Kwartaalrapportage Luchtvaart

Kwartaalrapportage Luchtvaart pagina 9 Onderzoeken De Onderzoeksraad heeft binnen de sector Luchtvaart een wettelijke verplichting tot onderzoek bij voorvallen met luchtvaartuigen op of boven het grondgebied van Nederland. Daarnaast geldt de verplichting tot onderzoek voor voorvallen met Nederlandse luchtvaartuigen boven volle zee. De onderzoeken worden uitgevoerd in overeenstemming met de Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid en Verordening (EU) Nr. 996/2010 van het Europees Parlement en de Raad van de Europese Unie van 20 oktober 2010 inzake onderzoek en preventie van ongevallen in de burgerluchtvaart. Wanneer voor het trekken van lessen kan worden volstaan met een beschrijving van de gebeurtenissen, doet de Raad verder geen onderzoek. Het voornaamste doel van het werk van de Raad is het voor komen van toekomstige voorvallen of de gevolgen daarvan te beperken. Wanneer daarbij structurele veiligheidstekorten aan het licht komen, kan de Raad aanbevelingen formuleren om deze tekorten te verhelpen. Onderzoek naar schuld of aansprakelijkheid maakt nadrukkelijk geen deel uit van het onderzoek door de Raad. juli-september 2013 De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft dit kwartaal vier onderzoeken in de sector luchtvaart afgerond en er zijn drie nieuwe onderzoeken gestart. U vindt daarover meer informatie in deze kwartaalrapportage. Daarnaast publiceerden de Spaanse onderzoeksautoriteiten de resultaten van een onderzoek naar een bijna-botsing waarbij een Nederlands tweemotorig propellervliegtuig betrokken was. Ook vonden drie fatale ongevallen in het buitenland plaats met Nederlandse luchtvaartuigen, waarbij in totaal vier personen om het leven kwamen. De aandacht van de Onderzoeksraad is het afgelopen jaar in het bijzonder gericht geweest op het luchtruim rond de luchthaven Eindhoven Airport. De directe aanleiding lag in een aantal voorvallen uit 2012 waarbij verkeersvliegtuigen kort na de start of tijdens de nadering in de nabijheid van propellervliegtuigen kwamen, die het luchtverkeersgebied van Eindhoven Airport doorkruisten. De Onderzoeksraad heeft inmiddels een rapport uitgebracht over twee van deze voorvallen. U leest hierover meer op pagina negen van de kwartaalrapportage. Het luchtruim rondom Eindhoven Airport is inmiddels opnieuw ingedeeld. Op 2 mei 2013 werd het naderingsluchtverkeersleidingsgebied (TMA) Eindhoven in gebruik genomen met het doel de veiligheid van het luchtverkeer beter te waarborgen. De Onderzoeksraad zal de komende periode bezien wat het effect van de nieuwe indeling op de vliegveiligheid is. Tjibbe Joustra voorzitter Onderzoeksraad voor Veiligheid pagina 12 pagina 14

Voorvallen waarnaar een onderzoek is gestart Verhoogde stuurkrachten tijdens het opstijgen, Boeing 777, Amsterdam Airport Schiphol, 7 juli 2013 Tijdens het vertrek vanaf baan 36C op de luchthaven Schiphol ondervond de bemanning van een Boeing 777, met 15 bemanningsleden en 427 passagiers aan boord, moeilijkheden met het roteren van het vliegtuig. De daaropvolgende klim was vlakker dan normaal. De vlucht werd voortgezet zonder verdere bijzonderheden. Gebleken is dat de start is uitgevoerd met een startvermogen gebaseerd op een startmassa die 100 ton lager was dan de werkelijke startmassa. De Onderzoeksraad is naar aanleiding van dit ernstige incident een onderzoek gestart. Classificatie: ernstig incident Referentie: 2013089 Brand na landing, APEX DR 400/140 B, PH-SPZ, Rotterdam The Hague Airport, 8 juli 2013 Na de landing op baan 06 waren er rook en vlammen zichtbaar bij het linkerlandingsgestel van het vliegtuig. De brand breidde zich vervolgens uit naar de linker vleugel. Omdat deze van hout en linnen is gemaakt, kon een groot deel van de vleugel verbranden. De brand werd door de luchthavenbrandweer geblust. De inzittende bleef ongedeerd. De Onderzoeksraad is naar aanleiding van dit ongeval een onderzoek gestart Referentie: 2013088 De PH-SPZ met de verbrande linkervleugel 2 - Onderzoeksraad voor Veiligheid

Landing op water, Kubicek BB85Z, PH-WBI, Almere Haven, 23 juli 2013 De ballonvaarder was om 20.20 uur met de heteluchtballon vertrokken vanaf een industrieterrein bij Amersfoort en geklommen naar 2000 voet. Aan boord bevonden zich tien passagiers. Boven Amersfoort was het windstil, waardoor de ballon zich gedurende een half uur niet horizontaal verplaatste. Hierop werd besloten de landing in te zetten aan de rand van het industrie terrein. Tijdens de daling om te gaan landen nam de wind op 400 voet plotseling toe tot 15-20 knopen, waarop de ballonvaarder de landing uitstelde. Een tweede landingspoging nabij Baarn en Eemnes mislukte. Boven Eemnes aangekomen was tot aan de randmeren geen geschikte landingsplek aanwezig vanwege bossen en bebouwing. De ballonvaarder maakte vervolgens een landing op het water nabij Almere Haven. De mand werd door de ballon door het water getrokken en kwam tegen de oever waarna de ballon op de nabijgelegen weg tot stilstand kwam. De ballon met mand draaide vervolgens door de wind. Twee passagiers raakten buiten de mand en liepen verwondingen op; een van hen brak een rib. De ballon raakte bij de noodlanding beschadigd. De Onderzoeksraad is naar aanleiding van dit ongeval een onderzoek gestart Referentie: 2013099 De ballon na de landing (bron: ANP Communique/ G. Steur) Kwartaalrapportage 3e kwartaal 2013, Luchtvaart - 3

