start van ondersteuning Indien de cliënt gebruik wil maken van cliëntondersteuning neemt hij of zij hiervoor contact op met het zorgkantoor. Het zorgkantoor kan de ondersteuning bieden of de cliënt doorverwijzen naar een onafhankelijk cliëntondersteuner. Indien de cliënt in het verleden al cliëntondersteuning van één van de gecontracteerde onafhankelijk cliëntondersteuners heeft ontvangen en wil dat deze ondersteuning wordt gecontinueerd, kan de cliënt zich direct tot de onafhankelijke ondersteuner wenden. De onafhankelijke cliëntondersteuner stelt het zorgkantoor dan op de hoogte dat de ondersteuning voor deze cliënt is gestart. Het verzoek om onafhankelijke cliëntondersteuning begint altijd met het verhelderen en vastleggen van de ondersteuningsvraag. Voorafgaand aan en tijdens de cliëntondersteuning informeert de cliëntondersteuner de cliënt op een adequate wijze over alles wat van belang is bij onafhankelijke cliëntondersteuning. Vervolgens wordt de aard van de cliëntondersteuning overeengekomen en uitgevoerd. Ieder traject van onafhankelijke ondersteuning wordt geëvalueerd. 2.2 Wijze van contractering van onafhankelijke cliëntondersteuning Het zorgkantoor benadert organisaties die onafhankelijke cliëntondersteuning bieden om een gesprek aan te gaan over onafhankelijke cliëntondersteuning door deze partij aan cliënten in de regio waarvoor het zorgkantoor is gemandateerd door de Wlz-uitvoerders. In ieder geval worden de bestaande partijen MEE voor de GZ en Zorgbelang voor de V&V en voor GGZ PVP (patiënt vertrouwenspersonen) of Platform GGZ door het zorgkantoor benaderd aangezien deze partijen reeds voldoen aan bovengestelde eisen. Indien er nog andere organisaties die cliëntondersteuning bieden actief zijn in deze regio kan het zorgkantoor ervoor kiezen ook deze te benaderen om te beoordelen of deze eveneens aan de gestelde eisen voldoen. Voor het jaar 2015 benaderen zorgkantoren partijen en is er geen mogelijkheid tot inschrijving of aanmelding door partijen. Het is de door het zorgkantoor gecontracteerde partijen voor onafhankelijke cliëntondersteuning niet toegestaan de cliëntondersteuning in onderaanneming uit te besteden. Onafhankelijke cliëntondersteuning wordt regionaal ingekocht met inachtneming van de landelijke kaders beschreven in deze handleiding. Door zorgkantoren is een uniforme raamovereenkomst opgesteld gebaseerd op deze uitgangspunten. Uiterlijk in januari 2015 dient de contractering van de onafhankelijke cliëntondersteuners gereed te zijn. Indien partijen voor die tijd al overeenstemming hebben bereikt over de contractuele voorwaarden kan er reeds vanaf 1 januari 2015 onafhankelijke cliëntondersteuning worden geleverd. 2.3 Wijze van bekostiging Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de organisatie en financiering van cliëntondersteuning. Ook als de cliënt aangeeft de ondersteuning niet door het zorgkantoor maar door een externe derde partij te willen ontvangen organiseert en financiert het zorgkantoor deze onafhankelijke cliëntondersteuning. VWS heeft via de zorgkantoren voor de organisatie van onafhankelijke cliëntondersteuning voor 2015 een startbudget beschikbaar gesteld. Aangezien het om een nieuwe activiteit voor zorgkantoren gaat en er nog onvoldoende inzicht en ervaring is om welke omvang en vragen het gaat is er ook nog geen passend budget voorhanden. 8
