Prof. dr. Tom Huizinga (l) en prof dr. Mark van Buchem leiden al jaren het onderzoek naar NPSLE Martijn Steenwijk, Bsc; prof. dr. Mark van Buchem, neuroradioloog; drs. Margreet Steup-Beekman, internist-reumatoloog; dr. Stefan Steens, radioloog; prof. dr. Tom Huizinga, reumatoloog; drs. Jasper Luyendijk, promovendus radiologie 10 Lupus Magazine
Systemische lupus erythematosus (SLE) is een aandoening die verschillende orgaansystemen kan aantasten. Patiënten kunnen daarbij in de loop van hun ziekte ook neurologische, psychiatrische en/of psychologische verschijnselen ondervinden. Wanneer dit het geval is, wordt gesproken van neuropsychiatrische SLE (NPSLE). Het Leids Universitair Medisch Centrum is wereldwijd toonaangevend op het gebied van onderzoek naar NPSLE en ontwikkelde een manier om NPSLE beter te kunnen diagnosticeren Een aanzienlijk deel van de SLE-patiënten krijgt tijdens het beloop van de ziekte klachten die te maken hebben met het centrale zenuwstelsel: de hersenen of het ruggenmerg. Deze klachten kunnen variëren van hoofdpijn en vergeetachtigheid tot psychoses, en van stemmingswisselingen tot zelfs herseninfarcten. De oorzaak van deze klachten is vaak onbekend en er bestaat geen gouden standaard voor het stellen van de diagnose. Daarom wordt de diagnose NPSLE alleen gesteld wanneer er geen andere oorzaak dan SLE voor de neuropsychiatrische klachten kan worden gevonden. Oorzaak Het is vaak erg moeilijk om een oorzaak voor NPSLE aan te tonen. Neuropsychiatrische klachten kunnen zich voordoen als bijwerkingen van medicatie, als gevolg van het krijgen van de ziekte en als gevolg van de lupus zelf. Wanneer dit laatste het geval is dus wanneer het centrale zenuwstelsel door SLE is aangetast wordt gesproken van NPSLE. Alhoewel er verschillende theorieën bestaan, is de oorzaak van NPSLE onbekend. In het algemeen wordt aangenomen dat problemen met de bloedstolling, de aanwezigheid van antistoffen of vasculitis (bloedvatwandontsteking) de neuropsychiatrische klachten kunnen veroorzaken. Het is vaak erg moeilijk om een oorzaak voor NPSLE aan te tonen Bij NPSLE-patiënten met het anti-fosfolipiden syndroom wordt gedacht dat kleine bloedstolsels de oorzaak van de neuropsychiatrische klachten kunnen zijn. Deze bloedstolsels ontstaan als gevolg van het antifosfolipidensyndroom en kunnen bloedvaatjes in de hersenen afsluiten. Hierdoor kan het zijn dat een deel van de hersenen (tijdelijk) geen zuurstof krijgt en afsterft. Dergelijke (hersen)infarcten kunnen zowel op grote schaal als op kleine schaal in het hersenweefsel voorkomen. Lupussymptomen in andere organen dan de hersenen gaan vaak gepaard met de aanwezigheid van antistoffen tegen lichaamseigen weefsel. Deze antistoffen bevinden zich in de bloedbaan en komen terecht in verschillende organen. Doordat ze het lichaamseigen weefsel aanvallen, ontstaan ziektesymptomen zoals ontstekingen. Hersenweefsel wordt echter van de bloedstroom afgescheiden door de bloed-hersenbarrière. De bloed-hersenbarrière laat alleen stoffen door die de hersenen nodig hebben om te kunnen functioneren, bijvoorbeeld voedingsstoffen zoals zuurstof. Daarnaast kunnen afvalstoffen die de hersenen moeten verlaten, zoals CO 2, de bloed-hersenbarière passeren. Op deze manier wordt blootstelling van de hersenen aan schadelijke stoffen zo veel moge- Lupus Magazine 11