Voorvallen in het buitenland met Nederlandse betrokkenheid waarnaar een onderzoek is gestart Harde landing, Comco Ikarus C 42, PH-3L3, Bellarena Airfield (Verenigd Koninkrijk), 14 juli 2013 De micro light aeroplane maakte een harde landing waarbij het landingsgestel beschadigd raakte. De twee inzittenden bleven ongedeerd. De Air Accidents Investigation Branch van het Verenigd Koninkrijk is een onderzoek gestart en heeft het voorval aan de Onderzoeksraad gemeld. Referentie: 2013117 Terugkeer vanwege rook in de cockpit, Fokker F28 Mk0100, HB-JVH, ten noorden van Basel (Zwitserland), 15 juli 2013 De Fokker 100, met 69 passagiers aan boord, maakte een vlucht van Zürich naar Bristol. Tijdens de klim werd rook waargenomen in de cockpit. De piloten zetten zuurstofmaskers op en besloten terug te keren naar Zürich waar een veilige landing werd gemaakt. De rook bleek afkomstig te zijn van een oven in de keuken. Afgebroken start na motorstoring, Fokker F27 Mark 050, HK4497, Bogotá D.C. International Airport El Dorado (Colombia), 27 juli 2013 De Fokker 50 was ingepland om een lijnvlucht uit te voeren van Bogotá naar Ibagué in Colombia. Aan boord bevonden zich 34 passagiers en vier bemanningsleden. Tijdens de start vanaf baan 13R werd een waarschuwing voor een lage oliedruk van de rechter motor gegenereerd, waarop de bemanning de start afbrak. Toen de bemanning vermogen selecteerde om de baan te verlaten werd een waarschuwing gegenereerd voor een hoge temperatuur van de motor en werd een verhoogde motorvibratie waargenomen. De piloten stopten het vliegtuig en activeerden het blusmechanisme voor de rechtermotor nadat de luchtverkeersleiding meldde dat er rookvorming ontstond bij deze motor. De inzittenden verlieten het vliegtuig; hierbij vielen geen gewonden. Diverse turbinebladen van de rechtermotor bleken te zijn beschadigd. De Civil Aviation Authority (CAA) van Colombia is een onderzoek gestart en heeft het voorval aan de Onderzoeksraad gemeld. De Onderzoeksraad heeft assistentie aangeboden. Referentie: 2013093 De Swiss Accident Investigation Board is een onderzoek gestart en heeft het voorval aan de Onderzoeksraad gemeld. Classificatie: ernstig incident Referentie: 2013105 De rechtermotor van de Fokker 50 (bron: CAA Colombia) 4 - Onderzoeksraad voor Veiligheid

Verongelukt tijdens noodlanding, BX-2 CHERRY, PH-OOY, Emden (Duitsland), 2 augustus 2013 De piloot van het eenmotorige propellervliegtuig maakte als enige inzittende een vlucht van Koblenz-Winningen naar Emden in Duitsland. Nabij Emden ondervond het toestel een probleem met de motor en maakte de piloot een noodlanding in een grasveld. Het toestel kwam hierbij onderste boven tot stilstand en raakte zwaar beschadigd. De piloot liep ernstige verwondingen op. De Duitse Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung is een onderzoek gestart en heeft het voorval aan de Onderzoeksraad gemeld. De Onderzoeksraad heeft assistentie aangeboden. Referentie: 2013095 Propellerbladen door vliegtuigromp, Fokker F27 Mark 050, ST-ARG, Khartoum (Republiek Sudan), 6 augustus 2013 De Fokker 50 was ingepland voor een vlucht van Khartoum naar Elobied in de Republiek Sudan. Aan boord bevonden zich vijftig passagiers en vijf bemanningsleden. Nadat de bemanning de motoren had gestart, begon het toestel vooruit te rollen. De propeller van de rechtermotor raakte de ground power unit, die nog niet was verwijderd, waardoor de bladen afbraken. Een stuk propellerblad brak vervolgens het glas van een passagiersraam en een ander stuk penetreerde de vliegtuigromp. Er vielen geen gewonden. Het Air Accident Investigation Central Directorate van de Civil Aviation Authority van de Republiek Sudan is een onderzoek gestart en heeft het voorval aan de Onderzoeksraad gemeld. De Onderzoeksraad heeft assistentie aangeboden. Classificatie: ernstig incident Referentie: 2013120 De verongelukte PH-OOY (bron: BFU) Kwartaalrapportage 3e kwartaal 2013, Luchtvaart - 5

