Bijlage 1 bij circulaire Care/AWBZ/10/17c BELEIDSREGEL NACALCULATIE Ingevolge artikel 57, eerste lid, aanhef en onder b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen. 1. Reikwijdte Deze beleidsregel is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) die wordt geleverd door zorgaanbieders die zijn toegelaten voor een of meer van de functies persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling of verblijf als omschreven in het Besluit zorgaanspraken AWBZ. 2. Doel van de beleidsregel De Beleidsregel nacalculatie bevat het beleid van de NZa met betrekking tot de beoordeling en afhandeling van de nacalculatie. 3. Begripsbepalingen Voor de begripsbepalingen van de zorggerelateerde terminologie in deze beleidsregel wordt verwezen naar de Beleidsregel definities AWBZ. Waar in deze beleidsregel wordt gesproken over jaar t wordt gedoeld op het verantwoordingsjaar waarop de nacalculatie betrekking heeft. 4. Nacalculatie 4.1 Indieningstermijn en algemene bepalingen 4.1.1. Indiening voor 1 april jaar t+1 De zorgaanbieder verzendt voor 1 april jaar t+1 de nacalculatie-opgave, exclusief kapitaallasten (maar wel inclusief kapitaallasten zorginfrastructuur), aan het zorgkantoor en de NZa. De opgave bevat de gerealiseerde productie jaar t en de overige nacalculeerbare onderdelen jaar t, exclusief kapitaallasten (maar wel inclusief kapitaallasten zorginfrastructuur). Deze opgave wordt aangeleverd door middel van het nacalculatieformulier jaar t dat door de NZa is opgesteld. De opgave moet voorzien zijn van een accountantsverklaring 1. Het voorblad moet worden ondertekend door het bestuur van de zorgaanbieder en worden gewaarmerkt door de accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek. 1 Met ingang van 15 december 2010 hanteert het NIVRA in plaats van het in deze beleidsregel gehanteerde begrip accountantsverklaring het begrip controleverklaring.
Het zorgkantoor zal op basis van deze opgave zijn controles verrichten. Wijziging door de zorgaanbieder in de nacalculeerbare productie, waarvoor de accountantsverklaring is afgegeven, is na 1 april jaar t+1 niet meer toegestaan. 2 van 7 4.1.2 Indiening voor 1 juni jaar t+1 De zorgaanbieder dient voor 1 juni jaar t+1 de definitieve nacalculatieopgave jaar t in bij de NZa. De opgave bevat de gerealiseerde productie jaar t en de overige nacalculeerbare onderdelen jaar t. De opgave wordt aangeleverd door middel van het nacalculatieformulier jaar t dat door de NZa is opgesteld. De opgave moet voorzien zijn van een accountantsverklaring. Het voorblad moet worden ondertekend door het bestuur van de zorgaanbieder en door het zorgkantoor en worden gewaarmerkt door de accountant De ondertekening van het zorgkantoor van deze nacalculatieopgave heeft betrekking op de door het zorgkantoor uitgevoerde controles op basis van de eerste nacalculatieopgave van de zorgaanbieder. Nieuw in de tweede nacalculatieopgave zijn de kapitaallasten (met uitzondering van de kapitaallasten zorginfrastructuur). Voor deze posten kan het zorgkantoor volstaan met het controleren of een accountantsverklaring is afgegeven. Indien het zorgkantoor de definitieve nacalculatie-opgave niet medeondertekent, dient de zorgaanbieder het formulier zonder medeondertekening in bij de NZa binnen de gestelde termijn (1 juni jaar t+1). Zorgaanbieders die het totale nacalculatieformulier vóór 1 april jaar t+1 definitief gereed hebben, kunnen volstaan met één accountantsverklaring op het totale nacalculatieformulier met medeondertekening van het zorgkantoor en één aanlevering aan de NZa (mits voor 1 april jaar t+1 geleverd wordt). De indieningstermijnen 1 april en 1 juni zijn door de NZa in de nadere regel Informatieverstrekking vaststelling aanvaardbare kosten AWBZ voorgeschreven. 4.1.3 Vaststelling aanvaardbare kosten Op basis van de ontvangen informatie die voor 1 juni t+1 is aangeleverd stelt de NZa de aanvaardbare kosten ambtshalve vast. De NZa stelt ook de verrekening van het verschil (sluittarief) vast tussen de aanvaardbare kosten en de opbrengst van de overeengekomen vaste tarieven op basis van de gerealiseerde intramurale en extramurale productie Nadat de beoordeling van de nacalculatie is afgerond en verwerkt in een tariefbeschikking, wordt dit na de wettelijke bezwaartermijn van zes weken een onherroepelijk besluit en is wijziging van de aanvaardbare kosten jaar t niet meer mogelijk (behoudens het gestelde in 4.4). 4.2 Nacalculatie op gerealiseerde productie In aanvulling op bovenstaande algemene nacalculatiebepalingen zal de NZa de nacalculatie op gerealiseerde productie afhandelen met inachtneming van het navolgende.