ø Figuur 1: Een T2-gewogen MRI-scan van een gezond persoon. T2-weging is een cmri-techniek. Figuur 2: Een FLAIR-opname met enkele hyperintense laesies. lijk voorkomen. Antistoffen in het bloed kunnen dus niet zomaar hersencellen bereiken en aanvallen. Ze moeten eerst de bloedhersenbarrière oversteken. Een andere gangbare theorie voor de oorzaak van NPSLE houdt in dat de bloed-hersenbarrière bij NPSLE-patiënten beschadigd raakt, waardoor antistoffen de barrière kunnen passeren. Weer een andere oorzaak zou vasculitis in de hersenen kunnen zijn, waardoor enerzijds de bloedhersenbarrière aangetast kan worden en anderzijds de zuurstofvoorziening naar de hersenen tekortschiet. Kijken in het brein Het stellen van de diagnose NPSLE is erg moeilijk, omdat vrijwel nooit een biopt van de hersenen wordt afgenomen om in een laboratorium onder de microscoop te bekijken. Daarnaast bestaat er voor het stellen van de diagnose geen gouden standaard. Vaak moeten er verschillende specialisten aan te pas komen om andere oorzaken voor de klachten uit te sluiten en de diagnose NPSLE te stellen. Onderzoek in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) heeft aangetoond dat nieuwe MRI-technieken een waardevolle bijdrage kunnen leveren bij het stellen van de diagnose. In tegenstelling tot röntgenapparaten, CT-scanners en PETscanners is een MRI-scanner een apparaat dat werkt zonder gebruik te maken van radioactieve straling. Een MRI-scanner is een apparaat dat in staat is om eigenschappen van watermoleculen in het lichaam te meten. Omdat elk soort weefsel een andere hoeveelheid water met andere eigenschappen bevat, kan Met nieuwe MRI-technieken kan de activiteit van NPSLE gemeten worden van een reeks MRI-metingen een afbeelding worden gemaakt. Een voorbeeld van zo n MRI-scan is weergegeven in figuur 1. In de radiologie wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende soorten MRI-technieken: de zogenaamde conventionele MRI-technieken (cmri) en nieuwe MRI-technieken zoals Magnetic 12 Lupus Magazine
Resonance Spectroscopy (MRS), Diffusion Weighted Imaging (DWI) en Magnetic Transfer Imaging (MTI). Elke techniek is in staat een andere eigenschap van het water in hersenweefsel te meten. Zo onderdrukt FLAIR (een cmritechniek) het signaal van water, waardoor hersenweefsel op een bepaalde manier kan worden beoordeeld, kan met MRS de aanwezigheid van andere stoffen dan water worden gemeten en wordt DWI gebruikt om verplaatsing van watermoleculen te meten, bijvoorbeeld om kleine infarcten op te sporen. Uit onderzoek blijkt dat bij NPSLE-patiënten zowel focale (plaatselijke) als diffuse (door het hele brein) afwijkingen op MRIscans voorkomen. Focale afwijkingen kunnen door een radioloog vaak direct worden gevonden en beoordeeld. Om diffuse afwijkingen te kunnen vinden zijn vaak geavanceerdere technieken nodig. Conventionele MRI bij patiënten met NPSLE Onderzoek naar het gebruik van cmri bij patiënten met NPSLE heeft aangetoond dat er bij 47% van de patiënten geen afwijkingen worden gevonden. Desondanks is het maken van conventionele MRI-scans noodzakelijk bij het onderzoeken van patiënten die wordt verdacht van NPSLE. Met cmri kunnen immers andere oorzaken voor de neuropsychiatrische klachten (die niet gerelateerd zijn aan de ziekte SLE), zoals bijvoorbeeld een tumor, eenvoudig opgespoord worden. Wanneer er afwijkingen worden gevonden die mogelijk met de ziekte SLE te maken hebben, dan