Voorvallen in het buitenland met Nederlandse betrokkenheid waarnaar een onderzoek is gestart Neergestort, Evektor EV-97 Model 2000, PH-3S3, nabij Gerbach (Duitsland), 26 augustus 2013 Tijdens een vlucht van Tannheim naar Grefrat-Niershorst in Duitsland stortte de micro light aeroplane neer in een bos in de omgeving van Gerbach in Duitsland. De piloot en de tweede inzittende kwamen hierbij om het leven. Het toestel werd vernield. De Duitse Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung is een onderzoek gestart en heeft het voorval aan de Onderzoeksraad gemeld. De Onderzoeksraad heeft assistentie aangeboden. Toen bleek dat mogelijk sprake was van een in-flight breakup, heeft de Onderzoeksraad direct de Inspectie Leefomgeving en Transport hierover geïnformeerd, teneinde Nederlandse eigenaren van dergelijke toestellen te kunnen waarschuwen. Referentie: 2013118 Neergestort, RSchneider LS 3-17, PH-879, Alpen (Frankrijk), 18 september 2013 De piloot was omstreeks 12.45 uur opgestegen vanaf vliegveld Vinon sur Verdon via de sleepstartmethode. Getuigen hebben het zweefvliegtuig in de buurt van het vliegveld in een tolvlucht waargenomen. De tolvlucht werd niet meer hersteld, waarna het toestel neerstortte. De piloot is hierbij om het leven gekomen. Het zweefvliegtuig werd totaal vernield. Het Franse Bureau d Enquêtes et d Analyses pour la sécurité de l aviation civile (BEA) is een onderzoek gestart en heeft het voorval aan de Onderzoeksraad gemeld. De Onderzoeksraad heeft assistentie aangeboden. Referentie: 2013130 Archieffoto PH-3S3 (bron: Texel Airport) 6 - Onderzoeksraad voor Veiligheid

Neergestort tijdens de start, Colomban MC15E Cri-Cri, PH-THE, Marville Montmédy Airport (Frankrijk), 21 september 2013 Tijdens de start verloor de piloot de controle over het eenpersoonstoestel waarna het op de baan neerstortte en in brand vloog. De piloot kwam hierbij om het leven. Het toestel werd totaal vernield. Het Franse Bureau d Enquêtes et d Analyses pour la sécurité de l aviation civile (BEA) is een onderzoek gestart en heeft het voorval aan de Onderzoeksraad gemeld. De Onderzoeksraad heeft assistentie aangeboden. Referentie: 2013132 Archieffoto PH-THE (bron: H. Ranter / Aviation Safety Network) Kwartaalrapportage 3e kwartaal 2013, Luchtvaart - 7

Gepubliceerde rapporten Bijna-botsing, Beechcraft 90 King Air, PH-KBB, Cirrus SR22, N217ET, 2 NM (zeemijlen) noord van meldingspunt KANIG (Frankrijk), 2 januari 2012 De piloot van de Cirrus SR22 maakte een privévlucht van Mallorca Son Bonet Airport in Spanje naar Toussusle-Noble Airport in Frankrijk. De Cirrus was in radio- en radarcontact met Barcelona ACC en vloog in noordelijke richting op FL110 naar het punt KANIG. De twee inzittenden van de Beechcraft 90 King Air voerden een instructievlucht uit van Rotterdam The Hague Airport naar Girona Airport in Spanje. De Beechcraft was overgezet door Marseille ACC naar Barcelona ACC en vloog in zuidelijke richting direct naar punt KANIG en daalde naar FL120. De vliegtuigen vlogen op tegengestelde koersen. De Beechcraft had FL120 verlaten, omdat de piloten in de veronderstelling waren dat ze toestemming hadden gekregen te dalen naar FL090. Om 11:25.01 uur passeerden beide toestellen elkaar op FL110 met een verticale separatie van 200 voet en een laterale separatie van 0.2 NM. De vliegtuigen bevonden zich, toen ze elkaar passeerden, 2 NM ten noorden van het punt KANIG in Frans luchtruim maar onder controle van de Spaanse luchtverkeersleiding. De bijna-botsing werd veroorzaakt doordat de bemanning van de Beechcraft FL120 had verlaten en was gaan dalen zonder dat ze daarvoor toestemming hadden gekregen van de luchtverkeersleiding. De reden voor het inzetten van de daling is niet vastgesteld. Het is echter aannemelijk dat een klaring, die zowel in de Engelse als Spaanse taal werd gegeven, en bedoeld was voor een ander vliegtuig dat dezelfde laatste letter in de oproepnaam had, door de bemanning van de Beechcraft werd geïnterpreteerd alsof deze voor hen was bedoeld. Bijdragende factoren aan het ontstaan van het voorval waren de weersomstandigheden waardoor de piloten geen visueel contact hadden met elkaar en het onvermogen van de Traffic Advisory systemen aan boord van beide toestellen om opdrachten te creëren voor het uitvoeren van een uitwijkmanoeuvre. Het rapport eindigt met vier aanbevelingen, gericht aan de AENA (het Spaanse staatsbedrijf dat belast is met de luchtverkeersleiding), de civiele luchtvaartautoriteiten (DGAC) en de exploitant van de Beechcraft. De Spaanse onderzoeksautoriteiten (Civil Aviation Accident and Incident Investigation Commission, CIAIAC) hebben het rapport gepubliceerd. Het rapport maakt deel uit van Boletín Informativo 4/2013 (pagina 85) en kan gedownload worden via de website van de CIAIAC: http://www.fomento.gob.es/mfom/ LANG_CASTELLANO/ORGANOS_COLEGIADOS/CIAIAC/ Archieffoto PH-KBB (bron: R. van Gelder) 8 - Onderzoeksraad voor Veiligheid