Op de afgesproken intra- en extramurale productie jaar t, zoals deze door de NZa is vastgesteld na verwerking van de budgetronde van november jaar t, wordt volledig nagecalculeerd op basis van de gerealiseerde intra- en extramurale productie, tenzij een expliciete uitzondering op een bepaalde prestatie/budgetcomponent in de beleidsregels is opgenomen. 3 van 7 Bij de nacalculatie is het totaalbedrag van de gehonoreerde productieafspraak de bovengrens. Voor zover daartoe een tweezijdig ondertekende opgave door zorgkantoor en zorgaanbieder wordt ingediend kan, in geval er sprake is van onderproductie op de productieafspraken van intramurale zorg of extramurale zorg, de financiële waarde van deze onderproductie bij de nacalculatie worden gebruikt voor bekostiging van (gelijktijdige) overproductie met betrekking tot intramurale zorg of extramurale zorg. 4.3 Nacalculatie op overige onderdelen Welke overige onderdelen jaar t naast de productie nacalculeerbaar zijn en de wijze waarop op deze onderdelen wordt nagecalculeerd volgt uit de verschillende beleidsregels met betrekking tot die onderdelen. 4.4 Capaciteitsmutaties De in artikel 4.1.3 beschreven onmogelijkheid van wijziging in de Aanvaardbare kosten over jaar t na verwerking van de nacalculatie jaar t geldt niet in geval er sprake is van een capaciteitsmutatie met betrekking tot jaar t waarvan de beschikking op grond van de WTZi wordt afgegeven na 1 juni jaar t+1. 5. Intrekking oude beleidsregel Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de Beleidsregel nacalculatie, met kenmerk CA-397, ingetrokken. 6. Overgangsbepaling De Beleidsregel nacalculatie, met kenmerk CA-397, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold. 7. Inwerkingtreding en citeerregel Deze beleidsregel treedt in werking op 1 januari 2011. Indien de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid, sub b, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 31 december 2010, treedt de beleidsregel in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin de mededeling wordt geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2011. Deze beleidsregel kan worden aangehaald als: Beleidsregel nacalculatie.
Toelichting Algemeen De Beleidsregel nacalculatie bevat het beleid van de NZa met betrekking tot de beoordeling en afhandeling de nacalculatie. 4 van 7 Belangrijke wijziging in het nacalculatieproces ten opzichte van het voorgaande jaar is de knip in de verantwoording en bijbehorende controles en indieningstermijnen. Doel van deze wijzigingen is een goed werkbare realisatie van een vervroeging van de indieningstermijn van het definitieve nacalculatieformulier van 1 september jaar t+1 naar 1 juni jaar t+1 te bewerkstelligen. Artikelsgewijs 4.1 Indieningstermijn en algemene bepalingen Met ingang van 1 januari 2011 (de verantwoording over 2010) is de indieningstermijn van de nacalculatie vervroegd naar 1 juni jaar t+1. Hiertoe is de controle van de nacalculatie geknipt in twee delen; 1. De verantwoording over de productie en overige nacalculeerbare onderdelen, exclusief kapitaalslasten (maar wel inclusief kapitaallasten zorginfrastructuur) dient vóór 1 april jaar t+1 voorzien van een handtekening van het bestuur van de zorgaanbieder, waarmerking door de accountant en een accountantsverklaring ingediend te zijn bij de NZa en bij het zorgkantoor. Het zorgkantoor heeft twee maanden de tijd om deze verantwoording te controleren. 2. De totale verantwoording dient vóór 1 juni jaar t+1, voorzien van een handtekening van het bestuur van de zorgaanbieder, waarmerking door de accountant, een accountantsverklaring en handtekening van het zorgkantoor, ingediend te zijn bij de NZa. De verantwoordelijkheid voor de controle van de kapitaallasten voor de zorgkantoren is beperkt tot het controleren dat hierover een accountantsverklaring is afgegeven. De nacalculatie is in de nieuwe situatie vormgegeven volgens een verplichte informatielevering op grond van artikelen 61, 62 en 68 van de Wmg, vastgelegd in nadere regel Informatieverstrekking vaststelling aanvaardbare kosten AWBZ. Op basis van deze nadere regel is de NZa bevoegd om naleving van de indieningstermijnen (1 april en 1 juni) te handhaven. Het nacalculatieproces ziet er in de nieuwe situatie als volgt uit: 1. De zorgaanbieder stelt de verantwoording op over de gerealiseerde productie en de overige nacalculeerbare onderdelen, exclusief kapitaallasten (maar wel inclusief kapitaallasten zorginfrastructuur) overeenkomstig het door de NZa voorgeschreven nacalculatieformulier. 