zijn dit vaak focale afwijkingen. Een voorbeeld zijn de zogenaamde hyperintense laesies (laesies = afwijkingen): lichte vlekjes zoals weergegeven in figuur 2. Uit onderzoek blijkt dat deze hyperintense laesies relatief vaak voorkomen bij patiënten met NPSLE, maar het is bekend dat ze ook voorkomen bij gezonde mensen of SLE-patiënten zonder neuropsychiatrische symptomen. De aanwezigheid van hyperintense laesies zegt dus eigenlijk niet veel over de aanwezigheid van NPSLE. Nieuwe MRI-technieken helpen Het LUMC doet al jaren onderzoek naar het gebruik van nieuwe MRI-technieken bij het diagnosticeren van NPSLE. Dit mede door het Reumafonds gefinancierde onderzoek heeft de laatste jaren Figuur 3: Resultaat van de MTI-analyse voor gezonde mensen (controls), SLE-patiënten en patiënten met NPSLE (B.J. Emmer et al., 2008) Lupus Magazine 13
veelbelovende resultaten opgeleverd. Zo bleek dat de activiteit van NPSLE bij een patiënt kan worden gemeten met behulp van een nieuwe techniek: Magnetization Transfer Imaging (MTI). Deze kwantitatieve MRI-techniek is met name gevoelig voor het meten van schade aan weefsel op microscopisch niveau. Door een statistische berekening uit te voeren op een MTI-scan, ontstaat een grafiek waarop een piek te zien is. Uit het onderzoek in het LUMC bleek dat veranderingen in de hoogte van de piek gecorreleerd zijn aan de ernst van de neuropsychiatrische symptomen die een NPSLE-patiënt op dat moment ondervindt (figuur 3). De gegevens van de MTI-analyse kunnen daarmee de diagnose NPSLE ondersteunen. Een onderwerp van studie is of met behulp van MTI-scans de behandeling van de NPSLE beter kan worden geoptimaliseerd. We kunnen wel aantonen dat er sprake is van NPSLE, maar nog niet precies wat daarvan de oorzaak is. Daarom is meer onderzoek hard nodig. Toekomst Alhoewel het onderzoek goede resultaten heeft opgeleverd, is het nog lang niet klaar. In de toekomst zullen ook andere nieuwe MRI-technieken worden onderzocht. Met MTI kan weliswaar worden aangetoond dat er sprake is van NPSLE, maar niet wat daarvan de oorzaak is. Voor een goede behandeling is het erg belangrijk te weten waardoor de klachten worden veroorzaakt. Vasculitis moet immers met heel andere medicijnen worden behandeld dan een infarct, respectievelijk met ontstekingsremmers of bloedverdunners. Wij hopen in de toekomst, voortbouwend op de stappen die al zijn gezet, nieuwe stappen vooruit te kunnen maken, die leiden tot een betere diagnose en behandeling van patiënten met neuropsychiatrische SLE (NPSLE). Informatiebrochure over neuropsychiatrische SLE In samenwerking met drs. Margreet Steup-Beekman, internist-reumatoloog in het Leids Universitair Medisch Centrum, heeft de Lupus Patiënten Groep een brochure samengesteld over neuropsychiatrische SLE. De informatiebrochure behandelt mogelijke verschijnselen, stappen tijdens het diagnosetraject en een overzicht van verschillende behandelingen. Daarnaast wordt in de brochure aandacht besteed aan het Zorgpad NPSLE in het LUMC. Patiënten die van NPSLE worden verdacht, kunnen door hun specialist worden verwezen naar dit zorgpad voor analyse en advies. Het doorlopen van het uitgebreide diagnostische programma duurt één dag. De brochure kan worden besteld met behulp van het bestelformulier elders in dit Lupus Magazine, of via de website van de Lupus Patiënten Groep: www.lupuspatientengroep.nl. 14 Lupus Magazine