Overig verkeer in nabijheid van startende verkeersvliegtuigen, luchtruim Eindhoven Airport, maart 2012 In een relatief korte periode is een aantal verkeersvliegtuigen na de start vanaf Eindhoven Airport in de nabijheid van propellervliegtuigen gekomen die het luchtverkeersgebied van Eindhoven Airport kruisten. Hoewel slechts sprake was van incidenten heeft de Onderzoeksraad een onderzoek ingesteld naar twee gemelde voorvallen met Traffic alert and Collision Avoidance Systeem (TCAS) waarschuwingen van commercieel luchtverkeer in relatie tot de luchtruimstructuur boven Eindhoven Airport. Het eerste voorval, dat plaatsvond op 9 maart 2012, betrof een tweemotorig verkeersvliegtuig, een Airbus A320, dat tijdens de klim na de start vanaf Eindhoven Airport in de nabijheid van een eenmotorig propellervliegtuig, een Cessna 172, kwam dat het bijzonder luchtverkeersgebied (BVG) Eindhoven kruiste. Bij de verkeersleider van de militaire verkeersleidingsdienst (Dutch Mil Info) waren onvoldoende gegevens bekend over de hoogte waarop de Cessna 172 het BVG Eindhoven kruiste en ontstond onduidelijkheid over de separatie tussen het vertrekkend verkeer van Eindhoven Airport en het kruisend verkeer dat zich op een hoogte van 3500 voet bevond. Hierdoor is een situatie ontstaan waarbij beide vliegtuigen elkaar naderden tot op 0,4 NM met een verticale afstand van 1500 voet. Het tweede voorval, dat plaatsvond op 21 maart 2012, betrof een tweemotorig propellervliegtuig, een Piper Cheyenne, dat het BVG Eindhoven kruiste in de nabijheid van een vertrekkende Airbus A320. De verkeersleider van Dutch Mil zag dat de Piper een bocht had gemaakt, een koers naar het westen aanhield, en op een kruisende koers met de Airbus vloog. De verkeersleider heeft vervolgens aan de Piper het advies gegeven om koers 360 graden te gaan vliegen. Aan de Airbus gaf hij de opdracht om de klim op 3000 voet te stoppen als de bemanning het andere vliegtuig niet zou zien. Door de bocht naar koers 360 graden begaf de Piper zich direct in de richting van de Airbus. De piloot van de Piper had pas zicht op de Airbus nadat hij de koers had verlegd en waarschuwde vervolgens de verkeersleider dat de zojuist gemaakte bocht naar het noorden wellicht geen goede keuze was. Aan boord van de Airbus werd een TCAS-opdracht om te dalen gegenereerd, waarop de bemanning een daling inzette. In beide gevallen werden de separatienormen niet onderschreden en was geen sprake van botsingsgevaar. Op 2 mei 2013 is het naderingsluchtverkeersleidingsgebied (TMA) Eindhoven ingesteld met als doel het beter waarborgen van de veiligheid van het luchtverkeer in het naderingsgebied van Eindhoven Airport. In de TMA, die valt onder luchtruimclassificatie C, wordt door de verkeersleiding naast separatie tussen IFR verkeer onderling zoals in de BVG, ook wederzijdse separatie toegepast tussen IFR- en VFR-verkeer. Airbus A320 (bron: P. Pajor) De Onderzoeksraad heeft het rapport op 6 september 2013 gepubliceerd. Kwartaalrapportage 3e kwartaal 2013, Luchtvaart - 9