Op dit moment is onbekend hoeveel procent van de cliënten gebruik gaat maken van onafhankelijke cliëntondersteuning van een derde partij en hoeveel uur aan deze cliëntondersteuning wordt besteed. Daarom wordt voor het eerste half jaar een lumpsum bedrag afgesproken. Hierdoor wordt de aanbieder van onafhankelijke cliëntondersteuning gecompenseerd in de opstart- en bedrijfsmatige kosten en betaald voor beschikbaarheid. De hoogte van dit bedrag wordt berekend op basis van het verwachtte aantal cliënten dat in de specifieke regio gebruik maakt van onafhankelijke cliëntondersteuning maal het verwachtte aantal uur per cliënt gedeeld door het aantal FTE. Zorgkantoren hanteren een procentuele verdeling van het landelijk beschikbaar budget dat ze aan een onafhankelijke partij beschikbaar stellen op basis van de verwachtte te bedienen populatie. Na een half jaar maakt het zorgkantoor met de aanbieder de balans op en maken zij op basis van de realisatie in het eerste half jaar aanvullende afspraken voor de rest van het jaar. Uitgangspunt is dat de totale bekostiging van deze onafhankelijke cliëntondersteuning in 2015 binnen het door VWS beschikbare gestelde financiële kader blijft. Het jaar 2015 wordt in de financiering dan ook gezien als een ingroeijaar om te bezien hoe groot de vraag van cliënten naar deze onafhankelijke ondersteuning is en hoeveel tijd voor verschillende activiteiten en voor verschillende cliëntgroepen nodig is. De inzichtrapportage die informatie geeft over de vraag, populatie en tijd is input om de financiering in 2016 te perfectioneren. 2.4 Wijze van verantwoording Aangezien cliëntondersteuning onderdeel is van de zorgplicht die het zorgkantoor aan de Wlz-cliënten heeft, is het van belang dat het zorgkantoor inzicht heeft in de prestaties van de cliëntondersteuner. Om te kunnen sturen op de resultaten en de daarvoor benodigde uitgaven wordt verantwoordingsinformatie opgevraagd bij de gecontracteerde organisaties. Er wordt tenminste een onderbouwing gevraagd van de hoogte van de vaste kosten, te weten de gemaakte bedrijfsmatige kosten en de kosten voor de beschikbaarheidsfunctie en de variabele kosten per cliënt 3. Het zorgkantoor vraagt informatie op over: 1. Hoeveel cliënten met welke grondslag door de aanbieder van onafhankelijke cliëntondersteuning zijn geholpen; 2. Hoeveel uren er zijn ingezet voor welke ondersteuningsbehoeften (zie hoofdstuk 1.3); 3. Wat het resultaat was van de cliëntondersteuning; 4. De cliëntervaringen van deze dienst; 5. Waarom de cliënt heeft gekozen voor een onafhankelijke cliëntondersteuner. Het zorgkantoor kan besluiten om onafhankelijke cliëntevaluaties verplicht te stellen, bijvoorbeeld in de vorm van enquêtes onder gebruikers die worden uitgevoerd door een onafhankelijke partij. Ook vraagt het zorgkantoor hoe de onafhankelijk cliëntondersteuner de samenwerking heeft ervaren met zorgkantoor en zorgaanbieder. De informatie die hiermee wordt vergaard kan worden omgezet in prestatiegericht beleid en eventueel een alternatieve bekostiging van deze diensten in de toekomst. 3 Dit betreft alleen de kosten die niet door een andere regeling of uit een ander domein kunnen worden gedekt 9
3. Wie levert cliëntondersteuning? In onderstaand schema is te lezen welke partijen door het zorgkantoor zijn gecontracteerd voor welke doelgroep. Regio.. Doelgroep MEE Zorgbelang Anders (naam invullen) Wlz-cliënten met een somatische beperking Wlz-cliënten psychiatrische beperking Wlz-cliënten met een psychogeriatrische beperking Wlz-cliënten met een verstandelijke beperking Wlz-clienten met een lichamelijke beperking Wlz-cliënten met een zintuigelijke beperking * Zet een vinkje wie voor deze groep is gecontracteerd. 10