2. De zorgaanbieder geeft een accountant opdracht tot het uitvoeren van een accountantsonderzoek naar de juistheid van deze verantwoording. De accountant rapporteert aan de zorgaanbieder naar aanleiding van zijn bevindingen en informeert de zorgaanbieder daarbij over alle tijdens het onderzoek geconstateerde onjuistheden. 3. De zorgaanbieder corrigeert in beginsel alle gevonden fouten in het nacalculatieformulier. De accountant verstrekt een accountantsverklaring bij dit formulier en waarmerkt het voorblad van het nacalculatieformulier.
5 van 7 4. De zorgaanbieder stuurt het ingevulde nacalculatieformulier met het door het bestuur van de zorgaanbieder ondertekende en door de accountant gewaarmerkte voorblad met de accountantsverklaring vóór 1 april jaar t+1 toe aan het zorgkantoor en de NZa. 5. Het zorgkantoor controleert de opgave. Benadrukt wordt dat het zorgkantoor deze eerste opgave niet ondertekent. Ondertekening door het zorgkantoor (op basis van de controle in deze stap) vindt plaats op het definitieve nacalculatieformulier (inclusief kapitaallasten). 6. Ten behoeve van de definitieve levering vult de zorgaanbieder de eerste opgave aan met de verantwoording over de kapitaallasten (parallel aan stappen 4 en 5) overeenkomstig het door de NZa voorgeschreven nacalculatieformulier. 7. De zorgaanbieder geeft een accountant opdracht tot het uitvoeren van een accountantsonderzoek naar de juistheid van de totaal opgegeven kosten, voortvloeiende uit het nacalculatieformulier (specifiek gericht op de kapitaallasten). De accountant rapporteert aan de zorgaanbieder naar aanleiding van zijn bevindingen en informeert de zorgaanbieder daarbij over alle tijdens het onderzoek geconstateerde onjuistheden ten aanzien van de kapitaallasten. 8. De zorgaanbieder corrigeert in beginsel alle gevonden fouten in de verantwoording van de kapitaallasten in het nacalculatieformulier. De accountant verstrekt een accountantsverklaring bij dit formulier en waarmerkt het voorblad van het nacalculatieformulier. 9. De zorgaanbieder stuurt het ingevulde nacalculatieformulier met het door het bestuur van de zorgaanbieder ondertekende en door de accountant gewaarmerkte voorblad met de accountantsverklaring aan het zorgkantoor. 10. Het zorgkantoor controleert of de kapitaallasten zijn gecontroleerd door de accountant en of de opgave van de overige onderdelen niet is gewijzigd ten opzichte van de eerste, reeds gecontroleerde, opgave. 11. De zorgaanbieder of het zorgkantoor stuurt het ingevulde nacalculatieformulier, voorzien van een door het bestuur van de zorgaanbieder en het zorgkantoor ondertekende en door de accountant gewaarmerkt voorblad met de bijbehorende accountantsverklaring vóór 1 juni jaar t+1 toe aan de NZa. Zorgaanbieders die het totale nacalculatieformulier vóór 1 april jaar t+1 definitief gereed hebben, kunnen volstaan met één accountantsverklaring op het totale nacalculatieformulier met medeondertekening van het zorgkantoor en één aanlevering aan de NZa (mits voor 1 april geleverd wordt). De NZa zal aan de hand van de definitieve opgave de aanvaardbare kosten binnen een redelijke termijn ambtshalve vaststellen. Ook stelt de NZa de aanpassing van het sluittarief vast. Dit sluittarief is de uitkomst is van de verrekening van het verschil tussen het budget dat voortvloeit uit de aanvaardbare kosten en de uit de opbrengsten van de vastgestelde gerealiseerde intramurale en extramurale zorg. De verrekening van het verschil vindt plaats in het sluittarief op basis van de gerealiseerde productie en het laatst in jaar t vastgestelde sluittarief van het lopende jaar (jaar t+1).