Gepubliceerde rapporten Bijna-botsing, Fokker F28 Mk0070, PH-KZI, F-15C, LN 84-000019, zuidwest van het eiland Sylt (Duitsland), 19 april 2012 De Fokker 70 met 45 inzittenden, onderweg van luchthaven Schiphol naar luchthaven Sandefjord in Noorwegen, vloog op FL350 boven de Noordzee ten zuidwesten van het eiland Sylt in Duitsland toen een F-15C straaljager dicht in de buurt van het toestel kwam. Er was sprake van botsingsgevaar. Het Traffic alert and Collision Avoidance System (TCAS) in de cockpit van de Fokker 70 gaf een Resolution Advisory (RA) om te klimmen, waarna de bemanning een klim uitvoerde om een mogelijke botsing met de F-15C te voorkomen. De piloot van de F-15C ondernam eveneens actie. De F-15C nam deel aan de internationale militaire vliegoefening Frisian Flag, die plaatsvond vanaf Vliegbasis Leeuwarden. Beide vliegtuigen zetten hun vlucht zonder bijzonderheden voort. De minimale laterale afstand tussen beide toestellen was 0,39 zeemijl bij een hoogteverschil van 512 voet. De bijna-botsing vond plaats omdat de F-15C een in gebruik zijnde luchtweg passeerde waarop de Fokker 70 op min of meer dezelfde hoogte vloog. Nadat de verantwoordelijke luchtgevechtsleider de conflictsituatie voor beide vliegtuigen had opgemerkt, verergerde hij de situatie onbedoeld door de straaljager in de richting van het verkeersvliegtuig te laten draaien. Het gevolg was dat de straaljager de luchtweg nogmaals kruiste, vóór het verkeersvliegtuig langs. Bij de voorbereiding van de militaire vliegoefening was het team van de Koninklijke Luchtmacht dat de oefening organiseerde ervan uitgegaan dat het toegewezen Duitse luchtruim zonder beperkingen voor de oefening beschikbaar was. Dientengevolge werden geen adequate maatregelen getroffen om te zorgen voor separatie tussen deelnemend en niet-deelnemend luchtverkeer. Nadat tijdens de eerste twee dagen van de oefening civiel luchtverkeer in het oefengebied was waargenomen, liet het team na adequate maatregelen te treffen om herhaling te voorkomen. Factoren die een rol hebben gespeeld: Door de Koninklijke Luchtmacht werd een risicoanalyse voor de gehele oefening uitgevoerd. Daarbij werd de verruiming van het beschikbare luchtruim boven FL240 in Duitsland echter in onvoldoende mate als risico gezien. De Duitse autoriteiten die bij de voorbereiding van luchtruimkwesties voor de vliegoefening betrokken waren, hadden de plicht het organisatieteam over de kenmerken van het betreffende luchtruim in hun land en over het bestaan van luchtwegen in te lichten. Dit is in onvoldoende mate gebeurd. Het organisatieteam had de plicht meer informatie over het betreffende luchtruim te vergaren. Ook dit is niet gebeurd. De handelingen van de coördinator luchtgevechtsleiding, die verantwoordelijk was voor de coördinatiewerkzaamheden en aanvragen voor het oefenluchtruim, werden niet uitvoerig door een ander lid van het organisatieteam of door een persoon van buiten de organisatie gecontroleerd. De F-15C piloot hield zich niet aan de vlieghoogtebeperking tot FL320 of lager. De luchtgevechtsleider, die aangegeven had zich zorgen te maken over de omstandigheden van de oefening, kon de verkeerssituatie niet aan, gebruikte niet-standaard terminologie en was niet meer in staat het bij de oefening betrokken toestel ondersteuning te bieden bij het vermijden van botsingen. F-15 (bron: USAFE) De Onderzoeksraad heeft het rapport op 19 september 2013 gepubliceerd. 10 - Onderzoeksraad voor Veiligheid

Neergestort tijdens nadering, Ruschmeyer R90-230RG, PH-GWW, Eindhoven Airport, 4 mei 2012 Tijdens de nadering voor baan 22 van Eindhoven Airport stortte het eenmotorige propellervliegtuig neer. Het toestel kwam tot stilstand op de baan en werd totaal vernield. De piloot raakte zwaargewond en de drie passagiers lichtgewond. De bestuurder draaide te laat in voor de eindnadering en hield onvoldoende rekening met de heersende rugwind die het vliegtuig op het dwarswindbeen ondervond. Het vliegtuig kwam daardoor voorbij het verlengde van de middenlijn van de baan terecht. De piloot probeerde het vliegtuig vervolgens recht voor de baan te brengen. Hierbij nam het vliegtuig met een te lage snelheid een grote rolhoek aan waardoor het vliegtuig overtrok en met de rechtervleugel de grond raakte. Er zijn geen technische afwijkingen aan het vliegtuig geconstateerd. De Onderzoeksraad heeft het rapport op 18 september 2013 gepubliceerd. Verongelukte Ruschmeyer R90-230RG (bron: Nationale Politie, Landelijke Eenheid, Afdeling Luchtvaart) Opgestegen zonder toestemming, Boeing 737-800, EI-DLD, Eindhoven Airport, 11 oktober 2012 De Boeing 737 taxiede onder controle van de grondverkeersleiding voor een IFR-vertrek vanaf baan 04. Aan boord bevonden zich vier bemanningsleden en 146 passagiers. De taxiroute liep vanaf de terminal via hoofdbaan 04-22 in zuidwestelijke richting. Gedurende het taxiën ontving de bemanning de instructie af te slaan bij intersectie Foxtrot. Deze intersectie ligt, gezien in de taxirichting, vlak voor het einde van de baan aan de rechterkant. De intentie van de grondverkeersleider was het vliegtuig via deze intersectie de baan te laten verlaten en vervolgens een stukje via de parallel aan de baan gelegen taxibaan te laten taxiën en via intersectie Golf weer terug te laten komen op de baan voor de start. Bij Foxtrot aangekomen kreeg de bemanning de opdracht contact op te nemen met de torenverkeersleiding. De bemanning maakte vervolgens een 180 graden bocht rechtsom en steeg op vanaf baan 04 zonder verkregen toestemming van de luchtverkeersleiding. Er ontstond geen schade of letsel als gevolg van het voorval. Op Eindhoven Airport ligt de taxibaan parallel aan de hoofdbaan. Om vanaf de terminal naar de taxibaan te kunnen komen, moet het vliegverkeer altijd de hoofdbaan kruisen. Bij het kruisen van de hoofdbaan dient formeel te worden omgeschakeld naar de frequentie van de torenverkeersleider, en na het kruisen terug naar de grondverkeersleider. Dit veroorzaakt onnodige drukte en werklast in de cockpit. Het is daarom begrijpelijk dat de luchtverkeersleiding het luchtverkeer bij het kruisen van de hoofdbaan onder controle van de grondverkeersleiding houdt. De Onderzoeksraad is echter van mening dat verkeer dat de hoofdbaan gebruikt om te taxiën, onder controle van de torenverkeersleiding behoort te zijn. Omdat er werkzaamheden plaatsvonden aan de taxibaan was deze gedeeltelijk afgesloten voor vliegverkeer. Deze tijdelijke sluiting was opgenomen in een NOTAM (notice to airmen) en in de ATIS (automatic terminal information service). De bemanning was zich bewust van de werkzaamheden op de luchthaven. Zij was zich echter niet bewust van de inhoud van het door de luchthaven aan de luchtvaartmaatschappij verstuurde bericht betreffende onderhoud aan de taxibaan en de daarbij horende gewijzigde procedures. De grondverkeersleider maakte gebruik van niet-standaard terminologie. In combinatie met het feit dat de bemanning na de laatste vlucht onder controle van de torenverkeersleiding naar de terminal was getaxied, waren zij onbewust in de veronderstelling onder controle te zijn van de torenverkeersleiding tijdens het taxiën over de startbaan. Uit het onderzoek is gebleken dat de bemanning de door de grondverkeersleider gegeven opdracht om over te schakelen naar de torenverkeersleiding onterecht interpreteerde als toestemming om de start uit te voeren. Hoewel enige twijfel werd geuit door de bemanning onderling over de verkregen klaring, heeft de bemanning geen bevestiging van de klaring gevraagd aan de verkeersleiding. De Onderzoeksraad heeft het rapport op 11 juli 2013 gepubliceerd. Archieffoto EI-DLD (bron: Helmut Schnichels, PlanePictures.net) Kwartaalrapportage 3e kwartaal 2013, Luchtvaart - 11

Voorvallen die niet uitgebreid zijn onderzocht Buiklanding, Piper PA-44-180, PH-SAA, Münster Osnabrück (Duitsland), 22 juni 2013 De door twee zuigermotoren aangedreven Piper Seminole PA-44 steeg om 03.10 uur op voor een lokale nachttrainingsvlucht volgens instrumentvliegvoorschriften vanaf de luchthaven Münster Osnabrück in Duitsland. Aan boord bevonden zich de gezagvoerder, die tevens instructeur was, en twee leerlingen waarvan er een vloog vanuit de linkerstoel en de andere als waarnemer achterin zat. Tijdens het aanvliegen van de luchthaven Münster Osnabrück bemerkte de bemanning dat het instrument dat de koers aanwijst afwijkingen was gaan vertonen. Dit veroorzaakte een hogere werkdruk dan normaal. Tijdens de daling en de eindnadering voor de luchthaven nam de instructeur twee keer de besturing over en gaf die ook weer terug aan de leerling. De leerling zette om 04.01 uur de landing in zonder dat het landingsgestel naar beneden was geselecteerd. Het vliegtuig kwam op zijn buik op de baan tot stilstand. Alle inzittenden verlieten het toestel ongedeerd. Het vliegtuig liep schade op aan de onderkant van de romp, de motoren en de propellers. De PA-44 heeft een systeem dat een waarschuwing genereert wanneer het landingsgestel niet uit is of niet is vergrendeld en de landingsklappen (flaps) voldoende uit zijn gezet of het motorvermogen tot een zekere waarde is terug gebracht. Tijdens voorgaande vluchten was gebleken dat de positie van de flaps wel een waarschuwing gaf maar dat de conditie van het teruggebrachte vermogen niet leidde tot een gear unsafe waarschuwing. De inzittenden verklaarden dat de gear unsafe waarschuwing niet was gegeneerd tijdens de eindnadering. Uit eigen onderzoek door de vliegschool is onder meer gebleken dat crew resource management nauwelijks is toegepast en dat het uitvoeren van de checks conform de checklists niet voldoende heeft plaatsgevonden. Referentie: 2013085 PH-SAA na de buiklanding (bron: BFU) 12 - Onderzoeksraad voor Veiligheid