Met de afhandeling van de nacalculatie zal de NZa de aanvaardbare kosten jaar t definitief en onherroepelijk vaststellen. Na vaststelling van de nacalculatie jaar t, en daarmee de aanvaardbare Kosten jaar t en het verstrijken van de wettelijke bezwaartermijn van zes weken kunnen deze (in latere jaren) niet meer worden gewijzigd. Zorgaanbieders dienen daarom nauwgezet kennis te nemen van deze definitieve vaststelling door de NZa omdat eventuele fouten of omissies van welke aard dan ook na het verstrijken van de bezwaartermijn niet meer kunnen worden hersteld (behoudens het gestelde in 4.4). 6 van 7 4.2 Nacalculatie op gerealiseerde productie Voor wat betreft de inhoudelijke bepalingen voor nacalculatie over de gerealiseerde productie jaar t wordt het bestaande beleid gecontinueerd. Uitzondering is de 3%-regeling, die uit de beleidsregel is gehaald. Deze heeft betrekking op de nacalculatie op productie. Deze regeling is in 2007 oorspronkelijk ingevoerd voor de gehandicaptenzorg (GHZ). Het doel van deze regeling was het beperken van de substitutie tussen verblijfszorg en extramurale zorg tot maximaal 3% van de totale productie. Dit omdat is gebleken dat in voorkomende gevallen meer werd gesubstitueerd dan gewenst. De substitutiemogelijkheid was immers alleen bedoeld om flexibiliteit te garanderen. Deze controle past niet in de huidige rol van de NZa als marktmeester. De verantwoordelijkheid voor het correct omgaan met de productieafspraken en substitutie daarbinnen kan bij het zorgkantoor worden gelegd. Wel blijft de restrictie gehandhaafd dat voor substitutie door het zorgkantoor akkoord moet worden gegeven. Alle partijen in de Adviescommissie Zorgmarkten Care hebben positief geadviseerd op dit voorstel. Dit betekent dat de NZa de volgende spelregels zal hanteren bij het beoordelen van de nacalculatie-opgaven: Op de productieafspraken wordt volledig nagecalculeerd. Anders gesteld; dat gedeelte van de productieafspraak dat ook daadwerkelijk is gerealiseerd komt in aanmerking voor bekostiging. De door de NZa laatstelijk in jaar t vastgestelde productieafspraak naar aanleiding van een budgetverzoek, inclusief door de NZa verwerkte capaciteitsmutaties met ingangsdatum in jaar t en eventuele doorloop van capaciteitsmutaties met ingangsdatum vóór jaar t, is de bovengrens voor hetgeen voor bekostiging over jaar t aanmerking komt. Productie die bovenop deze productieafspraak wordt gerealiseerd (overproductie) wordt daarom niet vergoed en komt voor eigen rekening en risico van de betreffende zorgaanbieder. Voor zover in een andere NZa-beleidsregel een uitzondering wordt gemaakt ten aanzien van de volledige nacalculatie gaat deze bijzondere bepaling boven de algemene regel. 4.3 Nacalculatie op overige onderdelen Bij overige nacalculeerbare onderdelen moet vooral worden gedacht aan de kapitaallasten zoals die onder andere voortvloeien uit de beleidsregels met betrekking tot rente, huur, en afschrijving. De Beleidsregel nacalculatie bevat alleen het beleid ten aanzien van de formele en procedurele aspecten van de nacalculatie op de overige onderdelen. De inhoudelijke vraag of, en zo ja in welke mate op een bepaald onderdeel wordt nagecalculeerd, wordt beantwoord in de beleidsregels die betrekking hebben op die bepaalde onderdelen.
4.4 Capaciteitsmutaties Indien de situatie zich voordoet dat een aanbieder van intramurale zorg een capaciteitsmutatie op grond van de WTZi met betrekking tot jaar t aanvraagt bij het CIBG maar de beschikking pas na 1 juni jaar t+1 wordt afgegeven door het CIBG dan zal de NZa (de financiële consequenties van) deze wijziging nog wel doorvoeren op de eerder definitief vastgestelde aanvaardbare kosten. 7 van 7