OF CHANGE 9 E LEGEND Harde landing, Schleicher ASK 23 B, PH-829, zweefvliegveld Lemelerveld, 19 juli 2013 Runway incursion, Cessna 172R, PH-STP, RWY HOLDING POSITION MARKING, PATTERN A Raytheon 58, PH-BYD, Groningen Airport W2 RWY HOLDING POSITION NAME Eelde, 23 juli 2013 De 17-jarige piloot was opgestegen vanaf Vliegbasis Deelen voor zijn eerste overlandvlucht. Voor de vlucht was hij gebrieft door een instructeur in opleiding onder toezicht van een ervaren instructeur. Er stond een krachtige wind vanuit het noordoosten, die door de instructeurs als acceptabel werd beoordeeld voor de vlucht. SCALEen 1 : 12 500 De bemanning (instructeur leerling) van de PH-STP vroegmetres toestemming de verkeerstoren te taxiën. 0 100aan 200 300 400 om500 Uit de opgenomen radiotelefonie blijkt dat toestemming feet 0 500 1500 1000 werd gekregen om via (taxibaan) Alpha naar W2 te taxiën. W2 is het holding point aan het einde van taxibaan Alpha voordat baan 19/01 wordt ELEVATIONS IN FEET AMSLopgereden. Hoewel de instructie door de bemanning correct werd herhaald, was de beman ning ervan overtuigd naar holding point S2 te zijn geklaard. S2 ligt aan het eind van baan 19. Om daar te komen moet vanaf W2 over baan 19 worden getaxied. Het gevolg was dat de bemanning niet bij W2 stopte en de actieve baan 19 opreed. Hierdoor ontstond een runway incursion. Een Raytheon 58 die op het eindnaderingsbeen voor baan 19 vloog, kreeg vervolgens opdracht van de luchtverkeers leiding een doorstart te maken. PH-BYD 19 THR ELEV 12 ft AMSL GUND 135 ft W3 L- B AP RO N TWR 103 ACL: APRON 13 Baan 19 G K- AP N RO 3A14 A1 1 RUNWAY AHEAD When cleared to HLDG S3 RWY 05 taxi via TWY C. A1 5 A A1 x 45 m 1620 x 1 50 m RWY 01/1 9 1500 Classificatie: ernstig incident Referentie: 2013098HOTSPOT 2 A1 PH-STP A Engine test platform ARP 53 07 30 N 006 35 00 E VDF 118.700 / 121.500 119.700 / 121.700 120.300 Anemometer m 5 00 x4 25 PAPI 3 /2 E2 Y RW Referentie: 2013106 05 00 20 m x3 26 S2 W1 01 Taxiroute PH-STP E1 Weergave runway incursion op Groningen Airport Eelde (bron: AIP Netherlands) S3 J D S W2 De bestuurder was in het bezit van een zweefvlieg bewijs en had een totale zweefvliegervaring van 160 uren (437 starts), waarvan 66 uren (144 starts) op het betrokken type. C RO N AP A- X De overlandvlucht verliep zonder bijzonderheden. Nadat de piloot had besloten op zweefvliegveld Lemelerveld te gaan landen, voegde hij in het rechterhandcircuit in voor een landing in oostelijke richting. Er vlogen op dat moment vier andere zweefvliegtuigen voor hem in het circuit. De piloot vloog ruim over de bomen heen die voor het landingsveld staan. De naderingssnelheid was circa 80 kilometer per uur. Nadat het toestel de bomen was gepasseerd, zette de piloot een slipnadering in, omdat hij onbekend was met het vliegveld en verhalen had gehoord over aanwezige sloten. Nadat de bestuurder de slip manoeuvre had beëindigd, maakte het zweefvliegtuig een harde landing. De piloot verklaarde dat het toestel was overtrokken en dat de wind tijdens de landing met vlagen uit het westen kwam. Hij liep een scheur in een ruggen wervel op. Het zweefvliegtuig liep schade op aan beide vleugels, het achterste hoofdspant was op twee plekken gescheurd en het laminaat bij het hoofdwiel was aan de buitenzijde gescheurd. RWY GUARD LIGHTS THR ELEV 17 ft AMSL GUND 135 ft Kwartaalrapportage 3e kwartaal 2013, Luchtvaart - 13 Inset GP 333.80

Voorvallen die niet uitgebreid zijn onderzocht Van baan geraakt tijdens landing, Reims F172N, PH-ATW, vliegveld Midden-Zeeland, 24 augustus 2013 De piloot maakte met twee passagiers een vlucht onder zichtvliegvoorschriften van Rotterdam The Hague Airport naar vliegveld Midden-Zeeland. Hij draaide langs de voor het vliegveld liggende camping in voor de eindnadering voor baan 09. De eerste aanraking met de baan vond verder dan normaal plaats. Het vliegtuig stuiterde licht op. De piloot verklaarde dat het toestel vervolgens niet wilde remmen en doorgleed. Vanwege de lengte van de baan (1000 meter) overwoog de piloot niet om een doorstart te maken. Toen het eind van de baan in zicht kwam, drukte hij het rechterrempedaal in en reed het vliegtuig naar rechts van de baan. Het vliegtuig kwam met lage snelheid tot stilstand in een hekwerk. Niemand van de inzittenden raakte gewond. Het toestel raakte beschadigd aan ondermeer de vleugelstijlen, het stabilo en de propeller. De piloot meldde dat hij vermoedelijk te hoog vloog tijdens de eindnadering, waarna hij een correctie uitvoerde, de snelheid iets opliep en hij ter ver op de baan landde. De lichte stuiter die het toestel maakte kostte ook extra baanlengte. De piloot verklaarde dat hij had vernomen dat het enige tijd voor de landing had geregend op het vliegveld, waardoor de baan glad was geworden. De piloot was de dag ervoor op de zelfde baan geland en het toestel remde toen normaal. De piloot was in het bezit van een bewijs van bevoegdheid voor privévlieger en had een totale vliegervaring van 210 uren, waarvan 152 uren op het betrokken type. Classificatie: incident Referentie: 2013116 De Reims F172N tot stilstand gekomen in het hekwerk (bron: piloot PH-ATW) 14 - Onderzoeksraad voor Veiligheid

Verkeerde route gevlogen, Christen A-1, PH-PHX, Swearingen SA226-T, PH-PIX, Rotterdam CTR, 6 september 2013 De Christen A-1, die een reclamesleepvlucht uitvoerde boven de stad Rotterdam, en de Swearingen SA226-T, die bezig was met de nadering van Rotterdam The Hague Airport, passeerden elkaar nabij Diergaarde Blijdorp in tegengestelde richting met een klein hoogteverschil en een geringe horizontale separatie. De Swearingen was opgestegen vanaf Antwerpen Airport. Beide toestellen vlogen onder zichtvliegvoorschriften. De Swearingen had toestemming gekregen om het plaatselijk luchtverkeersleidingsgebied (CTR) Rotterdam vanuit het zuidoosten binnen te vliegen via meldingspunt Romeo, dat op de kruising van de snelwegen A15 en A16 ligt. De piloot had zich echter georiënteerd op de snelweg A29 (die ten westen van de A16 ligt) waardoor hij ten westen van punt Romeo de Rotterdam CTR binnenvloog. Hierdoor kwam hij vervolgens bij het begin van het rugwindbeen voor baan 24 uit (nabij punt Papa) terwijl hij over het oostelijker gelegen meldingspunt Oscar had moeten vliegen. Toen de Swearingen indraaide voor het rugwindbeen had de piloot hiervan de Christen constant in zicht totdat beide toestellen elkaar waren gepasseerd. De piloot van de Christen verklaarde dat hij de Swearingen pas zag op het moment dat deze hem links op een lagere hoogte passeerde. Volgens de piloot van de Swearingen was er geen sprake van botsingsgevaar. De torenluchtverkeersleider had niet opgemerkt dat de Swearingen een andere route in de CTR had gevlogen dan waarvoor hij toestemming had gekregen. Opgemerkt dient te worden dat ook in een CTR de luchtverkeersleiding niet verantwoordelijk is voor de onderlinge separatie van VFRverkeer, maar dat dit een taak van de piloten is. Noodlanding na motorstoring, BX-2 CHERRY, PH-YCM, nabij Werkhoven, 27 september 2013 In het kader van de jaarlijkse trainingsvlucht waren de piloot en een instructeur opgestegen vanaf vliegveld Hilversum. Onderweg werden onder meer drie keer de voorbereidingen voor een noodlanding beoefend. De eerste twee oefeningen verliepen zonder bijzonderheden. Tijdens de derde oefening van de noodlanding werd de doorstart op circa 200 voet ingezet, maar leverde de motor geen vermogen. De instructeur nam de besturing over waarna de piloot nogmaals tevergeefs probeerde de motor vermogen te laten geven. Het vliegtuig kwam te hoog uit voor het beoogde landingsveld waardoor een landing in het achtergelegen maïsveld gemaakt moest worden. De instructeur verklaarde dat het vliegtuig met minimum snelheid en een zeer geringe daalsnelheid het maïs ingevlogen werd, waarna het toestel een grondzwaai maakte van circa 140 graden. Het vliegtuig schoof nog circa twee meter door waarna het tot stilstand kwam. Beide inzittenden bleven ongedeerd. De schade aan het vliegtuig bestond uit een gebroken propellerblad, scheuren in de motorbeplating, een verbogen motorbok en een gescheurde uitlaat. De instructeur was in het bezit van een bewijs van bevoegd heid voor verkeersvlieger en had een totale vliegervaring van circa 14.000 uren. Referentie: 2013134 Classificatie: incident Referentie: 2013129 PH-YCM in het maïsveld (bron: V. Telkamp) Kwartaalrapportage 3e kwartaal 2013, Luchtvaart - 15

Vier vragen over de Onderzoeks raad voor Veiligheid Wat doet de Onderzoeksraad voor Veiligheid? In Nederland wordt ernaar gestreefd om de kans op ongevallen en incidenten zoveel mogelijk te beperken. Wanneer het toch (bijna) misgaat, kan herhaling worden voorkomen door, los van de schuldvraag, goed onderzoek te doen naar de oorzaak. Het is dan van belang dat het onderzoek onafhankelijk van de betrokken partijen plaatsvindt. De Onderzoeksraad voor Veiligheid kiest daarom zelf zijn onderzoeken en houdt daarbij rekening met de afhankelijkheidspositie van burgers ten opzichte van overheden en bedrijven. De Onderzoeksraad deed in 2005 onder meer onderzoek naar de brand in het centrum voor uitgeprocedeerde asielzoekers, de zogeheten Schipholbrand. Recent publiceerde de Onderzoeksraad over een bijnabotsing tussen een F-15 en een Fokker 70 nabij Sylt en over een brand in een aardgasbus. Wie werken er bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid? De Onderzoeksraad bestaat uit drie permanente raadsleden. De voorzitter is mr. Tjibbe Joustra. De raadsleden zijn het gezicht van de Onderzoeksraad naar de samenleving. Zij hebben brede kennis van veiligheidsvraagstukken. Daarnaast beschikken zij over ruime bestuurlijke en maatschappelijk ervaring in verschillende functies. Het bureau van de Onderzoeksraad telt circa zeventig medewerkers, waarvan tweederde onderzoekers. Hoe kom ik in contact met de Onderzoeksraad voor Veiligheid? Kijk voor meer informatie op de website: www.onderzoeksraad.nl info@onderzoeksraad.nl Telefoon: 070-333 70 00 Wat is de Onderzoeksraad voor Veiligheid? De Onderzoeksraad is een zogeheten zelfstandig bestuursorgaan en is bij wet bevoegd voorvallen te onderzoeken op alle denkbare terreinen. In de praktijk is de Onderzoeksraad nu actief binnen de volgende sectoren: luchtvaart, zeescheepvaart, binnenvaart, railverkeer, wegverkeer, defensie, gezondheid van mens en dier, industrie, buisleidingen en netwerken, bouw en dienstverlening, water en crisisbeheersing en hulpverlening. Postadres Onderzoeksraad voor Veiligheid Postbus 95404 2509 CK Den Haag Bezoekadres Anna van Saksenlaan 50 2593 HT Den Haag Colofon Dit is een uitgave van de Onderzoeksraad voor Veiligheid oktober, 2013 Vormgeving en druk Grapefish Foto s in deze uitgave die niet zijn voorzien van een bronvermelding, zijn eigendom van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. 16 - Onderzoeksraad voor Veiligheid